LAPORAN KASUS

Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. Pw Suku : Sumatera
Umur : 47 Tahun Pendidikan : Sarjana Pendidikan
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal MRS : 01 Mei 2017
Alamat :Jalan Aur Gading No. Med-Rec : 0000992621
Kabupaten Bungo Sumber Informasi : Tn. Yz (Kakak
Jambi Kandung)
Status Marital : Kawin (Sudah Pendidikan :SLTA
Bercerai) Alamat : Suka Bangun 2
Agama : Islam Palembang

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama
Ny. Pw mengeluh sesak nafas dan nyeri dada ketika batuk dan dahak yang keluar
bewarna merah karena bercampur darah.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Lima bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, Ny Pw pernah terjatuh sehingga
tangannya terkilir. Ny Pw tidak memeriksakan tangannya tersebut ke rumah sakit,
melainkan hanya dipijat oleh tukang urut. 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, Ny.
Pw mengeluhkan rasa ngilu pada tangan kanannya sehingga tidak bisa melakukan
aktivitas menggunakan tangan tersebut. Kemudian Ny. Pw memeriksakan tangannya
di Rumah Sakit di Jambi dan dokter mangatakan bahwa ada tulang yang patah
sehingga di rujuk ke Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang. Ny. Pw berobat
ke poli dan kemudian disarankan dokter untuk dilakukan operasi pada tangannya
tersebut.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat operasi orificium akan selesai, Ny. Pw mengalami SVT, VT, PEA dan
langsung di RJP 1x serta di kardioversi dan kemudian Ny. Pw dirawat di GICU.

4. Diagnosa Medis
ROSC Post RJP 1x + Post Cardioversi + Post Orif Radius Ulna Dextra
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

III. RIWAYAT BIOLOGIS

1. Pola Nutrisi
Sebelum masuk RS: Ny. Pw mengatakan dalam sehari dirinya makan 3 kali sehari
satu porsi dihabiskan. Pasien tidak ada pantangan makan. Pasien biasanya makan
nasi dengan lauk yang bervariasi yaitu protein nabati (tahu, tempe, telur) dan protein
hewani (ayam dan ikan).
Setelah masuk RS : Ny. Pw diberikan nutrisi diet nasi biasa dengan 1300 kalori/ 24
jam. Cair penuh 1 x 200 kkal/porsi (total kalori nutrisi = 1500 kkal/hari) yang
dimakan melalui oral.
2. Pola Eliminasi
Kelurga mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien BAK 4-5 kali sehari dan
BAB teratur 1x sehari setiap pagi.
Setelah masuk RS : pada saat pengkajian, pasien terpasang kateter dengan ukuran 16.
Urin output pada jam 09.00 adalah 110 cc berwarna kuning pekat. Pasien bab 2 hari
sekali dengan konsistensi lembek berwarna coklat.
3. Pola Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya dirinya tidak memiliki gangguan pada pola
tidur, pasien biasanya tidur 6 jam dari jam 22.00-05.00 WIB.
Saat di RS, Ny. Pw tirah baring dan kebutuhan tidur belum tercukupi karena pasien
sering mengalami nyeri dada dan sesak nafas sehingga membuat pasien sulit untuk
tidur. Pasien mengatakan kurang lebih tidur selama 5 jam pada jam yang tidak
menentu.
4. Pola Aktivitas dan bekerja
Pasien mengatakan bahwa dirinya sebelum masuk rumah sakit bekerja pada pagi hari
dan pulang pada siang hari. Pasien mampu melakukan aktivitas secara mandiri.
Saat di RS, aktivitas dan bekerja dibantu oleh perawat (Tingkat ketergantungan total
care).
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
:pasien kelolaan

Keluarga mengatakan Ny. Pw anak ke 3 dari 3 bersaudara. Keluarga mengatakan tidak

mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti yang dialami Ny. Pw

V. ASPEK PSIKOSOSIAL
Tn. Yz mengatakan bahwa Ny. Pw merupakan orang dengan kepribadian yang baik,
tingkah laku normal dan produktif.

VI. PENGKAJIAN FISIK

1. Sistem neurologi
GCS : E4 M6 V5
Trauma : Tidak ada trauma kepala
N I (Olfaktorius) : pasien dapat mendeteksi bau minyak telon
N II (optikus) : Pasien mampu membaca tulisan di handphone
N III (okulomotorius) : pasien mampu memutar bola mata
N IV (Trokhlearis) : pupil mengecil bila diberi cahaya dengan ukuran 3 mm, simetris
kiri dan kanan
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

N V (trigeminus) : pasien dapat merasa ada sentuhan di wajah dengan menggunakan

kassa, pasien dapat menentukan rasa tajam dan tumpul, pasien mampu merasakan
panas dan dingin di wajah.
N VI (abdusen) : pasien mampu menggerakkan bola mata
N VII (fasialis) : tidak dilakuka (tes rasa makanan)
N VIII (akustikus) : tidak dilakukan karena ruangan berisik, selain itu tes
keseimbangan tidak dilakukan karena pasien bed rest
N IX (gloso faringeus) : pasien memiliki refleks muntah
N X ( vagus) : uvulae terangkat lurus
N XI (aksesorius) : pasien mampu mengangkat bahu tetapi lambat dan tidak kuat
N XII (hipoglosus) : pasien mampu menggerakkan lidah

2. Sistem penglihatan
Pupil : kanan=kiri, diameter 3 mm/3mm
Konjungtiva : tidak anemis
Peradangan : Tidak ada tanda-tanda peradangan
ABP : Tidak menggunakan alat bantu penglihatan
Operasi : Tidak pernah menjalani operasi mata
Refleks cahaya : +/+

3. Sistem pendengaran
Bersih, tidak menggunakan alat bantu pendengaran

4. Sistem pernafasan
Respiratori rate : 32 x/menit
Alat bantu pernafasan : pasien menggunakan non rebreathing mask tekanan 10L
Pola nafas : teratur
Retraksi dada : retraksi dinding dada dan pernapasan dengan cuping hidung
Ekspansi paru : Simetris
Terdapat sesak : Sesak
Batuk : tidak produktif, hanya sesekali saja
Sputum : Ada sputum yang keluar pada bagian mulut, kental berwarna
merah karena bercampur darah, 1cc
Suara Napas : Vesikuler
Trauma dada : Tidak ada

5. Sistem kardiovaskuler
HR : 117 x/menit
TD : 110/75 mmHg
CRT : < 3detik
Suara Jantung : BJ I (+) BJ II (+)
Edema : Tidak ada
Akral : Teraba hangat
Sianosis : Tidak
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Clubbing finger : Tidak ada

6. Sistem pencernaan
Total cairan nutrisi : 1500 kkal/ 24 jam
Nutrisi : Kalori 20 kkal/kgBB = 1200 kkal/24 jam
Komposisi KH: Lemak = 60:40
Protein: 1,2 gr/kgBB/hari = 72 gr/hari
Jenis diet : Diet cair penuh 1 x 200 kkal
Diet Nasi Biasa dengan 1300 kkal
Eliminasi:
BAK : Terpasang folley catheter hari ke 6, warna urine kuning jernih,
110 cc/3 jam, rata-rata 36 cc/jam
BAB : Terpasang diapers, tidak terdapat feses.

7. Sistem reproduksi
Tidak ada masalah
8. Sistem muskuloskeletal
Kekuatan otot

4 4
4 4

Pergerakan ekstrimitas atas : Pasien dapat mengangkat tangannya sendiri dan

melawan beban sedikit
Pergerakan ekstremitas bawah : Pasien mampu mangangkat kakinya sendiri dan
melawan gravitasi sedikit
Aktifitas ROM : Aktif

9. Sistem integumen
Warna kulit kemerahan dan turgor kulit elastis.

VII. TERAPI SAAT INI

Pemberian Obat :
Omeprazole 40mg setiap 24 jam
Ceftriaxon 1 gr setiap 12 jam
Pemberian cairan infus Ringer Fundin 20 cc/ 3 jam

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Foto Thorax PA
Tanggal : 21 April 2017
Kesan : Jantung ukuran membesar
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Aorta elongasi
2. Hasil EKG
Tanggal : 6 Mei 2017
Kesan : Sinus takikard, left axis deviantum, inferior infark, age undetermined, T
wave abnormally, consider lateral iskemia, abnormal ekg
3. Hasil Foto Antebrachi dx apl
Tanggal : 7 Mei 2017
Kesan : garis fraktur masih tampak, kedudukan tulang baik, pen terpasang baik

4. Laboratorium
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN
Tanggal 8 Mei 2017
Hematologi:
Hemoglobin (Hb) 12.5 g/dl 13.48- 17.40 g/dl
Eritrosit (RBC) 4.51 x 108/mm3 4 5.7 x 108/mm3
Leukosit (WBC) 10,6 x 103/mm3 4.73-10.89 x
103/mm3
Hematokrit 37% 35-45%
Trombosit (PLT) 149 x 103/L 189-436x103/L
RDW-CV 13.20 % 11-15%
Hitung jenis leukosit
Basofil 0% 0-1%
Eosinofil 1% 1-6%
Netrofil 82% 50-70%
Limfosit 12% 20-40%
Monosit 5% 2-8%
KIMIA KLINIK
Hati
Albumin 3.6 g/dL 3.5-5.0 g/dL
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa sewaktu 217 mg/dL < 200 mg/ dL
Ginjal
Ureum 40 mg/dL 16.6-48.5 mg/dL
Kreatinin 0.51 mg/dL 0.5-0.9 mg/dL
Elektrolit
Kalsium (Ca) 8.6 mg/dL 8.8-10.2 mg/dL
Natrium (Na) 141 mEq/L 135-155mEq/L
Kalium (K) 3.7 mEq/L 3.5-5.5mEq/L
Klorida (Cl) 101 mmol/L
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

96-106 mmol/L
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN
Tanggal 8 Mei 2017
Analisis Gas Darah
FIO2 40%
Temperatur 36.5 C
PH 7,579 7,35-7,45
PCO2 34.7 mmHg 35-45 mmHg
pO2 73.2 mmHg 83-108 mmHg
SO2 96.5 %
Hct 49 % 39-49%
Hb 16.2 % 13,2-17,3 %
Na + 132 mmol/L
K+ 3.63 mmol/L
HCO3 32,8 mmol/L 21-28 mmol/L
Total CO2 33.8 mmol/L
BEecf 10,7 mmol/L (-2) (+3) mmol/L
BEb 11,1 mmol/L
SBC 34,8 mmol/L
O2Ct 22 mL/dL
O2Cap 22,5 mL/dL
A 247,2 mmHg
A-aDO2 176.4 mmHg
a/A 0,3
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

IX. ANALISA DATA

Nama : Ny. Pw
Ruang : GICU

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Pasien mengatakan sesak SVT Ketidakefektifan pola napas

saat bernafas
VT

DO : PEA

RR 32x/menit Kardioversi
Terdapat retraksi dinding
Jantung gagal memompa darah
dada dan pernapasan dengan
cuping hidung Iskemia

Napas cepat dan dangkal dispneu
Terpasang NRM dengan
gangguan pola nafas
tekanan 10L
Hasil AGD 8/5/17
pO2 : 73,2 dengan nilai
normal 83-108 mmHg

DS : Pasien mengatakan nyeri SVT Nyeri akut

dada dan pada ekstremitas kanan
dengan skala nyeri masing VT
masing 4 dan 3.
PEA
DO :
Pasien terlihat meringis Kardioversi
setelah batuk dan
memegangi dadanya peningkatan jumlah asam
Pasien terpasang pen di laktat
tangan kanan
Hasil lab tanggal 5/5/17 penumpukan asam laktat
Laktak 2.6 nilai normal
0.7-2.5 nyeri dada

trauma langsung dan tidak

langsung

 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

fraktur

pergeseran frakmen tulang

nyeri akut

Ds : Pasien mengatakan bahwa SVT gangguan pola tidur

dirinya kurang tidur karena
ketika tidur dadanya sering VT
terasa sesak dan juga susah tidur
pada malam hari PEA

pasien mengatakan hanya tidur 5 Kardioversi
jam diwaktu yang tidak menentu
Do: peningkatan jumlah asam
laktat
- Pasien tampak
mengantuk penumpukan asam laktat
- Mata pasien memerah
- Pasien terlihat mudah nyeri dada
terbangun ketika sedang
tidur sulit tidur

gangguan pola tidur
Ds : pasien mengatakan SVT intoleransi aktivitas
badannya terasa lesu, dada terasa
sesak bila banyak bergerak. VT

Do : PEA
- RR : 32x / menit
- Pasien terlihat lesu Kardioversi
- Gambaran ekg
Tanggal : 6 Mei 2017 Jantung gagal memompa darah
Kesan : Sinus takikard,
left axis deviantum, suplai darah ke jaringan
inferior infark, age menurun

undetermined, T wave
metabolisme anaerob
abnormally, consider
lateral iskemia, asidosis metabolik
abnormal ekg
ATP menurun

fatigue

intoleransi aktivitas
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Ds : Pasien mengatakan kaku trauma langsung dan tidak Hambatan mobilitas fisik
saat menggunakan tangan kanan, langsung
selain itu pasien juga
mengatakan tangan kanannya fraktur
nyeri bila digerakkan terus
menerus pergeseran fragmen tulang

Do: gangguan fungsi ekstremitas
- Tangan kanan pasien
terpasan pen hambatan mobilitas fisik
- Pasien terpasan cvc di
leher sebelah kanan
- Pasien terpasang folley
kateter
- Pasien terpasang monitor
- Pasien terpasang NRM
DS : Pasien mengatakan takut kardioversi ansietas
dengan penyakit yang
dideritanya karena tiba-tiba kurang informasi
terjadi henti jantung padahal
dikeluarga tidak ada riwayat kecemasan
penyakit jantung
Do :
- Pasien merasa sesak saat
bernafas
- Pasien selalu berkeringat

X. PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan pola napas b.d. keletihan otot otot pernafasan
2. Nyeri akut b.d penumpukan asam laktat, pergeseran frakmen tulang
3. Intoleransi aktivitas b.d kelelahan
4. Gangguan pola tidur b.d nyeri dada
5. Hambatan mobilitas fisik b.d deformitas tulang
6. Ansietas b.d perubahan dalam status kesehatan
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif