LAPORAN PENDAHULUAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN EKLAMPSIA

DI RUANG GICU

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Oleh :

Nama : INDAH TRIANA

NIM : 04064881618021

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
 LAPORAN PENDAHULUAN
EKLAMSIA

A. Pengertian
Eklampsia merupakan serangan konvulsi yang mendadak atau suatu kondisi yang
dimana penyakit hipertensi yang terjadi oleh kehamilan, menyebabkan kejang dan
koma (Mitayani,2009).
Eklampsia adalah penyakit akut dengan kejang dan koma pada wanita hamil dan
wanita dalam nifas, diserta dengan hipertensi, odema, proteinurio (Nurarif & Kusuma,
2015).

B. Etiologi
Menurut Nurarif & Kusuma, 2015 penyebab secara pasti belum diketahui, tetapi
banyak faktor risiko, antara lain:
1. Primigravida dan multigravida
2. Riwayat keluarga dengan pre-eklampsia atau eklampsia
3. Pre-eklampsia pada kehamilan sebelumnya, abortus
4. Ibu hamil dengan usia <20 tahun atau >35 tahun
5. Wanita dengan gangguan fungsi organ atau riwayat kesehatan diabetes, penyakit ginjal,
migraine, dan hipertensi
6. Kehamilan kembar
7. Obesitas

Menurut Mitayani, 2009 ada beberapa teori yang menjadi etiologi eklampsia :
1. Teori Genetik
Eklamsia merupakan penyakit keturunan dan penyakit yang lebih sering
ditemukan pada anak wanita dari ibu penderita pre eklamsia.
2. Teori Imunologik
Kehamilan sebenarnya merupakan hal yang fisiologis. Janin yang merupakan
benda asing karena ada faktor dari suami secara imunologik dapat diterima dan
ditolak oleh ibu.Adaptasi dapat diterima oleh ibu bila janin dianggap bukan benda
asing,. dan rahim tidak dipengaruhi oleh sistem imunologi normal sehingga terjadi
modifikasi respon imunologi dan terjadilah adaptasi.Pada eklamsia terjadi

2
 penurunan atau kegagalan dalam adaptasi imunologik yang tidak terlalu kuat
sehingga konsepsi tetap berjalan.
3. Teori Iskhemia Regio Utero Placental
Kejadian eklamsia pada kehamilan dimulai dengan iskhemia utero placenta
menimbulkan bahan vaso konstriktor yang bila memakai sirkulasi, menimbulkan
bahan vaso konstriksi ginjal. Keadaan ini mengakibatkan peningkatan produksi
renin angiotensin dan aldosteron.Renin angiotensin menimbulkan vasokonstriksi
general, termasuk oedem pada arteriol. Perubahan ini menimbulkan kekakuan
anteriolar yang meningkatkan sensitifitas terhadap angiotensin vasokonstriksi
selanjutnya akan mengakibatkan hipoksia kapiler dan peningkatan permeabilitas
pada membran glumerulus sehingga menyebabkan proteinuria dan oedem lebih
jauh.
4. Teori Radikal Bebas
Faktor yang dihasilkan oleh ishkemia placenta adalah radikal bebas. Radikal
bebas merupakan produk sampingan metabolisme oksigen yang sangat labil,
sangat reaktif dan berumur pendek. Ciri radikal bebas ditandai dengan adanya satu
atau dua elektron dan berpasangan. Radikal bebas akan timbul bila ikatan
pasangan elektron rusak. Sehingga elektron yang tidak berpasangan akan mencari
elektron lain dari atom lain dengan menimbulkan kerusakan sel.Pada eklamsia
sumber radikal bebas yang utama adalah placenta, karena placenta dalam pre
eklamsia mengalami iskhemia. Radikal bebas akan bekerja pada asam lemak tak
jenuh yang banyak dijumpai pada membran sel, sehingga radikal bebas merusak
sel Pada eklamsia kadar lemak lebih tinggi daripada kehamilan normal, dan
produksi radikal bebas menjadi tidak terkendali karena kadar anti oksidan juga
menurun.
5. Teori Kerusakan Endotel
Fungsi sel endotel adalah melancarkan sirkulasi darah, melindungi pembuluh
darah agar tidak banyak terjadi timbunan trombosit dan menghindari pengaruh
vasokonstriktor.
Kerusakan endotel merupakan kelanjutan dari terbentuknya radikal bebas yaitu
peroksidase lemak atau proses oksidase asam lemak tidak jenuh yang
menghasilkan peroksidase lemak asam jenuh.
Pada eklamsia diduga bahwa sel tubuh yang rusak akibat adanya peroksidase
lemak adalah sel endotel pembuluh darah.Kerusakan endotel ini sangat spesifik

3
 dijumpai pada glumerulus ginjal yaitu berupa glumerulus endotheliosis .
Gambaran kerusakan endotel pada ginjal yang sekarang dijadikan diagnosa pasti
adanya pre eklamsia.
6. Teori Trombosit
Placenta pada kehamilan normal membentuk derivat prostaglandin dari asam
arakidonik secara seimbang yang aliran darah menuju janin. Ishkemi regio utero
placenta menimbulkan gangguan metabolisme yang menghasilkan radikal bebas
asam lemak tak jenuh dan jenuh. Keadaan ishkemi regio utero placenta yang
terjadi menurunkan pembentukan derivat prostaglandin (tromboksan dan
prostasiklin), tetapi kerusakan trombosit meningkatkan pengeluaran tromboksan
sehingga berbanding 7 : 1 dengan prostasiklin yang menyebabkan tekanan darah
meningkat dan terjadi kerusakan pembuluh darah karena gangguan sirkulasi.
7. Teori Diet Ibu Hamil
Kebutuhan kalsium ibu hamil 2 - 2 gram per hari. Bila terjadi kekurangan-
kekurangan kalsium, kalsium ibu hamil akan digunakan untuk memenuhi
kebutuhan janin, kekurangan kalsium yang terlalu lama menyebabkan
dikeluarkannya kalsium otot sehingga menimbulkan sebagai berikut : dengan
dikeluarkannya kalsium dari otot dalam waktu yang lama, maka akan
menimbulkan kelemahan konstruksi otot jantung yang mengakibatkan
menurunnya strike volume sehingga aliran darah menurun. Apabila kalsium
dikeluarkan dari otot pembuluh darah akan menyebabkan konstriksi sehingga
terjadi vasokonstriksi dan meningkatkan tekanan darah.

C. Patofisiologi
Eklampsia dimulai dari iskemia uterus plasenta yang di duga berhubungan dengan
berbagai faktor. Satu diantaranya adalah peningkatan resisitensi intra mural pada
pembuluh miometrium yang berkaitan dengan peninggian tegangan miometrium yang
ditimbulkan oleh janin yang besar pada primipara, anak kembar atau hidraminion.
Iskemia utero plasenta mengakibatkan timbulnya vasokonstriksor yang bila
memasuki sirkulasi menimbulkan ginjal, keadaan yang belakangan ini mengakibatkan
peningkatan produksi rennin, angiostensin dan aldosteron. Rennin angiostensin
menimbulkan vasokontriksi generalisata dan semakin memperburuk iskemia
uteroplasenta. Aldosteron mengakibatkan retensi air dan elektrolit dan udema
generalisator termasuk udema intima pada arterior.

4
 Pada eklampsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan terjadi
peningkatan hematokrit. Perubahan ini menyebabkan penurunan perfusi ke organ ,
termasuk ke utero plasental fatal unit. Vasospasme merupakan dasar dari timbulnya
proses eklampsia. Konstriksi vaskuler menyebabkan resistensi aliran darah dan
timbulnya hipertensi arterial. Vasospasme dapat diakibatkan karena adanya
peningkatan sensitifitas dari sirculating pressors. Eklamsi yang berat dapat
mengakibatkan kerusakan organ tubuh yang lain. Gangguan perfusi plasenta dapat
sebagai pemicu timbulnya gangguan pertumbuhan plasenta sehinga dapat berakibat
terjadinya Intra Uterin Growth Retardation.

D. Manifestasi Klinis
Konvulsi eklampsia dibagi dalam 4 tingkat (Bobak, 2004) yakni :

a. Tingkat aura / awal keadaan ini berlangsung kira-kira 30 detik, mata penderita terbuka
tanpa melihat, kelopak mata bergetar demikian pula tangannya dan kepada diputar ke
kanan / kiri.
b. Tingkat kejangan tonik, yang berlangsung kurang lebih 30 detik dalam tingkat ini
seluruh otot menjadi kaku, wajahnya kelihatan kaku, tangan mengggenggam dan kaki
membengkok ke dalam, pernafasan berhenti, muka mulai menjadi sianotik, lidah
dapat tergigit.
c. Tingkat kejangan klonik, berlangsung antara 1-2 menit, spesimustonik tonik
menghilang, semua otot berkontraksi dan berulang-ulang dalam tempo yang cepat,
mulut membuka dan menutup dan lidah dapat tergigit kembali, bola mata menonjol,
dan mulut keluar ludah yang berbusa muka menunjukkan kongesti dan sianosis.
Penderita menjadi dapat terjadi dari tempat tidurnya akhirnya kejangan terhenti dan
penderita menarik nafas secara mendengkur.
d. Tingkat koma, lamanya ketidaksadaran tidak selalu sama secara perlahan-lahan
penderita menjadi sadar lagi, akan tetapi dapat terjadi pula bahwa sebelum itu timbul
serangan baru dan yang berulang, sehingga ia tetap dalam koma.

E. Klasifikasi Eklamsia
Klasifikasi Eklampsian menurut Mitayani, 2009 :
a. Eklampsia gravidarum
kejadian 150 % sampai 60 %

5
 serangan terjadi dalam keadaan hamil
b. Eklampsia parturientum
Kejadian sekitar 30 % sampai 35 %
Saat sedang inpartu
Batas dengan eklampsia gravidarum sukar ditentukan terutama saat mulai
inpartu.
c. Eklampsia puerperium
Kejadian jarang
Terjadinya serangan kejang atau koma setelah persalinan berakhir.

F. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Mitayani, 2009, pada umumnya diagnosa eklamsia didasarkan atas adanya 2
dari trias gejala utama. Uji diagnostik yang dilakukan pada eklamsia adalah
1. Uji Diagnostik Dasar diukur melalui :
Pengukuran tekanan darah, analisis protein dalam urine, pemeriksaan oedem,
pengukuran tinggi fundus uteri dan pemeriksaan funduskopi.
2. Uji Laboratorium Dasar
a. Evaluasi hematologik (hematokrit, jumlah trombosit, morfologi eritrosit pada
sediaan hapus darah tepi).
b. Pemeriksaan fungsi hati (billirubin, protein serum, aspartat amino transferase,
dan lain-lain).
c. Pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin)

G. Komplikasi
Komplikasi yang terberat ialah kematian ibu dan janin, usaha utama ialah
melahirkan bayi hidup dari ibu yang menderita eklampsia.
Berikut adalah beberapa komplikasi yang ditimbulkan pada preeklampsia berat dan
eklampsia (Bobak, 2004) :

a. Solutio Plasenta
Biasanya terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akut dan lebih sering terjadi
pada pre eklampsia.

6
b. Hipofibrinogemia
Kadar fibrin dalam darah yang menurun.

c. Hemolisis
Penghancuran dinding sel darah merah sehingga menyebabkan plasma darah yang
tidak berwarna menjadi merah.

d. Perdarahan Otak
Komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal penderita
eklampsia.

e. Kelainan Mata
Kehilangan penglihatan untuk sementara, yang berlangsung selama seminggu,
dapat terjadi.

f. Edema Paru
Pada kasus eklampsia, hal ini disebabkan karena penyakit jantung.

g. Nekrosis Hati
Nekrosis periportan pada preeklampsia, eklampsia merupakan akibat vasopasmus
anterior umum. Kelainan ini diduga khas untuk eklampsia,tetapi ternyata juga
ditemukan pada penyakit lain.Kerusakan sel-sel hati dapat diketahui dengan
pemeriksaan pada hati,terutama penentuan enzim-enzimnya.

h. Sindrome Hellp
Haemolisis, elevatea liver anymes dan low platelet

i. Kelainan Ginjal
Kelainan berupa endoklrosis glomerulus, yaitu pembengkakkan sitoplasma sel
endotial tubulus. Ginjal tanpa kelainan struktur lain, kelainan lain yang dapat
timbul ialah anuria sampai gagal ginjal.

j. Komplikasi lain
Lidah tergigit, trauma dan faktur karena jatuh akibat kejang-kejang
preumania
aspirasi, dan DIC (Disseminated Intravascular Coogulation)

7
 Prematuritas
Dismaturitas dan kematian janin intro uteri.

H. Penatalaksanaan Medis
Menurut Nurarif & Kusuma, 2015, Penatalaksanaan asuhan pada ibu dengan eklampsi
adalah:
Perawatan dasar eklampsia ialah terapi suportif untuk stabilisasi fungsi vital, yang
harus selalu diingat airway, breathing, circulation (ABC), mengatasi dan mencegah
kejang, mengatasi hipoksemia dan asidemia, mencegah trauma pada pasien pada
waktu kejang, mengendalikan tekanan darah, khususnya pada waktu krisis hipertensi,
melahirkan janin pada waktu yang tepat dan dengan cara yang tepat.
Perawatan medikamentosa dan perawatan suportif eklampsia merupakan peraatan
yang sangat penting. Tujuan utama pengobatan medikamentosa eklampsia ialah
mencegah dan menghentikan kejang, mencegah dan mengatasi penyulit, khususnya
hiprtensi krisis, mencapai stabilisasi ibu seoptimal mungkin sehingga dapat
melahirkan janin pada saat dan dengan cara yang tepat.
1. Pengobatan medikamentosa
a. Obat anti kejang
Obat anti kejang yang menjadi pilihan utama ialah magnesium sulfat. Bila
dengan jenis obat ini kejang masih sukar diatasi, dapat dipakai obat jenis lain,
misalnya thiopental. Diazepam dapat dipakai sebagai alternative pilihan, namun
mengingat dosis yang diperlukan sangat tinggi, pemberian diazepam hanya
dilakukan oleh mereka yang telah berpengalaman. Pemberian diuretikum
hendaknya selalu disertai dengan memonitor plasma elektrolit. Obat
kardiotinika ataupun obat-obat anti hipertensi hendaknya selalu disiapkan dan
diberikan benar-benar atas indikasi.
b. Magnesium sulfat (MgSO4)
Pemberian magnesium sulfat pada dasarnya sama seperti pemberian
magnesium sulfat pada preeclampsia berat. Pengobatan suportif terutama
ditujukan untuk gangguan fungsi organ-organ penting, misalnya tindakan-
tindakan untuk memperbaiki asidosis, mempertahankan pentilasi paru-paru,
mengatur tekanan darah, mencegah dekompensasi kordis.

8
 Pada penderita yang mengalami kejang dan koma, nursing care sanga penting,
misalnya meliputi cara-cara perawatan penderita dalam suatu kamar isolasi,
mencegah aspirasi, mengatur infuse penderita, dan monitoring produksi urin.
c. Perawatan pada waktu kejang
Pada penderita yang mengalami kejang, tujuan pertama pertologan ialah
mencegah penderita mengalami trauma akibat kejang-kejang tersebut.
Dirawat di kamar isolasi cukup terang, tidak di kamar gelap, agar bila terjadi
sianosis segera dapat diketahui. Penderita dibaringkan di tempat tidur yang
lebar, dengan rail tempat tidur harus dipasang dan dikunci dengan kuat.
Selanjutnya masukkan sudap lidah ke dalam mulut penderita dan jangan
mencoba melepas sudap lidah yang sedang tergigit karena dapat mematahkan
gigi. Kepala direndahkan dan daerah orofarim diisap. Hendaknya dijaga agar
kepala dan ekstremitas penderita yang kejang tidak terlalu kuat menghentak-
hentak benda keras disekitarnya. Fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup
kendor, guna menghindari fraktur. Bila penderita selesai kejang-kejang, segera
beri oksigen45.
d. Perawatan koma
Perlu diingat bahwa penderita koma tidak dapat beraksi atau mempertahankan
diri terhadap suhu yang ekstrim, posisi tubuh yang menimbulkan nyeri dan
aspirasi, karena hilangnya reflex muntah. Ahaya terbesar yang mengancam
penderita koma, ialah terbuntunya jalan napas atas. Setiap penderita
EKLAMPSIA yang jatuh dalm koma harus dianggap bahwa jalan napas atas
terbuntu, kecuali dibuktikan lain.
Oleh karena itu, tindakan pertama-tama pada penderita yang jatuh, (tidak
sadar), ialah menjaga dan mengusahakan agar jalan napas atas tetap terbuka.
Untuk menghindari terbuntunya jalan napas atas oleh pangkal lidah dan
epiglottis dilakukan tindakan sebagai berikut. Cara yang sederhana dan cukup
efektif dalam menjaga terbukanya jalan napas atas, ialah dengan maneuver
head tilt-neck lift, yaitu kepala direndahkan dan leher dalam posisi ekstensi ke
belakang atau head tilt- chain lift, dengan kepala direndahkan dan dagu ditarik
ke atas, atau jaw-thrust, yaitu mandibula kiri-kanan di ekstensikan ke atas
sambil mengangkat kepala ke belakang. Tindakan ini kemudian dapat
dilanjutkan dengan pemasangan orophary haringeal airway46 . hal penting ke
dua yang perlu diperhatikan ialah bahwa penderita, akan kehilangan reflex

9
 muntah sehingga kemungkinan terjadinya aspirasi bahan lambung sangat
besar. Lambung ibu hamil harus selalu dianggap sebagai lambung penuh. Oleh
karena itu, semua benda yang ada dalam rongga mulut dan tenggorokan, baik
berupa lender maupun sisa makanan, hars segera diiasap secara intermiten.
Penderita ditidurkan dalam posisi stabil untuk drainase lendir.
Monitoring kesadaran dan dalamnya, memakai Glasgow, coma
escale.pada perawatan koma perlu diperhatikan pencehgahan dekubitus dan
makanan penderita. Pada koma yang lama, bila nutrisi tidak mungkin; dapat
diberikan melalui nasograstrik tube (NGT).
e. Perawatan edema paru
Bila terjadi edema paru sebaiknya penderita di rawat di ICU karena
membutuhkan perawatan animasi dengan respirator.
2. Pengobatan obstetric
Sikap terhadap kehamilan ialah semua kehamilan dengan EKLAMPSIA harus
diakhiri, tanpa memandang kehamilan dan keadaan janin. Persalinan diakhiri bila
sudah mencapai stabilisasi (pemulihan). Hemodinamika dan metabolism ibu.
Pada perawatan pasca persalinan, bila persalinan terjadi pervaginam, monitoring
tanda-tanda vital dilakukan sebagaimana lazimnya.

I. Prognosis
Menurut Mitayani, 2009, Prognosis pada eklamsia yaitu :
Morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi tinggi
Kematian ibu
Disebabkan oleh pendarahan otak, kegagalan jantung paru, kegagalan ginjal,
infeksi, kegagalan hepar, dan lain-lain
Kematian bayi
Disebabkan hipoksia intrauterin dan prematuritas
Kriteria Eden
Adalah kriteria untuk menentukan prognosis eklampsia yang terdiri dari
a. Koma yang lama
b. Frekuensi nadi diatas 120 kali permenit
c. Suhu 39,4 celcius atau lebih
d. Tekanan darah lebih dari 200 mmHg

10
 e. Konvulsi lebih dari 10 kali
f. Proteinuria 10 gr atau lebih
g. Tidak ada oedema, oedema menghilang
Bila dijumpai salah satu tanda-tanda yang diatas maka disebut dengan eklampsia
ringan, bila dijumpai 2 atau lebih tergolong berat dan prognosis akan lebih jelek

J. PENCEGAHAN KEJADIAN EKLAMPSIA

Pemeriksaan antenatal yang teratur dan teliti dapat menemukan tanda-tanda dini pre
eklamsia. Perlu diwaspadai pada wanita hamil dengan adanya faktor-faktor
predisposisi. Walaupun timbulnya pre eklamsia tidak dapat dicegah sepenuhnya,
namun frekuensinya dapat dikurangi dengan pemberian penerangan secukupnya dan
pelaksanaan pengawasan yang baik pada wanita hamil. Mencegah kejadian pre
eklamsia ringan dan mencegah pre eklamsia bertambah berat dengan :
1. Diet Makanan
Makan tinggi protein, tinggi karbohidrat, cukup vitamin dan rendah lemak.
Dengan makanan empat sehat lima sempurna dengan tambahan 1 telur per hari
untuk meningkatkan jumlah protein.
2. Cukup Istirahat
Dengan tirah baring 2 x 2 jam per hari miring ke kiri, untuk mengurangi tekanan
darah pada vena cava inferior, meningkatkan aliran darah vena dengan tujuan
meningkatkan peredaran darah menuju jantung dan placenta sehingga
menurunkan iskhemia placenta.
3. Pengawasan antenatal selama hamil dengan menilai adanya pre eklamsia dan
kondisi janin dalam rahim dengan ; pemantauan tinggi fundus uteri, pemeriksaan
janin dalam rahim, denyut jantung janin, dan pemantauan air ketuban, usulkan
untuk melakukan USG.
4. Penderita berobat jalan dengan nasehat : segera datang bila terdapat tanda-tanda :
kaki bertambah berat oedem, gerakan janin terasa kurang, kepala pusing dan
mata makin kabur.

K. Data Yang Perlu DiKaji

Menurut Nurarif & Kusuma, 2015, Data yang dikaji pada ibu dengan eklampsia
adalah :

11
a. Data subyektif :

Identitas pasien dan penanggung jawab:Umur biasanya sering terjadi pada

primi gravida , < 20 tahun atau > 35 tahun
Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema,
pusing, nyeri epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur.
Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler
esensial, hipertensi kronik, DM
Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa,
hidramnion serta riwayat kehamilan dengan pre eklampsia atau eklampsia
sebelumnya
Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok
maupun selingan
Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan
kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi
resikonya.

b. Data Obyektif :

Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam

Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema
Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress
Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian SM (
jika refleks + )
Pemeriksaan penunjang :

1. Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2
kali dengan interval 6 jam
2. Laboratorium : protein urine dengan kateter atau midstream (
biasanya meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala
kualitatif ), kadar hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum
kreatini meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml
3. Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu
4. Tingkat kesadaran ; penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan
pada otak

12
 5. USG ; untuk mengetahui keadaan janin

L. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafaas b/d Deformitas dinding dada (adanya edema pada
paru)
2. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan sindroma nefrotik (penurunan
filtrasi)
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d terjadinya penurunan aliran darah
4. Kelebihan volume cairan b.d kerusakan fungsi glomerulus, penurunan cardiac
output
5. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik

M. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa NOC
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
pola nafas b/d keperawatan selama.X24 jam
Deformitas dinding diharapkan pola nafas klien
dada (adanya edema normal dengan kriteria hasil:
pada paru) Respiratorystatus: Ventilation
- Respirasi dalam batas normal
- Mudah bernafas
- Tidak ada dipsnea
- TTV normal
NIC
Airway Management
- Buka jalan nafas dengan
tehnik chin lift
- Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi jika pasien
perlu pemasangan alat
jalan nafas buatan
- Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara nafas
tambahan
- Monitor respirasi dan
status O2
- Observasi TTV

2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Urinary Retention Care

eliminasi urin keperawatan selama.X24 jam - Lakukan penilaian berkemih
berhubungan dengan diharapkan eliminasi urine klien komprehensif berfokus pada
sindroma nefrotik normal dengan kriteria hasil: inkontinensia (misalnya

13
(penurunan filtrasi) - kandung kemih kosong secara
penuh
- tidak ada residu urine >100-
200cc
- intake cairan dalam rentang
normal
balance cairan seimbang
3. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
perfusi jaringan perifer keperawatan selama.X24 jam
b.d terjadinya diharapkan status sirkulasi
penurunan aliran darah klien normal dengan kriteria
hasil:
- tekanan sistole dan diastol
dalam rentang yang
diharapkan
-tidak ada peningkatan TIK
-berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai kemampuan
4. Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan
cairan b.d kerusakan keperawatan selama.X24 jam
fungsi glomerulus, diharapkan balance cairan klien
penurunan cardiac normal dengan kriteria hasil:
output - terbebas dari edema, efusi, dan - Pertahankan intake dan
14
output urine, pola berkemih)
- Memantau penggunaan obat
dengan sifat antikolinergik
- Monitor obat-obatan yang
diresepkan
- Masukkan kateter kemih
- Anjurkan keluarga untuk
merekan output urine
membantu toilet secara
berkala
periheral sensation
management
- Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
- Monitor adanya paretese
- Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit apakah
ada laserasi atau isi
- Gunakan sarung tangan
untuk proteksi
- Batasi gerakan pada kepala,
leher, dan punggung
- Kolaboras pemberian
analgetik
- Monitor adanya
tromboplebitis
Fluid Management
- Timbang popok pembalut
jika diperlukan
- Pasang kateter urin bila perlu
 anaskara
- tidak ada dispnea
- terbebas dari kelelahan
5. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan
b.d kelemahan fisik keperawatan selama.X24 jam
diharapkan kemampuan
beraktivitas klien normal
dengan kriteria hasil:
- berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa adanya
peningkatan RR
- mampu melakukan aktivitas
sehari hari
- TTV normal
output yang akurat
- Monitor vital sign
- Kaji lokasi dan luas edema
- Monitor status nutrisi
- Kolaborasi pemberian obat
diuretik
Fluid monitoring
- Monitor berat badan
- Monitor serum dan elektrolit
urine
- Monitor tanda dan gejala
oedema
Activity Therapy
- Bantu klien untuk
mengidentifikaasi aktivitas
yang mampu dilakukan
- Bantu untuk mendapatkan
alat bantuan aktivitas
- Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan di waktu luang
- Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
- Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan

DAFTAR PUSTAKA
Nurarif, A & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda Nic-Noc. Jogjakarta: Mediaction Jogja
Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika
Errol Norwi.,2011.Anatomi Dan Fisiologi Obstetric Dan Ginekologi. Jakarta : EGC
Bobak, Lowdermilk. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Edisi keempat. Jakarta:EGC.

15