A.

Analisa Data
No Analisa Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DO : Autoimun menyerang organ tubuh Nyeri
- Skala nyeri 7 dari 0- (sel & jaringan)
10
- Klien tampak Kerusakan jaringan
meringis
DS : Nyeri
- Klien mengatakan
nyeri pada bagian
perut kuadran 3 dan
4, nyeri dirasakan
seperti dipelintir,
nyeri bertambah pada
saat klien akan
mengeluarkan feses
dan berkurang apabila
sudah mengeluarkan
feses, nyeri dirasakan
hilang timbul
2. DO : Autoimun menyerang organ tubuh Ketidakseimbangan
- Klien tampak kurus nutrisi kurang dari
- IMT klien 13,1 kg /m2 Pembentukan lupus kebutuhan
- Bising usus 6x/menit
- Hasil lab : Produksi antibody secara terus
Hb 9,8 g/dL menerus
Ht 28,2 g/dL
DS : Hati
- Klien mengatakan
mual Terjadi kerusakan sintesa zat zat
dibutuhkan tubuh (mual dan
muntah)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh
3. DO : Immobilisasi punggung, Kerusakan
- Luka berukuran 3cm ekstremitas integritas jaringan
yang berada di bagian
bokong klien. Tirah baring lama
DS :
- Luka decubitus

Kerusakan integritas jaringan

4. DO : Immobilisasi punggung, Kerusakan
- Terdapat bercak ekstremitas integritas Kulit
kemerahan pada seluruh
 badannya Tirah baring lama
- Kulit punggung tampak
lebih lembab karena Luka decubitus
keringat
- Klien terbaring di Kerusakan integritas kulit
tempat tidur
DS : -
5. DO : Immobilisasi punggung, Resiko Tinggi
- Klien mengalami ekstremitas Dekubitus
keterbatasan dalam
memenuhi aktivitas Tirah baring lama
sehari-hari
- Aktivitas hanya Luka decubitus
dilakukan di atas tempat
tidur dan dibantu penuh
oleh anggota keluarga
- Nilai resiko dekubitus
menggunakan skala
braden scale adalah 12
(Resiko sangat tinggi)
- Terdapat luka dekubitus
di bagian bokong
6. DO : Autoimun menyerang organ tubuh Risiko infeksi
- Terdapat luka terbuka
(luka dekubitus di Peembentukan lupus
bagian bokong klien)
- Terdapat luka terbuka Produksi antibody secara terus
pada ibu jari klien menerus
- Leukosit 4.51
DS : Darah
-
Hb menurun

Penurunan suplai O2/nutrient

Terdapat luka

Resiko infeksi
7. DO : Distres Spiritual
-
DS :
- Klien mengatakan
selama dirawat klien
tidak melaksanakani
badah sholat, karena
merasa kotor sebab
klien sering BAB di
pamper
8. DO : Penyakit SLE Ansietas
- Mata klien tampak ↓
berkaca-kaca Produksi antibodi terus-menerus
- Keluarga klien ↓
mengatakan selama Menyerang darah (hemato)
sakit klien jarang ↓
dikunjungi oleh sanak Kegagalan sum-sum tulang
keluarga di karenakan membentuk sel-sel darah merah
jauh dari rumah ↓
- Skore hars menunjukan Tubuh mengalami kekurangan sel
klien berada pada darah merah
cemas sedang dengan ↓
nilai Anemia
DS: ↓
- Klien mengatakan Komplikasi anemia aplasia
merasa cemas terhadap ↓
penyakit yang di Pengobatan jangka panjang
deritanya klien takut ↓
dirinya tidak akan Kurangnya pengetahuan klien
sembuh kembali tentang perjalanan penyakit
- Klien mengatakan ↓
sering menangis secara Kecemasan
diam diam pada malm
hari karena kangen
dengan anaknnya
- Klien mengatakan
merasa cape dengan
penyakit yang
dideritanya dan
mengatakan bahwa
penyakitnya tidak ada
obatnya

9. DO : Aliran nutrisi dan O2 pada Defisit perawatan

- Rambut klien tampak muskulo menurun diri
lengket, tipis dan ↓
rontok Kelemahan otot tungkai
- Klien belum bisa ↓
mandi, keramas, dan ke Defisit perawatan diri :
toilet secara mandiri Keramas dan mandi
DS :
- Klien mengatakan
belum keramas dan
mandi hanya diseka

B. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan malabsorbsi
dan intake tidak adekuat
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan adanya luka dekubitus pada bagian
lumbal
4. Kerusakan integritas Kulit
5. Resiko Tinggi Dekubitus
6. Risiko infeksi
7. Distress spiritual
8. Ansietas
9. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
1. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Ny. E Ruangan : Fresia 1
No .Medrek : 0001766300 Nama Mahasiswa : Rini, Siti Rosita, Yulian, Ipan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Pain Management
yang ditandai dengan keperawatan selama x24 1. Kaji secara komprehensip 1. Pengkajian nyeri yang
jam, nyeri teratasi , dengan terhadap nyeri termasuk komprehensif bisa menentukan
kriteria hasil: lokasi, karakteristik, durasi, intervensi yang sesuai dengan
- Pasien mengatakan nyeri frekuensi, kualitas, intensitas kebutuhan pasien.
berkurang nyeri dan faktor presipitasi.
- Skala nyeri berkurang 2. Observasi reaksi 2. Untuk mengetahui tingkat
- Respon nonverbal pasien ketidaknyaman secara non kenyamanan yang di rasakan
tampak tidak meringis verbal. oleh pasien.
3. Anjurkan teknik distraksi dan 3. Teknik distraksi berupa
relaksasi mendengarkan musik dan teknik
relaksasi berupa tarik napas
dalam dapat membantu
mengurangi nyeri yang
dirasakan klien
4. Kontrol lingkungan yang 4. Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon baik dapat berpengaruh terhadap
ketidaknyamanan klien (suhu proses penyembuhan klien.
ruangan, cahaya, dan suara)

5. Kolaborasi pemberian (…) 5. Pemberian analgesic dapat

mengurangi nyeri yang pasien
alami.
2. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan oral hygiene saat 1. Oral hygiene dapat
kurang dari kebutuhan keperawatan selama 3x24 pagi dan sebelum tidur memaksimalkan fungsi papil dan
berhubungan dengan jam terjadi perbaikan status menggunakan campuran air indra perasa yang selanjutnya
malabsorbsi dan intake tidak nutrisi dengan kriteria hasil hangat dan garam. juga akan meningkatkan nafsu
adekuat ditandai dengan : : makan. Campuran air hangat dan
DO : 6. Kebersihan dan garam membantu membersihkan
- Klien tampak kurus kesehatan mulut terjaga mulut dari bakteri dan sisa
- IMT klien 13,1 kg /m2 dengan tidak makanan, sehingga terhindar
- Bising usus 6x/menit adanya/berkurang dari resiko infeksi.
- Hasil lab : mukositis 2. Anjurkan keluarga klien untuk 2. Bibir kering dapat meningkatkan
Hb 9,8 g/dL 7. Asupan nutrisi terpenuhi mencegah bibir klien kering resiko penurunan nafsu makan
Ht 28,2 g/Dl 8. Berat badan bertambah dengan mengolesi bibir dengan dan resiko terinfeksi serta
DS : 9. Nilai Hb dan Ht madu. menyebabkan ketidaknyamanan
- Klien mengatakan mual meningkat sehingga harus dicegah.
3. Kolaborasi dengan ahli gizi 3. Penentuan jumlah kebutuhan
untuk menentukan jumlah gizi penting untuk memenuhu
kalori dan jenis nutrisi yang nutrisi pasien, sehingga perlu
dibutuhkan kolaborasi dengan ahli gizi
4. Diskusikan dengan keluarga 4. Meningkatkan pengetahuan
pentingnya intake nutrisi dan keluarga terhadap nutrisi yang
hal-hal yang menyebabkan diperlukan klien.
penurunan berat badan
5. Anjurkan keluarga untuk 5. Membantu pemenuhan nutrisi
memberikan makanan sesuai yang adekuat
dengan jam makan rumah sakit.
6. Monitoring turgor kulit, rambut
6. Turgor yang kering merupakan
kusam dan mudah patah tanda-tanda dehidrasi dan
kekurangan nutrisi.
7. Monitoring kadar albumin, 7. Penurunan kadar albumin,
protein total, kreatinin protein total, dan kreatinin
merupakan tanda-tanda
malnutrisi. Tambahan nutrisi
parentral membantu memenuhi
kebutuhan
8. Kolaborasi pemberian 1 x 30 8. Meredakan gejala akibat naiknya
mg asam lambung seperti nyeri ulu
hati, keulitan menelan, dan batuk
 berkepanjangan.
3. Kerusakan jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Jaga kebersihan kulit agar 1. Menjaga kebersihan kulit
integritas jaringan keperawatan selama 3x24 tetap bersih dan kering merupakan upaya pencegahan
berhubungan dengan adanya jam luka mengalami terjadinya infeksi pada area
luka dekubitus pada bagian perbaikan kulit yang mengalami
lumbal ditandai dengan Kriteria hasil : kerusakan, karena daerah kulit
DO :  Luka kering yang lembab akan mempercepat
- Luka berukuran 3cm  Pus (-) tumbuhnya mikroorganisme
yang berada dibagian  Tidak ada luka pada 2. Mobilisasi pasien miring 2. Miring kanan dan miring kiri
bokong klien kulit sekitarnya kanan-miring kiri setiap 2 setiap 2 atau 4 jam
DS :  Mampu melindungi dan atau 4 jam meningkatkan suplai O2 ke
- mempertahankan jaringan kulit
kelembaban kulit 3. Monitor tanda dan gejala 3. Panas pada area luka,
infeksi pada area luka kemerahan, edema, dan terdapat
keluaran pus merupakan tanda
dan gejala infeksi yang harus
diperhatikan. Terjadinya infeksi
akan menghambat proses
penyembuhan luka
4. Lakukan perawatan luka 4. Perawatan luka secara rutin
secara rutin dengan dengan menggunakan teknik
menggunakan teknik aseptic aseptic mencegah terjadinya
setiap hari infeksi dan mempercepat proses
penyembuhan luka
5. Monitor status nutrisi klien 5. Status nutrisi yang adekuat
tinggi protein dengan ekstra terutama tinggi protein sangat
susu dan telur diperlukan untuk proses
penyembuhan luka
4. Kerusakan integritas Kulit Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan kebersihan, 1. Untuk menjaga keutuhan kulit
DO : keperawatan selama 3 x 24 kekeringan, dan kelembaban
- Terdapat bercak jam, gangguan integritas kulit, gunakan air hangat saat
kemerahan pada seluruh kulit membaik dan tidak mandi atau menyeka
 badannya terjadi perburukan dengan 2. Pastikan intake nutrisi yang 2. Untuk meningkatkan
- Kulit punggung tampak kriteria hasil : adekuat penyembuhan lesi dan mencegah
lebih lembab karena - Bercak kemerahan pada infeksi
keringat kulit tubuh klien 3. Edukasi klien dan keluarga 3. Untuk menghindari iritasi kulit,
- Klien terbaring di tempat berkurang untuk menjaga klien tehindar karena alkohol dapat
tidur - Daerah disekitar dari bahan kimia seperti menyebabkan kekeringan pada
DS : punggung klien terjaga detergen dan tidak kulit yang dapat memperburuk
- kelembabannya menggunakan sabun pelembab keadaan
kulit yang mengandung
alkohol
5. Resiko Tinggi Dekubitus Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan klien untuk merubah 1. Perubahan posisi tidur dapat
ditandai dengan : keperawatan selama 3 x 24 posisi tidurnya (miring kanan, mengurangi gesekan antara
DO : jam klien terhindar dari miring kiri, geser kanan, geser bagian tubuh dan alas tempat
- Keterbatasan dalam dekubitus ditandai dengan: kiri, duduk) setiap 2 jam sekali tidur sehingga mengurangi resiko
memenuhi aktivitas sehari- - Tidak terdapat tanda- terjadinya dekubitus
hari tanda dekubitus pada area 2. Anjurkan klien untuk 2. Beraktivitas dapat mengurangi
- Aktivitas hanya dilakukan yang terdapat penonjolan beraktivitas ringan di atas tekanan sehingga darah akan
di atas tempat tidur dan tulang seperti sikut, tumit, kasur seperti menggerakkan terus mengalir dan terhindar dari
dibantu penuh oleh pinggul, pergelangan kaki, anggota tubuh sesuai dekubitus
anggota keluarga bahu, punggung dan kemampuan
Nilai resiko dekubitus kepala bagian belakang 3. Anjurkan klien untuk 3. Salah satu faktor predisposisi
menggunakan skala menghabiskan makannya terjadi dekubitus disebabkan
braden scale adalah 12 setiap kali makan karena status nutrisi yang buruk
(Resiko sangat tinggi)
6. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi area-area yang 1. Untuk mengkaji faktor penyebab
DO : keperawatan selema 3x24 dapat menjadi post d’entry yang berkontribusi terhadap
- Suhu tubuh klien 36.1ºc jam penyebaran infeksi kuman kejadian infeksi
- Terdapat luka terbuka tidak terjadi dengan kriteria 2. Anjurkan keluarga mencuci 2. Mengurangi risiko transmisi
(luka dekubitus di bagian hasil : tangan sesuai dengan five kuman pathogen
lumbal klien) - Tidak ada tanda-tanda momentcriteria
- Terdapat luka terbuka pada penyebaran infeksi 3. Pastikan lingkungan sekitar 3. Untuk meminimalisir patogen
ibu jari klien - Suhu tubuh menurun dan tempat tidur klien bersih dan dari lingkungan
 - Leukosit 4.51 dalam batas normal tidak banyak benda-benda
- yang tidak dibutuhkan
4. Edukasi keluarga untuk 4. Untuk meminimalisir trasmisi
melakukan hand hygiene patogen
5. Batasi pengunjung dan 5. Untuk menghindari masuknya
penunggu klien mikroorganisme.
6. 6.
7. Distress spiritual Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan komunikasi 1. Dengan rasa saling percaya,
berhubungan dengan yang keperawatan selama x24 terapeutik untuk membangun klien dapat mengungkapkan
ditandai dengan : jam distress spiritual dapat kepercayaan dan kepedulian perasaannya sehingga akan
DO : teratasi dengan kriteria hasil empatik mempermudah melakukan
- Klien mengatakan selama : tindakan keperawatan.
dirawat klien tidak - Mengungkapkan 2. Mendorong partisipasi dalam 2. Keluarga merupakan support
melaksanakani badah harapan masa depan interaksi dengan anggota sistem yang baik untuk
sholat, karena merasa yang positif. keluarga, teman, dll mendukung penyembuhan klien.
kotor sebab klien sering - Mengungkapkan arti 3. Menyediakan privasi dan 3. Memberikan keleluasaan kepada
BAB di pamper hidup cukup waktu untuk kegiatan klien untuk melaksanakan
- Mengungkapkan spiritual ibadahdan meningkatkan
keyakinan dalam diri hubungan klien dengan Tuhan-
- Mengungkapkan nya
keyakinan kepada orang 4. Memberikan kesempatan 4. Meningkatkan pandangan dan
lain untuk diskusi tentang berbagai pengetahuan klien tentang
- Menentukan tujuan sistem kepercayaan dan kepercayaan yang dianut klien
hidup pandangan dunia
5. Membantu individu untuk 5. Melihat mekanisme koping klien
mengekspresikan dengan
benar dan mengurangi dalam menyelesaikan masalah
kemarahan dengan cara yang yang dihadapi
tepat
8. Ansietas yang ditandai Setelah dilakukan tindakan 1. Beri edukasi mengenai 1. Mengetahui sudut pandang
dengan : keperawatan selama 1 x 30 penyakit dan prosedur klien memahami masalah yang
DO : menit diharapkan klien tindakan yang akan dilakukan dihadapinya serta sejauh mana
 - Mata klien tampak lebih tenang dengan kriteria pengetahuan klien terhadap
berkaca-kaca hasil: penyakit yang dialaminya
- Keluarga klien 1. Klien mengetahui proses Meningkatkan pengetahuan
mengatakan selama sakit perjalanan penyakit klien tentang penyakit dan
klien jarang dikunjungi 2. Klien tampak lebih prosedur tindakan yang harus
oleh sanak keluarga di tenang dijalani
karenakan jauh dari 2. Bantu klien mengaktivasi 2. Penguatan koping positif dapat
rumah koping positif yang mengurangi derajat anxietas
- Skore hars menunjukan dimilikinya
klien berada pada cemas 3. Libatkan keluarga dalam 3. Keluarga merupakan support
sedang dengan nilai mengaktivasi koping positif sistem yang dapat menguatkan
DS: yang dimiliki klien koping positif yang dimiliki
- Klien mengatakan merasa klien
cemas terhadap penyakit
yang di deritanya klien
takut dirinya tidak akan
sembuh kembali
- Klien mengatakan sering
menangis secara diam
diam pada malm hari
karena kangen dengan
anaknnya
- Klien mengatakan merasa
cape dengan penyakit
yang dideritanya dan
mengatakan bahwa
penyakitnya tidak ada
obatnya
9. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 1. Pertimbangkan budaya pasien 1. Dengan memperhatian budaya
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 ketika mempromosikan pasien akan memudahkan
kelemahan yang ditandai jam defisit perawatan diri aktifitas perawatan diri. perawat dalam melakukan
dengan : dapat teratasi dengan asuhan keperawatan
DO : kriteria hasil : 2. Tentukan jumlah dan jenis 2. Melalui tindakan ini perawat
- Rambut klien tampak - Pasien mengatakan bantuan yang diperlukan. dapat menentukan tindakan
lengket, tipis dan rontok ingin membersihkan yang sesuai untuk memenuhi
- Klien belum bisa mandi, tubuh sendiri dengan kebutuhan pasien.
keramas, dan ke toilet atau tanpa bantuan 3. Sediakan lingkungan yang 3. Lingkungan yang teurapeutik
secara mandiri keluarga teurapeutik dengan akan membuat klien merasa
DS : - Pasien dapat memastikan hangat, santai nyaman
- Klien mengatakan belum mengungkapkan secara dan personal.
keramas dan mandi hanya verbal kepuasaan 4. Fasilitasi pasien untuk
4. Menjaga lingkungan mulut
diseka tentang kebersihan menyikat gigi tetap bersih dan mencegah
tubuh. pertumbuhan mikroorganisme
5. Fasilitasi mandi/seka pasien
5. Menjaga lingkungan tubuh
tetap bersih dan mencegah
pertumbuhan mikroorganisme
6. Dorong/latih keluarga untuk 6. Melatih kemandirian keluarga
membantu pasien memenuhi dan memberikan privasi bagi
kebutuhan perawatan diri pasien
 Daftar Pustaka

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction