LAPORAN KASUS

Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

XI. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny. Pw
Diagnosa : ROSC Post RJP 1x + Post Cardioversi + Post Orif Radius Ulna Dextra
Tanggal : 08 Mei 2017

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan NIC Label : Airway Management NIC Label : Airway Management
keperawatan selama 3 x 24jam pasien
napas b.d. keletihan otot
menunjukkan keefektifan pola 1. Posisikan pasien semi fowler 1. Untuk memaksimalkan
otot pernafasan nafas, dengan kriteria hasil: 2. Auskultasi suara nafas, catat hasil potensial ventilasi
penurunan daerah ventilasi atau 2. Memonitor kepatenan jalan
NOC Label : Respiratory Status: tidak adanya suara adventif napas
Airway patency 3. Monitor pernapasan dan status 3. Memonitor respirasi dan
oksigen keadekuatan oksigen
1. Frekuensi, irama, kedalaman
pernapasan dalam batas normal NIC Label : Respiratory Monitoring NIC Label : Respiratory
2. Tidak menggunakan otot-otot Monitoring
bantu pernapasan 1. Monitor kecepatan, ritme,
kedalaman dan usaha pasien saat 1. Monitor keadekuatan
bernafas pernapasan
2. Catat pergerakan dada, simetris 2. Melihat apakah ada obstruksi
NOC Label : Vital Signs atau tidak, menggunakan otot di salah satu bronkus atau
bantu pernafasan adanya gangguan pada
Tanda Tanda vital dalam 3. Monitor suara nafas seperti ventilasi
rentang normal (tekanan darah, snoring 3. Mengetahui adanya sumbatan
nadi, pernafasan) (TD 120- 4. Monitor pola nafas: bradypnea, pada jalan napas
90/90-60 mmHg, nadi 80-100 tachypnea, hiperventilasi, respirasi 4. Memonitor keadaan
x/menit, RR : 18-24 x/menit, kussmaul, respirasi cheyne-stokes pernapasan klien
suhu 36,5 37,5 C) dll
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

2 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan NIC Label : Pain Management NIC Label : Pain Management
keperawatan selama 3 x 24 jam pasien
penumpukan asam laktat,
mengatakan nyeri berkurang atau 1. Kaji secara komprehensip
pergeseran frakmen tulang hilang, dengan kriteria hasil: terhadap nyeri termasuk lokasi, 1. Untuk mengetahui tingkat
karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri pasien
NOC label : Pain Control
kualitas, intensitas nyeri dan
Klien melaporkan nyeri
berkurang faktor presipitasi
Klien dapat menggunakan 2. Untuk mengetahui tingkat
teknik non farmakologis 2. Observasi reaksi ketidaknyaman
secara nonverbal ketidaknyamanan dirasakan
oleh pasien
Pain Level
Klien melaporkan nyeri 3. Control lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon 3. Untuk mengurangi tingkat
berkurang
Klien tidak tampak ketidaknyamanan klien( suhu ketidaknyamanan yang
mengeluh dan menangis ruangan, cahaya dan suara) dirasakan klien.
Ekspresi wajah klien tidak
menunjukkan nyeri 4. Ajarkan cara penggunaan terapi 4. Agar klien mampu
non farmakologi menggunakan teknik
(distraksi,relaksasi) nonfarmakologi dalam
memanagement nyeri yang
dirasakan.

5. Kolaborasi pemberian analgesic 5. Pemberian analgetik dapat

mengurangi rasa nyeri pasien

3 Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan intervensi selama 3 Activity Therapy Activity Therapy
x24 jam diharapkan kondisi klien 1. Bantu klien memilih aktivitas 1. Aktivitas yang teralau berat dan
kelelahan
stabil saat aktivitas dengan KH: yang sesuai dengan kondisi. tidak sesuai dengan kondisi klian
dapat memperburuk toleransi
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Activity Tolerance terhadap latihan

Saturasi O2 saat aktivitas
dalam batas normal (95- 2. Monitor intake nutrisi yang 2. Mengetahui sumber asupan
100%)
adekuat sebagai sumber energy. energy klien.
Nadi saat aktivitas dalam
batas normal (60- 3. Anjurkan klien untuk membatasi 3. Mencegah timbulnya sesak akibat
100x/mnt) aktivitas yang cukup berat seperti aktivitas fisik yang terlalu berat.
RR saat aktivitas dalam berjalan jauh, berlari, mengangkat
batas normal (12- beban berat, dll.
20x/mnt) 4. Monitor respon terapi oksigen 4. Mengetahui efektifitas terapi O2
Tekanan darah systole klien terhadap keluhan sesak selama
saat aktivitas dalam batas
aktivitas.
normal (100-120mmHg)
Tekanan darah diastole
5. Batasi stimuli lingkungan untuk 5. Menciptakan lingkungan yang
saat aktivitas dalam batas relaksasi klien. kondusif untuk klien beristirahat.
normal (60-80mmHg) 6. Batasi jumlah pengunjung. 6. Memfasilitasi waktu istirahat
Hasil EKG dalam batas klien untuk memperbaiki kondisi
normal klien.
Fatigue Level
Tidak nampak kelelahan
Tidak nampak lesu
Tidak ada penurunan
nafsu makan
Tidak ada sakit kepala
Kualitas tidur dan istirahat
dalam batas normal

4 Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam
nyeri dada, sesak nafas
diharapkan pasien dapat istirahat tidur
malam optimal dengan KH=
1. Pantau keadaan umum pasien dan 1. Mengetahui kesadaran, dan kondisi
TTV tubuh dalam keadaan normal atau
tidak.
2. Kaji Pola Tidur. 2. Untuk mengetahui kemudahan
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

1. Melaporkan istirahat tidur dalam tidur.

malam yang optimal. 3. Kaji fungsi pernapasan: bunyi 3. Untuk mengetahui tingkat
2. Tidak menunjukan perilaku napas, kecepatan, irama. kegelisahan.
gelisah. 4. Kaji faktor yang menyebabkan 4. Untuk mengidentifikasi penyebab
3. Wajah tidak pucat dan gangguan tidur (nyeri, takut, aktual dari gangguan tidur.
konjungtiva mata tidak anemis karena stress, ansietas, imobilitas,
kurang tidur. malam. gangguan eliminasi seperti sering
4. mempertahankan (atau berkemih, gangguan metabolisme,
membentuk) pola tidur yang gangguan transportasi, lingkungan
memberikan energi yang cukup untuk yang asing, temperature, aktivitas
menjalani aktivitas sehari-hari. yang tidak adekuat).
5. Ciptakan suasana nyaman, 5. Untuk membantu relaksasi saat
Kurangi atau hilangkan distraksi tidur.
lingkungan dan gangguan tidur
6. Batasi pengunjung selama periode 6. Memudahkan dalam mendapatkan
istirahat yang optimal (mis; tidur yang optimal
setelah makan).
7. Anjurkan atau berikan perawatan 7. Kenyaman dalam tubuh pasien
pada petang hari (mis; hygiene terkait kebersihan diri dan pakai.
personal, linen dan baju tidur yang .
bersih).

5 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 4x24 jam
b.d deformitas tulang
hambatan mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Klien meningkat
aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan
peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan
1. Kaji tingkat kemampuan ROM aktif 1. ROM aktif dapat membantu dalam
pasien mempertahankan/ meningkatkan
kekuatan dan kelenturan otot,
mempertahankan fungsi
dalam cardiorespirasi, dan mencegah
kontraktur dan kekakuan sendi
dari 2. Anjurkan pasien untuk melakukan 2. Body mechanic dan ambulasi
body mechanic dan ambulasi merupakan usaha koordinasi diri
muskuloskeletal dan sistem saraf
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

dalam meningkatkan kekuatan untuk mempertahankan

dan kemampuan berpindah keseimbangan yang tepat
3. Berikan sokongan (support) pada 3. Memberikan sokongan pada
ekstremitas yang luka ekstremitas yang luka dapat
mingkatkan kerja vena,
menurunkan edema, dan
mengurangi rasa nyeri
4. Ajarkan cara-cara yang benar dalam 4. Agar pasien terhindar dari
melakukan macam-macam kerusakan kembali pada
mobilisasi seperti body mechanic ekstremitas yang luka
ROM aktif, dan ambulasi
5. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam 5. Penanganan yang tepat dapat
penanganan traksi atau pen yang mempercepat waktu penyembuhan
boleh digerakkan dan yang belum
boleh digerakkan
6 Ansietas b.d perubahan setelah diberikan asuhan keperawatan Anxiety Reduction Anxiety Reduction
selama 3 x 24 jam diharapkan klien 1. Mendengarkan penyebab kecemasan 1. Klien dapat mengungkapkan
dalam status kesehatan
tidak mengalami kecemasan klien dengan penuh perhatian penyebab kecemasannya sehingga
perawat dapat menentukan tingkat
kecemasan klien dan menentukan
intervensi untuk klien selanjutnya.
2. Observasi tanda verbal dan non 2. mengobservasi tanda verbal dan
verbal dari kecemasan klien non verbal dari kecemasan klien
dapat mengetahui tingkat
kecemasan yang klien alami.
Calming Technique Calming Technique
1. Menganjurkan keluarga untuk 1. Dukungan keluarga dapat
tetap mendampingi klien memperkuat mekanisme
koping klien sehingga tingkat
ansietasnya berkurang
2. Mengurangi atau menghilangkan 2. Pengurangan atau
rangsangan yang menyebabkan penghilangan rangsang
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

kecemasan pada klien penyebab kecemasan dapat

meningkatkan ketenangan
pada klien dan mengurangi
tingkat kecemasannya
3. Menginstruksikan klien untuk 3. tekhnik relaksasi yang
menggunakan tekhnik relaksasi diberikan pada klien dapat
mengurangi ansietas