LAPORAN KASUS

Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. Sm Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Umur : 50 tahun Tanggal MRS : 18 Mei 2017
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 23 Mei 2017
Alamat : Dusun III Mekar Jaya, No. Med-Rec : 0001006760
Tugumulyo, OKI Sumber Informasi : Siti Ariyanti
Status Marital : Kawin Hubungan dengan Pasien : Anak Kandung
Agama : Islam Pendidikan : SMA
Suku : Sumatera Alamat : Dusun III Mekar Jaya,
Pendidikan : SD Tugumulyo, OKI

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama
Ny. Sm mengatakan bahwa dirinya merasa sesak saat bernafas
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Ny. Sm mengatakan bahwa dirinya memiliki riwayat penyakit jantung sejak tahun
2001. Ny. Sm juga memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak tahun 2000 yang selalu
dikontrol dan minum obat secara teratur. Pasien sering merasa jantungnya berdebar
debar tetapi tidak merasa sesak. Pasien mesara sesak bila melakukan aktivitas berat.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Selama 5 hari dirawat di IGD, Ny. Sm mengeluh sesak nafas secara terus menerus.
Pasien merasa nyaman apabila tidur menggunakan 3 bantal yang tersusun tinggi. Saat
pengkajian pasien tampak sesak dan terbaring lemah di tempat tidur dan
menggunakan alat bantu pernafasan binasal dengan tekanan 2 L/menit. Selain itu,
adanya tumpukan punggung telapak tangan dan kaki.
4. Diagnosa Medis
CHF ec CAD/ HHD + AKI Stage III
III. RIWAYAT BIOLOGIS
1. Pola Nutrisi
Sebelum masuk RS:
Ny. Sm mengatakan dalam sehari makan 3 kali sehari satu porsi dihabiskan. Pasien
tidak ada pantangan makan. Pasien biasanya makan nasi, sayur, dan lauk yang
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

bervariasi yaitu protein nabati (tahu, tempe, telur) dan protein hewani (ayam dan
ikan).
Setelah masuk RS :
Pasien diberikan diet jantung 2 (3 kali makan) dan 2 kali snack
2. Pola Eliminasi
Kelurga mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien BAK 3-4 kali sehari dan
BAB teratur 1x sehari setiap pagi.
Setelah masuk RS : Pada saat pengkajian, urin output 200cc/6 jam, berwarna kuning .
Pasien bab 1 hari sekali dengan konsistensi lembek berwarna coklat kekuningan.
3. Pola Istirahat dan Tidur
Ny. Sm mengatakan bahwa sebelumnya ia memiliki gangguan pada pola tidur, pasien
biasanya tidur 5 jam karena terganggu oleh sesak nafas yang dirasakannya.
Saat di RS, pasien tirah baring dan kebutuhan tidur tercukupi. Pasien tidur siang dari
jam 12.30-15.00 WIB dan tidur malam jam 22.00-05.00 WIB.
4. Pola Aktivitas dan bekerja
Ny. Sm mengatakan bahwa sebelum masuk rumah sakit, Ny. Sm tidak bekerja, hanya
melakukan aktivitas yang ringan saja di rumah karena apabila melakukan pekerjaan
berat akan terasa sesak saat bernafas.
Saat di RS, aktivitas dan bekerja sebagian dibantu oleh perawat dan keluarga
(Tingkat ketergantungan intermediet care).

IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram

Keterangan :
: laki-laki
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

: perempuan
: meninggal
:pasien kelolaan

Ny. Sm merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Ny. Sm mengatakan keluarganya tidak

mempunyai riwayat penyakit jantung seperti yang dialami Ny. Sm.

V. ASPEK PSIKOSOSIAL
Ny. Sm mengatakan mempunyai teman bekerja dan dekat dengan keluarga.

VI. PENGKAJIAN FISIK

1. Sistem neurologi
GCS : E4M6V5
Trauma : Tidak ada trauma kepala
Kejang : Tidak ada

2. Sistem penglihatan
Pupil : Kanan = Kiri , diameter 3 mm/3mm
Konjungtiva : Ananemis
Peradangan : Tidak ada tanda-tanda peradangan
ABP : Tidak menggunakan alat bantu penglihatan
Operasi : Tidak pernah menjalani operasi mata
Refleks cahaya : +/+

3. Sistem pendengaran
Bersih, tidak menggunakan alat bantu pendengaran

4. Sistem pernafasan
Respiratori rate : 28 x/menit
Pola nafas : Teratur
Retraksi dada : Tidak ada, dan tidak ada pernapasan cuping hidung
Ekspansi paru : Simetris
Terdapat sesak : Tidak ada
Batuk : Tidak ada
Sputum : Tidak ada
Suara Napas : Vesikuler
Trauma dada : Tidak ada

5. Sistem kardiovaskuler
HR : 120 x/menit
TD : 160/100 mmHg
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Suhu : 36,6 C
CRT : < 3detik
Suara Jantung : BJ I (+) BJ II (+)
Edema : Tidak ada
Akral : Teraba hangat
Nadi perifer : teraba lemah
Sianosis : Tidak ada
Clubbing finger : Tidak ada

6. Sistem pencernaan
Nutrisi : Diet jantung 2 (3 kali makan) dan 2 kali snack
Eliminasi:
BAK : 200 cc/ 6 jam
BAB :Pasien BAB 1 hari sekali. Pasien BAB hari ini dengan
konsistensi lembek berwarna coklat.

7. Sistem reproduksi
Tidak ada masalah

8. Sistem muskuloskeletal
Kekuatan otot

5 5
5 5
Pergerakan ekstrimitas atas:
Kekuatan otot baik, pasien dapat pengangkat kedua kaki dan melawan tahanan.
Pergerakan ekstremitas bawah:
Kekuatan otot baik, pasien dapat pengangkat kedua kaki dan melawan tahanan.

9. Sistem integumen
Warna kulit kemerahan,turgor kulit elastis, terdapat edema pada ekstremitas atas dan
pada ektremitas bawah, kulit pada bagian punggung beresiko dekubitus.

VII. TERAPI SAAT INI

Farmakologis :
Clopidogrel 75 mg setiap 24 jam, pemberian per oral
Aspilet 80 mg setiap 24 jam, pemberian per oral
Simvastatin 20 mg setiap 24 jam, pemberian per oral
Spironolactone 25 mg setiap 24 jam pemberian per oral
Arixtra 1,25 mg setiap 24 jam, secara SC
Laxadyn syrup 15 ml setiap 8 jam, pemberian per oral
Larisoprazole 30 mg setiap 24 jam, pemberian per oral
Sucralfat syrup 15 cc setiap 8 jam, pemberian per oral
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

KSR 600 mg setiap 24 jam, pemberian per oral

Valsartan 80 mg setiap 24 jam, pemberian per oral
Infus Dextrose % (500cc) dengan gtt 10x/menit
Drip Furosemid 60 mg dalam 44 cc NaCl 0,9 % dengan kecepatan 2,2 cc/ jam

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil EKG
Tanggal : 23 Mei 2017 jam 10.58
Kesan:
Sinus tachycardia
Left atrial enlargement
Left ventrikular hypertrophy with repolarization abnormality
Inferior infark, age undetermined
Cannot rule out Anteroseptal infark, age undetermined
Abnormal ECG
2. Hasil Echocardiografi
Tanggal 24 Mei 2017
GWMA LVEF 30%, valves normal, LD dilatasi, TR mild, PH (-), Pericard effusion
mild, Pleural effusion bilateral.
3. Laboratorium
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN
Tanggal 18 Mei 2017
Hematologi:
Hemoglobin (Hb) *13,1 g/dl 13.48- 17.40 g/dl
Eritrosit (RBC) 4,73 x 103/mm3 4.4-6.3 x 103/mm3
Leukosit (WBC) *13,1 x 103/mm3 4.73-10.98 x
103/mm3
Hematokrit 41% 41-51%
Trombosit (PLT) 390 x 103/L 170-396x103/L
RDW-CV 13.30 % 11-15%
Hitung jenis leukosit
Basofil 0% 0-1%
Eosinofil *0% 1-6%
Netrofil *88% 50-70%
Limfosit *8% 20-40%
Monosit *4% 2-8%
KIMIA KLINIK
Hati
AST/SGOT *897 U/L 0-38 U/L
ALT/SGPT *677 U/L 0-41 U/L
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa sewaktu 199 mg/dL < 200 mg/ dL
Ginjal
Ureum *90 mg/dL 16.6-48.5 mg/dL
Kreatinin *3,13 mg/dL 0.5-0.9 mg/dL
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Elektrolit
Kalsium (Ca) 8,9 mg/dL 8.8-10.2 mg/dL
Natrium (Na) 136 mEq/L 135-155mEq/L
Kalium (K) 5,1 mEq/L 3.5-5.5mEq/L
Klorida (Cl) 101 mmol/L 96-106 mmol/L

JANTUNG
Troponin T >2000 <50 ng/L bisa
AMI/bukan AMI
50-100 ng/L
kemungkinan AMI
100-2000 ng/L
kemungkinan besar
AMI
>2000 ng/L
Sangat mungkin
AMI
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN
Tanggal 18 Mei 2017
URINALISIS
Urin Lengkap
warna kuning kuning
kejernihan keruh jernih
berat jenis 1015 1003-1030
pH 5.0 5-9
protein positif ++ negatif
Ascorbic acid negatif
glukosa negatif negatif
keton ngatif negatif
darah positif +++ negatif
bilirubin negatif negatif
urobilinogen 1 0.1-1.8
nitrit negatif negatif
lekosit esterase positif+ negatif
sedimen urine
Epitel positif ++ negatif
Lekosit 13-15 0-5
Eritrosit 100-105 0-1
Silinder silinder glanular + negatif
silinder hyalline +
Kristal negatif negatif
Bakteri positif ++ negatif
negatif negatif
Mukus
positif + negatif
jamur
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

tanggal 20 mei 2107

KIMIA KLINIK JANTUNG
troponin T >2000 <50 ng/L bisa
AMI/bukan AMI
50-100 ng/L
kemungkinan AMI
100-2000 ng/L
kemungkinan besar
AMI
>2000 ng/L
GINJAL
ureum 124 16.6-48.5 mg/dL
kreatinin 3,12 0.5-0.9 mg/dL

IX. ANALISA DATA

Nama : Ny. Sm
Ruang : CVCU

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : pasien mengatakan bahwa Etiologi chf Kelebihan volume cairan
punggung tangan dan kaki nya
membengkak Kontraksi otot jantung turun

DO : Gagal jantung

- Pasien tampak sesak Gagal jantung kanan
dengan RR : 28x/ menit
- Terdapat edema di Akumulasi residu ventrikel
ekstremitas atas dan bawah
- Terjadi azotemia dengan Cairan masuk ke ginjal

hasil laboratorium tanggal
Pengeluaran urin menurun
18 Mei 2017 dengan hasil :
Ureum : 90 mg/dL dengan Penumpukan cairan di perifer
nilai normal 16.6-48.5
mg/dL Edema
Kreatinin : 3,13 mg/dL
dengan nilai normal 0.5- Kelebihan volume cairan
0.9 mg/dL
Hasil laboratorium tanggal
20 mei 2017
Ureum : 124 mg/dL
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

dengan nilai normal 16.6-

48.5 mg/dL
Kreatinin : 3,12 mg/dL
dengan nilai normal 0.5-
0.9 mg/dL
DS : pasien mengatakan lesu dan etiologi chf intoleransi aktivitas
sesak bila banyak beraktivitas
Kontraksi otot jantung turun

Gagal jantung
DO :
- Pasien terbaring di tempat Gagal jantung kanan

tidur
Akumulasi residu ventrikel
- Pasien terlihat lemah dan
lesu Darah dari atrium kanan tidak
- Pasien nampak sesak dapat masuk ke ventrikel
dengan RR : 28x/menit kanan
- Pasien memiliki tingkat
ketergantungan Tekanan atrium kanan
meningkat
intermediate care (IC)

Distensi VCS

kelemahan fisik

intoleransi aktivitas

X. PRIORITAS MASALAH
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan disfungsi ginjal
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

XI. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan
1 Kelebihan Tujuan (NOC) : 1. Monitor tanda dan 1. Retensi cairan berefek
volume cairan Electrolit and acid gejala retensi cairan terjadinya edema
base balance dan balance cairan
Fluid balance 2. Monitor tanda Vital, 2. Tanda vital berperan
Hidration jika diperlukan. pada perkembangan
Kriteria hasil : kondisi pasien
Klien terbebas dari 3. Catat batas tanda vital 3. Indikator perbandingan
edema seperti: berat, perubahan sebelum dan
Tidak ada dispneu temperature, nadi, sesudah dialysis
Vital sign dalam respirasi, dan tekanan
batas normal darah.
Terbebas dari 4. Kolaborasi dengan 4. Melakukan dialisa untuk
kelelahan tenaga kesehatan lain mengurangi kelebihan
untuk pelaksanaan cairan pada pasien.
hemodialisa.
5. Kolaborasi : Berikan 5. Diuretik berfungsi dalam
obat diuretic sesuai menurunkan
indikasii penumpukan cairan
sehingga mengurangi
edema

6. Kolaborasi : Berikan 6. Antihipertensi

obat antihipertensi menurunkan tekanan
sesuai indikasi arteri renalis dan juga
menurunkan beban kerja
ginjal dalam proses
filtrasi

2 Intoleransi Tujuan (NOC) : 1. Bantu klien memilih 1. Aktivitas yang teralau

aktivitas - Energy aktivitas yang sesuai berat dan tidak sesuai
conservation dengan kondisi. dengan kondisi klian
- Activity tolerance
dapat memperburuk
- Self care : adls
toleransi terhadap
Kriteria hasil : latihan
- Berpartisipasi 2. Monitor intake nutrisi 2. Mengetahui sumber
dalam aktivitas yang adekuat sebagai asupan energy klien.
fisik tanpa adanya sumber energy.
peningkatan 3. Anjurkan klien untuk 3. Mencegah timbulnya
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

tekanan darah, membatasi aktivitas sesak akibat aktivitas

nadi, dan rr yang cukup berat fisik yang terlalu berat.
- Mampu seperti berjalan jauh,
melakukan
berlari, mengangkat
aktivitas sehari -
hari secara beban berat, dll.
mandiri
- Tanda tanda vital 4. Monitor respon terapi 4. Mengetahui efektifitas
normal oksigen klien terapi o2 terhadap
keluhan sesak selama
aktivitas.
5. Batasi stimuli 5. Menciptakan
lingkungan untuk lingkungan yang
relaksasi klien. kondusif untuk klien
beristirahat.
6. Batasi jumlah 6. Memfasilitasi waktu
pengunjung. istirahat klien untuk
memperbaiki kondisi
klien.