CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Ny. Sm

Tanggal : 23 Mei 2017
Diagnosa : CHF ec CAD/ HHD + AKI Stage III

N HARI/ DIAGNOSA DOKUM

O TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN JAM ENTASI
1 Kelebihan volume cairan 15.30 1. Memonitor tanda dan gejala JAM 21.00
penumpukan cairan pada S : Pasien mengatakan masih sesak dan
berhubungan dengan
punggung kaki dan tangan pasien punggung tangan dan kakinya masih
disfungsi ginjal 16.00 2. Memonitor pemberian terapi membengkak
oksigen dengan binasal tekanan O:
2L/menit
16.55 3. Menghitung balance cairan (+ RR: 25x/menit
14) TD : 130/80 mmHg
17.05 4. Menyarankan pasien untuk HR : 109x.menit
membatasi asupan cairan SPO2: 100%
17.15 5. Memonitor pemberian pasien terbaring di tempat tidur
furosemid 60 mg dalam 44 cc punggung tangan dan punghung
NaCl 0,9% dengan kecepatan kaki pasien mengalami
2,2 cc per jam pembengkakan (edema)
15.00 6. Memonitor pemberian obat
- Valsartan 80 mg per oral A: kelebihan volume cairan
P:
- Monitor tanda dan gejala
penumpukan cairan
- Monitor tanda Vital, jika
diperlukan.
- Catat batas tanda vital seperti:
berat, nadi, respirasi, dan
 tekanan darah.
- Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain untuk
pelaksanaan hemodialisa.
- Kolaborasi : Berikan obat
diuretic sesuai indikasii
2 Intoleransi aktivitas 14.05 1. menyarankan pasien untuk JAM 21.00
berhubungan dengan membatasi aktivitas dan S : pasien mengatakan badannya
16.35 perbanyak istirahat masih lesu
kelemahan fisik O:
2. membatasi jumlah pengunjung.
pasien terlihat lesu
17.30 3. Memonitor intake nutrisi pasien pasien sedang istirahat
Pasien hanya menghabiskan A : Intoleransi aktivitas
porsi makan P:
- Bantu klien memilih aktivitas
yang sesuai dengan kondisi.
- Monitor intake nutrisi yang
adekuat sebagai sumber energy.
- Anjurkan klien untuk
membatasi aktivitas yang cukup
berat seperti berjalan jauh,
berlari, mengangkat beban
berat, dll.
- Batasi stimuli lingkungan untuk
relaksasi klien.
- Batasi jumlah pengunjung.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : Ny. Sm
Tanggal : 25 Mei 2017
Diagnosa : CHF ec CAD/ HHD + AKI Stage III

N HARI/ DIAGNOSA DOKUM

O TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN JAM ENTASI
1 Kelebihan volume cairan 09.30 1. Memonitor tanda dan gejala JAM 13.00
penumpukan cairan pada S : Pasien mengatakan masih sesak dan
berhubungan dengan
punggung kaki dan tangan punggung tangan dan kakinya masih
disfungsi ginjal membengkak
pasien
O:
11.55 2. Menghitung balance cairan (- RR: 29x/menit
114cc) TD : 130/90 mmHg
12.05 3. Memonitor pemberian oksigen HR : 109x/menit
dengan nasal kanul tekanan SPO2 : 99%
2L/menit pasien terbaring di tempat tidur
12.15 4. Memonitor pemberian punggung tangan dan punggung
furosemid 60 mg dalam 44 cc kaki pasien mengalami
NaCl 0,9% dengan kecepatan pembengkakan (edema)
2,2 cc per jam Hasil laboratorium 24 mei 2017
Troponin T > 2000
Ureum : 154
kreatinin : 3,21
A: kelebihan volume cairan
P:
- Rencana hemodialisis (cuci
darah)
- Monitor tanda dan gejala
 penumpukan cairan cairan
- Monitor tanda Vital, jika
diperlukan.
- Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain untuk
pelaksanaan hemodialisa.
- Kolaborasi : Berikan obat
diuretic sesuai indikasii
2 Intoleransi aktivitas 08.05 1. Menyarankan pasien untuk JAM 13.00
membatasi aktivitas dan S : pasien mengatakan badannya
berhubungan dengan
perbanyak istirahat masih lesu
kelemahan fisik 12.30 O:
2. Memonitor intake nutrisi pasien
pasien terlihat lesu
Pasien hanya menghabiskan pasien sedang istirahat
porsi makan A : Intoleransi aktivitas
09.00 3. Memonitor pemberian cairan P:
infus dextrose 5% dengan gtt - Bantu klien memilih aktivitas
10x / menit yang sesuai dengan kondisi.
- Monitor intake nutrisi yang
adekuat sebagai sumber energy.
- Anjurkan klien untuk
membatasi aktivitas yang cukup
berat seperti berjalan jauh,
berlari, mengangkat beban
berat, dll.
- Batasi jumlah pengunjung.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : Ny. Sm
Tanggal : 26 Mei 2017
Diagnosa : CHF ec CAD/ HHD + AKI Stage III

N HARI/ DIAGNOSA DOKUM

O TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN JAM ENTASI
1 Jumat, 26 Kelebihan volume cairan 05.30 1. Memonitor penumpukan cairan JAM 08.00
Mei 2017
di punggung kaki dan tangan S : Pasien mengatakan sesak masih ada
berhubungan dengan
pasien dan punggung tangan dan kakinya
disfungsi ginjal 06.00 masih membengkak
2. Menghitung balance cairan
O:
(+848 cc + pampers/24 jam)
06.45 RR: 25x/menit
3. Memonitor pemberian obat
TD :130/80 mmHg
- Spironolactone 25 mg per
HR: 109x/menit
oral
SPO2 : 100%
- KSR 600 mg per oral
07.15 pasien terbaring di tempat tidur
4. Memonitor pemberian
punggung tangan dan punggung
furosemid 60 mg dalam 44 cc
kaki pasien mengalami
NaCl 0,9% dengan kecepatan
pembengkakan (edema)
2,2 cc per jam
A: kelebihan volume cairan
P:
- Monitor tanda dan gejala
penumpukan cairan dan balance
cairan
- Monitor tanda Vital, jika
diperlukan.
- Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain untuk

2 Jumat, 26 Intoleransi aktivitas 05.30 1. menyarankan pasien untuk
Mei 2017
membatasi aktivitas dan
berhubungan dengan
perbanyak istirahat
kelemahan fisik
05.35 2. Membantu memandikan
pasien
05.45
3. Membantu melakukan vulva
hygiene
05.55 4. Membantu membersihkan
tempat tidur pasien dengan
mengganti laken, sarung
bantal, dan baju pasien
06.30 5. Memonitor intake nutrisi
pasien
Pasien hanya menghabiskan
porsi makan
pelaksanaan hemodialisa.
- Kolaborasi : Berikan obat
diuretic sesuai indikasii
JAM 08.00
S : pasien mengatakan badannya
masih lesu
O:
pasien terlihat lesu
pasien sedang istirahat
A : Intoleransi aktivitas
P:
- Bantu klien memilih aktivitas
yang sesuai dengan kondisi.
- Monitor intake nutrisi yang
adekuat sebagai sumber energy.
- Anjurkan klien untuk
membatasi aktivitas yang cukup
berat seperti berjalan jauh,
berlari, mengangkat beban
berat, dll.
- Monitor respon terapi oksigen
klien
- Batasi stimuli lingkungan untuk
relaksasi klien.
- Batasi jumlah pengunjung.