CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Ny. Pw

Tanggal : 08 Mei 2017
Diagnosa : ROSC Post RJP 1x + Post Cardioversi + Post Orif Radius Ulna Dextra

JAM DOKU
N HARI/TAN DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI MENTA
O GGAL KEPERAWATAN
SI
1 Senin, 8 Mei Ketidakefektifan pola 08.00 Memposisikan pasien 14.05
2017 kembali ke semi fowler S : Pasien mengatakan masih
napas b.d. keletihan otot
setelah membenarkan posisi merasa sesak
otot pernafasan bantal di belakang tubuh O : RR : 30x/menit
pasien saturasi oksigen : 99%
09.30 mengauskultasi suara nafas A : Ketidakefektifan pola napas
yaitu vesikuler P:
10.00 Memonitor pernapasan dan - Posisikan semi fowler
status oksigen setiap jam - Pantau RR
frekuensi pernafasan : 32x/ - Pantau saturasi oksigen
menit - Beri oksigen 10L
saturasi oksigen : 98%
pergerakan dada simetris
pasien menggunakan non
rebreathing mask dengan
tekanan 10L
10.30 Mengajarkan pasien nafas
dalam
2 Nyeri akut b.d 08.10 Mengkaji nyeri 14.10
secara
komprehensif S. Pasien mengatakan nyeri masih
penumpukan asam laktat,
ada dengan skala di dada : 3 dan di
pergeseran frakmen tulang P : nyeri timbul bila batuk ekstremitas : 2
O : pasien memegang dada
 dan ektremitas tersebut TTV :
terlalu banyak bergerak HR : 108x/ menit
RR : 30x/menit
o
Q : nyeri terasa seperti T : 36,4 C
ditekan beban berat dan TD : 111/76 mmHg
A : nyeri akut
seperti ditusuk tusuk
P:
- Pantau TTV
R : di dada dan tangan kanan
- Pantau reaksi
ketidaknyamanan secara
S : dada : 4 ekstremitas : 3
nonverbal
- Tingkatkan istirahat
T : hilang timbul
08.30
mengobservasi
ketidaknyamanan pasien
secara nonverbal, pasien
terkadang meringis setelah
batuk dan memegang
dadanya

10.30 mengajarkan pasien teknik

nafas dalam ketika nyeri
datang

3 Intoleransi aktivitas b.d 07.30 Memonitor intake nutrisi 14.15

kelelahan pasien yaitu pasien S : pasien mengatakan masih lesu,
menghabiskan porsi klien merasa pusing
O:
makan pagi
TTV :
07.40 Membantu klien untuk HR : 109x/menit
oral hygiene RR : 31x/menit
 09.00 T : 36,4o C
memonitor respon terapi
oksigen klien TD : 111/76 mmHg
yaitu
saturasi oksigen 99% Pasien terlihat lesu di tempat tidur
11.00 A: Intoleransi aktivitas
Membatasi jumlah
P:
pengunjung. - Monitor intake nutrisi
- Pantau ttv
11.35 Membantu klien untuk - Bantu klien dalam
makan siang dan klien melakukan aktivitas
menghabiskan porsi
nasi makan siang.

4 Gangguan pola tidur b.d 11.05 Mengkaji faktor yang 14.20

menyebabkan gangguan S: Pasien mengatakan bahwa
nyeri dada, sesak nafas
tidur pasien(nyeri dada,dirinya ngantuk tetapi sulit untuk
sesak nafas, bunyi alat tidur
alat dan cahaya yang O:
terang) TTV :
11.35 Membatasi pengunjung HR : 106x/menit
selama periode istirahat RR : 29x/ menit
TD : 115/73 mmHg
yang optimal
T : 36,4o C
12.00 pasien terlihat mengantuk
Memantau keadaan A : Gangguan pola tidur
umum pasien dan TTV P:
GCS : 15 - Pantau TTV
TTV : - Batasi pengunjung
HR : 104x/menit - Ciptakan suasana nyaman,
RR : 29x/ menit Kurangi atau hilangkan
TD : 111/74 mmHg distraksi lingkungan dan
T : 36,6o C gangguan tidur
 12.30 Meredupkan lampu di
bagian pasien
5 Hambatan mobilitas fisik 08.15 Mengkaji kemampuan 13.35
ROM pasien yaitu pasien S : pasien mengatakan masih kaku
b.d deformitas tulang
mampu melakukan ROM menggerakkan tangan kanannya
aktif O : Tangan kanan terpasang pen
08.45 Memberi bantal pada A: Hambatan mobilitas fisik
ekstremitas yang luka P:
08.50 Menyarankan pasien - tingkatkan istirahat
untuk tidak terlalu sering - batasi gerak
menggerakkan tangannya
yang luka
6 Ansietas b.d perubahan 13.55
09.15 Mendengarkan penyebab S : pasien masih merasa cemas
dalam status kesehatan
kecemasan klien dengan dengan penyakit yang ia alami
penuh perhatian O:
TTV :
10.45 Menganjurkan keluarga HR : 108x/menit
untuk tetap mendampingi RR : 28x/ menit
klien TD : 112/73 mmHg
10.55 Menginstruksikan klien T : 36,4o C
untuk menggunakan A : ansietas
tekhnik relaksasi nafas P: Pantau TTV dan sarankan teknik
dalam dan dzikir setiap relaksasi
pasien merasa cemas
 Nama pasien : Ny. Pw
Tanggal : 09 Mei 2017
Diagnosa : ROSC Post RJP 1x + Post Cardioversi + Post Orif Radius Ulna Dextra

JAM DOKU
N HARI/TAN DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI MENTA
O GGAL KEPERAWATAN
SI
1 Selasa, 9 Ketidakefektifan pola 08.00 mengauskultasi suara nafas 14.05
Mei 2017 yaitu vesikuler S : Pasien mengatakan masih
napas b.d. keletihan otot
09.00 Memonitor pernapasan dan merasa sesak tetapi sudah
otot pernafasan status oksigen setiap jam berkurang dari sebelumnya
frekuensi pernafasan : 28x/ O : RR : 29x/menit
menit saturasi oksigen : 99%
saturasi oksigen : 98% A : Ketidakefektifan pola napas
pergerakan dada simetris P:
pasien menggunakan nasal - Posisikan semi fowler
kanul dengan tekanan 3L - Pantau RR
- Pantau saturasi oksigen
- Beri oksigen 3L nasal kanul

2 Nyeri akut b.d 08.10 Mengkaji nyeri secara 14.10

komprehensif S. Pasien mengatakan nyeri dada
penumpukan asam laktat,
sudah tidak lagi karena sudah tidak
pergeseran frakmen tulang P : nyeri timbul bila batuk batuk, dan di ekstremitas masih
dan ektremitas tersebut terasa nyeri dengan skala: 2
O:
terlalu banyak bergerak
TTV :
HR : 100x/ menit
Q : nyeri terasa seperti
RR : 29x/menit
ditekan beban berat dan T : 36,7o C
seperti ditusuk tusuk TD : 119/76 mmHg
A : nyeri akut
 R : di dada dan tangan kanan P:
- Pantau TTV
S : dada : 3 ekstremitas : 2 - Pantau reaksi
ketidaknyamanan secara
T : hilang timbul nonverbal
- Tingkatkan istirahat
10.30 menyarankankan pasien
melakukan teknik nafas
dalam ketika nyeri terasa

3 Intoleransi aktivitas b.d 07.30 14.15

Memonitor intake nutrisi
pasien yaitu S : pasien mengatakan masih lesu,
pasien
kelelahan
menghabiskan porsi klien tidak merasa pusing
O:
makan pagi
TTV :
07.40 Membantu klien untuk HR : 106x/menit
oral hygiene RR : 28x/menit
09.00 memonitor respon terapiT : 36,6o C
oksigen klien TD : 112/76 mmHg
yaitu
saturasi oksigen 98% Pasien terlihat lesu di tempat tidur
11.00 Membatasi A: Intoleransi aktivitas
jumlah
P:
pengunjung.
- Monitor intake nutrisi
- Pantau ttv
Membantu klien untuk - Bantu klien dalam
11.35
makan siang dan klien melakukan aktivitas
menghabiskan 3/4 porsi
nasi makan siang.

4 Gangguan pola tidur b.d 11.35 Membatasi pengunjung 14.20

selama periode istirahat S: Pasien mengatakan bahwa
dirinya sulit untuk tidur
 nyeri dada, sesak nafas yang optimal O:
12.00 Memantau keadaan TTV :
umum pasien dan TTV HR : 100x/menit
GCS : 15 RR : 29x/ menit
TTV : TD : 116/73 mmHg
HR : 98x/menit T : 36,7o C
RR : 29x/ menit pasien terlihat mengantuk
TD : 115/75 mmHg A : Gangguan pola tidur
T : 36,5o C P:
- Pantau TTV
- Batasi pengunjung
12.30 Meredupkan lampu di - Ciptakan suasana nyaman,
bagian pasien Kurangi atau hilangkan
distraksi lingkungan dan
gangguan tidur

5 Hambatan mobilitas fisik 07.15 Mengkaji kemampuan 13.35

ROM pasien yaitu pasien S : pasien mengatakan masih kaku
b.d deformitas tulang
mampu melakukan ROM menggerakkan tangan kanannya
aktif tetapi sudah bisa digerakkan seperti
07.45 Memberi bantal pada saat makan
ekstremitas yang luka O : Tangan kanan terpasang pen
07.50 Menyarankan pasien A: Hambatan mobilitas fisik
untuk tidak terlalu sering P:
menggerakkan tangannya - tingkatkan istirahat
yang luka - batasi gerak

6 Ansietas b.d perubahan 13.55

10.15 Menginstruksikan klien S : pasien masih merasa cemas
dalam status kesehatan
untuk menggunakan dengan penyakit yang ia alami dan
tekhnik relaksasi nafas juga pasien sudah ingin pindah ke
dalam dan dzikir setiap ruang rawat inap
 pasien merasa cemas O:
11.15 Menganjurkan keluarga TTV :
untuk tetap mendampingi HR : 108x/menit
klien RR : 28x/ menit
TD : 112/73 mmHg
T : 36,4o C
A : ansietas
P: Pantau TTV dan sarankan teknik
relaksasi

Nama pasien : Ny. Pw

Tanggal : 10 Mei 2017
Diagnosa : ROSC Post RJP 1x + Post Cardioversi + Post Orif Radius Ulna Dextra

JAM DOKU
N HARI/TAN DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI MENTA
O GGAL KEPERAWATAN
SI
1 Selasa, 9 Ketidakefektifan pola 07.30 mengauskultasi suara nafas 14.05
Mei 2017 yaitu vesikuler S : Pasien mengatakan sesak
napas b.d. keletihan otot
09.00 Memonitor pernapasan dan berkurang
otot pernafasan status oksigen setiap jam O : RR : 24x/menit
frekuensi pernafasan : 23x/ saturasi oksigen : 98%
menit A : Ketidakefektifan pola napas
saturasi oksigen : 99% P:
pergerakan dada simetris - Posisikan semi fowler
pasien menggunakan nasal - Pantau RR
kanul dengan tekanan 3L - Pantau saturasi oksigen
- Beri oksigen 3L nasal kanul
2 Nyeri akut b.d 08.10 Mengkaji nyeri secara 14.10
komprehensif S : Pasien mengatakan nyeri dada
penumpukan asam laktat,
sudah tidak lagi karena sudah tidak
pergeseran frakmen tulang P : nyeri timbul bila batuk, dan di ekstremitas masih
ektremitas tersebut terlalu terasa nyeri dengan skala: 2
O:
banyak bergerak
TTV :
HR : 99x/ menit
Q : nyeri terasa seperti
RR : 23x/menit
ditusuk tusuk T : 37,2o C
TD : 113/74 mmHg
R : di tangan kanan A : nyeri akut
P:
S:2 - Pantau TTV
- Pantau reaksi
T : hilang timbul ketidaknyamanan secara
10.30 nonverbal
menyarankankan pasien - Tingkatkan istirahat
melakukan teknik nafas
dalam ketika nyeri terasa

3 Intoleransi aktivitas b.d 07.30 Memonitor intake nutrisi 14.15

pasien yaitu pasien S : pasien mengatakan masih lesu,
kelelahan
menghabiskan porsi klien tidak merasa pusing
O:
makan pagi
TTV :
07.40 Membantu klien untuk HR : 98x/menit
oral hygiene RR : 24x/menit
09.00 memonitor respon terapi T : 37,2o C
oksigen klien yaitu TD : 108/67 mmHg
saturasi oksigen 99% Pasien terlihat lesu di tempat tidur
11.00 Membatasi jumlah A: Intoleransi aktivitas
 pengunjung. P:
- Monitor intake nutrisi
Membantu klien untuk - Pantau ttv
11.35 makan siang dan klien - Bantu klien dalam
melakukan aktivitas
menghabiskan 3/4 porsi
nasi makan siang.

4 Gangguan pola tidur b.d 11.35 Membatasi pengunjung 14.20

nyeri dada, sesak nafas selama periode istirahat S: Pasien mengatakan bahwa
yang optimal dirinya sulit untuk tidur
O:
TTV :
12.30 Meredupkan lampu di HR : 96x/menit
bagian pasien RR : 23x/ menit
TD : 109/70 mmHg
T : 36,7o C
pasien terlihat mengantuk
A : Gangguan pola tidur
P:
- Pantau TTV
- Batasi pengunjung
- Ciptakan suasana nyaman,
Kurangi atau hilangkan
distraksi lingkungan dan
gangguan tidur

5 Hambatan mobilitas fisik 08.25 Mengkaji kemampuan 13.35

ROM pasien yaitu pasien S : pasien mengatakan masih kaku
b.d deformitas tulang
mampu melakukan ROM menggerakkan tangan kanannya
aktif tetapi sudah bisa digerakkan seperti
08.45 Memberi bantal pada saat makan
O : Tangan kanan terpasang pen
 09.50 ekstremitas yang luka A: Hambatan mobilitas fisik
Menyarankan pasien P:
untuk tidak terlalu sering - tingkatkan istirahat
menggerakkan tangannya - batasi gerak
yang luka
6 Ansietas b.d perubahan 13.55
11.15 Menginstruksikan klien S : pasien sudah tidak merasa
dalam status kesehatan
untuk menggunakan cemas, dan sudah bersiap untuk
tekhnik relaksasi nafas pindah ruang rawat inap
dalam dan dzikir setiap O:
pasien merasa cemas TTV :
11.20 Menganjurkan keluarga HR : 108x/menit
untuk tetap mendampingi RR : 28x/ menit
klien TD : 112/73 mmHg
T : 36,4o C
A : ansietas
P: Pantau TTV dan sarankan teknik
relaksasi