LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PADA NY.E DENGAN SLE +

ILLEUS PARALITIK
DI RUANG FRESIA 1 RSUP DR HASAN SADIKIN
KOTA BANDUNG

Dibuat Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Stase Keperawatan Paliatif

Program Profesi Ners Angkatan XXXIII Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran

Disusun Oleh :

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXIV

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2019
ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PADA NY.E DENGAN SLE +
ILEUS PARALITIK DI RUANGFRESIA I RSUP DR HASAN SADIKIN
KOTA BANDUNG

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 13 Juni 2019 pukul 14.30 WIB di Ruang \fresia 1
RSHS. Pengkajian dilakukan dengan teknik anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan
Rekam Medik (RM) pasien.

1. a. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 9 januari 1990
Alamat : sukabumi, cimangkok
Status perkawinan : kawin
Agama : Islam
Pelaku rawat : ibu dan ayah klien
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir :
UPK/Dokter :
Diagnosa : SLE dengan NP SLE, suspek illeus paralitrik, hipokalemia
Diagnosa Penyerta/ Metastase :
Tanggal masuk RSHS : 28 mei 2019
Tanggal pengkajian : 13 juni 2019
Tanggal Masuk : 30 mei 2019
Ruang : fresia 1
No. RM : 0001766300
 b. Penanggung jawab pasien
Nama : Tn K
Hubungan dengan pasien : suami
Alamat Rumah : Jl gemuruh Rt 09 Rw 06 Batununggal kota Bandung

c. Identitas Suami dan pelaku rawat lain pada Ny. R

Identitas Suami ;
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Sukabumi, cimangkok
No telp :

Identitas Orang Tua / Wali / Pelaku Rawat Lain

Ibu Ayah Wali/ Suami Klien

1. Nama : 1. Nama : 1. Nama :

2. Usia : 54 tahun 2. Usia : 2. Usia :
3. Pendidikan: 3. Pendidikan: 3. Pendidikan:
4. Pekerjaan : Tidak 4. Pekerjaan : 4. Pekerjaan :
Bekerja 5. Agama : Islam 5. Agama : Islam
5. Agama : Islam 6. Alamat : sukabumi, 6. Alamat : sukabumi,
6. Alamat :- cimangkok cimangkok
7. No. Telp :- 7. No. Telp :- 7. No. Telp :
e. Genogram

Keterangan :
= Perempuan = Bercerai

= Laki-laki = Tinggal dalam satu rumah

= Klien = hubungan perkawinan

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri.
b. Riwayat kesehatan sekarang
2 hari sebelum masuk rumah sakit klien tidak sadarkan diri dan mengalami kejang
beberapa kali, lalu klien dibawa ke rumah sakit hasan sadikin atas indikasi rujukan
dari rumah sakit hermina, pada saat dilakukan pengfkajian pada tanggal 13 juni 2019
klien mengeluh nyeri pada perut, nyeri pada pertengahan kuadran 3 dan 4, nyeri
menyebar ke seluruh perut pada kuadran 3 dan 4, nyeri seperti diperintil, nyeri
bertambah apabila klien akan mengeluarkan feses, dan nyeri berkurang apabila klien
sudah mengeluarkan feses, nyeri pada skala 7 (0-10), nyeri terjadi hilang timbul dan
pada waktu kapan saja.
c. Riwayat kesehatan dahulu
 Klien mengatakan pada tahun 2012 pernah penderita penyakit kelenjar getah bening
dan telah dilakukan pembedahan, lalu kembali sakit dengan diagnosa DHF pada
beberapa bulan berikutnya dan sempat di rawat di rumah sakit hermina, kemudia
sejak 5 bulan lalu klien tidak sadarkan diri dan menderita penyakit SLE.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien menyatakan di keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit SLE seperti
yang diderita klien saat ini, tidak ditemukan adanya riwayat hipertensi, asma
maupun, penyakit menular ataupun penyakit degeneratif ..

A. Riwayat psikososial spiritual :

1) Konsep Diri
a) Body image /gambaran diri

b) Identitas Diri
Klien merupakan seorang ibu rumah tangga yang biasa mengurusi rumah dan
suami. Namun sejak sakit klien tidak bisa lagi melakukan tugasnya sebagai
seorang ibu rumah tangga.
c) Ideal Diri
Klien sangat berharap dapat segera pulih, sehingga klien bisa kembali melakukan
aktivitas harian sebagai seorang ibu rumah tangga dan seorang istri.
d) Peran Diri
Kondisi saat ini membuat klien tidak dapat melakukan kewajibannya sebagai
seorang istri dan ibu rumah tangga.
e) Harga diri
Klien mengatakan saat ini hanya bisa pasrah dengan kondisinya.
2) Pola Koping
Klien mengatakan saat menghadapi masalah baik yang behubungan dengan urusan
keluarga besar atau dalam rumah tangganya, klien biasanya selalu menceritakan pada
suaminya dan kadang klien menangis diam-diam.
3) Kecemasan dan psikologis
 Klien mengatakan merasa cemas terhadap penyakit yang di deritanya, klien takut
dirinya tidak bisa sembuh kembali, pada saat ditanya soal anak klien langsung
berkaca-kaca, klien mengatakn sering menangis di malam hari secara diam-diam
karena kangen dengan anak dan tidak dapat bertemu, klien mengatakan merasa cape
dengan penyakit yang di deritanya dan mengatakan bahwa penyakitnya tidak ada
obatnya.

4) Spiritual
Klien Ny. E beragama islam. Selama dirawat klien tidak melaksanakan ibadah sholat.
Karena merasa kotor sebab klien sering BAB di pamper.

5) Status social
Hubungan klien dengan suami saat ini cukup baik, suami selalu menjenguk dan
merawat klien dirumah sakit. Klien memiliki hubungan baik dengan anak namun saat
ini klien tidak dapat berhubungan dengan anaknya karena sakit, Selama dirawat tidak
terlihat ada tetangga atau saudara lain yang menjenguk klien ke rumah sakit. Namun
saat dikaji pada klien. Klien mengatakan hubungan dengan tetangga disekitar tempat
tinggal baik, klien tampak kooperatif saat berkomunikasi dengan perawat

6} Pola persepsi sehat dan manajemen kesehatan

Sehat menurut klien adalah saat klien mampu melaksanakan kegiatan sehari-
harinya tanpa merasakan keluhan apapun.

7} Pola persepsi kognitif

Saat pengkajian klien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya adalah
penyakit yang berat dan tidak ada obatnya, Sekarang ini klien dna keliuarga
memgatakan berada pada tahap berikhtiar semampunya. Saat pengkajian terkaji klien
tidak ingin tahu banyak tentang penyakitnya.

8] Status Sosial Ekonomi Keluarga

a]Hubungan Dengan Orang Lain
 Klien mengatakan sering bergaul dengan orang lain baik teman ataupun tetangga
sekitar. Klien aktif mengikuti senam di dekat rumahnya.
b] Kegiatan Organisasi Sosial

c] Keadaan Ekonomi

9] Aktivitas Rekreasi Keluarga

Sebelum sakit, klien mengatakan jarang pergi rekreasi bersama keluarga. Rekreasi
dengan keluarga dilakukan sesekali saja.

I. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini

2. Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi

e. Riwayat ADL
ADL Sebelum sakit Saat Sakit
Personal Hygiene
Mandi
- Frekuensi 1 kali sehari Diseka (dibantu) 1 hari sekali

Gosok Gigi 1 kali sehari Belum menyikat gigi sejak

- Frekuensi dirawat

Keramas 2 hari sekali Belum keramas sejak dirawat

- Frekuensi

Kuku Dipotong seminggu sekali Sejak dirawat belum pernah

memotong kuku
Mobilisasi Aktif Terbaring di tempat tidur.
Makan
- Frekuensi/porsi 3 kali sehari, 1 porsi Makan 3 kali sehari, hanis ¼
porsi Nasi, lauk-pauk yang
- Jenis Nasi, lauk, sayur disediakan rumah sakit

- Keluhan Tidak ada keluhan Tidak nafsu makan mual

Minum
- Frekuensi Sering Ketika merasa haus saja 4-
- 5x/hari
- Jumlah ± 1500ml/hari Pakai pemper

- Jenis Air putih, teh, susu Air putih

- Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

Eliminasi
BAK
- Frekuensi 4 – 5 kali sehari 1-2 kali sehari menggunakan
- Keluhan Tidak ada keluhan pampers
BAB
- Frekuensi 1 kali sehari >10 kali
- Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Exercise Tidak ada olahraga yang Klien hanya terbaring
dilaksanakan rutin oleh ditempat tidur
pasien
Klien mengeluh tidak bisa
melakukan aktivitas dalam
pemenuhan kebutuhan sehari
hari sendiri karena
merasakan sakit sendi dan
lemas saat melakukan
 pergerakan

Pengkajian Fungsional
No Aktivitas Mandiri Ketergantungan SKOR
(1 poin) (poin 0)
Tidak perlu supervisor, Memerlukan supervisor, arahan,
arahan atau bantuan bantuan personal atau asuhan
personal penuh
1 Mandi Mandi dilakukan oleh orang lain 0
2 Memakai baju Perlu bantuan dipakaikan baju 0
secara komplit
3 Toileting Memerlukan pispot atau popok 0
4 Berpindah Memerlukan bantuan berpindah 0
tempat secara penuh
5 Kontinensia Inkontinensia BAK dan BAB 0
sebagian atau penuh
6 Makan Memerlukan bantuan 0
sebagian/total saat proses makan
Total Skor 0
0 = Pasien sangat bergantung, 4 = Pasien ketergantungan sedang, 6 = Pasien mandiri
Pengkajian resiko jatuh (Skala Morse)
No Resiko NIlai Skor
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0 0
Ya 25
2 Diagnosa medis sekunder > 1 Tidak 0 15
Ya 15
3 Alat bantu jalan :
 Bed rest atau dibantu perawat 0 0
 Penopang, tongkat/walker 15
 Furnitur 30

4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0 0

Ya 20
5 Cara berjalan/berpindah :
 Normal/Bed rest/imobilisasi 0 0
 Lemah 10
 Terganggu 20

6 Status mental :
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0
 Lupa keterbatasan diri 15
Total Skor 15
Pasien tidak beresiko (0-24), resiko rendah-sedang (25-45), resiko tinggi (>45)
 Pengkajian Resiko Decubitus (Bradon Scale)
1 2 3 4 Skor
Persepsi- Keterbatasan Sangat Keterbatasan Tidak ada 3
sensori penuh terbatas ringan keterbatasan
Kelembaban Lembab terus Sangat Kadang- Tidak ada 3
menerus lembab kadang lembab
lembab
Aktivitas Di tempat Di atas kursi Kadang- Sering 1
tidur kadang berjalan
berjalan
Mobilisasi Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada 2
bergerak sangat ringan keterbatasan
terbatas
Status nutrisi Sangat buruk Tidak Adekuat Baik sekali 2
adekuat
Friksi/gesekan Bermasalah Potensi Tidak ada 1
bermasalah masalah
Total Skor 12
Definisi Resiko :
< 10 = resiko sangat tinggi, 10-12 = resiko tinggi, 13-14 = resiko sedang, 15-18 =
beresiko, 19> = resiko rendah/tidak beresiko

b. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum
Kesadaran composmentis E4M6V5. Klien tampak lemas, klien mengeluh nyeri
pada area perut, klien tampak meringis kesakitan saat akan BAB.
 Tanda – tanda vital : tekanan darah 120/80 mmhg, nadi 92 x/menit reguler,
pernafasan 20 x/menit, suhu 36,5C.
 Berat badan bedasarkan keterangan klien 30 kg dari berat badan awal 40 kg.
  Tinggi badan berdasarkan keterangan klien adalah 151 cm.
 Lingkar lengan atas cm menunjukka keadaan gizi dibaah normal atau
underwight.
1) Sistem pernafasan.
Hidung simetris, hidung tampak utuh tak teraba adanya pembesaran pada area
hidung, PCH (-), mukosa hidung tampak kering. Tidak ada deviasi pada trakhea,
kedua payudara tampak simetris kiri dan kanan , tidak teraba adanya benjolan pada
kedua payudara klien, pengembangan dada tampak simetris, tidak tampak adanya
tahanan pada otot thorakal saat bernafas, klien mengatakan tidak merasa sesak,
retraksi intercosta [-], retraksi diapraghma [-], suara nafas vesikuler, wheezing -/-,
ronkhi -/-, cracles -/-, RR 20 x/menit. Ekspansi paru normal, saat dilakukan perkusi
terdengar sonor pada intercosta 1-6 di area thoraks sebelah kanan dan pada ICS 1-6
pada area thoraks sebelah kiri.

2) Sistem cardiovaskuler
Konjunktiva tampak anemis, mukosa mulut tampak pucat.Tak terlihat adanya
peninggian pada vena jugularis klien, JVP normal , Suara S1 dan S2 terdengar jelas
dan melebar, S3 (-), S4(-), murmur (-), tak terdengar adanya bising pada area apex
cordia klien, bunyi jantung reguler, saat dilakukan perkusi terdengar Dullness pada
ICS 3-5 area thoraxs kiri, CRT <_3 detik, akral hangat. Tak terlihat adanya clubbing
finger pada klien, cyanotil [-] nadi 92x/menit regulair, CRT < dari 3 detik, akral
teraba hangat, tidak nampak adanya cyanosis pada ujung-ujung ekstremitas

3) Status Neurologis
Kesadaran compos mentis, GCS E4 M6 V5, total GCS 15, kepala klien tampak
simetris, tak terlihat dan teraba adanya perlukaan, lesi ataupun benjolan pada area
kepala klien saat dilakukan pengkajian. Nyeri saat perabaan tidak dirasakan klien. .
Kedua alis nampak simetris kiri dan kanan, tak nampak nyeri saat perabaan, mata
kiri dan kanan tampak simetris, tak mampak edema pada palpeba, namun ada nyeri
tekan pada palpebra, pupil bulat isokor, papil edema(-), teliga sietris kiri dan kanan
 tak nampak adanya pengeluaran darah dari telinga, bentuk hidug simetris, kaku
kuduk (-), brudzinki (-) pada ekstremitas bawah kiri, babinski pada kaki (-).
No Syaraf Kranial
1 NI , Olfaktorius
2 NII , Optikus
3 N III,IV, VI,
Okulomotorius, Trochlearis
dan Abdusen
4 N V, Trigeminus
5 N VII, Facialis
6 N VIII,Auditorius
Hasil
Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan
balsem saat dilakukan pengkajian
Klien tidak dapat membaca tulisan dengan jarak dekat
maupun jauh yang dicontohkan saat klien diminta
membaca nama pada nametag perawat. Klien
mengatakan panangan berkunang-kunang
Gerakan bola mata klien normal dapat menikuti gerakan
jari pemeriksa dengan baik, reflek terhadap cahaya baik,
refleks pupil +/+, mata klien mampu mengikuti gerakan
dari pengkaji, mata klien dapat membuka dan menutup
dengan baik saat diberikan rangsangan. Saat
diinstruksikan untuk mengikuti arahan pemerika mata
klien tidak mampu mengikuti sesuai dengan arahan
pengkaji.
Klien dapat menggerakan rahanya, klien masih dapat
mengunyah
Saat disuruh memejamkan mata klien mampu
membedakan sentuhan ujung kerudung pada kulit klien.
Wajah tampak simetris ,saat diminta untuk mengerutkan
dahi klien mampu mengerutkan dahi, klien mampu
tersenyum simetris, tak terkaji adanya belss pallsy, klien
mampu mengerutkan muka
Tidak terdapat penurunan pada fungsi pendengaran klien
, klien mampu mendengar bila diberikan rangsang pada
kedua telinga. Klien mampu berkomunikasi dengan baik
saat dilakukan pengkajian.
7 N IX, X, XII ,
Glosofaringeus, vagus,
Hipoglosus
8 N XI. Aksesorius
Klien mengatakan makanan tidak terasa hambar mampu
membedakan rasa makanan. Lidah masih dapat
digerakkan ke semua arah (ke atas, ke bawah dan ke
samping). Klien masih mampu menelan makan dengan
baik tanpa tersedak, letak lidah simetris berada di tengah
rongga mulut, bisa digerakkan ke semua sisi, tak
nampak atrofi pada lidah klien.
Kekuatan otot :
4 4
4 4
Klien mampu mengangkat bahu kanan dan kiri dengan
baik. Gerakan bahu saat diminta untuk diangkat tampak
simetris.

4) Sistem gastrointestinal
Mulut tampak simetris, warna bibir tampak pucat danlembab, gigi tak nampak
utuh, Gigi dan rongga mulut sedikit kotor, tidak terdapat karang gigi dan caries pada
gigi klien. Nyeri menelan tidak ada. Abdomen tampak cekung dan lembut, tak terlihat
adanya benjolan dan lesi pada abdomen klien. Tidak teraba adaya pembesara splen
dan hepar saat pengkajian, bising usus x/menit, saat dilakukan perkusi area abdomen.
BB klien saat ini 30 kg, klien BAB >10 kali/ hari sekali dengan konsistensi padat dan
jumlah sedikit. Warna feses kuning, klien mengatakan kadang tidak mampu untuk
menahan spincther ani saat ingin BAB.

5) Sistem perkemihan
Saat perabaan tak teraba adanya pembesaran ginjal pada sisi kanan dan kiri dan
klien, tak teraba adanya distensi pada kandung kemih kilen, klien mengatakan BAK
2-3 kali perhari dengan jumlahnya tidak tahu karena pakai pampers. Jumlah urin tidak
dapat dikaji katena klien BAK menggunakan pampers . tidak ada keluhan yang
dirasakan klien saat berkemih.
6) Sistem muskuloskeletal
Ekstremitas atas
Kedua tangan tampak simetris kiri dan kanan, tak nampak adanya deformitas pada
ekstremitas klien, edema -/-, KO 4/4 , ROM aktif/aktif, namun tampak atrofi
Ekstremitas bawah
Kedua ekstremitas bawah nampak simetris, atropi +/+, kontraktur -/- . Pergerakan
ROM aktif,klien tidak dapat berjalan karena mengeluh lemah Edema pada ekstrmitas
bawah (-), kekuatan otot ekstremitas bawah adalah 4/4, refleks pateela ( ), tanda
Homand sign ( ).

7) Sistem integumen
Warna kulit kuning langsat, kulit kepala bersih, distribusi rambut merata namun
rontok dan rapuh, tampak sebagian kulit di wajah berwarna putih, kuku tangan
tampak agak hitam, suhu 36,5 °C, turgor kulit baik, bila dicubit kembali dalam waktu
kurang dari 3 detik, tampak luka lecet di bagian bokong dan luka di ibu jari sebelah
kanan. Kulit di kedua kaki tampak ada bintik-bintik hitam.

8) Sistem Endokrin
Tampak ada pembesaran kelenjar getah bening pada leher sebelah kanan dan di atas
tulang klavikula.
9) Sistem Reproduksi
Klien tidak bersedia dilakukan pemeriksaan genitalia dan anus namun klien
mengatakan tidak ada keluhan pada bagian genetalia dan anus.

f. Pemeriksaan diagnostik
1. hasil rontgen thoraxs ( gak ngerti bacanya).
Pemerikasaan Laboratorium

No. Pemeriksaan 13/06/2019 Tanggal Rujukan Interpretasi

pemeriksaan
hasil
lain

1. Makroskopi
Warna Coklat Coklat Normal

Lendir - - Normal

Nanah - - Normal

Darah - - Normal

- Normal
Parasit -

Mikroskopi
Normal
Leukosit - -
Normal
Eristrosit - -
Normal
Telur cacing - -
Normal
amuda - -
2.
PENATALAKSANAAN
Terapi

No. Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek Keterangan

samping

1. Infus ringer laktat

2 Haloperidol 1,5 mg
tab

3 Lorazepam 0,5 mg
tab

4 Vancomycin 500
mg

5 Omeprazole 40 mg

6 Ksr tab 500 mg

7 Asam mefenamat
tab 1 mg

8 Metoklopeamid tab

9 Paracetamol tab
500 mg

10 Cefixime tab 200

mg

11 Methylpredisolon
125 mg
12 nistatin

13 Lactolac syrp

14 domperidon

15 mecobalamin
Pengkajian tambahan

Pengkajian keperawatan pasien paliatif dan end of life

1. Assesment Sistematik
Kriteria Ya Tidak Keterangan Kriteria Ya tidak Keteranga

Lelah  Klien merasakan Sesak napas 

General / respirasi
Gangguan Tidur  nyeri Batuk 
Nyeri  Sputum 
General

Gangguan  Hemoptosis 
Mobilisasi

Nafsu Makan Hilang  Sakit kepala 

Gaangguan oral  Pusing 
Penurunan berat  Pingsan 
badan  Kelemahan Tungkai 
Disfagia Penurunan Kesadaran 

Sistem saraf pusat

Saluran cerna

Mual  Kebingungan 
Muntah  Hilang memori 
Konstipasi  Halusinasi

Diare  Mimpi buruk

Hematemesis  
Melena 
Saluran kemih Gangguan kemih  Sedih 


Psikologis
Gangguan  Depresi
kandungan Cemas 
Kateter 

Gatal 

Lainnya

kulit

Kemerahan

2. Perawatan terintegrasi
Kriteria Pasien Keluarga

Mengetahui diagnosis Ya
Wawasan

Ya
Mengetahui prognosis Tidak Tidak

Mengetahui tujuan perawatan Ya

Ya
Kebutuhan akan dukungan spiritual pada pasien Ya ya
Dukungan spiritual

Keagamaan/kebutuhan spiritual pada keluarga/lainnya Ya tidak

Kecemasan pasien/kerabat terhadap diri sendiriorang lain Ya Ya

Dukungan dari tim secara keseluruhan Ya Ya

Identifikasi tradisi keagamaan Ya Ya

Masalah psikologis : Klien mengalami kecemasan, karena kemo pertama yang dijalankan klien.
 Penapisan Pasien Paliative Care
1 Penyakit Dasar Skor Jumlah Skor

a. Kanker 2 0
b. PPOK 2 0
c. Stroke (dengan penurunan fungsional > 50%) 2 0
d. Penyakit Ginjal Kronis
2 0
e. Penyakit Jantung berat
f. HIV/ AIDS 2 0
2 0

2 Penyakit Ko Morbiditas Skor Jumlah Skor

a. Penyakit hati kronis 1 0

b. Penyakit ginjal moderat 1 0
c. PPOK Moderat 1 0
d. Gagal jantung kongestif
1 0
e. Kondisi/ komplikasi lain:…SLE…
1 1

3 Status fungsional klien Skor Jumlah Skor

Menggunakan status perpoma ECOG
Derajat Skala
0 = Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan seperti 0 0
sebelum ada penyakit
1 =Terdapat hambatan dalam aktivitas berat tetapi dapat melakukan 0 0
pekerjaan rngan seperti pekerjaan rumah dan kantor yang
ringa, rawat jalan.
2 = Rawat jalan, dpat mengurus diri sendiri, tetapi tidak dapat 1 0
melakukan semua aktifitas, lebih dari 50% jam bangun.
 3 = Dapat mengurus ddiri sendiri secara terbatas, lebih banyak 2 0
waktunya di tempat tidur atau dikursi roda dengan waktu
4 = tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu di 3 3
tempat tidur, kondisi berat/cacat.

4 Kriteria lain yang perlu dipertimbangkan pasien Skor Jumlah Skor

a. Tidak akan menjalani perngobatan kuratif 1 0

b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan terapi 1 0
c. Nyeri tidak terbatas lebih dari 24 jam 1 0
d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh: mual, muntah)
1 1
e. Memiliki kondisi psikososial dan spiritual yang perlu perhatian
f. Sering berkunjung ke unit gawat/darurat di rumah sakit 1 1
g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 30 hari 1 0
h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang beemakna 1 0
i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan 1 0
j. Memiliki prognosis yang jelek 1 0
1 1

Total Skor 7

Petunjuk skoring:
Total Skor = 0-2 tidak perlu intervensi paliatif
Total Skor = 3 Observasi
Total Skor = 7 perlu intervensi Paliatif
Hasil pengkajian keperawatan palliative pada klien dengan menggunakan Edmonton Symptom Assesment Scale didapatkan hasil :
-Klien mengalami rasa nyeri berat pada skala 7 [0-10]
-Klien mengatakan merasa sangat lelah dengan skala 9 [0-10]
-klien merasakan mual sedang di skala 5 [0-10]
Klien mengatakan merasa mengalami kesedihan yang dalam pada skala 5 [0-10]
-klien merasakan cemas sedang yang berada pada skala 5 [0-10]
-klien merasakan tidak merasa mengantuk pada skala 3 [0-10]
-klien merasakan nafsu makan tidak baik berada pada skala 2 [0-10]
-klien tidak merasakan sesak nafas 5 [0-10]
- klien merasa kepala merasa pusing pada skala 5 [0-10]
Dari hasil penghitungan di atas nilai klien berada pada nilai 53 yang berarti klien berada pada gejala sedang pa;liative yang
membutuhkan manajemen symptom dala penetalaksanaannya.

 --;
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Agent karsinogenik yang Impaired physical

- klien mengeluh nyeri pada mengalami delesi gen
daerah kedua tungkai kromosom,trauma mobility
- Saat di kaji pada tanggal ↓
28 Maret 2018, klien Rusaknya jaringan,aktivasi
mengeluh nyeri dan pegal pro ncogen, inactivasi tumor
di area kaki. supresi gen yang
- Klien mengatakan nyeri menyebabkan tumor
bertambah ketika di ↓
gerakkan. Penekanan pembuluh darah
- Skala nyeri ketika di akibat tumor, menyebabkan
gerakkan 5 (1-10). respon inflamasi,Respon
- Klien mengeluh tidak bisa inflamasi
melakukan aktivitas dalam ↓
pemenuhan kebutuhan Respon inflamasi
sehari hari sendiri karena ↓
merasakan sakit sat Pelepasan mediator kimia
melakukan pergerakan (bradikinin, serotonin,
prostaglandin)
↓
DO: Merangsang saraf simpatis
- Klien tampak meringis serabut C
kesakitan saat kaki di ↓
gerakkan. Nyeri
- Terlihat kaki klien ↓
 bengkak baik yang kanan Kelemahan fisik
maupun yang kiri dengan ↓
derajat edema 1 Impaired physical mobility
- TD 110/80 mmHg
- N 80x/mnt
- R 20 x/mnt
- Suhu 36,5C
- Klien terbaring di tempat tidur.
- Pengkajian fungsional klien
berada pada poin lebih dari 6
ketergantungan penuh
- Pengkajian decubitus 18
(beresiko]
- Pengkajian resiko jatuh 45
(resiko tinggi)
- Mandi diseka (dibantu) 1 hari
sekali
- Belum menyikat gigi sejak
dirawat
- Belum keramas sejak dirawat
- Sejak dirawat belum pernah
memotong kuku
- Kekuatan otot :
5 5

2 2

2 DS : Kerusakan Gen Ketidakseimbangan

 Klien mengatakan perut ↓ utrisi kuarang dari
Proliperasi sel jaringan di
 terasa mual dan tidak enak
makan
 klien mengatakan sejak 5
bulan SMRS turun nafsu
makan dan hanya makan
beberapa sendok saja.
 klien mengatakan berat
badab turun dari semenjak
sakit 5 bulan yang lalu
cervix secara abnormal kebutuhan tubuh
↓ berhubungan dengan
Ca cervix ketidakmampuan klien
↓
dalam memasukkan
Riwayat radioterapi
↓ atau mencerna
makanan oleh kaena
Pengambilan glukosa faktor biologis
danasam amino oleh sel
kanker

DO : 
-Klien tampak mual [+] Penurunan berat badan dan
- klien tampak muntah malnurisi.
-terjadi penurunan berat badan
berdasarkan catatan rekam medik
dari berat badan awal sebelm sakit
70 kg menjadi 42 kg pada saat
sebelum pelaksanaan operasi
-Lingkar lengan atas 15 cm
-IMT klien dengan berat badan 42
kg da tinggi badan 160 cm adalah
16,4 dalam klasifikasi
underweight.
-bu 10 x/menit pada semua
kuadran perut.
-

5 DS : Terdiagnosnya klien Anxiety r/t a feeling of

- denganpenyakit kanker apprehension caused

DO :
- Klien tampak murung, lemah
dan malas bicara
- Keluarga klien mengatakan
selama sakit klien jarang
dikunjungi oleh sanak keluarga
untuk mensupport baik moril
maupun materil
- Skore hars menunjukan klien
berada pada cemas sedang
dengan nilai 16
↓ by anticipation of
Tidak banyaknya informasi danger and enables
yang diketahui klien theindividual to take
mengenai keadaan measure to dealwith
penyakitnya treat
↓
Ketidksiapan koping klie
menerima informasi
mengenai penyakitnya
↓
Timbuln cemas dan depresi
pada klien
↓
anxiety

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebuthuhan berhubungan dengan ketidakmampuan klien dalam memasukan atau
mencerna makanan akibat faktor biologis
2. Impaired physical mobility r/t pain
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. E Ruangan : ALAMANDA B 4

No medrek : 0001647229 Nama mahasiswa : Fitrianti Pratami

Impaired physical mobility r/t pain

Definisi: Keterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri adan terarah pada tubuh meliputi satu ekstremitas atau lebih
Domain 4:Activity/Rest

Kriteria Hasil/ Tujuan Intervensi Rasional

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 1. Kaji nyeri secara komprehensif
jam diharapkan klien mampu menurunkan resiko termasuk lokasi, karakteristik, durasi, 1. Menilai nyeri mengetahui adakah
keparahan fungsi fisik akibat imobilisasi, dengan frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi progresifitas terapi yang
kriteria hasil: dilakukan
- Klien dapat melakukan pergerakan dengan 2. Observasi reaksi nonverbal dari
bantuan minimal ketidaknyamanan 2. Variasi penampilan dan perilaku
- Kontraktur (-) pasien karena nyeri sebagai
- Konstipasi (-) temuan pengkajian. pasien dengan
- Adanya perbaikan deskripsi nyeri meliputi angina dengan nyeri berfoku pada
aspek fisik, sosial, emosional dan spiritual nyeri.
- Melaporkan bahwa rejimen manajemen nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
mencapai tujuan kenyamanan-fungsi tanpa untuk mengetahui pengalaman nyeri 3. Memberikan kenyamanan dan
terjadinya efek samping pasien kemudahan pasien memahami apa
- Menjelaskan metode farmakologis non yang yang dilakukan perawat karena
dapat digunakan untuk melengkapi, atau pasien akan berfokus pada nyeri
meningkatkan, intervensi farmakologis dan 4. Evaluasi pengalaman nyeri masa
membantu mencapai tujuan kenyamanan fungsi lampau 4. Menilai dan membandingkan
- Self care: Acticities of daily living kualitas nyeri secara
- Pasien dapat membersihkan wajahnya dengan komprehensif
bantuan minimal 5. Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan 5. Memberikan pilihan teknik
- Pasien dapat melakukan oral hygiene dengan kontrol nyeri masa lampau kontrol nyeri yang efektif untuk
 bantuan minimal menurunkan nyeri
- Pasien dapat memilih dan menggunakan atau 6. Kurangi faktor presipitasi nyeri
melepaskan penutup tubuh/pakaian/kain yang 6. Penyebab nyeri yang tidak
dapat menutupi tubuhnya dengan bantuan ditangani memperparah kondisi
minimal nyeri pasien
-
7. Berikan terapi farmaologis untuk 7. Pemebrain nalagesik bisa
menangani nyeri diberikan dan efektip diberikan
paa klein yang merngalai keuhan
nyeri pada skala edang bera
dngan skala lebih dari 5 [0-10]

8. Mengajarkan manajemen nyeri non 8. Tekhnik relaksasi nafas dalam,

farmakoligis yaitu dengan mengajarkan humor therapy serta massage
tekhnik relaksasi nafas dalam, dapat membantu mengurangi
melakukan humor therapy serta level nyeri (Tederko, et al,
melakukan massage, juga autgenic 2014),autgenic training bisa
training meningktkan relaksasi, membuat
heartrate menurun dan penafasan
menjadi lambat sehingga
menurunkan kecemasan dan
ambang nyeri [kwekkeboom, K,L
& Gretassdottir,E ,2006,
SYSTHEMATIC REVIEW OF
RELAXSATION
INTERVENSION FOR PAIN,
journal of nursing scholarship,
38[3] 269=77

9. Membantu pasien dalam

9. Monitor penerimaan pasien tentang menemukan kemampuan koping
manajemen nyeri dan keputusan terhadap situasi
10. Hindari penggunaan alas tidur yang 10. Penggunaan alas tidur yang kasar
berbahan kasar dapat memperlambat
penyembuhan luka, karena
11. Pertahankan linen tempat tidur dalam
menimbulkan friksi
keadaan bersih
11. Dengan adanya luka terbuka
membuat kondisi lingkungan
12. Gunakan side rails klien harus bersih untuk
mengurangi resiko terpajan
mikroorganisme
13. Monitor kondisi kulit klien
12. Side rails digunakan untuk
menghindarkan klien dari resiko
jatuh akibat keterbatasan
mobilitas
14. Monitor tanda-tanda konstipasi
13. Imobilisasi dapat menimbulkan
15. Letakkan barang-barang yang mudah terjadinya lesi pada kulit akibat
terjangkau oleh klien penekanan
16. Lakukan latihan ROM aktif/pasif 14. Imobilisasi dapat menimbulkan
sesuai dengan toleransi klien terjadinya konstipasi
15. Sebagai tekhnik management
energy

16. ROM dilakukan untuk mencegah

kontraktur. Pada manajemen
pasien luka bakar, peningkatan
fungsi adalah salah satu poin
penting. ROM pasif aktif dapat
membantu pasien
mempertahankan fungsi
 pergerakan dan meningkatkan
kekuatan otot, mencegah
kontraktur (Knighton & Jako,
2012).
17. Bantu klien dalam melakukan miring
kanan miring kiri setiap 2 jam 17. Miring kanan/kiri bertujuan
untuk mengurangi penekanan
pada punggung. Dalam
manajemen luka tekan,
penanganan terbaik adalah
memodifikasi faktor penyebab
terjadinya luka tekan. Pada
pasien ini perlu dilakukan
modifikasi pada: Perubahan
18. Kolaborasi dengan fisioterapis posisi 2 jam sekali, adekuat
nutrisi, penjagaan kelembapan
19. Fasillitasi klien dalam pemenuhan pada area pantat, dan
kebutuhan sehari-hari seperti mandi, pengurangan friksi (Raju, Su,
oral hygiene, berpakaian dan toileting Patrician, Loan, McCarthy,
2015)
20. Tempatkan alat untuk 18. Untuk mendukung pelaksanaan
membersihakan/menyeka didekat latihan
pasien; sabun, sikat gigi lembut, lotion, 19. Kebersihan diri dapat
produk aromaterapi) meningkatkan kenyaman tubuh
pasien, membantu
21. Berikan lingkungan yang nyaman dan mempertahankan penampilan,
privasi pasien tetap terjaga selama meningkatkan gambaran diri
melakukan perawatan diri pasien. Bantuan terhadap
pemenuhan kebutuhan dasar
22. Libatkan keluarga dalam membantu pasien, akan membantu perbaikan
perawatan diri pasien, makan, minum, kesehatan pada pasien.
mandi, berpakaian, melaksanakan
 ibadah.
20. Dengan mendekatkan semua
keperluan klien, pemenuhan
kebutuhan klien menjadi lebih
mudah

21. Dengan mempertahankan

lingkungan, telah memenuhi hak
klien dalam hal privacy

22. Keterlibatan keluarga sangat

23. Berikan reinforcement dan pujian atas
usaha yang telah dilakukan pasien dan
keterlibatan keluarga
penting dalam membantu
perawatan diri pasien. Dukungan
dari familiy caregivers dapat
berefek terhadap peningkatan
kualitas hidup pasien seperti
kualitas fisik, psikologis, sosial
dan spiritual pasien (Fujinami,
Otis-Green, Klein, Sidhu, &
Ferrell, 2012).

23. Reinforcement dapat

meningkatkan kepercayaan diri
klien

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Domain 2 : Nutrisi

Kelas 1 : Makan
 Kriteria Hasil/ Tujuan Intervensi Rasional

Nutritional status : food & fluid intake Nutritional monitoring

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24
jam diharapkan masalah gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi tidak terjadi dengan kriteria :
- BU normal 6 – 12 x / menit
- BB klien bertambah
- Kebutuhan nutrisi harian klien
terpenuhi
- Distensi abdomen (-)
- Ptechie (-)
- Mukosa bibir lembab
- Kulit tidak tampak kering
- Elektrolit dalam batas normal
- Turgor kulit baik ≤3 detik
1. Monitor adanya penurunan BB normal
2. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
3. Monitor kekeringan, rambut kusan, Hb dan
Ht
4. Monitor kalori dan intake nutrisi
Nutrisi management
5. Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk
pemberian nutrisi / parenteral dan nutrisi/
enteral pada klien
6. Tentukan status gizi dan kemampuan klien
untuk memenuhi kebutuhan gizi
7. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan gizi klien.
8. Berikan pilihan makanan sambil
menawarkan bimbingan terhadap makanan
yang lebih sehat
9. Ciptakan lingkungan yang optimal saat
akan mengkonsumsi makanan.
10. Anjurkan keluarga untuk membawa
makanan faporit pasien selama dirawat
11. Tawarkan makanan padat bergizi
1. Mengukur status nutrisi,
mengidentifikasi masalah terkait
nutrisi serta menentukan upaya yang
sesuai dalam rangka mengatasi
masalah nutrisi
2. Mengetahui gejala malnutrisi dan
menunjukkan status hidrasi klien
3. Mengukur status hidrasi klien
4. Mengkaji faktor – faktor terkait
nutrisi
5. Memberikan terapi gizi sesuai
dengan kebutuhan klien
6. Mengetahui status nutrisi klien
7. Untuk mengetahui gizi yang
dibutuhkan kleian.
8. Meningkatkan pengetahuan klien
tentang makanan sehat.
9. Linkungan yang nyaman dapat
meningkatkan nafsu makan.
10. Agar terpenuhi kebutuhan gizi klien
dan menambah nafsu makan.
11. Dengan makan padat bergizi dapat
meningkatkan kebutuhan nutrisi .
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. E Ruangan : ALAMANDA
B
No. Medrek : 0001657143 Nama Mahasiswa :

Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf

28 Maret  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk  Klien menerima kehadiran perawat
mengetahui pengalaman nyeri pasien
2018
 mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 mengajarkan manajemen nyeri non  Klien tidak menggunakan tekhnik apapun
farmakologis yaitu dengan mengajarkan untuk mengurangi nyeri
tekhnik relaksasi nafas dalam, massage dan  Klien dapat melakukan tekhnik relaksasi
autgenic training nafas dalam, massage dan autgenic trainig
 memonitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri  Klien dapat menggunakan tekhnik
 Mengkaji ulang skala nyeri klien manajemen nyeri untuk mengurangi nyeri
 Klien menyatakan nyeri masih dirasakan
dengan skala 4(0-10)
29 Maret 2018  Membantu klien untuk miring kanan  Klien merasa nyaman
 Mempertahankan kebersihan linen tempat  Linen bersih
tidur
 Mengingatkan keluarga untuk selalu
menggunakan side rails  Side rails (+)
 memonitor asupan makan dan memberikan  Makan habis ¼ porsi , klienlebih suka makan
 pilihan makanan sambil menawarkan pisang
bimbingan terhadap makanan yang lebih sehat
 menganjurkan keluarga untuk meletakkan  Klien paham kenapa harus meletakan barang
barang-barang yang mudah terjangkau oleh yang diperlukan dekat dengan klien
klien
 Klien tampak tersenyum mendengar cerita
 Mengajarkan manajemen nyeri non perawat
farmakoligis yaitu dengan mengajarkan
tekhnik relaksasi nafas dalam,
melakukan humor therapy serta
melakukan massage, juga autgenic
training
30 Maret 2018  Mengevaluasi nyeri yang dirasakan oleh klien  Klien menyatakan skala nyeri 3 (0-10)
 Mengingatkan klien untuk selalu melakukan  Klien paham
relaksasi nafas dalam agar membantu klien
untuk rileks  Side rails terpasang
 Memasang kembali side rails
 Memngingatkan keluarga untuk menyeka  Klien dan keluarga faham akan instruksi
klien pada pagi hari agar klien dalam keadaan yang diberikan
bersih dan meningkatkan kenyamanan klien.
31 Maret 2018  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk  Klien menerima kehadiran perawat
mengetahui pengalaman nyeri pasien
08
 mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Klien tampak nyaman
 memberikan ketorolac injeksi 30 mg IV  Klien tampak nyaman
 meberikan ranitidine injeksi 40 mg/iv
 memonitor penerimaan pasien tentang  Klien dapat melakukan tekhnik relaksasi
manajemen nyeri nafas dalam, massage dan autgenic trainig
 Mengkaji ulang skala nyeri klien  Klien dapat menggunakan tekhnik
manajemen nyeri untuk mengurangi nyeri
 Klien menyatakan nyeri masih dirasakan
dengan skala 7(0-10)
Jam 10.00  Membantu klien untuk miring kanan  Klien merasa nyaman
 Mempertahankan kebersihan linen tempat  Linen bersih
tidur
 Mengingatkan keluarga untuk selalu  Side rails (+)
menggunakan side rails
 menganjurkan keluarga untuk meletakkan  Klien paham kenapa harus meletakan barang
barang-barang yang mudah terjangkau oleh yang diperlukan dekat dengan klien
klien
 Menganjurkan klien untuk melakukan  Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik
relaksasi nafas dalam relaksasi nafas dalam

 Monitoring pemberian kemoterapi  Kemoterapi masuk, tidak terdapat tanda-

tanda efek samping kemoterapi yaitu mual,
 Memberikan pen kes pada keluarga mengenai muntah, nyeri menjalar ke punggung
efek samping kemoterapi, pembuangan sisa
metabolisme kemoterapi, pemberian nutrisi  Keluarga klien tampak mengerti dan berjanji
pasien kanker akan melaksanakan anjuran dari perawat
Referensi

Anders, J., Heinemann, A., Leffmann, C., Leutenegger, M., Pröfener, F., & von Renteln-Kruse,
W. (2010). Decubitus ulcers: pathophysiology and primary prevention. Deutsches
Ärzteblatt International, 107(21), 371.
Comfort, E. H. (2008). Reducing pressure ulcer incidence through Braden Scale risk assessment
and support surface use. Advances in skin & wound care, 21(7), 330-334.
Egol, K., Koval, K. J., & Zuckerman, J. D. (2012). Handbook of Fractures: Wolters Kluwer
Health.
Halstead, F.D., Rauf, M., Moimen, N. S., Bamford, A., Wearn, C. M, Fraise, A. P., et al. (2015).
The antibacterial activity of acetic acid against biofilm-producing pathogens of relevance
to burns patients. PLoS ONE 10 (9): e0136190. Doi: 10.1371/journal.pone.0136190

Herdman, T.H. (Ed.). (2012). NANDA international nursing diagnoses: Definition &
classification 2012-2014. Oxford: Wiley-Blackwell

Hermana, A. 2013. Debridemen. Diunduh dari

http://bedahminor.com/index.php/main/show_page/235

McRae, R. (2010). Clinical Orthopaedic Examination: Elsevier Health Sciences UK.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2014). Nursing Outcomes
Classification (NOC): Measurement of Health Outcomes: Elsevier Health Sciences.

Tederko, P., Krasuski, M., & Szczypiorowska, B. G. (2014). Non-pharmacological pain

therapies in long-term care residents: A systemic review of literature. Journal of Pain
Management, 7(1), 37-46. Retrieved from
http://search.proquest.com/docview/1626845708?accountid=48290