ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

PANTI SOSIAL TRESNA WERDA TERATAI PALEMBANG

Tanggal masuk : 3 Juli 2017

Nama Panti Werdha : Panti Werdha Teratai

1. IDENTITAS
a. Nama : Ny.Z
b. Agama : Islam
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
e. Umur : 65 tahun
f. Jenis kelamin : Perempuan
g. Alamat/asal : Palembang

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Dikirim dari (rumah sendiri, panti jompo atau lain-lain, sebutkan:)

Ny.Z di antar langsung oleh keluarganya (adiknya) ke panti Werdha Teratai
b. Alasan datang ke Panti Werdha:
Ny.Z mengatakan tidak tahu kenapa dia berada di panti ini
c. Keluhan saat ini:
Ny.Z mengeluh sakit pada tengkuknya, terkadang pusing kepala, saat ini
Ny.Z ngilu-ngilu pada tangan kirinya karena 3 bulan yang lalu sempat jatuh di
kamar mandi. Ny.Z mengatakan sudah dipijat 2 kali namun masih sakit. Ny.Z
mengatakan tangan kirinya sakit saat bergerak, Ny.Z mengatakan sakitnya skala
3 dari 1-10, Ny.Z mengatakan ngilunya hilang timbul.
d. Riwayat medik yang lalu (penyakit):
Ny.Z mengatakan sakit darah tinggi dari 5 tahun yang lalu
Pengasuh Ny.Z dip anti mengatakan, Ny.Z mengalami stroke ringan
 e. Riwayat kesehatan keluarga:
Ny.Z mengatakan didalam keluarganya yaitu suaminya meninggal karena
serangan jantung sedangkan ayahnya Ny.Z punya riwayat hipertensi dan sudah
lama meninggal

Obat-obatan Dosis Keterangan

Ny.Z saat ini tidak

mengkonsumsi obat
apapun

3. POLA PERSEPSI PEMELIHARAAN KESEHATAN

Merokok : Ny.Z tidak pernah merokok

Minuman keras : Ny.Z tidak pernah minum minuman keras

Obat-obatan terlarang: Ny.Z tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang

Alergi (obat, makanan, dll) : Ny.Z tidak mempunyai alaergi obat maupun makanan

4. POLA AKTIVITAS / LATIHAN

Aktifitas Kemampuan Melakukan Aktivitas

Mandiri Bantuan Minimal Bantuan Keterangan

Total
Makan/minum
Mandi
Berpakaian
Ke WC
 Pindah tempat
Ambulasi

Alat bantu yang digunakan : kursi roda

Keluhan lansia :
Ny.Z mengatakan sakit pada tangan kirinya dan susah berjalan karena 3 bulan
yang lalu sempat jatuh dari kamar mandi, sehingga sekarang tidak kuat untuk
berdiri dalam waktu yang lama. Tangan kiri Ny.Z juga mengalami penurunan
kekuatan dan susah untuk digerakkan sehingga dalam memegang sesuatu
menggunakan tangan kanan. Ny.Z saat berpindah kesuatu tempat berpegangan
pada dinding atau benda sekitarnya dan kadang menggunakan kursi roda.
Masalah keperawatan :
Resiko cedera

5. POLA NUTRISI

Diet tertentu : Tidak ada

Nafsu makan : Anoreksia Mual
Meningkat Muntah
Sensasi rasa menurun Stomatitis
Perubahan BB selama 6 bulan terakhir : - Kg
Kesulitan menelan : Tidak ada
Gigi : Utuh tidak utuh
jelaskan : Ny.Z mempunyai gigi yang tidak utuh
dimana gigi geraham kanan atas hilang 2, kiri atas
hilang 1, kanan bawah hilang dan kiri bawah hilang
2
Keluhan lansia : Ny.Z mengatakan masih mampu mengunyah
makanan dengan baik walaupun giginya tidak utuh
 lagi
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. POLA ELIMINASI
Kebiasaan BAB : Normal Konstipasi
Frekuensi : 1x/2hari Diare
Warna feces : kuning kecoklatan Inkontinen
Konsistensi : lunak
Dibantu alat (jelaskan) : Tidak ada
Kebiasaan BAK : Normal Disuria
Frekuensi : 6-7x/hari Nokturia
Warna Urin : kuning Hematuri
Jumlah : 250cc/hari Inkontinen
Dibantu alat (jelaskan) : Tidak ada
Keluhan lansia : Ny.Z mengatakan tidak ada keluhan saat BAK ataupun BAB
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. POLA ISTIRAHAT / TIDUR

Malam : 8 jam (21.00 s/d 04.00)

Siang : 2-3 jam (14.00 s/d 16.00)
Kebiasaan tertentu tidur : Ny.Z tidak punya kebiasaan saat tidur
Kesulitan tidur : Ny.Z mengatakan tidak ada masalah/kesulitan saat tidur
Keluhan lansia : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. PENGKAJIAN FISIK

Data klinik :
Umur : 65 th, Tinggi badan :153 cm, Berat badan:55 kg,
Suhu : 36,3 C, Nadi : 89x/menit, ( lemah teratur tidak teratur )
 Tekanan darah : 180/120 mmHg
Respirasi / sirkulasi
Kecepatan :20x/menit( normal cepat dangkal )
Lain lain. : Tidak ada (jelaskan)
Batuk : Tidak ada (jelaskan)
Keluhan lansia : Ny.Z mengatakan sakit pada tengkuknya dan ngilu pada
tangan kirinya.
Masalah keperawatan : Nyeri akut

9. SISTEM INTEGUMEN

Kulit : normal pucat sianosis kuning

Temperatur : normal hangat dingin
Turgor : normal penurunan
Benjolan : tidak ada , jelaskan...........................................
Kemerahan : tidak ada , jelaskan...........................................
Gatal : tidak ada , jelaskan...........................................
Keluhan lansia : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. SISTEM NEUROSENSORY

Status mental : sadar disorientasi bingung
Bahasa yang dipakai : Palembang
Tremor : tidak ada ,
jelaskan..........................................
Nyeri : tidak ada ,
jelaskan..........................................
Refleks fisiologis : patella tricep bicep
Refleks patologis : babinsky kernig chaddock
Keluhan lansia : Tidak ada
 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. SISTEM MUSKULOSKELETAL

Range of motion : penuh tidak penuh

Keseimbangan jalan : normal tidak
Menggengam : normal kuat lemah
Otot ekstremitas : normal kuat lemah
Kekuatan otot ekstremitas: 4 2
4 4
Keluhan lansia :
Ny.Z mengeluh sakit pada tengkuknya dan kedua kakinya susah untuk
berjalan karena 3 bulan yang lalu sempat jatuh dari kamar mandi sehingga Ny.Z
tidak mampu untuk berdiri dalam jangka waktu yang lama. Tangan Kiri Ny.Z
juga mengalami penurunan kekuatan hanya mampu mengangkat dengan bantuan
tangan kanannya dan juga tidak mampu menggenggam dengan kuat. Ny.Z
menggunakan kursi roda jika ingin keluar.
Masalah keperawatan :
Hambatan mobilitas fisik

12. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Pendengaran : normal tuli tinnitus presbikusis
Hearing Aid
Penglihatan : normal katarak kacamata
Kontak lensa Glaukoma kabur
Vertigo : tidak ada
jelaskan...........................................
Nyeri : ada tidak ada
Lokasi nyeri :-
 Ambang/nilai nyeri :-
Durasi nyeri :-
Frekuensi nyeri :-
Pengelolaan nyeri :-
Keluhan lansia : Ny.Z mengatakan tidak ada masalah dalam
pendengaran. Ny.Z mengalami penurunan pada
matanya, tidak mampu melihat dengan jelas tulisan
yang kecil sejak 5 tahun yang lalu. Namun, bisa
melihat orang dan benda sekitarnya dengan jarak
yang dekat. Ny.Z tidak menggunakan kacamata saat
pengkajian
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. POLA KONSEP DIRI (KOPING)

Apa pendapat lansia tentang pindah tinggal di panti werdha ?
Ny.Z mengatakan baru 3 bulan tinggal di panti. Ny.Z mengatakan cukup senang
tinggal disini
Kehilangan / perubahan dalam satu tahun terakhir?
Ny.Z mengatakan tidak ada perubahan
Keluhan lansia : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

14. POLA KASIH SAYANG

Apakah lansia orang yang penuh kasih sayang ? iya, terlihat dari kepeduliannya
terhadap teman sekamar, kepedulian terhadap perawat yang dating.
Apakah kulit lansia masih sensitive terhadap rabaan? iya
Keluhan lansia : Tidak ada masalah keperawatan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
15. POLA HUBUNGAN PERAN
Bagaimana menurut keluarga lansia tentang pindah tinggal disini?
Tidak dapat dikaji karena saat pengkajian belum ada keluarga yang menjenguk
Ny.Z
Bagaimana menurut teman lansia tentang tinggal disini ?
Para Lansia disini merasa senang tinggal di Panti Werdha Teratai mereka juga
dapat bersosialisasi dengan teman-teman yang lain
Keluhan lansia : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

16. POLA KEPERCAYAAN

Agama : Islam
Kegiatan rutin keagamaan : Salat 5 waktu
Keyakinan tentang kesehatan : Ny.Z mengatakan sakit itu berasal dari
Allah SWT sehingga harus di terima. Ny.Z hanya bisa berdoa untuk
kesehatannya
Keluhan lansia : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

17. Keadaan Lingkungan

- Lantai wisma : cukup bersih
- Lantai kamar mandi : sedikit kotor
- Pegangan di kamar mandi : ada - Penerangan : ada

18. Informasi penunjang -

Diagnosa medis :
- Laboratorium : -
- Terapi Medis : -
19. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
a. Nyeri akut
b. Hambatan mobilitas fisik
c. Resiko cedera

1. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a. Katz index
Termasuk kategori yang manakah klien? D

A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi

ketoilet, berpindah mandi
B Mandiri semuanya, kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C Mandiri kecuali mandi dan salah satu lagi fungsi yang lain
D Mandiri kecuali mandi, berpakaian, dan salah satu lagi fungsi yang lain
E Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ketoilet, dan salah satu lagi fungsi yang lain
F Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ketoilet, berpindah dan salah satu lagi fungsi
yang lain
G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
H Lain lain

Keterangan :
Ny.Z termasuk indeks kategori D karena mampu melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri kecuali mandi, berpakaian, dan salah satu lagi fungsi
yang lain

b. Modifikasi dari Barthel index : termasuk yang manakah klien ?

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
bantuan
1. Makan 0 10 Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : cukup
Jenis : nasi, lauk-pauk
serta buah.
2. Minum 0 10 Frekuensi : 6-7x/hari
Jumlah : 6-7 gelas/hari
Jenis : air putih
3. Berpindah dari kursi 7 0 Ny.Z berpindah tempat
roda ke tempat tidur, sambil berpegangan
sebaliknya tangan pada dinding
atau benda sekitarnya
4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi : 2x/hari
muka, menyisir rambut,
gosok gigi )
5. Keluar masuk toilet 5 0 Ny.Z mencuci pakaian
(mencuci pakaian, dibantu orang lain
menyeka tubuh,
menyiram )
6. Mandi 5 Frekuensi : 2x/hari

7. Jalan di permukaan 0 5
datar
8. Naik turun tangga 5 0
9. Mengenakan pakaiaan 5 0
10. Kontrol bowl ( BAB ) 0 10 Frekuensi : 1x/2 hari
Konsistensi : lembek
11. Kontrol bladder (BAK) 0 10 Frekuensi :3-4x/hari
 Warna : normal
12. Olahraga / latihan 5 0 Frekuensi : 1x/minggu
Jenis : senam
13. Rekreasi/ pemanfaatan 0 10 Frekuensi : 2x/hari
waktu luang Jenis : ngobrol
Jumlah 92

Keterangan :
130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
Interprestasi hasil :
Skor penilaian yang diperoleh adalah 92. Ny. Z merupakan klien dengan
ketergantungan sebagian.

2. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ ( Short

portable mental status questioner )
Intruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

Benar Salah No. Pertanyaan

01. Tanggal berapa hari ini?
02. Hari apa sekarang?
03. Apa nama tempat ini?
04. Dimana alamat anda?
05. Berapa umur anda?
06. Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
 07. Siapa presiden Indonesia sekarang ini?
08. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
09. Siapa nama ibu anda?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan dari setiap
angka baru, semua secara berurutan
Jumlah : 7

Score total : score salah ada 3 (fungsi intelektual utuh)

Interprestasi hasil :

1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan

hasil 7 benar dan 3 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual utuh
pada Ny.Z

b. Identifikassi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam)
Orientasi
Registrasi
Perhatian
Kalkulasi
Mengingat kembali
Bahasa

No. Aspek Kognitif Nilai Max Nilai Klien Kriteria

1. Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar
Tahun : 2017
Musim : hujan
Tanggal : 26
Hari : Selasa
Bulan : 5
Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang berada :
Negara Indonesia
Provinsi Sumsel
Kabupaten Palembang
Panti Jompo
Wisma : -
2. Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama Obyek (sebut
oleh pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing masing
obyek, kemudian tanyakan
kepada klien ketiga objek tadi
(untuk disebut klien)
Pena
Jendela
Kursi
3. Perhatian & 5 0 Minta klien untuk memulai dari
Kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
97 82 71 67 65
4. Mengingat 3 3 3 poin :
Jendela
Kursi
Pena
 5. Bahasa 9 6 Tunjukkan kepada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien
Benda 2 point :
Jam tangan
Pensil

Mengulang kata : 2 point (atau

ada jika, tetapi)

Mengikuti perintah : 3 point

Mengambil kertas ditangan

Melipat 2 dan menaruh

dilantai

Perintahkan klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 poin)

Tutup mata anda : Ny.Z

menutup matanya

Perintahkan klien untuk menulis

satu kalimat dan menyalin
gambar.

Ny.Z hanya menulis namanya

Total Nilai : 20

Score total : 20 (Gangguan kognitif sedang)

Interprestasi hasil :
24-30 : Tidak ada gangguan kognitif
13-23 : Gangguan kognitif sedang
0-17 : Gangguan kognitif berat
Dari hasil MMSE (Mini Mental Status Exam) di dapatkan hasil 20 yang
menunjukkan bahwa Ny. Z mengalami Gangguan kognitif sedang.

c. Pengkajian keseimbangan untuk klien lanjut usia

a) Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Klien tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan tetapi mendorong
tubuhnya ke atas dengan atau bergerakk kebagian depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil saat pertama kali berdiri (1 poin)
klien menjatuhkan diri dari kursi, tidak duduk ditengah kursi (1 poin)
menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan (1 poin)
mata tertutup : klien merasa takut jatuh jika tertutup mata (1 poin)
perputaran leher : menggenggam objek untuk dukungan (1 poin)
membungkuk : Memegang objek untuk bisa berdiri lagi (1 poin)

b) komponen gaya berjalan atau gerakan

klien tampak memegang objek untuk dukungan (1 point)
klien mengangkat kaki saat melangkah (0 poin)
kontuinitas langkah kaki (mengangkat kaki) (0 poin)
kesimetrisan langkah (1 poin)
penyimpangan jalur pada saat terbalik (1 point)

Score total : 9 (resiko jatuh sedang)

Interprestasi hasil :
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi
 Dari hasil keseimbangan untuk klien lanjut usia di dapatkan hasil 9
yang menunjukkan bahwa Ny. Z mengalami resiko jatuh sedang.

2. Analisa Data

Nama lansia : Ny.Z

Umur : 65 tahun
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS : Trombos/ emboli di Hambatan mobilitas
- Ny.Z mengatakan sulit berjalan cerebral fisik
kalau berjalan harus menggunakan
alat bantu. Suplai darah ke jaringan
- Ny.Z mengeluh tangan kiri tidak cerebral tidak adekuat
bisa mengangkat
- Ny.Z mengeluh tidak mampu Perfusi jaringan cerebral
berdiri terlalu lama tidak adekuat
- Ny.Z mengatakan dibantu jika
mengikuti senam, mandi dan Vasospasme arteri cerebral
berpakaian
- Ny.Z mengatakan 3 bulan yang Iskemik/infark
lalu pernah jatuh di kamar mandi,
jadi sekarang berpindah tempat Deficit neurologi
yang jauh dibantu dengan kursi
roda Hambatan mobilitas fisik

Do :
 - Ny.Z tampak lemah.
- Ny.Z mengalami kelemahan
didaerah ekstremitas bawah
sehingga pasien ini harus duduk
dikursi roda.
- Ny.Z mengalami kelemahan
didaerah ekstremitas atas
- Tampak ruang gerak Ny.Z
terbatas.
- Ny.Z terlihat lebih suka duduk
- Ny.Z tampak berjalan tertatih
- Kekuatan otot :
4 2
4 4
- Katz indek: Kategori D
- Bartel indek: ketergantungan
bagian

2.
DS : Nyeri, mobilitas tinggi dan Resiko cedera
- Ny.Z mengatakan beberapa waktu postur tidak stabil
yang lalu sempat jatuh dari kamar
Kelemahan fisik dan proses
mandi menua
- Ny.Z mengatakan saat berdiri atau
Tidak seimbang
berpindah tempat berpegangan
pada dinding ataupun benda Resiko jatuh
sekitar lainnya
- Ny.Z mengatakan saat berdiri atau
berpindah harus pelan-pelan
- Ny.Z mengatakan tangan kirinya
 sakit untuk digerakkan dan susah
untuk diangkat

DO :
- Klien tampak sempoyongan saat
berjalan
- Lantai kamar mandi basah
- Pandangan mata kabur
- Kurangnya pegangan untuk Ny.Z
berpegangan saat berjalan ke
kamar
- Skor pengkajian keseimbangan
untuk lanjut usia: resiko jatuh
sedang

3. - Ny.Z mengatakan terkadang Arteri besar kehilangan Nyeri akut

kepalanya pusing kelenturan dan menjadi
- Ny.Z mengatakan sakit pada kaku
tengkuknya
- Ny.Z mengatakan terasa ngilu Pembuluh darah tidak dapat
pada tangan kirinya mengembang
- Ny.Z mengatakan ngilu saat
bergerak Vasokontriksi pembulu

- Ny.Z mengatakan kadang-kadang darah

terasa ngilu pada tangan kirinya

hilang timbul Peningkatan tekanan

- Ny.Z mengatakan ngilu dengan vaskuler serebral

skala nyeri 3
Nyeri Akut

DO:
 Tanda-tanda vital:
TD : 180/120 mmHg
HR : 89x/mt
RR : 20x/m
T : 36,3C
- Ny.Z tampak menyeringai

3. Prioritas Masalah Keperawatan

a. Nyeri akut
b. Hambatan mobilitas fisik
c. Resiko Cidera

4. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler

b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan deficit neurologi

c. Resiko cidera berhubungan dengan kelemahan fisik dan proses menua

 5. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah 1. Mampu mengontrol 1. Monitor dan kaji karakteristik dan 1. Untuk Melihat karakteristik
berhubungan dilakukan nyeri dengan teknik lokasi nyeri nyeri yang dialami klien,
dengan tindakan nonfarmakologi 2. Monitor tanda-tanda vital sehingga akan mempengaruhi
peningkatan keperawatan 2. nyeri berkurang skala 1 3. Control lingkungan yang dapat tindakan keperawatan
tekanan selama 3x24 3. Menyatakan rasa mempengaruhi nyeri seperti suhu selanjutnya
vaskuler jam nyaman setelah nyeri ruangan, pencahayaan dan 2. Peningkatan tekanan darah
diharapkan berkurang kebisingan dan nadi,Respirasi rate
nyeri dapat 4. Tanda-tanda vital dalam 4. Ajarkan tehnik relaksasi nafas sebagai akibat nyeri
berkurang rentan normal dalam 3. Menurunkan rangsang
5. Kolaborasi dengan dokter dalam eksternal dimana ansietas dan
pemberian analgetik rangsangan jantung serta
keterbatasan kemampuan
koping dan keputusan
terhadap situasi saat ini
4. Membantu dalam penurunan
 persepsi/ respon nyeri
5. Pilihan untuk menurunkan
nyeri hebat dan mengurangi
kerja miokard
2 Hambatan Setelah 1. melakukan 1. Ajarkan dan pantau pasien dalam 1. Menilai batasan kemampuan
mobilitas fisik dilakukan pergerakkan dan hal penggunaan alat bantu aktivitas optimal.
berhubungan tindakan perpindahan. tongkat. 2. Mempertahankan
dengan deficit keperawatan 2. mempertahankan 2. Ajarkan dan dukung pasien /meningkatkan kekuatan dan
neurologi selama 3x24 mobilitas optimal yang dalam latihan ROM aktif dan ketahanan otot.
jam dapat di toleransi pasif. 3. Mengkaji tingkat imobilisasi
diharapkan 3. Kaji tingkat im- mobilisasi pasien dapat menentukan
hambatan 4. Bantu pasien dalam perawatan tindakan selanjutnya
mobilitas diri. 4. Meningkatkan ke- kuatan dan
fisik dapat 5. Kolaborasi dengan fisioterapi sirkulasi otot, meningkatkan
teratasi dalam penanganan kemampuan pasien dalam
sebagian 6. Pertahanan body aligment dan mengontrol situasi, me-
posisi yang nyaman ningkatkan kemauan pasien
7. Cegah pasien jatuh untuk sembuh.
8. Monitor vital sign sebelum/ 5. Penanganan yang tepat dapat
 sesudah mempercepat waktu
9. Latih pasien dalam pemenuhan penyembuhan
kebutuhan ADL secara mandiri 6. Mencegah iritasi dan
sesuai kemampuan komplikasi
10. Ajarkan pasien bagaimana 7. Mempertahankan keamanan
merubah posisi dan berikan pasien
bantuan jika diperlukan
3 Resiko jatuh Setelah 1. Terbebas dari cidera/ 1. Memasang side rail tempat tidur 1. Untuk mencegah pasien
berhubungan dilakukan jatuh 2. Memasang alat bantu pegangan terjatuh saat tidur
dengan tindakan 2. Mampu mencegah pada sekeliling dinding 2. Untuk memudahkan pasien
kelemahan keperawatan cidera/ jatuh 3. Mengindarkan saat berjalan
fisik dan selama 3x24 3. Menggunakan fasilitas lingkungan/barang-barang yang 3. Untuk memudahkan
proses menua jam kesehatan yang ada dapat membahayakan mobilitas pasien dan
diharapkan 4. Menyediakan tempat tidur yang menghindarkan dari bahaya
risiko jatuh nyaman dan bersih 4. Meningkatkan kenyamanan
dapat 5. Menganjurkan keluarga untuk pasien
teratasi menemani pasien 5. Untuk dapat memfasilitasi
sebagian pasien ketika mobilisasi yang
aman.
6. Implementasi Keperawatan

Nama lansia : Ny. Z

Umur : 65 Th
No Diagnosa Tgl/ Jam Implementasi Tgl/ Jam Evaluasi Tanda
Keperawatan Tangan
1 Nyeri akut 2-10- 1. Mengkaji karakteristik dan 2-10-2017 S:
berhubungan 2017 lokasi nyeri 13.00 wib Ny. Z mengatakan nyeri pada
dengan 10.00 2. Memonitor tanda-tanda tangan kirinya
peningkatan wib vital Ny. Z mengatakan nyeri ketika
tekanan 3. Mengajarkan tehnik beraktifitas
vaskuler relaksasi nafas dalam Ny. Z mengatakan nyerinya
4. Meningkatkan istirahat seperti ngilu-ngilu
Ny. Z mengatakan nyerinya skala
3
Ny. Z mengatakan nyerinya
hilang timbul
Ny. Z mengatakan mengerti cara
relaksasi nafas dalam
O:
 TTV:
TD:170/120 mmHg
HR:86 x/mnt
RR:21 x/mnt
T:36.2 oC
Ny. Z tampak mempraktekkan
tarik nafas dalam
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor dan kaji karakteristik dan
lokasi nyeri
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Control lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
4. Ajarkan terapi komplementer
(makan buah pisang) untuk
menurunkan tekanan darah
 5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik

2 Hambatan 2-10- 1. Mengajarkan dan pantau 2-10-2017 S:

mobilitas 2017 pasien dalam hal 13.10 wib Ny. Z mengatakan jarang
fisik 10.20 penggunaan alat bantu menggunakan alat bantu tongkat
berhubungan wib tongkat. Ny. Z mengatakan agak susah
dengan deficit 2. Mengkaji tingkat im- untuk berjalan
neurologi mobilisasi Ny. Z mengatakan mandi,
3. Membantu pasien dalam menggunakan pakaian dibantu
perawatan diri. Ny. Z mengatakan kalau mau
4. Memonitor vital sign berjalan harus pelan-pelan dan
sebelum/ sesudah rambatan
5. Melatih pasien dalam O:
pemenuhan kebutuhan TTV:
ADL secara mandiri sesuai TD:170/120 mmHg
kemampuan HR:86 x/mnt
6. Mengajarkan pasien RR:21 x/mnt
bagaimana merubah posisi T:36.2 oC
dan berikan bantuan jika
diperlukan Kekuatan otot
4 2
4 4
Ny. Z tampak menyisir rambut
Ny. Z tampak berjalan dengan
rambatan dan pelan-pelan
Ny. Z tampak mampu merubah
posisi
A: Hambatan mobilitas fisik teratasi
sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Mengajarkan dan pantau pasien
dalam hal penggunaan alat bantu
tongkat.
2. Mengkaji tingkat im- mobilisasi
3. Membantu pasien dalam
perawatan diri.
4. Memonitor vital sign sebelum/
sesudah
5. Melatih pasien dalam pemenuhan
 kebutuhan ADL secara mandiri
sesuai kemampuan
6. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
7. Ajarkan ROM aktif/pasif

3 Resiko jatuh 2-10- 1. Mengindarkan lingkungan 2-10-2017 S:

berhubungan 2017 yang berbahaya 13.10 wib Ny. Z mengatakan kalau mau
dengan 10.40 2. Memindahan barang- mengambil barang dikamar
kelemahan wib barang yang dapat berdiri dan jalan pelan-pelan
fisik dan membahayakan Ny. Z mengatakan sedikit-sedikit
proses menua 3. Menyediakan tempat tidur masih mampu berjalan walaupun
yang nyaman dan bersih dengan pegangan
Ny. Z mengatakan air minum
diletakkan di botol pinggir kasur
untuk memudahkan saat minum
O:
Ny. Z tampak lebih nyaman saat
 berjalan di kamar
Ny. Z tampak lebih nyaman saat
tidur
Area disekitar kamar mandi
tampak kering
A: Resiko cidera teratasi sebagian
P:Lanjurkan intervensi
1. Mengindarkan lingkungan yang
berbahaya
2. Memindahan barang-barang yang
dapat membahayakan
3. Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
1 Nyeri akut 3-10- 1. Mengkaji karakteristik dan 3-10-2017 S:
berhubungan 2017 lokasi nyeri 13.00 wib Ny. Z mengatakan nyeri pada
dengan 10.00 2. Memonitor tanda-tanda tangan kirinya masih ada, sakit
peningkatan wib vital kepalanya kadang-kadang
tekanan 3. Mengajarkan tehnik Ny. Z mengatakan nyeri ketika
vaskuler relaksasi nafas dalam digerakkan atau saat diangkat
4. Menganjurkan memakan Ny. Z mengatakan nyerinya
buah pisang untuk seperti ngilu-ngilu
menurunkan tekanan darah Ny. Z mengatakan nyerinya skala
5. Meningkatkan istirahat 2
Ny. Z mengatakan nyerinya
hilang timbul
Ny. Z mengatakan sudah
mempraktikkan cara relaksasi
nafas dalam
Ny. Z mengatakan sudah
memakan buah pisang 1 biji
O:
TTV:
TD:160/120 mmHg
HR:88 x/mnt
RR:20 x/mnt
T:36.3 oC
Ny. Z tampak mempraktekkan
tarik nafas dalam
 A: Nyeri akut teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor dan kaji karakteristik dan
lokasi nyeri
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Control lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
4. Ajarkan terapi komplementer
(makan buah pisang) untuk
menurunkan tekanan darah
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik

2 Hambatan 3-10- 1. Mengajarkan ROM pasif 3-10-2017 S:

mobilitas 2017 2. Mengajarkan dan pantau 13.15 wib Ny. Z mengatakan akan belajar
fisik 10.15 pasien dalam hal ROM supaya bisa berjalan lagi
berhubungan wib penggunaan alat bantu Ny. Z mengatakan akan mulai
dengan deficit tongkat. menggunakan alat bantu tongkat
neurologi 3. Mengkaji tingkat im- Ny. Z mengatakan agak susah
mobilisasi untuk berjalan, tapi ingin bisa
4. Membantu pasien dalam berjalan lagi
perawatan diri. Ny. Z mengatakan mandi,
5. Memonitor vital sign menggunakan pakaian dibantu
sebelum/ sesudah Ny. Z mengatakan kalau mau
6. Melatih pasien dalam berjalan harus pelan-pelan dan
pemenuhan kebutuhan rambatan
ADL secara mandiri sesuai Ny. Z mengatakan kalau jalan dari
kemampuan kamar tidur ke kursi depan kamar
bisa secara mandiri
O:
TTV:
TD:160/120 mmHg
HR:88 x/mnt
RR:20 x/mnt
T:36.3 oC
Kekuatan otot
4 2
4 4
 Ny. Z tampak mampu melakukan
rom pasif
Ny. Z tampak menyisir rambut
Ny. Z tampak berjalan dengan
rambatan dan pelan-pelan
Ny. Z tampak mampu merubah
posisi
A: Hambatan mobilitas fisik teratasi
sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Mengajarkan dan pantau pasien
dalam hal penggunaan alat bantu
tongkat.
2. Mengkaji tingkat im- mobilisasi
3. Membantu pasien dalam
perawatan diri.
4. Memonitor vital sign sebelum/
sesudah
5. Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL secara mandiri
 sesuai kemampuan
6. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
7. Ajarkan ROM aktif/pasif
3 Resiko jatuh 3-10- 1. Mengindarkan lingkungan 3-10-2017 S:
berhubungan 2017 yang berbahaya 13.15 wib Ny. Z mengatakan sekarang lantai
dengan 10.15 2. Memindahan barang- depan kamar mandi tidak licin
kelemahan wib barang yang dapat lagi
fisik dan membahayakan Ny. Z mengatakan lebih nyaman
proses menua 3. Menyediakan tempat tidur dengan kondisi sekarang
yang nyaman dan bersih Ny. Z mengatakan kalau mau
mengambil barang dikamar
berdiri dan jalan pelan-pelan
Ny. Z mengatakan sedikit-sedikit
masih mampu berjalan walaupun
dengan pegangan
Ny. Z mengatakan air minum
diletakkan di botol pinggir kasur
 untuk memudahkan saat minum
O:
Ny. Z tampak lebih nyaman saat
berjalan ke kamar mandi
Ny. Z tampak lebih nyaman saat
berjalan di kamar tidur
Ny. Z tampak lebih nyaman saat
tidur
A: Resiko cidera teratasi sebagian
P:Lanjurkan intervensi
1. Mengindarkan lingkungan yang
berbahaya
2. Memindahan barang-barang yang
dapat membahayakan
3. Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
1 Nyeri akut 4-10- 1. Mengkaji karakteristik dan 4-10-2017 S:
berhubungan 2017 lokasi nyeri 13.00 wib Ny. Z mengatakan nyeri pada
dengan 10.00 2. Memonitor tanda-tanda tangan kirinya masih ada, sakit
peningkatan wib vital kepalanya sudah menghilang
tekanan 3. Menganjurkan memakan Ny. Z mengatakan nyeri
vaskuler buah pisang untuk tangannya ketika digerakkan atau
menurunkan tekanan darah saat diangkat
4. Meningkatkan istirahat Ny. Z mengatakan nyerinya
seperti ngilu-ngilu
Ny. Z mengatakan nyerinya skala
2
Ny. Z mengatakan nyerinya
hilang timbul
Ny. Z mengatakan sudah
mempraktikkan cara relaksasi
nafas dalam
Ny. Z mengatakan sudah
memakan buah pisang 3
buah/hari
O:
TTV:
TD:160/110 mmHg
 HR:86 x/mnt
RR:21 x/mnt
T:36.2 oC
Ny. Z tampak mempraktekkan
tarik nafas dalam
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor dan kaji karakteristik dan
lokasi nyeri
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Control lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
4. Ajarkan terapi komplementer
(makan buah pisang) untuk
menurunkan tekanan darah
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik
2 Hambatan 4-10- 1. Mengajarkan ROM pasif 4-10-2017 S:
mobilitas 2017 2. Mengajarkan dan pantau 10.15 wib Ny. Z mengatakan tangannya
fisik 10.00 pasien dalam hal sudah mulai bisa diangkat
berhubungan wib penggunaan alat bantu walaupun dikit
dengan deficit tongkat. Ny. Z mengatakan akan belajar
neurologi 3. Mengkaji tingkat im- ROM supaya bisa berjalan lagi
mobilisasi Ny. Z mengatakan akan mulai
4. Membantu pasien dalam menggunakan alat bantu tongkat
perawatan diri. Ny. Z mengatakan agak susah
5. Memonitor vital sign untuk berjalan, tapi ingin bisa
sebelum/ sesudah berjalan lagi
6. Melatih pasien dalam Ny. Z mengatakan mandi,
pemenuhan kebutuhan menggunakan pakaian dibantu
ADL secara mandiri sesuai Ny. Z mengatakan kalau mau
kemampuan berjalan harus pelan-pelan dan
rambatan
Ny. Z mengatakan kalau jalan dari
kamar tidur ke kursi depan kamar
bisa secara mandiri
O:
TTV:
TD:160/110 mmHg
HR:86 x/mnt
RR:21 x/mnt
T:36.2 oC
Kekuatan otot
4 2
4 4
Ny. Z tampak mampu melakukan
rom pasif
Ny. Z tampak menyisir rambut
Ny. Z tampak berjalan dengan
rambatan dan pelan-pelan
Ny. Z tampak mampu merubah
posisi
A: Hambatan mobilitas fisik teratasi
sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Mengajarkan dan pantau pasien
 dalam hal penggunaan alat bantu
tongkat.
2. Mengkaji tingkat im- mobilisasi
3. Membantu pasien dalam
perawatan diri.
4. Memonitor vital sign sebelum/
sesudah
5. Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL secara mandiri
sesuai kemampuan
6. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
7. Ajarkan ROM aktif/pasif
3 Resiko jatuh 4-10- 1. Mengindarkan lingkungan 4-10-2017 S:
berhubungan 2017 yang berbahaya 13.15 wib Ny. Z mengatakan kamarnya
dengan 10.35 (mengepel lantai yang lebih bersih
kelemahan wib basah, menyapu lantai Ny. Z mengatakan sekarang lantai
fisik dan kamar) depan kamar mandi tidak licin
proses menua 2. Memindahan barang- lagi
barang yang dapat Ny. Z mengatakan lebih nyaman
membahayakan dengan kondisi sekarang
(merapikan ember, kursi Ny. Z mengatakan kalau mau
yang ada dikamar) mengambil barang dikamar
3. Menyediakan tempat tidur berdiri dan jalan pelan-pelan
yang nyaman dan bersih Ny. Z mengatakan sedikit-sedikit
(mengganti sprei tempat masih mampu berjalan walaupun
tidur) dengan pegangan
Ny. Z mengatakan air minum
diletakkan di botol pinggir kasur
untuk memudahkan saat minum
O:
Ny. Z tampak lebih nyaman saat
berjalan ke kamar mandi
Ny. Z tampak lebih nyaman saat
berjalan di kamar tidur
Ny. Z tampak lebih nyaman saat
tidur
A: Resiko cidera teratasi sebagian
P:Lanjurkan intervensi
1. Mengindarkan lingkungan yang
berbahaya
2. Memindahan barang-barang yang
dapat membahayakan
3. Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih