LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PNEUMONIA

DI POLIKLINIK ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Tugas Individu
Praktek Profesi Keperawatan Stase Keperawatan Anak

Disusun oleh:
Bastari Dwi Kurniawati
19/451503/KU/21847

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT
DAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2019
 PNEUMONIA

A. PENGERTIAN
Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan bagian
bawah, yaitu pada jaringan paru (parenkim) oleh mikroorganisme. Pneumonia
didefinisikan sebagai penyakit infeksi dengan gejala batuk dan disertai dengan
sesak nafas (WHO, 1989). Definisi lainnya adalah pneumonia merupakan
suatu sindrom (kelainan) yang disebabkan agen infeksius seperti virus,
bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspirasi substansi asing, berupa radang paru-
paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi

B. KLASIFIKASI
Berdasarkan rentang usianya, pneumonia diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Usia 0-2 bulan
a. Pneumonia berat, bila ada tarikan kuat dinding dada bagian bawah atau
nafas cepat yaitu frekuensi nafas 60 x/menit atau lebih.
b. Bukan pneumonia, batuk pilek biada, bila tidak ada tarikan kuat
dinding dada bagian bawah dan tidak ada nafas cepat.
2. Usia 2 bulan-5 tahun
a. Pneumonia berat, ditandai secara klinis oleh sesak nafas yang dilihat
dengan adanya tarikan dinding dada bagian bawah.
b. Pneumonia, ditandai secar aklinis oleh adanya nafas cepat yaitu pada
usia 2 bulan -1 tahun frekuensi nafas 50 x/menit atau lebih, dan pada
usia 1-5 tahun 40 x/menit atau lebih.
c. Bukan pneumonia, ditandai secara klinis oleh batuk pilek biasa dapat
disertai dengan demam, tetapi tanpa tarikan dinding dada bagian
bawah dan tanpa adanya nafas cepat.
Berdasarkan klinis dan epidemiloginya, pneumonia diklasifikan sebagai
berikut :
1. Pneumonia Komuniti (Community Acquired Pneumonia/CAP) adalah
infeksi terjadi di masyarakat, di luar setting rumah sakit.
2. Pneumonia Nosokomial (Hospital Acquired Pneumonia/HAP, Ventilator
Associated Pneumonia/VAP, Healthcare Associated Pneumonia/HCAP).
HAP disebut juga nosokomial pneumonia, merupakan pneumonia yang
muncul selama atau setelah seseorang menjalani hospitalisasi karena
penyakit atau prosedur tertentu dengan onset 72 jam pertama setelah
admisi.
VAP merupakan bagian dari HAP, yang terjadi paling sedikit 48 jam
setelah intubasi dan penggunaan ventilasi mekanik.
HCAP merupakan kondisi pasien yang bisa sudah mendapatkan infeksi
dari komunitas, tetapi memiliki kontak yang sering dengan lingkungan
tenaga kesehatan. HCAP dapat didefinisikan sebagai pneumonia dengan
salah satu faktor resiko berikut ini ;
a. Hospitalisasi perawatan akut selama 2 hari atau lebih selama 90 hari
terakhir
b. Tinggal di rumah perawatan (nursing home) atau mendapatkan
perawatan yang lama selama 30 hari terakhir
c. Menjalani perawatan luka di rumah 30 hari yang lalu
d. Menjalani rawat jalan terapi intravena antibiotic atau kemoterapi
selama 30 hari terakhir
e. Mengunjungi klinik kesehatan atau pusat dialysis selama 30 hari
terakhir
f. Memiliki anggota keluarga dengan MDR
3. Pneumonia Aspirasi
4. Pneumonia pada penderita immunocompromised
Berdasarkan bakteri penyebabnya, pneumonia diklasifikan sebagai berikut :
1. Pneumonia bakteri/tipikal
Akut, demam tinggi, menggigil, batuk produktif, nyeri dada. Radiologis
lobar atau segmental leukositosis, bakteri gram positif. Biasanya
disebabkan oleh bakteri ekstraseluler, S. Pneumonia, S piogenes, dan H.
Influenza
2. Pneumonia Atipikal
 Tidak akut, demam tanpa menggigil, batuk kering, sakit kepala, nyeri otot,
ronkhi basah yang difus, leukositosis ringan. Penyebab biasanya :
Mycoplasma Pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia
pneumonia.
3. Pneumonia Virus
4. Pneumonia Jamur
Berdasarkan Predileksi Lokasi/Luasnya Infeksi:
1. Pneumonia Lobaris
2. Bronkopneumonia
3. Pneumonia Interstitialis

C. ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu
bakteri (Stretokokkus pneumonia, Stafilokukus aureus, Stafilokokus piogenes,
Klasiella pneumonia, Escherichia Coli, Pseudomonas aeruginosa), virus
(Influenza, Para influenza, Respiratory syncytial virus/RSV, Adenovirus),
jamur (Actinomyces Israeli, Aspergillus fumigates, Histoplasma capsulatum),
dan protozoa (Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii). Sebagian besar
pneumonia disebabkan oleh bakteri, yang terjadi secara primer atau sekunder
setelah infeksi virus. Penyebab tersering adalah bakteri gram positif,
Streptococcus pneumoniae yang menyebabkan pneumonia streptokokus.
Bakteri Staphylococcus aureus dan Streptococcus beta hemoliticus grup A
juga sering menyebabkan pneumonia, demikian juga Pseudomonas
aeruginosa. Pneumonia lainnya disebabkan oleh virus, mikoplasma, fungus,
klamidia, termasuk ke dalam sindrom pneumonia atipikal, misalnya infeksi
virus menyebabkan influenza. Pneumonia mikoplasma, jenis pneumonia yang
relatif sering dijumpai, disebabkan oleh mikroorganisme yang berdasarkan
beberapa aspeknya berada diantara bakteri dan virus. Individu yang mengidap
AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) sering mengalami pneumonia
yang sangat jarang terjadi pada orang normal. Yaitu Pneumocytis carinii.
Individu yang terpajan aerosol dari air yang lama tergenang, sebagai contoh,
 dari unit pendingin ruangan (AC) atau alat pelembab yang kotor, dapat
mengidap Pneumonia legionella.
Etiologi pneumonia berdasarkan umur adalah sebagai berikut :
1. Pada bayi baru lahir
Pneumonia sering terjadi karena aspirasi, infeksi virus Varicella zoster dan
infeksi bakteri gram negatif seperti bakteri Coli, TORCH, Streptokokus
dan Pneumokokus.
2. Pada bayi
Pneumonia biasanya disebabkan oleh berbagai virus yaitu Adenovirus,
Coxsackie, Parainfluenza A atau B, Respiratory Syncytial Virus /RSV, dan
bakteri yaitu B.Streptococci, E.Coli, P.Aerruginosa, Klebsiella,
S.Pneumoniae, S.Aureus, Chlamydia.
3. Pada batita dan anak prasekolah
Pneumonia disebabkan oleh virus yaitu Adeno, Parainfluenza, Influenza A
atau B, dan berbagai bakteri yaitu S.Pneumoniae,Hemophilus influenza,
Streptococci A, S.Aureus, Chlamidya.
4. Pada anak usia sekolah dan remaja
Pneumonia disebabkan oleh virus yaitu Adeno, Parainfluenza, Influenza A
atau B, dan berbagai bakteri yaitu S.Pneumoniae, Streptococcus A dan
Mycoplasma

D. FAKTOR RESIKO PNEUMONIA PADA ANAK

1. Status gizi buruk, menempati urutan pertamam pada risiko pneumonia
pada anak balita, dengan tiga kriteria antopometri yaitu BB/U, TB/U,
BB/TB. Status gizi yang buruk dapat menurunkan pertahanan tubuh baik
sistemik maupun lokal juga dapat mengurangi efektifitas barier dari epitel
serta respon imun dan reflek batuk.
2. Status ASI buruk, anak yang tidak mendapat ASI yang cukup sejak lahir (
kurang 4 bulan) mempunyai risiko lebih besar terkena pneumonia. ASI
merupakan makanan paling penting bagi bayi karena ASI mengandung
protein, kalori, dan vitamin untuk pertumbuhan bayi. ASI mengandung
kekebalan penyakit infeksi terutama pneumonia.
 3. Status vitamin A, pemberian vitamin A pada anak berpengaruh pada
sistem imun dengan cara meningkatkan imunitas nonspesifik, pertahanan
integritas fisik, biologik, dan jaringan epitel. Vitamin A diperlukan dalam
peningkatan daya tahan tubuh, disamping untuk kesehatan mata, produksi
sekresi mukosa, dan mempertahankan sel-sel epitel.
4. Riwayat imunisasi buruk atau tidak lengkap, khususnya imunisasi campak
dan DPT. Pemberian imunisasi campak menurunkan kasusu pneumonia,
karena sebagian besar penyakit campak menyebabkan komplikasi dengan
pneumonia. Demikian pula imunisasi DPT dapat menurunkan kasus
pneumonia karena Difteri dan Pertusis dapat menimbulkan komplikasi
pneumonia.
5. Riwayat wheezing berulang, anak dengan wheezing berulang akan sulit
mengeluarkan nafas. Wheezing terjadi karena penyempitan saluran nafas
(bronkus), dan penyempitan ini disebabkan karena adanya infeksi. Secara
biologis dan kejadian infeksi berulang ini menyebabkan terjadinya
destruksi paru, keadaan ini memudahkan pneumonia pada anak.
6. Riwayat BBLR, anak dengan riwayat BBLR mudah terserang penyakit
infeksi karena daya tahan tubuh rendah, sehingga anak rentan terhadap
penyakit infeksi termasuk pneumonia.
7. Kepadatan penghuni rumah, rumah dengan penghuni yang padat
meningkatkan risiko pneumonia dibanding dengan penghuni sedikit.
Rumah dengan penghuni banyak memudahkan terjadinya penularan
penyakit dsaluran pernafasan.
8. Status sosial ekonomi, ada hubungan bermakna antara tingkat penghasilan
keluarg dengan pendidikan orang tua terhadap kejadian pneumonia anak.

E. PATOFISIOLOGI
Pneumonia bakterial menyerang baik ventilasi maupun difusi. Suatu reaksi
inflamasi yang dilakukan oleh pneumokokus terjadi pada alveoli dan
menghasilkan eksudat, yang mengganggu gerakan dan difusi oksigen serta
karbondioksida. Sel-sel darah putih, kebanyakan neutrofil, juga bermigrasi
kedalam alveoli dan memenuhi ruang yang biasanya mengandung udara. Area
 paru tidak mendapat ventilasi yang cukup karena sekresi, edema mukosa, dan
bronkospasme, menyebabkan oklusi parsial bronki atau alveoli dengan
mengakibatkan penurunan tahanan oksigen alveolar. Darah vena yang
memasuki paru-paru lewat melalui area yang kurang terventilasi dan keluar
ke sisi jantung tanpa mengalami oksigenasi. Pada pokoknya, darah terpirau
dari sisi kanan ke sisi kiri jantung. Pencampuran darah yang teroksigenasi dan
tidak teroksigenasi ini akhirnya mengakibatkan hipoksemia arterial.

F. PATHWAY
Jamur, virus, bakteri, protozoa

Masuk alveoli Penumpukan cairan dalam

Gangguan Peningkatan suhu alveoli
Fungsi tubuh
otak
Eksudat dan serous masuk Gangguan pertukaran gas
Keringat berlebihan alveoli melalui pembuluh darah
Kejang protozoa

Resiko Resiko tinggi SDM dan Leukosit

tinggi kekurangan cairan PMN mengisi
injury alveoli

PMN meningkat Leukosit dan fibrin

mengalami
konsolidasi dalam
Septum mengental paru

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas Konsolidasi jaringan
paru

Gangguan pola napas Kompliance paru turun Suplai O2 menurun

Hipoksia

Intoleransi Aktivitas Akumulasi asam laktat Metabolisme anaerob

G. TANDA DAN GEJALA
Gejala pneumonia hampir sama untuk semua jenis pneumonia, tetapi
terutama mencolok pada pneumonia yang disebabkan bakteri, yaitu.
1. Demam menggigil (secara khas, awitan timbul dengan cepat 39,50C-
40,50C) akibat proses inflamasi dan batuk yang seirng kali produktif,
purulen, dan yang terjadi sepanjang hari.
2. Peningkatan frekuensi napas yang bermakna, disertai pernapasan
mendengkur, pernapasan cuping hidung, dan penggunaan otot-otot
aksesori pernapasan.
3. Nyeri dada yang teras ditusuk-tusuk akibat iritasi pleura. Nyeri mungkin
meluas atau menjalar ke area abdomen. Nyeri dicetuskan oleh bernapas
dan batuk.
4. Sputum berwarna merah karat (untuk Streptococcus pneumonia), merah
muda (untuk Staphylococcus aureus), atau kehijauan dengan bau khas
(untuk Pseudomonas aeruginosa).
5. Bunyi crackle, bunyi paru tambahan ketika jalan napas terbuka tiba-tiba,
merupakan indikasi adanya infeksi jalan napas bawah.
6. Bunyi mengi, yaitu bunyi bernada tinggi yang terdengar ketika udara
masuk ke orifisium atau lubang yang sempit, sehingga menyumbat aliran
udara.
7. Keletihan akibat reaksi inflamasi dan hipoksia, apabila infeksinya serius.
8. Biasanya sering terjadi respons subjektif dispnea; perasaan sesak atau
kesulitan bernapas ynag disebabkan penurunan pertukaran gas.
9. Hemoptisis, yaitu batuk darah dapt terjadi akibat cedera toksin langsung
pada kapiler atau akibat reaksi inflamasi yang menyebabkan kerusakan
kapiler.
Gejala-gejala yang sering ditemui pada anak dengan pneumonia
adalah napas cepat dan sulit bernapas, batuk, demam, menggigil, sakit
kepala, nafsu makan hilang dan mengik. Balita yang menderita pneumonia
berat bisa mengalami kesulitan bernapas, sehingga dadanya bergerak naik
turun dengan cepat atau tertarik kedalam saat menarik napas/inspirasi yang
dikenal sebagai lower chest wall indrawing. Gejala pada anak usia muda
 bisa berupa kejang, kesadaran menurun, hipotermia, letargi, dan minum
terganggu.

H. KOMPLIKASI YANG MUNCUL

1. Sianosis disertai hipoksia mungkin terjadi.
2. Ventilasi mungkin menurun akibat akumulasi mukus yang dapat
berkembang menjadi ateletaksis absorpsi.
3. Hipotensi dan syok
4. Efusi pleura.
5. Ateletaksis.
6. Delirium.
7. Gagal napas dan kematian dapat terjadi pada kasus ekstrem berhubungan
dengan kelelahan dan sepsis (penyebaran infeksi ke darah).

I. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG

Diagnosis pneumonia ditegakkan dengan pengumpulan riwayat kesehatan
(terutama infeksi saluran pernapasan yang baru saja dialami), pemeriksaan
fisik, rontgen dada, kultur darah (invasi aliran darah), yang disebut bakteremia
sering terjadi), dan pemeriksaan sputum. Hitung sel darah putih biasanya
meningkat (kecuali apabila pasien mengalami immunodefisiensi). Hal ini
terutama terjadi pada pneumonia bakteri. Edema ruang interstisial sering
tampak pada pemeriksaan radiograf (sinar-X) dada. Hasil pemeriksaan gas
darah arteri mungkin abnormal.
Dalam pola tatalaksana penderita pneumonia yang digunakan oleh
program P2 ISPA, diagnosis pneumonia pada balita didasarkan pada adanya
batuk atau kesukaran bernapas disertai penigkatan frekuensi napas sesuai
umur. Batas napas cepat adalah frekuensi napas sebanyak 50 kpm atau lebih
pada anak usia 2 bulan -<1tahun dan 40 kpm atau lebih pada anak usia 1-
<5tahun. Diagnosis pneumonia berat didasarka pada adanya batuk atau
kesukaran bernapas disertai napas sesak atau penarikan diding dada sebelah
bawah ke dalam pada anak usia 2 bulan-<5tahun. Untuk kelompok umur <2
bulan diagnosis pneumonia berat ditandai dengan adanya napas cepat yaitu
 frekuensi napas sebanyak 60 kpm atau lebih atau adanya penarikan kuat pada
dinding dada bawah kedalam.
Pemeriksaan laboratorium kultur darah sering kali positif terutama pada
pneumonia pnemococcus dan merupakan cara yang pasti untuk
mengidentifikasi organisme dibandingkan dengan kultur yang potensial
terkontaminasi.
Gambaran radiologis PA yang khas adalah terdapat konsolidasi pada
lobus, lobulus atau segmen dari satu atau lebih lobus paru. Terlihat patchy
infiltrate para parenkim paru dengan gambaran infiltrasi kasar pada beberapa
tempat sehingga menyerupai bronchopneumonia. Pada foto thoraks mungkin
disertai gambaran yang menunjukkan ada cairan di pleura atau fisura
interlober.

J. TERAPI
Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, sesuai yang
ditentukan berdasarkan pemeriksaan sampel sputum prapengobatan. Terapi
yang dapat dilakukan antara lain :
1. Antibiotik, terutama untuk pneumonia bakteri. Pneumonia lain dapat
diobati dengan antibiotik untuk mengurangi resiko infeksi bakteri
sekunder yang dapat berkembang dari infeksi asal.
2. Istirahat
3. Hidrasi untuk membantu mengencerkan sekresi.
4. Teknik napas dalam untuk meningkatkan ventilasi alveolus dan mengurasi
resiko atelektasis.
5. Pemberian obat lain yang spesifik untuk mikroorganisme yang
diidentifikasi dari hasil biakan sputum.

K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
2. Ketidakefektifan pola napas
3. Resiko infeksi
L. NURSING CARE PLAN
DIAGNOSA
Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
Definisi :
Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran napas
untuk mempertahankan
bersihan jalan napas
Batasan karakteristik :
a. Suara napas tambahan
b. Perubahan frekuensi napas
c. Perubahan irama napas
d. Penurunan bunyi napas
e. Sputum dalam jumlah yang
berlebihan
f. Gelisah
Mata terbuka lebar
NOC NIC
Aspiration prevention Airway management
Setelah dilakukan tindakan Aktivitas :
keperawatan minimal 3 x 24 jam a. Posisikan klien untuk
klien menunjukkan pencegahan memaksimalkan ventilasi
asprirasi yang ditandai dengan b. Monitor status respirasi dan
indikator : oksigenasi
No Indikator Target c. Administrasi humidifier dan
1 Identifikasi 3 oksigen
faktor resiko d. Bersihkan sekresi dengan
2 Menghindari 3 dukungan penghisapan
faktor resiko e. Lakukan penghisapan
Keterangan : endotracheal atau nasotracheal
1 : tidak ditunjukkan f. Administrasi pengobatan
2 : jarang ditunjukkan nebulizer
3 : kadang-kadang ditunjukkan Airway suctioning
4: sering ditunjukkan Aktivitas :
5 : terus menerus dtunjukkan a. Tentukan kebutuhan untuk
penghisapan oral atau trakeal
Respiration status: airway b. Auskultasi suara napas sebelum
patency dan sesudah suctioning
Setelah dilakukan tindakan c. Gunakan universal precaution
keperawatan minimal 3 x 24 jam d. Gunakan peralatan stertil untuk
klien menunjukkan perbaikan setiap prosedur
status pernapasan yang ditandai e. Pilih kateter yang tepat
dengan indikator : f. Catat jenis dan jumlah sekret
No Indikator Target
1 Frekuensi 5
napas
2 Ritme 4
respirasi
3 Kedalaman 4
respirasi
Keterangan :
1 : penyimpangan berat
2 : penyimpangan substansial
3 : penyimpangan sedang
4 : penyimpangan ringan
5 : tidak ada penyimpangan

No Indikator Target
4 Napas cuping 5
hidung
5 Akumulasi 3
sputum
6 Suara napas 3
tambahan
7 Penggunaan 5
 otot bantu
napas
Keterangan :
1 : berat
2 : substansial
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
Ketidakefektifan Pola Napas Respiration Status :Airway Airway Management
Definisi : Patency Aktivitas :
Inspirasidan/atau ekspirasi Selama 3x24 jam klien akan a. Pelihara kepatenan jalan napas
yang tidak memberi vwntilasi menunjukkan termoregulasi b. Posisikan klien untuk ventilasi
adekuat ditandai dengan kriteria hasil maksimal
Batasan karakteristik : sebagai berikut : c. Posisikan klien untuk mencegah
a. Perubahan kedalaman Kriteria hasil Target dispnea
pernapasan Frekuensi respirasi 5 d. Monitor status respirasi dan
b. Dispnea Keterangan : oksigenasi
c. Pernapasan cuping hidung 1 : penyimpangan berat e. Auskultasi suara napas
d. Takipnea 2 : penyimpangan substansial f. Bantu perubahan posisi
Faktor yang berhubungan : 3 : penyimpangan sedang Oxygen Therapy
a. Hiperventilasi 4 : penyimpangan ringan Aktivitas :
b. Keletihan 5 : tidak ada penyimpangan a. Bersihkan sekresi oral, nasal
dan trakeal
b. Atur pemberian oksigenasi dan
administrasi melalui sistem
penghangat dan humidifier
c. Monitor aliran oksigen
d. Atur penggunaan oksigen yang
memfasilitasi mobilitas
e. Periksa pemberian oksigen
secara periodic untuk
memastikan konsentrasi sesuai
peresepan
Resiko Infeksi Risk control : Infection process Infection control
Definisi : Selama 3 x 24 jam klien Aktivitas :
Mengalami peningkatan resiko menunjukkan pengendalian a. Bersihkan ruang perawatan
terserang organism patogenik resiko yang ditandai dengan setelah digunakan pasien
Faktor resiko : kriteria hasil sebagai berikut ini : sebelumnya dengan tepat
Imunitas yang didapat tidak Kriteria hasil Target b. Batasi jumlah pengunjung
adekuat Mempertahankan 5 c. Ajarkan keluarga cara cuci
Prosedur invasive kebersihan tangan yang benar
Pertahanan tubuh sekunder lingkungan secara d. Anjurkan pengunjung untuk
yang tidak adekuat konsisten mencuci tangan saat memasuki
Mempraktekkan 5 dan meninggalkan ruang
cuci tangan dengan perawatan
benar secara e. Cuci tangan sebelum dan
konsisten sesudah melakukan tindakan
Menunjukkan 5 keperawatan pada setiap pasien
hygiene pribadi f. Monitor tanda-tanda vital
yang adekuat secara g. Monitor tanda-tanda infeksi
konsisten h. Ajarkan keluarga bagaimana
 Keterangan : cara menghindari infeksi
1: tidak pernah menunjukkan i. Kolaborasi pemberian terapi
2 : jarang menunjukkan antibiotik
3 : kadang menunjukkan
4 : sering menunjukkan
5 : selalu menunjukkan

DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M., 2013.

Nursing Interventions Classification (NIC) 6th Edition.USA : Elsevier
Mosby.
Corwin, E.J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.
Kartasasmita, C.B. 2010. Pneumonia Pembunuh Balita. Buletin Jendela
Epidemiologi; 3;22-26.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. 2013. Nursing Outcomes
Classification (NOC) 5th Edition. SA : Elsevier Mosby.
NANDA. 2014. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2012-2014. The
North American Nursing Diagnosis Association. Philadelphia. USA
Ngastiah. 2008. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC.
Price, S.A & Wilson, L.M.2005. Patofisiologi ; Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Edisi 6 Volume 1. Jakarta : EGC.
 FORMAT RESUME
STASE KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK-KMK UGM

Nama Mahasiswa : Bastari Dwi Kurniawati

NIM : 19/451503/KU/21847
Ruang : Poliklinik Anak
Tanggal Pengkajian : 28 Oktober 2019
Tanggal Praktek : 28 Oktober 2019
Paraf :

I. IDENTITAS KLIEN
Anak
Tgl. Masuk RS : 28 Oktober 2019
No. Rekam Medis : 01880527
Nama Klien : An. NSA
Nama Panggilan : An. N
Tempat/Tanggal lahir : Banyumas, 3 Desember 2018
Umur : 0 tahun 10 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Bahasa yang dimengerti : Belum dapat dikaji
Orang Tua/ Wali
Nama Ayah Ibu/ wali : Tn. K / Ny. FR
Pekerjaan Ayah/ Ibu/ wali : BUMN / Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMU / S1
Alamat Ayah/ Ibu/ wali : Jalan Sidodadi, Kedungwringin, Patikraja, Kab.
Banyumas
II. KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan nafas grok – grok sejak lahir. Keluhan hilang timbul,
tidak memberat ketika terlentang, tersedak ketika minum ASI, kadang – kadang batuk
pilek. Pasien riwayat berobat ke poli anak dengan VSD PJB Asianotik. Riwayat
kelahiran normal dan cukup bulan.
III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI
Pasien datang untuk kontrol rutin, dengan diagnosa utama pneumonia aspirasi. Pasien
masih tampak sesak nafas dan pucat.
IV. RIWAYAT KESEHATAN
Anak lahir dari ibu P1A0, UK 39 minggu 5 hari secara spontan ditolong oleh dokter.
BBL 3000 gram, PB 48 cm.
9,5 BSMRS nafas anak grok-grok, tidak mau menetek langsung, dibawa ke dokter
spesialis anak dicurigai ada PJB, dilakukan echo dengan hasil VSD, anak rutin minum
captopril dan furosemid. Anak masih sering mengalami sesak nafas berulang terutama
saat tidur dengan bunyi nafas grok-grok.
3 BSMRS anak dilakukan endoskopi dengan hasil laringomalacia tipe I, pemeriksaan
lab rubella IgM 0,34 (<0,80) dan IgG 127.
HMRS anak dibawa ke RSS untuk MRI, diberi cloralhidrat, setelah minum cloral hidrat
anak tampak sesak dan tampak pucat, lalu anak dibawa ke IGD.
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis, tampak lemah
Suhu : 36,8o C
Nadi : 154 x/menit
Pernapasan : 18 – 30x/menit
Respon nyeri : Skala 0
Berat badan : 4700 gram
Tinggi Badan : 65 cm
LLA :-
LK :-
2. Kulit: kulit berwarna coklat, tidak ada kerusakan integritas kulit
3. Kepala: normocephalice, simetris, tidak ada jejas di kepala
4. Mata: konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
5. Telinga: telinga bersih, tidak ada perdarahan
6. Hidung: tidak ada pembesaran sinus paranasal, tidak ada perdarahan
7. Mulut: mulut tampak bersih
8. Leher: tidak teraba limfonodi membesar
9. Dada: simetris, tidak ada retraksi
10. Payudara: simetris, tampak puting
 11. Paru-paru: SN vesikuler, wheezing kedua lapang paru, ronkhi kedua lapang paru
12. Jantung: S1 tunggal, S2 split tak konstan
13. Abdomen: supel, bising usus normal
14. Genitalia: Nampak jenis kelamin perempuan
15. Anus dan rectum: tidak ada keluhan pada anus dan rektum
16. Muskuloskeletal: akral hangat, nadi kuat
17. Neurologi:
Reflex fisiologi Refleks patologi
+ + - -
+ + - -

VI. TES PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN SAAT INI (Gunakan format

Denver/ DDST)
1. Motorik kasar
- Anak belum dapat duduk dan berdiri tanpa pegangan
- Anak belum bisa bangkit untuk berdiri dan bangkit terus duduk
2. Bahasa
- Anak belum dapat mengoceh dan memanggil papa/mama secara spesifik
3. Motorik halus
- Anak belum dapat membentuk 2 kubus
- Anak belum dapat memegang ibu jari
4. Personal sosial
- Anak belum bisa tepuk tangan
- Anak belum bisa makan sendiri
VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG
1. Radiodiagnostik
- Pneumonia bilateral
- Pembesaran atriu kiri dan ventrikel kanan
- Terpasang gastric tube dengan ujung distal tak tervisualisasi
2. Patologi klinik
- Free T4 : 1,20 (0,92 – 1,99)
- TSH : 3,84 (0,73 – 8,35)
- Lekosit : 12,36 (6,00 – 18,00)
 - Hemoglobin : 10,6 (10,4 – 15,6)
- Hematokrit : 31,4 (35 – 51)
- Trombosit : 371 (150 – 450)
VIII. INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi,
fisioterapis, medis, dll.)
Obat – obatan yang dikonsumsi:
- Ampicilin 250 mg / 6 jam
- Gentamicin 35 mg / 24 jam
- Ceftriaxone 250 mg / 12 jam
- Furosemid 2,5 mg / 12 jam
- Lisinopril 0,5 mg / 24 jam
- Sanbeplex 0,3 c / 24 jam
- Asam folat 1 mg / 24 jam
- Zinc 10 mg / 24 jam

ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS: Ketidakefektifan pola nafas Hiperventilasi
- Ibu mengatakan suara
nafas anak grok - grok

DO:
- Anak tampak sesak
nafas
- Anak tampak pucat dan
lemah
- HR : 154 x/menit
- RR : 18 – 30 x/menit
- SpO2 : 95 %

DIAGNOSA (NANDA)
Ketidakefektifan pola nafas
Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi
yang tidak memberi ventilasi adekuat di poliklinik, status pernapasan klien mengalami
Batasan karakteristik:
- Dispnea
- Penurunan tekanan ekspirasi
- Penurunan tekanan inspirasi
Faktor yang berhubungan:
- Hiperventilasi
- Keletihan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
Status pernapasan Monitor pernapasan
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama - Monitor pola nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Kaji tanda – tanda vital
perubahan dengan kriteria hasil:
- Monitor peningkatan kelelahan
Indikator Awal Target - Monitor keluhan sesak nafas pasien
Frekuensi pernapasan 4 5
Saturasi oksigen 4 5
Keterangan:
1 : deviasi berat dari kirasan normal
2 : deviasi yang cukup dari kisaran normal
3 : deviasi sedang dari kisaran normal
4 : deviasi ringan dari kisaran normal
5 : tidak ada deviasi dari kisaran normal
 CACATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA / HARI / TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
MASALAH / JAM
KOLABORASI
Ketidakefektifan pola Senin, 28 Oktober 10.30 S: ibu mengatakan sesak nafas anak
mulai berkurang
nafas 2019 - Memonitor pola nafas
O:
- Memonitor saturasi oksigen - Anak tampak lelah dan pucat
- Mengkaji tanda – tanda vital - RR : 28x/menit
- Memonitor peningkatan kelelahan - SpO2 : 98 %
o
- Memonitor keluhan sesak nafas pasien - Suhu : 36,8 C

A:
Indikator Awal Target Capaian
Frekuensi 4 5 5
pernapasan
Saturasi 4 5 5
oksigen
Masalah teratasi
P: memotivasi orang tua untuk tetap
memonitor keadaan anak dan
memposisikan anak miring ke samping
untuk mencegah aspirasi