RESUME KEPERAWATAN

Nama : Tn. H Ruang : IGD RSUD Ngudi Waluyo

Usia : 45 thn Diagnosa Medis : Syok Anafilaktik

S O A P I E
- Klien mengeluh - K/U lemah Ketidakefektifan NIC : Anaphylaxis 1. Mengkaji sumber S : Klien mengatakan
sesak napas yang - TD 250 / 100 bersihan jalan napas Management alergen napas sudah agak
terjadi kurang lebih mmHg b/d spasme jalan 1. Mengidentifikasi 2. Mempertahankan ringan
30 menit setelah - N 125 x/menit napas, jalan napas sumber alergen kepatenan jalan
klien meminum - RR 32 x/menit alergik d/d dispnea, 2. Memberikan injeksi napas dengan posisi O : K/U cukup
jamu pegal linu - SpO2 90% gelisah, mata epinefrin 1:1000 via semi fowler TD 130/80 mmHg
- Keluarga klien - Klien tampak terbuka lebar, SC dengan dosis 3. Memberikan o2 aliran N 100 x/menit
mengatakan klien gelisah dan mata perubahan frekuensi sesuai resep tinggi (15 L/menit) RR 26 x/menit
mempunyai alergi terbuka lebar napas, dan pola 3. Mempertahankan 4. Memberikan infus IV
obat dan jamu - Terdengar napas. kepatenan jalan NS A : Masalah teratasi
serta pernah wheezing napas 5. Memberikan injeksi sebagian
mengalami hal - Eosinofil 9,2 (N : 6- 4. Memberikan o2 aliran epinefrin SC
yang sama 7,3) tinggi (10-15 L/min) 6. Memonitor TTV P : Lanjutkan
setahun lalu 5. Monitor TTV 7. Memonitor RR intervensi dengan
- Klien mengatakan 6. Memberikan infus IV 8. Memberikan terapi observasi, monitoring
mempunyai NS nebulizer TTV dan tanda-tanda
riwayat penyakit 7. Memonitor tanda 9. Memonitor tanda syok, serta lanjutkan
asma syok (kesulitan syok terapi oksigen dan
 bernapas) 10. Memberikan obat sesuai indikasi
8. Memberikan kortikosteroid,
spasmolytics atau antihistamin
kortikosteroid dan
antihistamin jika ada
gejala bronkospasme
NIC: Airway
Management
1. Memberikan terapi
nebulizer
2. Memonitor RR
 RESUME KEPERAWATAN

Nama : Ny. S Ruang : IGD RSUD Ngudi Waluyo

Usia : 56 thn Diagnosa Medis : Status Epileptikus

S O A P I E
- Keluarga - K/U lemah Resiko cedera b/d NIC : Seizure 1. Mempertahankan S : Keluarga
mengatakan - GCS 2 2 4 aktivitas kejang Management jalan napas dengan mengatakan kejang
pasien mengalami - TD 221 / 84 mmHg berulang 1. Mempertahankan posisi semi fowler pasien sudah mereda
kejang sejak tadi - RR 23 x/menit jalan napas 2. Membantu
pagi dan kejang - T 36,7 ˚C 2. Membantu memposisikan pasien O : K/U lemah
lebih dari 30 menit - Lateralisasi ke memposisikan pasien untuk mencegah TD 180/80 mmHg
kanan untuk mencegah cedera dengan
cedera memasang bedside A : Masalah teratasi
3. Memberikan akses IV trail sebagian
4. Memberikan O2 3. Memberikan infus iv
5. Memonitor TTV 4. Memberikan O2 P : Lanjutkan
6. Mendokumentasikan NRBM intervensi dengan
informasi tentang 5. Memonitor TTV monitoring status
kejang 6. Mendokumentasikan kejang dan pemberian
7. Memberikan informasi tentang medikasi
antikonvulsan kejang dan
8. Memonitor level obat karakteristik kejang
antiepileptic 7. Memberikan
 antikonvulsan via IV
8. Memonitor pemberian
obat antiepileptic
 RESUME KEPERAWATAN

Nama : Tn. B Ruang : IGD RSUD Ngudi Waluyo

Usia : 52 thn Diagnosa Medis : CVA Bleeding

S O A P I E
- Klien mengeluh - K/U lemah Resiko NIC : Cerebral Edema 1. Memonitor TTV S : Klien mengatakan
tangannya terasa - TD 170/100 mmHg ketidakefektifan Management 2. Memonitor status tangannya bisa
lemah sejam - Respon motorik perfusi jaringan otak 1. Memonitor status neurologi dan digerakkan namun
sehari lalu ekstremitas kanan d/d kesadaran seperti kekuatan otot pasien kaki nya belum dapat
- Keluarga klien lemah dengan hiperkolesterolemia, sinkop 3. Memonitor status digerakkan secara
mengatakan klien kekuatan 2 hipertensi 2. Memonitor status kesadaran pasien aktif
mempunyai sedangkan neurologi dan 4. Mencatat temuan
riwayat hipertensi ekstremitas kiri 5 membandingkan pengkajian dan O : K/U cukup
- Keluarga klien 2 5 dengan nilai normal respon klien terhadap TD 130/90 mmHg
mengatakan klien 2 5 3. Memonitor TTV stimuli 3 5
tidak mengontrol - Kolesterol LDL 4. Memfasilitasi istirahat 5. Menganjurkan 2 5
tekanan darahnya 174,17 (N : <100) pasien keluarga untuk
5. Mencatat respon mengajak klien A : Masalah teratasi
pasien terhadap berkomunikasi secara sebagian
stimuli aktif
6. Memberikan agen 6. Memfasilitasi istirahat P : Lanjutkan
paralyzing, sesuai pasien intervensi dengan
indikasi 7. Memberikan agen observasi, monitoring
7. Melatih ROM paralyzing sesuai TTV dan status
8. Menganjurkan resep neurologi serta
keluarga untuk 8. Melatih ROM lanjutkan latihan ROM
secara aktif mengajak 9. Memberikan medikasi
klien untuk IV line :
berkomunikasi - Citicolin 2x250 mg
- Kalmeco 1x1 gr
- Topazol 1x1 gr
 RESUME KEPERAWATAN

Nama : Tn. M Ruang : IGD RSUD Ngudi Waluyo

Usia : 52 thn Diagnosa Medis : PPOK dan Pneumonia

S O A P I E
- Klien mengeluh - K/U lemah Ketidakefektifan NIC : Airway Management 1. Memposisikan klien S : Klien mengatakan
sesak napas sejak - TD 140/80 mmHg bersihan jalan napas 1. Membuka jalan napas semi fowler sesak napasnya
1 minggu lalu - RR 33 x/menit b/d mukus dengan memposisikan 2. Memberikan terapi berkurang
- Klien mengatakan - N 112 x/menit berlebihan dan pasien semifowler oksigen NRBM
sesaknya - Terdengar suara penyakit paru 2. Memberikan terapi 3. Mengajarkan klien O : K/U baik
bertambah parah wheezing obstrukti kronis d/d oksigen cara batuk efektif TD 130/80 mmHg
jika dirinya dispnea, perubahan 3. Menganjurkan klien 4. Mengauskultasi suara RR 24 x/menit
berjalan frekuensi napas, untuk napas dalam dan napas
- Klien mengatakan sputum dalam batuk efektif 5. Memberikan A : Masalah teratasi
dahaknya tidak jumlah yang 4. Mengauskultasi suara nebulizer sebagian
bisa keluar berlebihan, suara napas 6. Memberikan
- Klien mengatakan napas tambahan. 5. Memberikan bronkodilator sesuai P : Lanjutkan
mempunyai bronkodilator indikasi intervensi dengan
riwayat TBC 6. Memberikan terapi 7. Memonitor RR klien observasi, monitoring
nebulizer RR dan keefektifan
7. Memonitor RR dan pemberian obat
status oksigen
 RESUME KEPERAWATAN

Nama : Ny. S Ruang : IGD RSUD Ngudi Waluyo

Usia : 45 thn Diagnosa Medis : TB Paru dan Efusi Pleura

S O A P I E
- Klien mengeluh - K/U lemah Ketidakefektifan NIC : Airway Management 1. Memposisikan klien S : Klien mengatakan
sesak napas sejak - TD 120/80 mmHg bersihan jalan napas 1. Membuka jalan napas semi fowler sesak napasnya
3 hari lalu - RR 29 x/menit b/d mukus dengan memposisikan 2. Memberikan terapi berkurang
- Klien mengatakan - N 97 x/menit berlebihan dan pasien semifowler oksigen NRBM O : K/U baik
sudah batuk - T 36 ⁰ C infeksi d/d dispnea, 2. Memberikan terapi 10lpm TD 120/80 mmHg
selama 2 bulan - SpO2 97% perubahan frekuensi oksigen 3. Mengajarkan klien RR 24 x/menit
- Klien mengatakan - Terdengar suara napas, sputum 3. Menganjurkan klien cara batuk efektif N 100x/menit
sesaknya Ronchi dalam jumlah yang untuk napas dalam dan 4. Mengauskultasi A : Masalah teratasi
bertambah parah berlebihan, suara batuk efektif suara napas sebagian
jika dirinya napas tambahan. 4. Mengauskultasi suara 5. Memberikan P : Lanjutkan
berjalan napas nebulizer pulmicort intervensi dengan
- Klien mengatakan 5. Memberikan 3x/20 mnt observasi, monitoring
dahaknya bronkodilator 6. Memberikan RR, terapi oksigen,
berwarna putih 6. Memberikan terapi bronkodilator sesuai dan keefektifan
dan sulit keluar nebulizer indikasi pemberian obat
7. Memonitor RR dan 7. Memonitor RR klien
status oksigen
 RESUME KEPERAWATAN

Nama : An. M Ruang : IGD RSUD Ngudi Waluyo

Usia : 9 bln Diagnosa Medis : Diare Akut

S O A P I E
- Ibu - K/U lemah Diare b/d NIC : Diarrhea Management 1. Mengajari keluarga dalam S : Ibu klien
mengatakan - N 133 x/menit inflamasi 1. Mengajari keluarga dalam konsumsi obat antidiare mengatakan BAB
klien sudah - T 37 ⁰ C gastrointestinal konsumsi obat antidiare 2. Menginstruksikan ibu klien masih cair
BAB cair 4 kali - BU 10x/menit d/d bising usus 2. Menginstruksikan keluarga untuk mencatat warna, dengan intensitas 2
dalam sehari - Limfosit 55,8 hiperaktif dan pasien untuk mencatat frekuensi, dan konsistensi kali
- Ibu (N 18,0-48,3) defekasi feses warna, frekuensi, dan feses O : K/U baik
mengatakan cair sebanyak 4 konsistensi feses 3. Menganjurkan ibu untuk N 110x/menit
klien lemas kali dalam 24 3. Menganjurkan keluarga memberikan makan pada BU 8x/menit
dan rewel jam untuk memberikan makan klien dalam jumlah sedikit A : Masalah teratasi
pada klien dalam jumlah dan intensitas yang sering sebagian
sedikit dan intensitas yang 4. Mengobservasi turgor kulit P : Lanjutkan
sering 5. Mengobservasi keadaan intervensi dengan
4. Mengobservasi turgor kulit kulit perianal monitoring diare,
dengan rutin pemberian cairan, dan
5. Mengobservasi keadaan kulit keefektifan pemberian
perianal untuk tanda iritasi obat
dan ulserasi