BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. RS

DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA TERATAI

A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 16 Oktober 2016
Nama Panti Werdha : Panti Werdha Tresna Teratai
1. Identitas Klien
Nama : Ny. RS
Umur : 76 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Martial : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Pamulutan. OI
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal Pengkajian : 27 September 2017

2. Riwayat Kesehatan
a. Dikirim dari
Ny. RS dikirim dari Dinas Sosial Sumatera Selatan PGOT (Panti
Gelandang Orang Terlantar) yang berada di Kenten Palembang
b. Alasan datang ke Panti Werdha
Ny. RS berasal dari Kalimantan, Ny. RS pergi dari rumahnya saat usianya
menginjak 15 tahun. Ny. RS merantau bersama 1 temannya hingga tiba di
Palembang Sumatera Selatan. Ny. RS tidak pernah kembali ke kalimantan
lagi dan tidak pernah bertemu orangtuanya lagi sampai saat ini. Ny. RS
menetap di Palembang hingga saat ini, sebelumnya Ny. RS tinggal sendiri
di salah satu rumah susun yang ada di Palembang, Ny. RS tinggal sendiri
di rusun. Untuk memenuhi kebutuhan hidupnya Ny. RS bekerja sebagai
juru parkir di pasar Cinde atau di cafe M di Palembang. Suatu ketika
pada saat Ny. RS dibawa oleh Pol PP ke PGOT lalu seminggu kemudian
Ny. RS dipindahkan di panti Werdha Tresna teratai hingga saat ini.
 c. Keluhan saat ini
Saat ini Ny. RS mengatakan nyeri pada lututnya sebelah kanan, Ny. RS
mengatakan pernah jatuh diparkiran dan menyebabkan Ny.RS langsung
tidak mampu berjalan. Saat ini Ny. RS mampu berjalan dengan pegangan
dan bantuan.Ny. RS mengatakan mempunyai riwayat stroke ringan. Ny.
RS mengatakan saat ini tidak mampu berjalan normal dengan bantuan dan
pegangan, badannya gatal-gatal, badannya juga telihat bintik-bintik merah.
d. Riwayat medik yang lalu
Ny. RS mengtakan pernah masuk rumah sakit karena pernah operasi usus
buntuk, Ny. RS juga memiliki riwayat penyakit stroke ringan.
e. Riwayat Kesehatan Kelurga
Ny. RS mengatakan bahwa ibu kandungnya meninggal karena penyakit
jantung yang diderita ibunya.

3. Pola Persepsi Pemeliharaan Kesehatan

Ny. RS merupakan seorang perokok aktif sebelum masuk panti. Terlihat dari
giginya yang menguning dan bibir agak menghitam. Dalam sehari Ny. RS
mengatakan dapat menghabiskan 1 bungkus rokok. Ny. RS juga pernah
mengkonsumsi minuman beralkohol, dikonsumsi setiap hari jenis yang
alkohol yang dikonsumsi anggur merah. Ny. RS mengatakan tidak pernah
menggunakan obat-obatan terlarang. Ny. RS tidak memiliki alergi makanan,
minuman dan obat-obatan.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Melakukan Aktivitas
Aktivitas Bantuan Bantuan
Mandiri Keterangan
Minimal Total
Makan/minum
Mandi Menggunakan pegangan
Berpakaian
Ke WC Menggunakan pegangan
Pindah Tempat Menggunakan pegangan
Ambulasi Menggunakan pegangan
5. Pola Nutrisi
Ny. RS tidak sedang menjalankan diet tertentu. Ny. RS memiliki nafsu makan
yang baik tidak ada mual dan muntah. Ny. RS tidak mengalami berat badan
selama 6 bulan terakhir ini, Ny. RS mengatak sebelum masuk sini berat
badannya begini begini saja. Ny. RS mengatakan dapat merasakan makanan
dengan baik. Ny. RS tidak memiliki kesulitan menelan. Ny. RS memiliki gigi
utuh hanya saja gigi pada bagian dalam berlubang namun pada gigi atas dan
bawah bagian depan tampak utuh. Giginy RS tampak kuning karena jarang
untuk disikat.
Keluhan : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

6. Pola Eliminasi
Kebiasaan BAB :
- Pola BAB normal
- Frekuensi : 2 kali sehari
- Konsistensi : lembek
- Warna : kuning tanpa darah
- Konstipasi : tidak konstipasi
Kebiasaan BAK :
- Pola tidak teratur
- Frekuensi : 3 kali sehari
- Warna urine : Kuning jernih tanpa darah
- Jumlah : 200 cc perhari
- Ny. RS memiliki kebiasaan ngompol, BAK pada saat tidur malam hari.
- Ny. RS mengatakan pernah tidak terasa BAK pada saat berdiri didepan
pintu.
Keluhan : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
7. Pola Istirahat /Tidur
Malam : 4-5 jam (20.00 WIB - 02.00 WIB)
Siang : 1-2 jam (12.00-14.00 WIB)
Ny. RS mengatakan memiliki pola tidur dengan waktu yang singkat.
Keluhan : tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Pengkajian Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital :
- TD : 180/100 mmHg
- HR : 78x/menit
- RR : 18 x/menit
- T : 36,70C

Tinjauan Sistem
a. Integumen
Kulit : normal, an sianosis
Temperatur : Hangat
Turgor : An elastis
Benjolan : Tidak ada benjolan
Kemerahan : Ada bintik kemerahan pada punggung, pergelangan
kaki
lengan tangan
Gatal : Ada, terdapat bekas luka garukan pada daerah
punggung dan pergelangan kaki.
Keluhan : Gatal-gatal pada kulit, bintik kemerahan
Masalah keperawatan : Kerusakan integritas kulit
b. Sistem hemopeutik
Perdarahan : Tidak ada
Anemia : Tidak ada
Keluhan : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

c. Kepala
Bentuk : Simetris
Rambut : Warna lebih banyak putih dari pada hitam
Kebersihan : Cukup bersih, tidak ada ketombe, sedikit bau.
Sakit kepala : Ada, tapi tidak dirasa.
Keluhan : pusing
Masalah keperawtan : tidak ada masalah keperawatan

d. Mata
Akomodasi : tidak normal
Visus mata kanan/ kiri : 4/4
Pupil : isokor
Konjungtiva : An anemis
Sklera : An ikterik
Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah
Operasi : Tidak pernah operasi
Kaca mata : Tidak menggunakan kaca mata
Lensa kontak : normal
Penglihatan : Kabur melihat benda jauh
Keluhan : Penurunan penglihatan, mata sering berair
sendiri
Masalah keperawatan : Risiko cidera
e. Telinga
Perubahan pendengaran : Tidak ada
Pengeluaran cairan telinga : Tidak ada
Tinitus : Tidak ada
Vertigo : Tidak ada
Sensitivitas pendengaran : Tidak ada
Riwayat Infeksi : Tidak ada
Waktu/tgl cek pendengaran : Tidak pernah
Pola perawatan telinga : Dibersihkan pada saat mandi
Pengaruhnya pada ADL : Tidak ada
Keluahan : tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

f. Mulut dan Tenggorokan

Gigi : Utuh pada bagian depan dan belakang
Warna : Kuning
Gigi geligi : Tidak ada
Kesulitan atau berbicara : Tidak ada kesulitan bicara
Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
Pemeriksaan gigi terakhir : Tidak pernah periksa gigi
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

g. Leher
Kaku Leher : Tidak ada
Nyeri : Terkadang nyeri ada
Pembesaran Limpa : Tidak ada
Keterbatasan Gerak Leher : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
h. Payudara
Massa : Tidak ada nyeri
Nyeri : Tidak ada nyeri
Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

i. Sistem Pernapasan
Suara paru : Vesikuler
Pola napas : Normal
Batuk : Tidak ada batuk
Sputum : Tidak ada sputum
Nyeri pada saat bernapas : Tidak ada
Hemaptoe : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

j. Sistem Kardiovaskuler
Dyspnea : Tidak ada dyspnea
Sianosis : Tidak sianosis
Nadi perifer : Normal
Kapilary refill : < 3 detik
Distensi vena jugularis : Tidak ada
Suara jantung : Normal
Suara jantung tambahan : Tidak ada
Edema : Tidak ada edema
Clubbing finger : Tidak ada
Keadaan ekstremitas : Ekstremitas bawah sebelah kanan nyeri
Digerakkan.
Chest pain : tidak ada
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
k. Sistem Gastrointestinal
Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati
Nausea : Tidak ada nausea
Vomitting : Tidak ada vomiting
Kebiasaan/ Pola BAB : normal
Konstipasi : Tidak ada kosntipasi
Diare : Tidak ada diare
Melena : Tidak ada melena
Hemoroid : Tidak ada hemoroid
Luka Bekas Operasi : Perut sebelah kanan bawah.
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

l. Sistem Perkemihan
Pola rutin/ Frekuensi : Normal
Disuri : Tidak ada
Hesistansy : Tidak ada
Inkontinensia : Ada, Ny. RS ngompol malam hari, dan Ny.
RS juga mengatakan pernah BAK sambil
Berdiri karena tidak tahan menahan BAK.
Hematuria : Tidak ada
Nokturia : Tidak ada
Batu Ginjal : Tidak ada
Keluhan : Mengompol, BAK tak terkontrol
Masalah keperawatan : Inkontinensia urgen

m. Sistem Muskuloskletal
Nyeri : Nyeri pada lutut sebelah kanan
Kekakuan : Tidak ada kekauan otot
Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan
Gangguan persendian : Nyeri sendi lutut
Nyeri pinggang : Tidak ada
 Kelemahan otot : ada
5 5
3 4
Efek terhadap ADL : Ada
Tremor : Ada, pada tangan sebelah kiri
Keluhan : Nyeri lutut,Lutut terlihat merah dan
bengkak dan sesekali Ny. RS mnegatakan
lututnya terasa panas. Selain itu, susah
berjalan normal
Masalah keperawatan : Nyeri kronik, Hambatan mobilitas fisik

n. Sistem Saraf Pusat

Tingkat kesadaran ; Composmentis
Paralisis/ kelumpuhan : Tidak ada
Disorientasi : Tidak disorientasi
Tingkah laku : Normal
Refleks : Ada
Trauma Kepala : Tidak
Masalah memory : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

o. Sistem Endokrin
Intoleransi terhadap panas
Intoleransi terhadap dingin
Perubahan tekstur kulit
Keluhan
Masalah keperawatan
: normal
: normal
: Kulit an elastis
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada masalah keperawatan
9. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
a. Psikososial
Ny. RS mengatakan tidak akrab dengan teman sekamarnya, menurutnya
teman sekamarnya mudah marah. Ny. RS mengatakan jika teman
sekamarnya sedang marah-marah tanpa sebab maka Ny. RS akan diam
saja. Ny. RS sering terlihat duduk-duduk di kursi depan kamarnya dengan
teman dari kamar lain, ngobrolnya hanya sesekali.
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

b. Identifikasi Masalah Emosional

Ny. RS mengatakan sedih jika teringat tentang almarhum suaminya dan
almarhum anaknya, Ny. RS mengatakan jika suaminya tidak meninggal
mungkin hidupnya tidak seperti ini. Ny. RS mengatakan sangat
menyayangi almarhum suami dan anaknya.
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

c. Spiritual
Sejak lutut Ny. RS mulai sering terasa sakit, Ny. RS mengatakan bahwa
dirinya shalat dengan cara duduk. Ny. RS mengatakan sudah tidak bisa
lagi shalat dengan cara berdiri. Untuk masalah berwudhu, Ny. RS sudah
mengetahui cara tayyamum sehingga bila Ny. RS tetap bisa menjalankan
ibadahnya. Ny. RS juga mengatakan selalu mengikuti ceramah agama
setiap hari Jumat yang diadakan dari pihak panti.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
10. Pola Konsep Diri (Koping)
Ny. RS mengatakan senang saat pindah panti jompo ini, menurut Ny. RS jika
di panti ini walaupun tidak dapat menghasilkan uang namun dapat makan
dsini. Ny. RS mengatakan ingin cepat sembuh segera.
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Pola Kasih Sayang

Ny. RS merupakan orang yang penyayang dan sabar, Ny. RS sangat
menyayangi almarhum suami dan anaknya. Ny. RS mengatakan telah
membuat janji pada suami untuk setia sampai ajal menjemput.
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Pola Hubungan-Peran

Ny. RS mengatakan saat pindah tinggal di panti ini tidak ada satu tetanggapun
yang mengetahui karena pada saat dibawa ke panti Ny. RS sedang bekerja.
Pendapat Ny. RS dan teman-temannya hampir sama ingin keluar dari panti
dan tinggal dirumah bersama keluarga.
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Keadaan Lingkungan

a. Lantai panti : Berbahan keramik, dalam kondisi bersih. Kamar tidur bau.
b. Lantai kamar mandi : Berbahan keramik, dalam kondisi kotor. Kamar
mandi bau, menggunakan WC duduk, bak air dalam kondisi kotor.
c. Pegangan dikamar mandi : tidak ada
d. Penerangan : sudah menggunakan listrik, penerangan cukup untuk
dikamar. Lampu penerangan di kamar mandi mati.
14. Pengkajian Fungsional Klien
a. KATZ Index
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah ke kamar mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
C Mandiri kecuali mandi dan salah satu dari fungsi diatas
D Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu dari fungsi diatas
E Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu dari fungsi diatas
F Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu dari
fungsi diatas
G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
H Lain-lain
Kesimpulan :
Ny. RS termasuk dalam kategori B yaitu mandiri semuanya kecuali salah
satu dari fungsi. Ny. RS tidak mampu melakukan kontinensia BAK. Jika
pada saat Ny. RS ingin membuang air kecil lalu Ny. RS tidak mampu
cepat untuk ke kamar mandi maka Ny. RS akan BAK ditempat tersebut.

b. Modifikasi dari Barthel Index

No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi :
3 kali sehari
Jumlah :
Dalam porsi sedang habis
Jenis :
makanan baisa tidak
terlalu keras
2. Minum 5 10 Frekuensi :
1 botol minuman yang
400 cc
Jumlah :
 100 cc sekali minum
Jenis :
Air putih
3. Berpindah dari kursi 5-10 15 Dibantu dengan
roda ke tempat tidur pegangan
dan sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 5 10 Dilakukan dengan
muka, menyisir mandiri
rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10 Ny. RS mencuci baju
(mencuci pakaian, sendiri, Ny. RS mandi,
menyeka tubuh, menyeka, menyiram
meyiram) tubuh dengan mandiri
6. Mandi 5 15 Frekuensi : 1 x sehari
7. Jalan di permukaan 0 5 Ny. RS pada saat berjalan
datar menggunakan pegangan
yang ada dilingkungan
Ny. RS.
8. Naik turun tangga 5 10 Ny. RS dibantu pegangan
dan orang yang
memeganginya.
9. Mengenakan pakaian 5 10 Ny. RS menggunakan
pakaian secara mandiri
10. Kontrol Bowel 5 10 Frekuensi : 1 kali perhari
(BAB) Konsistensi :lembek
Warna :
Kuning tanpa adanya
darah
11. Kontrol Bladder 5 10 Frekuensi :
(BAK) 4-5 kali perhari
Warna :
Kuning jernih
12. Olah raga/ latihan 5 10 Ny. RS tidak pernah
berolahraga. Latihan
dengan dibantu orang
lain.
13 Rekreasi/ 5 10 Ny. RS hanya tidur
pemanfaatan waktu dikamarnya.
luang

HASIL : 105 : KETERGANTUNGAN SEBAGIAN

c. Pengkajian Status Mental Gerontik

1. Identifikasi Tingkat Kerusakan dengan SPSMQ
Benar Salah No Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini ? Tidak tahu
2 Hari apa sekarang ini ? Minggu (padahal Rabu)
3 Apa nama tempat ini ? Panti Werdha Tresna
4 Dimana alamat anda? Km. 5
5 Berapa umur anda ? 76 tahun
6 Kapan Anda lahir ? tahun 1941
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ? JW
8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? SBY
9 Siapa nama Ibu Anda ? MR
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Scor Total : salah 2
Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan MMSE

No. Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar
Tahun
 Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita berada sekarang :
Negara Indonesia
Provinsi Sumsel
Kabupaten OI
Panti
Wisma
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (sebut oleh
pemeriksa), 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan klien)
Obyek
Obyek
Obyek
3 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka
100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
dan
/tingkat
Kalkulasi 93
86
79
72
65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no.2 (registrasi) tadi . Bila
benar, 1 poin untuk masing-masing
obyek.
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan kepada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
(misal; jam tangan)
(misal (pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut tak ada, jika, dan, atau, tetapi,
bila benar nilai 1 poin
Pernyataan benar 2 buah: tak
ada, tetapi
 Minta klien untuk mengikuti perinth
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
Ambil kertas di tangan anda
Lipat 2
Taruh dilantai
Perintahkan pada klien utnuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1
poin)
Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk menulisa
satu kalimat dan menyalin gambar
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
Scor total : 28 (Tidak ada gangguan kognitif)

d. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lanjut Usia

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Bangun dari kursi (dengan mata terbuka), nilai : 1
Duduk di kursi (dengan mata terbuka), nilai : 1
Bangun dari kursi (dengan mata tertutup), nilai : 1
Duduk di kursi (dengan mata tertutup), nilai : 1
Menahan dorongan pada sternum (dengan mata tertutup), nilai : 1
Menahan dorongan pada sternum (dengan mata terbuka), nilai : 1
Gerakan menggapai sesuatu, nilai :1
Perputaran leher, nilai : 0
Membungkuk, nilai : 1
Score :2

2. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Berjalan ke tempat yang ditentukan, nilai : 1
Ketinggian langkah kaki, nilai : 1
Kontiunitas langkah kaki, nilai : 0
Kesimetrisan langkah, nilai : 1
Penyimpangan jalur pada saat terbalik, nilai 1
Berbalik, nilai : 1
Score : 13, Resiko jatuh tinggi.
B. ANALISA DATA
1. Analisa dan Sintesa Data
No. DATA PENYEBAB MASALAH
1 DS: Umur, Trauma Nyeri kronik
- Ny RS mengatakan bahwa
sakit pada lutut sebelah Penurunan jumlah
kanan cairan synovial
- Ny. RS mengatakan pernah pada sendi
jatuh dengan posisi
terlentang. Osteoarthritis
- Ny. RS mengatakan jika
lututnya sakit sehingga susah Inflasi Sendi
untuk berjalan
- Ny. RS mengatakan Pelepasan mediator
mempunyai riwayat penyakit nyeri
stroke ringan
- Ny. RS mengatakan lutunya Menyentuh ujung
bertambah nyeri saat ini syaraf nyeri
- Ny. RS mengatakan pada
saat bangun tidur nyerinya Nyeri kronik
meningkat
- Ny. RS megatakan bahwa
terkadang lututya terasa
panas
- Ny. RS mengatakan nyeri
lutut akibat pernah terjatuh,
nyeri nya seperti ditimpa
oleh bneda berat, nyeri nya
pada bagian lutut sebelah
kanan, skala nyeri berada
pada angka 3 dan nyerinya
timbul pada saat kaki
 digerakkan.
DO:
- Ny. RS tampak meringis
kesakitan saat lututnya
dipegang.
- Tampak kemerahan dan
bengkak pada lutut Ny. RS
- Ny. RS tampak memijit-mijit
kakinya
- TTV :
TD : 180/100 mmHg
HR : 78x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36,70C
2 DS : Trauma sendi Hambatan
- Ny. RS mengatakan susah mobilitas fisik
untuk berjalan Osteoarthritis
- Ny. RS mengatakan lutunya
bertambah nyeri saat ini Perubahan
- Ny. RS mengatakan jika komponen sendi
berjalan harus menggunakan (kolagen,
pegangan prostaglandin dari
- Pada pengkajian jaringan sub
keseimbangan didapatkan kondrial)
score : 13 artinya Ny. RS
riwayat jatuh tinggi. Perubahan fungsi
DO : sendi
- Ny. RS tampak berpegangan
untuk berjalan dan berpindah Deformitas sendi
tempat
- Ny. RS tampak sangat Sulit bergerak
lambat dalam berjalan
 ataupun berpindah tempat Hambatan
- Tampak tremor pada kaki mobilitas fisik
saat berdiri
- Kekuatan Otot:
5 5
3 4
3. DS : Osteoarthritis Resiko tinggi
- Ny. RS mengatakan susah cidera
untuk berjalan Proses
- Ny. RS mengatakan susah degenerative
berjalan tanpa pegangan panjang
- Ny. RS mengatakan nyeri
pada kakinya Penurunan
- Ny. RS mengatakan tidak hormone paratiroid
dapat berjalan jauh seperti
mengambil makan ataupun Penurunan absorbs
keliling panti. kalsium
- Ny. RS mengatakan bahwa
penglihatannya mulai kabur Resiko tinggi
DO : cidera
- Pada pengkajian
keseimbangan didapatkan
score : 13 artinya Ny. RS
resiko jatuh tinggi.
- Tremor pada kaki pada saat
berdiri
- Mengambil makanan yaitu
petugas panti
- Ny. RS tampak susah untuk
berjalan
- Visus mata menurun
4 DS: Trauma Kerusakan
- Ny. RS mengatakan gatal- integritas Kulit
gatal pada pergelangan kaki, Osteoarthritis
lengan dan punggung.
- Ny. RS mengatakan jika Mengeluarkan
gatal Ny. RS akan mediator kimia
menggaruk menggunakan
kuku ataupun sisir Merangsang nyeri
- Ny. RS mengatakan mandi 1
kali sehari Kelemahan otot
- Ny. RS mengatakan jarang dan tulang
menggunakan sabun saat
mandi Susah bergerak,
DO : tidak mampu
- Kulit tampak kemerahan dan berdiri lama
kering pada pergelangan kaki
dan lengan Kesulitan
- Kulit pergelangan kaki memenuhi
berdarah akibat garukan kebutuhan ADL
- Ny. RS tampak menggaruk (BAK)
pergelangan kakinya
Inkontinensia
urgen

Kulit lembab dan
gatal-gatal

Kerusakan
integritas kulit
5 DS: Trauma Defisit
- Ny. RS mengatakan sulit perawatan diri
Osteoarthritis
bergerak bebas untuk

beraktivitas Efusi sendi
- Ny. RS mengatakan mandi
Penyempitan
1x sehari dan dimandikan
rongga sendi
oleh pengasuhnya
- Ny. RS mengatakan jika Kontraktur
mandi tidak gosok gigi

- Ny. RS mengatakan sering penurunan fungsi
mengompol tulaang dan otot
- Ny. RS mengatakan gatal
kelemahan
pada tubuhnya.
DO : DPD
- Ny. RS mempunyai bau yang
khas (pesing)
- Gigi Ny. RS tampak kuning
- Tampilan fisik Ny. RS tidak
rapi
- Tampak ada luka bekas
garukan pada wajah dan
pergelangan kaki.
6. DS : Truma / injury Inkontenensia
- Ny. RS mengatakan setiap urgen
malam mengompol Lesi otak
- Ny. RS mengatakan pernah
BAK tidak terkontrol ketika Hilangnya control
di depan kamar ekskresi
- Ny. RS mengatakan susah keseluruhan
berjalan, jika mau berjalan
ke WC sampainya lama, jadi Hiperrefleksi otot
BAKnya tidak mampu destrusor
 ditahannya lagi.
DO : Pengosongan
- Kasur dan baju Ny. RS basah kandung kemih
dan berbau pesing pada saat yang terlalu cepat
dikunjungi pagi hari
- Ny. RS susah untuk berjalan Urine keluar
sedikit sebelum
mencapai kamar
mandi

Inkontinensia
urgensi

2. Diagnosa Keperawatan (Prioritas Masalah)

a. Nyeri Kronik berhubungan dengan peradangan sendi
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan pasca trauma
c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kelemahan otot
d. Inkontenensia Urin berhubungan dengan kelemahan otot pelvis dan
perubahan degeneratif
e. Kerusakan integritas kulit berubungan dengan defisit perawatan diri
f. Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan fungsi tulang
 C. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Rencana Keperawatan

1. Nyeri Kronik berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji intensitas nyeri
dengan Peradangan sendi keperawatan 3 x 24 jam nyeri 2. Dorong pengungkapan perasaan.
berkurang dengan Kriteria hasil : 3. Berikan posisi yang nyaman seperti tirah baring
- Mampu mengontrol nyeri (mampu untuk mengurangi nyeri
menggunakan tehnik 4. Dorong untuk sering mengubah posisi. Bantu
nonfarmakologi untuk mengurangi pasien untuk bergerak di tempat tidur, sokong sendi
nyeri ) yang sakit di atas dan di bawah, hindari gerakan
- Melaporkan bahwa nyeri yang menyentak
berkurang 5. Berikan massase yang lembut
- Menyatakan rasa nyaman setelah 6. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam untuk
nyeri berkurang mengurangi nyeri
- Tanda vital dalam rentang normal 7. Berikan kompres air jahe hangat
- Skala nyeri 1
2. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kebutuhan klien akan bantuan pelayanan
berhubungan dengan pasca keperawatan selama 3 x 24 jam kesehatan
trauma diharapkan klien dapat menunjukkan 2. Ajarkan dan bantu klien untuk berpindah sesuai
tingkat mobilitas dengan kriteria: dengan kebutuhan misalnya dari tempat tidur ke kursi
1. Klien menunjukkan penampilan 3. Pantau penggunaan alat bantu mobilitas
yang seimbang 4. Berikan penguatan positif selama aktivitas
 2. Klien menunjukkan penampilan 5. Ajarkan klien dalam latihan ROM aktif/pasif untuk
posisi tubuh mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan
3. Klien menunjukkan pergerakan ketahanan otot
sendi. 6. Motivasi klien untuk latihan ROM aktif/pasif dan
4. Klien melakukan perpindahan merencanakan jadwal
5. Klien melakukan ambulasi : 7. Kolaborasi dengan petugas panti untuk melatih ROM
berjalan. aktif/pasif secara sistematis.
6. Klien menunjukkan penggunaan
alat bantu secara benar dengan
pengawasan
7. Klien meminta bantuan untuk
aktivitas mobilisasi jika
diperlukan
8. Klien dapat melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri
3. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan klien mandi 2x sehari dan menggunakan
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien sabun
Penurunan kelemahan otot mampu melakukan perawatan diri 2. Anjurkan klien menyikat gigi minimal setiap mandi
dengan kriteria hasil : 3. Anjurkan klien mencuci rambut minimal 3 kali
- Klien tampak bersih, rapi, dan seminggu
terawatt 4. Anjurkan klien menyisir rambutnya tiap hari dan
 - Klien tampak sehat ditata rapi
5. Anjurkan klien minta bantuan pada orang lain untuk
memotong kuku apabila sudah panjang
6. Berikan penkes tentang pentingnya melakukan
perawatan diri / menjaga kebersihan diri bagi lansia
4. Inkontenensia Urin Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor eliminasi urin termasuk frekuensi,
berhubungan dengan keperawatan 3 x 24 jam di harapakan konsisten, bau, volume dan warna dengan tepat.
kelemahan otot pelvis dan kontinensia urin dengan kriteria : 2. Monitor tanda dan gejala retensio urin
perubahan degeneratif 1. Klien mengenali urgensi 3. Ajarkan klien untuk minum 200 ml cairan pada
berkemih waktu makan dan diawal petang
2. Klien menunjukkan keadekuatan 4. Anjurkan klien untuk minum minimal 1500 cc setiap
waktu untuk mencapai kamar hari
mandi 5. Modifikasi pakaian dan lingkungan (misalnya:
3. Klien menunjukkan pakaian gunakan pakaian yang mudah dilepas, ganti ikat
dalam tetap kering sepanjang hari pinggang elastis)
4. Klien dalam atau tempat tidur 6. Batasi cairan selama 2-3 jam sebelum waktu tidur
tetap kering sepanjang malam sesuai kebutuhan.
5. Klien mampu berkemih secara 7. Kolaborasi dengan petugas panti untuk membatasi
mandiri pemasukan zat yang dapat mengiritasi kandung
6. Klien mampu memperkirakan kemih (misalnya: cola, teh, kopi, dan coklat)
pola untuk mengeluarkan urin
5. Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau kulit dari adanya: ruam, dan lecet, warna
berubungan dengan defisit keperawatan 3 x 24 jam diharapkan dan suhu, kelembapan dan kekeringan
perawatan diri integritas kulit dengan kriteria: berlebihan.
1. Klien terbebas dari lesi jaringan 2. Pertahankan tempat tidur yang bersih, kering dan
2. Klien menunjukkan kulit utuh bebas kerutan.
3. Klien menunjukkan rutinitas 3. Pastikan keadekutan nutrisi, terutama protein,
perawatan kulit yang efektif vitamin B, dan C, zat besi dan kalori.
4. Anjurkan klien untuk mengganti pakaian jika
terasa basah
5. Pantau area kemerahan dan kerusakan pada kulit.
6. Pantau kekeringan dan kelembapan kulit.
7. Kaji adanya faktor resiko yang menyebabkan
kerusakan kulit
8. Ajarkan klien tentang tanda dan gejala kerusakan
kulit sesuai kebutuhan
6. Resiko tinggi cidera Setelah dilakukan tindakan 1. Kendalikan lingkungan, menyingkirkan bahaya
berhubungan dengan keperawatan 2x24 jam cidera fisik seperti lantai licin
penurunan fungsi tulang tidak terjadi dengan Kriteria hasil : 2. Kaji pencahayaan terutama malam hari.
- Klien mampu mempertahankan 3. Anjurkan untuk berjalan atau bangkit dari duduk
keselamatan fisik dan tidur dengan perlahan-lahan
- Klien tidak terjatuh 4. Bantu aktivitas sehari-hari klien
5. Anjurkan klien untuk mengguanakan alat bantu
untuk beraktivitas misal dengan menggunakan
pegangan yang ada
 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN)
1. Diagnosa 1 : Nyeri Kronik berhubungan dengan Peradangan sendi
HARI/ DIAGNOSA DOKUMENT
IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL KEPERAWATAN ASI
Sabtu, 30 Nyeri Kronik berhubungan - Mengkaji intensitas nyeri Pukul 13.30
Oktober 2017 dengan Peradangan sendi - mendorong pengungkapan perasaan. S:
- Memberikan posisi yang nyaman seperti - Ny. RS mengatakan
Pukul 08.30 tirah baring untuk mengurangi nyeri lututnya masih terasa sakit
- mendorong untuk sering mengubah - Ny. RS mengatakan nyeri
posisi. masih di skala 3
- Membantu pasien untuk bergerak di - Ny. RS mengatakan jika
tempat tidur, sokong sendi yang sakit di lututnya sakit sehingga
atas dan di bawah, hindari gerakan yang susah untuk berjalan
menyentak - Ny. RS mengatakan nyeri di
- Memberikan massase yang lembut lututnya seperti di tusuk
- Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam tusuk dan hilang timbul
untuk mengurangi nyeri - Ny. RS mengatakan akan
melakulan relaksasi nafas
dalam bila nyeri datang.
O:
- Tanda tanda vital :
 TD : 170/90 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,50C
- Ny. RS masih tampak
meringis
- Ny. RS memegangi
lututnya
A : Nyeri akut
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji intensitas nyeri
2. Berikan posisi yang nyaman
seperti tirah baring untuk
mengurangi nyeri
3. Bantu pasien untuk
bergerak di tempat tidur,
sokong sendi yang sakit di
atas dan di bawah, hindari
gerakan yang menyentak
4. Berikan massase yang
lembut
 5. Berikan kompres air jahe
hangat
Senin, 02 Nyeri Kronik berhubungan - Mengkaji intensitas nyeri Pukul 13.30
Oktober 2017 dengan Peradangan sendi - Memberikan posisi yang nyaman seperti S :
tirah baring untuk mengurangi nyeri - Ny. RS mengatakan
Pukul 08.30 - Membantu pasien untuk bergerak di lututnya masih terasa sakit
tempat tidur, sokong sendi yang sakit di - Ny. RS mengatakan
atas dan di bawah, hindari gerakan yang lututnya tidak terlalu nyeri
menyentak ketika digerakkan
- Memberikan massase yang lembut - Ny. RS mengatakan nyeri
- Memberikan kompres air jahe hangat yang dirasakannya masih di
angka 3
O:
- Tanda tanda vital :
TD : 170/90 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,50C
- Ny. RS tampak memegangi
lututnya
- Ketika berjalan, Ny. RS
 tampak meringis
A : Nyeri akut
P : Intervesi dilanjutkan
- Kaji intensitas nyeri
- Berikan posisi yang nyaman
seperti tirah baring untuk
mengurangi nyeri
- Bantu pasien untuk
bergerak di tempat tidur,
sokong sendi yang sakit di
atas dan di bawah, hindari
gerakan yang menyentak
- Berikan massase yang
lembut
- Berikan kompres air jahe
hangat
Selasa. 03 Nyeri Kronik berhubungan - Mengkaji intensitas nyeri Pukul 13.30
Oktober 2017 dengan Peradangan sendi - Memberikan posisi yang nyaman seperti S :
tirah baring untuk mengurangi nyeri - Ny. RS mengatakan bahwa
Pukul 09.00 - Membantu pasien untuk bergerak di lututnya masih terasa sakit
tempat tidur, sokong sendi yang sakit di - Ny. RS mengatakan bahwa
 atas dan di bawah, hindari gerakan yang nyerinya ada di angka 2
menyentak - Ny. RS mengatakan ketika
- Memberikan massase yang lembut bangun tidur, nyeri lutut
- Memberikan kompres air jahe hangat yang dirasakannya
berkurang
- Ketika berjalan, Ny. RS
masih merasakan nyeri
O:
- Tanda tanda vital :
TD : 170/90 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,50C
- Ny. RS tampak memegang
lututnya
- Ketika berjalan Ny. RS
terlihat meringis
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji intensitas nyeri
2. Berikan posisi yang nyaman
 seperti tirah baring untuk
mengurangi nyeri
3. Bantu pasien untuk
bergerak di tempat tidur,
sokong sendi yang sakit di
atas dan di bawah, hindari
gerakan yang menyentak
4. Berikan massase yang
lembut
5. Berikan kompres air jahe
hangat

2. Diagnosa 2 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan pasca trauma

HARI/ DIAGNOSA DOKUMENT
IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL KEPERAWATAN ASI
Sabtu, 30 Hambatan mobilitas fisik 8. Mengajarkan dan membantu klien untuk Pukul 13.30
September berhubungan dengan pasca berpindah sesuai dengan kebutuhan S :
2017 trauma misalnya dari tempat tidur ke kursi - Ny. RS mengatakan susah
9. Memantau penggunaan alat bantu untuk berjalan
Pukul : 08.00 mobilitas - Ny. RS mengatakan susah
10. Memberikan penguatan positif selama berjalan tanpa pegangan
 aktivitas. - Ny. RS mengatakan nyeri pada
11. Mengajarkan klien dalam latihan ROM kakinya
aktif/pasif untuk mempertahankan atau - Ny. RS mengatakan tidak
meningkatkan kekuatan dan ketahanan dapat berjalan jauh seperti
otot mengambil makan ataupun
12. Memotivasi klien untuk latihan ROM keliling panti.
aktif/pasif dan merencanakan jadwal
13. Berkolaborasi dengan petugas panti untuk O :
melatih ROM aktif/pasif secara sistematis. - Tremor pada kaki pada saat
berdiri
- Ny. RS tampak susah untuk
berjalan
- Memiliki nilai resiko tinggi
jatuh
- Mengambil makanan yaitu
petugas panti
- Kekuatan otot

A : Hambatan mobilitas fisik

P : intervensi dilanjutkan
Senin, 02 Hambatan mobilitas fisik - Memantau penggunaan alat bantu Pukul 13.30
Oktober 2017 berhubungan dengan pasca mobilitas S:
trauma - Mengajarkan klien dalam latihan ROM - Ny. RS mengatakan sudah
Pukul 08.00 aktif/pasif untuk mempertahankan atau melakukan gerakan ROM
meningkatkan kekuatan dan ketahanan sedikit pada waktu pagi hari.
otot - Ny. RS mengatakan susah
- Memotivasi klien untuk latihan ROM berjalan tanpa pegangan
aktif/pasif dan merencanakan jadwal - Ny. RS mengatakan nyeri pada
- Berkolaborasi dengan petugas panti untuk kakinya
melatih ROM aktif/pasif secara sistematis. - Ny. RS mengatakan tidak
dapat berjalan jauh seperti
mengambil makan ataupun
keliling panti.
O:
- Ny. RS tampak berpegangan
saat berjalan
- Tremor pada kaki pada saat
berdiri
- Ny. RS tampak susah untuk
berjalan
- Memiliki nilai resiko tinggi
jatuh
 - Mengambil makanan yaitu
petugas panti
- Pandangan kabur
- Kekuatan Otot

A : Hambatan mobilitas fisik

P : intervensi dilanjutkan
Selasa, 03 Hambatan mobilitas fisik - Mengajarkan dan membantu klien untuk Pukul 13.30
Oktober 2017 berhubungan dengan pasca berpindah sesuai dengan kebutuhan S :
trauma misalnya dari tempat tidur ke kursi - Ny. RS mengatakan sudah
Pukul 08.00 - Memantau penggunaan alat bantu melakukan gerakan ROM
mobilitas sedikit pada waktu pagi hari.
- Mengajarkan klien dalam latihan ROM - Ny. RS mengatakan susah
aktif/pasif untuk mempertahankan atau berjalan tanpa pegangan
meningkatkan kekuatan dan ketahanan - Ny. RS mengatakan tidak
otot dapat berjalan jauh seperti
- Memotivasi klien untuk latihan ROM mengambil makan ataupun
aktif/pasif dan merencanakan jadwal keliling panti.
- Berkolaborasi dengan petugas panti untuk
melatih ROM aktif/pasif secara sistematis.
O:
- Ny. RS tampak berpegangan
saat berjalan.
- Tremor pada kaki pada saat
berdiri
- Ny. RS tampak susah untuk
berjalan
- Memiliki nilai resiko tinggi
jatuh
- Kekuatan Otot

A : Hambatan mobilitas fisik

P : intervensi dilanjutkan
 3. Diagnosa 3 : Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kelemahan otot
HARI/ DIAGNOSA DOKUMENT
IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL KEPERAWATAN ASI
Senin, 02 Defisit perawatan diri - Memfasilitasi dan menganjurkan klien Pukul: 13.30 WIB
Oktober 2017 berhubungan dengan penurunan mandi 2x sehari dan menggunakan sabun S:
kelemahan otot - Memfasilitasi dan menganjurkan klien - klien mengatakan dirinya
Pukul 07.30 menyikat gigi minimal setiap mandi hari ini mandi 1x sehari,
- Memfasilitasi dan menganjurkan klien pada pagi hari
mencuci rambutnya tiap hari dan ditata - klien mengatakan akan
rapi mencoba mandi 2x sehari
- Membantu klien dan menganjurkan klien dan menggunakan sabun
minta bantuan pada orang lain untuk - klien mengatakan tadi pagi
memotong kuku apabila sudah panjang belum gosok gigi dan
Memberikan penkes tentang pentingnya mencuci rambut
melakukan perawatan diri/menjaga - klien mengatakan senang
kebersihan diri karena dibantu untuk
menata rambut dan
memotong kukunya
- klien mengatakan sedikit
mengerti akan pentingnya
melakukan perawatan diri,
 seperti mandi, mencuci
rambut, gosok gigi
O:
- kuku klien tampak bersih
dan tidak panjang
- rambut klien tampak tertata
rapi
- masih tercium bau pesing
pada klien
- gigi klien masih tampak
kuning
A : Defisit Perawatan diri
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien mandi 2x
sehari dan menggunakan
sabun
- Anjurkan klien menyikat
gigi minimal setiap mandi
- Fasilitasi dan bantu klien
mencuci rambutnya tiap
hari dan ditata rapi
 - Berikan penkes tentang
pentingnya melakukan
perawatan diri/menjaga
kebersihan diri
Selasa. 03 Defisit perawatan diri - Memfasilitasi dan menganjurkan klien Pukul: 13.30 WIB
Oktober 2017 berhubungan dengan penurunan mandi 2x sehari dan menggunakan sabun S:
kelemahan otot - Memfasilitasi dan menganjurkan klien - klien mengatakan dirinya
Pukul 07.20 menyikat gigi minimal setiap mandi hari ini masih mandi 1x
- Memfasilitasi dan menganjurkan klien sehari, pada pagi hari
mencuci rambutnya tiap hari dan ditata karena dibantu
rapi - klien mengatakan tadi pagi
- Membantu klien dan menganjurkan klien sudah gosok gigi
minta bantuan pada orang lain untuk - klien mengatakan belum
memotong kuku apabila sudah panjang bisa menata rambut sendiri
Memberikan penkes tentang pentingnya - klien mengatakan akan
melakukan perawatan diri/menjaga meminta bantuan jika
kebersihan diri kukunya sudah panjang
kembali
- klien mengatakan sedikit
mengerti akan pentingnya
melakukan perawatan diri,
 seperti mandi, mencuci
rambut, gosok gigi
O:
- kuku klien tampak bersih
dan tidak panjang
- rambut klien tampak tertata
rapi
- masih tercium bau pesing
pada klien
- gigi klien masih tampak
lumayan bersih
A : Defisit Perawatan diri
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien mandi 2x
sehari dan menggunakan
sabun
- Anjurkan klien menyikat
gigi minimal setiap mandi
- Observasi dan anjurkan
klien mencuci rambutnya
tiap hari dan ditata rapi
 - Observasi kebersihan kuku
klien dan menganjurkan
klien untuk meminta
bantuan apabila kukunya
sudah panjang.
Rabu, 04 Defisit perawatan diri - Memfasilitasi dan menganjurkan klien Pukul 13.30 WIB
Oktober 2017 berhubungan dengan penurunan mandi 2x sehari dan menggunakan sabun S:
kelemahan otot - Memfasilitasi dan menganjurkan klien - klien mengatakan masih
menyikat gigi minimal setiap mandi mengingat untuk mandi 2x
- Mengobservasi dan menganjurkan klien sehari dan menggunakan
mencuci rambutnya tiap hari dan ditata sabun
rapi - klien mengatakan tadi pagi
- Mengobservasi kebersihan kuku klien sudah gosok gigi
dan menganjurkan klien untuk meminta - klien mengatakan senang
bantuan apabila kukunya sudah panjang. karena dibantu untuk
menata rambut dan
memotong kukunya
- klien mengatakan akan
meminta bantuan jika
kukunya sudah panjang
kembali
O:
- kuku klien tampak bersih
dan tidak panjang
- rambut klien tampak tertata
rapi
- masih tercium bau pesing
pada klien
A : Defisit Perawatan diri
P : lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dengan petugas
panti terutama pengasuh
klien dalam perawatan diri
dengan:
a. Anjurkan klien mandi
2x sehari dan
menggunakan sabun
b. Anjurkan klien
menyikat gigi minimal
setiap mandi
c. Fasilitasi dan bantu
klien mencuci
 rambutnya tiap hari dan
ditata rapi
d. Membantu klien untuk
memotong kuku apabila
sudah panjang

4. Diagnosa 4 : Inkontenensia urin berhubungan dengan kelemahan otot pelvis dan perubahan degeneratif
HARI/ DIAGNOSA DOKUMENT
IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL KEPERAWATAN ASI
Selasa, 03 Inkontinensia Urin berhubungan - Melakukan monitoring urin Pukul 13.30
eliminasi
S:
Oktober 2017 dengan kelemahan otot pelvis klien.
- Klien mengatakan tidak
dan perubahan degeneratif - Melakukan monitoring terhadap tanda dan
tahu berapa kali BAK dalam
Pukul 09.00 gejala inkontinensia urin.
sehari karena tanpa disadari
- Menganjurkan klien untuk membatasi
tiba-tiba celananya sudah
cairan selama 2-3 jam sebelum waktu tidur
basah terutama saat tidur
sesuai kebutuhan.
pada malam hari.
- Klien mengatakan akan
mengikuti anjuran yang
diberikan perawat.
O:
- Celana klien tampak basah
 dan bau kencing.
- Tempat tidur klien tampak
basah.
A : Inkontinensia urin
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitoring eliminasi urin
2. Monitoring inkontinensia
urin
3. Batasi cairan selama 2-3
jam sebelum waktu tidur
sesuai kebutuhan.
4. Anjurkan klien untuk
menggunakan pakaian yang
mudah dilepas.
Rabu, 04 Inkontinensia Urin berhubungan - Melakukan monitoring eliminasi urin Pukul 13.30
Oktober 2017 dengan kelemahan otot pelvis klien. S:
dan perubahan degeneratif - Melakukan monitoring terhadap tanda dan - Klien mengatakan masih
Pukul 09.00 gejala inkontinensia urin. tidak menyadari saat BAK
- Menganjurkan klien untuk membatasi dan tiba-tiba saja
cairan selama 2-3 jam sebelum waktu tidur pakaiannya sudah basah.
sesuai kebutuhan. - Klien mengatakan sudah
- Menganjurkan klien untuk minum 200 ml melakukan anjuran yang
cairan pada waktu makan dan diawal telah diberikan sebelumnya
petang yaitu sedikit minum
sebelum tidur.
- Klien mengatakan bahwa
pakaian yang dipakainya
tidur semalam tidak terlalu
basah seperti hari
sebelumnya.
- Klien mengatakan akan
mengikuti anjuran yang
diberikan.
O:
- Celana klien tampak basah
dan bau kencing.
- Tempat tidur klien tampak
basah.
- Kamar klien bau kencing.
A : Inkontinensia urin
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitoring eliminasi urin
 klien.
2. Monitoring adanya tanda
inkontinensia urin.
3. Anjurkan klien untuk
membatasi asupan cairan 2-
3 jam sebelum tidur.
4. Anjurkan klien untuk
minum minimal 1500 cc
per hari.
Kamis. 05 Inkontinensia Urin berhubungan 1. Memonitor eliminasi urin klien untuk Pukul 13.30
Oktober 2017 dengan kelemahan otot pelvis mengevalusi inkontinensia yang dialami S :
dan perubahan degeneratif klien. - Klien mengatakan masih
Pukul 09.00 2. Memonitor adanya tanda inkontinensia tidak menyadari saat BAK
urin yang dialami klien. dan tiba-tiba saja
3. Mengedukasi klien untuk membatasi pakaiannya sudah basah.
minum saat menjelang tidur (2-3 jam - Klien mengatakan sudah
sebelum tidur) untuk mengurangi melakukan anjuran yang
inkontinensia terutama saat klien tidur telah diberikan sebelumnya
sehingga pakaian klien tidak basah oleh yaitu sedikit minum
urin saat bangun tidur di pagi hari. sebelum tidur.
4. Menganjurkan klien untuk menggunakan - Klien mengatakan bahwa
pakaian terutama celana yang mudah pakaian yang dipakainya
dilepas. tidur semalam masih basah
saat bangun tidur.
O:
- Celana klien tampak basah
dan bau kencing.
- Tempat tidur klien tampak
basah.
- Kamar klien bau kencing
dan tercium hingga keluar
ruangan.
A : Inkontinensia urin
P : Lanjutkan intervensi
1. Kolaborasi dengan petugas
panti (pengasuh klien)
untuk memonitor
inkontinensia yang dialami
klien.
 5. Diagnosa 5 : Kerusakan integritas kulit berubungan dengan defisit perawatan diri
HARI/ DIAGNOSA DOKUMENT
IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL KEPERAWATAN ASI
Sabtu, 30 Kerusakan integritas kulit - Mengkaji kulit dari adanya: ruam, dan Pukul 13.30
September berubungan dengan defisit lecet, warna dan suhu, kelembapan dan S:
2017 perawatan diri kekeringan berlebihan. - Ny RS mengatakan masih
- Menganjurkan klien untuk mengganti gatal-gatal pada
Pukul 10.00 pakaian jika terasa basah pergelangan kaki, lengan
- Memantau area kemerahan dan kerusakan dan punggung
pada kulit. - Ny RS mengatakan tadi
- Memantau kekeringan dan kelembapan pagi sudah mandi
kulit. menggunakan sabun
- Mengkaji adanya faktor resiko yang - Ny RS mengatakan mandi
menyebabkan kerusakan kulit masih 1 kali sehari
- Mengjarkan klien tentang tanda dan gejala - Ny RS mengatakan ketika
kerusakan kulit sesuai kebutuhan gatal menggaruknya dengan
sisir karena tidak terjangkau
dengan tangan
- Ny RS mengatakan sudah
mengganti pakaian yang
baru
- Ny RS mengatakan tanda
 dan gejala kerusakan
integritas kulit seperti gatal-
gatal, kemerahan
O:
- Kulit tampak kemerahan
pada pergelangan kaki dan
lengan
- Kulit tampak kering pada
pergelangan kaki dan
lengan
- Kulit pergelangan kaki
tampak berdarah akibat
garukan
- Klien tampak menggaruk
pergelangan kakinya
A: Kerusakan integritas kulit belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Pantau kulit dari adanya:
ruam, dan lecet, warna dan
suhu, kelembapan dan
 kekeringan berlebihan.
2. Pertahankan tempat tidur
yang bersih, kering dan
bebas kerutan.
3. Pastikan keadekutan
nutrisi, terutama protein,
vitamin B, dan C, zat besi
dan kalori.
4. Anjurkan klien untuk
mengganti pakaian jika
terasa basah
5. Pantau area kemerahan
dan kerusakan pada kulit.
6. Pantau kekeringan dan
kelembapan kulit.
7. Kaji adanya faktor resiko
yang menyebabkan
kerusakan kulit
8. Ajarkan klien tentang
tanda dan gejala kerusakan
kulit sesuai kebutuhan
 9. Bersihkan kulit dengan air
hangat
10. Kolaborasi pemberian obat
antipruritik
Senin, 02 Kerusakan integritas kulit - Mengkaji kulit dari adanya: ruam, dan Pukul 13.30
Oktober 2017 berubungan dengan defisit lecet, warna dan suhu, kelembapan dan S:
perawatan diri kekeringan berlebihan. - Ny RS mengatakan
Pukul 10.00 - Membersihkan tempat tidur yang bersih, sekarang lebih nyaman
kering dan bebas kerutan. kasurnya sudah dibersihkan
- Memastikan keadekuatan nutrisi, terutama dan dijemur
protein, vitamin B, dan C, zat besi dan - Ny RS mengatakan lebih
kalori. nyaman setelah kulit yang
- Menganjurkan klien untuk mengganti gatal di bersihkan dengan
pakaian jika terasa basah kompres air hangat dan
- Memantau area kemerahan dan kerusakan diberi caladin
pada kulit. - Ny RS mengatakan masih
- Memantau kekeringan dan kelembapan gatal-gatal pada
kulit. pergelangan kaki, lengan
- Mengkaji adanya faktor resiko yang dan punggung
menyebabkan kerusakan kulit - Ny RS mengatakan tadi
- Mengjarkan kembali klien tentang tanda pagi sudah mandi
 dan gejala kerusakan kulit sesuai menggunakan sabun
kebutuhan - Ny RS mengatakan mandi
- Membersihkan kulit dengan air hangat masih 1 kali sehari
- Berkolaborasi pemberian obat antipruritik - Ny RS mengatakan ketika
gatal tidak menggaruknya
dengan sisir lagi
- Ny RS mengatakan sudah
mengganti pakaian yang
baru dan bersih
- Ny RS mengatakan tanda
dan gejala kerusakan
integritas kulit seperti gatal-
gatal, kemerahan, kering,
bersisik
O:
- Kulit tampak kemerahan
pada pergelangan kaki dan
lengan
- Kulit tampak kering pada
pergelangan kaki dan
lengan
 - Kulit pergelangan kaki
tampak tidak berdarah lagi
- Klien tampak lebih nyaman
setelah kulit dibersihkan
dengan air hangat dan diberi
obat caladin
A: Kerusakan integritas kulit
teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Pantau kulit dari adanya:
ruam, dan lecet, warna dan
suhu, kelembapan dan
kekeringan berlebihan.
2. Pertahankan tempat tidur
yang bersih, kering dan
bebas kerutan.
3. Pastikan keadekutan
nutrisi, terutama protein,
vitamin B, dan C, zat besi
dan kalori.
4. Anjurkan klien untuk
 mengganti pakaian jika
terasa basah
5. Pantau area kemerahan
dan kerusakan pada kulit.
6. Pantau kekeringan dan
kelembapan kulit.
7. Kaji adanya faktor resiko
yang menyebabkan
kerusakan kulit
8. Ajarkan klien tentang
tanda dan gejala kerusakan
kulit sesuai kebutuhan
Selasa, 03 Kerusakan integritas kulit - Mengkaji kulit dari adanya: ruam, dan Pukul 13.30
Oktober berubungan dengan defisit lecet, warna dan suhu, kelembapan dan S:
2017 perawatan diri kekeringan berlebihan. - Ny RS mengatakan masih
- Membersihkan tempat tidur yang bersih, merasa gatal-gatal pada
Pukul 10.00 kering dan bebas kerutan. pergelangan kaki, lengan
- Memastikan keadekutan nutrisi, terutama dan punggung namun sudah
protein, vitamin B, dan C, zat besi dan berkurang dari kemarin
kalori. - Ny RS mengatakan
- Menganjurkan klien untuk mengganti sekarang lebih nyaman
 pakaian jika terasa basah kasurnya sudah dibersihkan
- Memantau area kemerahan dan kerusakan dan dijemur
pada kulit. - Ny RS mengatakan lebih
- Memantau kekeringan dan kelembapan nyaman setelah kulit yang
kulit. gatal di bersihkan dengan
- Mengkaji adanya faktor resiko yang kompres air hangat dan
menyebabkan kerusakan kulit diberi caladin
- Mengjarkan kembali klien tentang tanda - Ny RS mengatakan tadi
dan gejala kerusakan kulit sesuai pagi sudah mandi
kebutuhan menggunakan sabun
- Membersihkan kulit dengan air hangat - Ny RS mengatakan mandi
- Berkolaborasi pemberian obat antipruritik masih 1 kali sehari
- Ny RS mengatakan ketika
gatal tidak menggaruknya
dengan sisir lagi
- Ny RS mengatakan sudah
mengganti pakaian yang
baru dan bersih saat pagi
- Ny RS mengatakan pagi
hari sudah diberi obat
caladin
O:
- kemerahan pada kulit
pergelangan kaki dan
lengan sudah berkurang
- Kulit pada pergelangan kaki
dan lengan yang kering
sudah berkurang
- Kulit pergelangan kaki
tampak tidak berdarah lagi
- Klien tampak lebih nyaman
setelah kulit dibersihkan
dengan air hangat dan diberi
obat caladin
A: Kerusakan integritas kulit
teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Pantau kulit dari adanya:
ruam, dan lecet, warna dan
suhu, kelembapan dan
kekeringan berlebihan.
2. Pertahankan tempat tidur
 yang bersih, kering dan
bebas kerutan.
3. Pastikan keadekutan
nutrisi, terutama protein,
vitamin B, dan C, zat besi
dan kalori.
4. Anjurkan klien untuk
mengganti pakaian jika
terasa basah
5. Pantau area kemerahan
dan kerusakan pada kulit.
6. Pantau kekeringan dan
kelembapan kulit.
7. Kaji adanya faktor resiko
yang menyebabkan
kerusakan kulit
8. Ajarkan klien tentang
tanda dan gejala kerusakan
kulit sesuai kebutuhan
 6. Diagnosa 6 : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan fungsi tulang
HARI/ DIAGNOSA DOKUMENT
IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL KEPERAWATAN ASI
Rabu/ 04 Resiko tinggi cidera - Membantu dengan mengendalikan Pukul 13.30
Oktober 2017 berhubungan dengan penurunan lingkungan sekitar pasien S:
fungsi tulang Menyingkirkan bahaya yang dapat - Ny. RS mengatakan nyeri
Pukul 08.00 menjadi penyebab jika terjadi cidera pada kakinya
seperti memastikan lantai dalam keadaan - Ny. RS mengatakan susah
bersih dan tidak licin untuk berjalan
- Bantu aktivitas sehari-hari klien yang - Ny. RS mengatakan merasa
sulit/ tidak bisa dilakukan klien lebih nyaman untuk
bergerak ketika lantai sudah
bersih dan tidak licin
O:
- Ny. RS tampak susah
berjalan
- Saat berdiri kaki Ny. RS
terlihat tremor
- Makanan Ny. RS
diambilkan oleh petugas
panti
 A : Resiko Tinggi cidera
P : lanjutkan intervensi
- Menyingkirkan bahaya yang
dapat menjadi penyebab
resiko cidera
- Anjurkan klien untuk
bangkit dari duduk dan tidur
dengan perlahan-lahan
- Anjurkan klien untuk
menggunakan pegangan jika
berjalan
- Bantu aktivitas sehari-hari
klien
Kamis/ 05 Resiko tinggi cidera - Membersihkan lantai disekitar klien dari Pukul 13.30
Oktober 2017 berhubungan dengan penurunan benda-benda yang dapat menjadi S :
fungsi tulang penyebab cidera tanpa membuat lantai - Ny. RS mengatakan akan
Pukul 08.00 licin pelan-pelan jika berubah
- Menganjurkan klien perlahan-lahan jika posisi dari duduk atau tidur
ingin bangkit dari duduk atau tidur menjadi berdiri
- Menganjurkan klien menggunakan - Ny. RS mengatakan akan
pegangan yang ada saat berjalan memanfaatkan pegangan
- Membantu aktivitas sehari-hari klien yang yang ada
sulit/tidak bisa dilakukan - Ny. RS mengatakan susah
untuk melakukan kativitas
sehari-hari
- Ny. RS mengatakan lebih
merasa nyaman ketika lantai
bersih dan tidak licin
- Ny. RS mengatakan tidak
pernah terjatuh selama di
rawat intervensi
berlangsung
O:
- Ny. RS terlihat berpegangan
di sekitar dinding ketika
berjalan
- Ny. RS terlihat pelan-pelan
saat berdiri
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi