ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.

M DENGAN
ASFIKSIA DIRUANG BAYI (MERAH DELIMA)
RSUD. Dr. H. MOCH ANSARI SALEH

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Anak

Program Profesi Ners

Disusun Oleh: Siti Muhibbah

NIM: 11194692010083

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Asfiksia

NAMA MAHASISWA : Siti Muhibbah
NIM : 11194692010083

Banjarmasin, Juni 2021

Mengetahui,
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Umi Hanik Fetriyah, Ns., M.Kep Ns. Hj. Helmina, S. Kep

NIK. 1166042009023 NIP. 19750101 199903 2
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : Asfiksia

NAMA MAHASISWA : Siti Muhibbah
NIM : 11194692010083

Banjarmasin, Juni 2021

Menyetujui

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Umi Hanik Fetriyah, Ns., M.Kep Ns. Hj. Helmina, S. Kep

NIK. 1166042009023 NIP. 19750101 199903 2

Mengetahui
Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners

Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM

NIK. 1166102012053
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS/BAYI

a. PENGKAJIAN

A. Identitas Bayi
Nama Bayi : By. Ny. M Tanggal dirawat : 15-06-2021
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Banjarmasin
Pendidikan Ayah/Ibu : SMA
Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta
Usia Ayah/Ibu : 42 th/ 43 th
Diagnosa medis : Asfiksia sedang

B. Riwayat Bayi
APGAR score : 2” 3” 5”
SKOR Down :5
Usia Gestasi : 42 minggu
Berat Badan : 2650 gram
Panjang Badan : 51 cm
Komplikasi persalinan
■ Tidak ada ( ) ■ Ada ( )…………..
1. Aspirasi mekonium (-)
2. Denyut jantung janin abnormal (-)
3. Masalah lain : Lahir dengan presentasi bokong
4. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat ( )
5. Ketuban pecah dini (-); berapa jam :

C. Riwayat Ibu
■ Usia ■ Gravid ■ Partus ■ Abortus

43 tahun 1 0 0

Jenis persalinan
■ Pervaginam (-)
■ Sectio cesarea (√); alasan : Air ketuban kering
Komplikasi kehamilan
■ tidak ada (-) ada (√)
■ perawatan atenatal ( )
■ ruptur plasenta / plasenta previa ( )
■ pre eklampsia / toxcemia ( )
■ suspect sepsis ( )
■ persalinan premature / post matur ( )
■ masalah lain : a/i oligohidroamnion + inpending eklamsia

D. Keluhan Utama
 Bayi mengalami sesak napas karena APGAR Skor 2,3,4 yang mengindikasikan
asfiksia sedang. Saat pengkajian, bayi masih mengalami sesak napas dengan SpO2
: 93%.
E. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu melahirkan pada usia kehamilan 42 minggu dengan komplikasi kehamilan
sebelumnya. Saat bayi lahir, dilakukan pengkajian APGAR skor oleh perawat di OK
bersalin dan mendapatkan hasil APGAR 2, 3 dan 5. Pada mulanya bayi tidak
langsung menangis selanjutnya ditemukan napas pelan setelah dilakukan tindakan
suction karena ditemukan adanya sumbatan jalan napas berupa sekret pada saluran
pernapasan. Setelah dilakukannya stabilisasi kemudian pasien mulai sedikit merintih.
Setelah stabil, bayi dipindahkan ke ruang bayi. Hasil pengkajian, downscore : 5,
frekuensi nadi : 120 x/menit, napas : 62 x/menit, suhu 36,7C saturasi O2 : 93%.
Adanya retraksi dinding dada, pernapasan cuping hidung.

F. Riwayat Penyakit dan Kesehatan Dahulu / Masa Lalu

1. Penyakit sebelumnya yang pernah dialami neonatus/bayi: Tidak ada
2. Pernah dirawat di RS: Saat ini sedang dirawat diruang bayi
3. Obat-obatan yang digunakan:
a. Infus D10% 8tpm
b. Inj Ampicilin 2 x 150 mg
c. Gentamicin 1 x 12 mg
d. Injeksi Vitamin K 1 mg/IM
4. Tindakan (operasi): Tidak ada
5. Alergi: Tidak ada
6. Kecelakaan: Tidak ada
7. Status Imunisasi Dasar: Hb 0

G. Riwayat anak lain :

Jenis Kelamin Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

H. Riwayat Sosial
Struktur keluarga (genogram tiga generasi)
Budaya : Banjar
Suku : Banjar
Agama : Islam
Perencanaan makanan bayi : Susu formula K/p atau 3 jam sekali
Hubungan orang tua dan bayi :
IBU TINGKAH LAKU AYAH
√ Menyentuh √
√ Memeluk √
Berbicara
√ Berkunjung √
Memanggil nama
Kontak mata
Orang terdekat yang dapat dihubungi : Tn. E
Orang tua berespon terhadap penyakit ya (√) tidak (-)
Respon : Orang tua tampak sedih, karena tidak terlalu bisa menghabiskan waktu
bersama anaknya yang masih di rawat
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya (√) tidak (-)
Respon : Orang tua berharap tindakan yang optimal

I. Pengkajian Hospitalisasi
1. Pengalaman sebelumnya terhadap sakit yang membuat trauma pada ibu dan
keluarga:
-

2. Sistem pendukung yang tersedia saat bayi sakit :

Kunjungan keluarga, perawatan di ruang bayi oleh tenaga medis

3. Kemampuan koping yang dimiliki ibu dan keluarga :

Kemampuan keluarga baik dalam hal koping

4. Respon ibu dan keluarga terhadap perpisahan yang dialami neonatus/bayi :

Ibu tampak sedih karena anaknya dirawat dan belum bisa bertemu secara intensif
dengan bayinya
5. Respon ibu dan keluarga terhadap perlukaan, prosedur medis dan tindakan
keperawatan yang dialami neonatus/bayi :
Ibu dan keluarga tidak menyampaikan keluhan apapun terkait hal tersebut karena
ibu dan keluarga mengetahui bahwa tindakan-tindakan yang diberikan merupakan
tindakan yang baik dan bermanfaat bagi kesehatan yang dialami oleh bayinya

6. Respon ibu dan keluarga terhadap kehilangan yang dialami neonatus/bayi :

-
7. Respon ibu dan keluarga terhadap rasa nyeri/ rasa sakit yang dialami
neonatus/bayi :
-
8. Respon ibu dan keluarga terhadap perubahan lingkungan dan kebiasaan sehari-
hari :
Ibu merasa sedikit berbeda dikarenakan lingkungan perawatan yang berbeda
dengan lingkungan sehari hari.
9. Reaksi ibu dan keluarga terhadap kondisi kesehatan, penyakit yang bertambah
parah/buruk/komplikasi :
Ibu merasa cemas dan khwatir terhadap kondisi kesehatan bayi

J. Pengkajian Fisik Neonatus/ Bayi

Instruksi : Beri tanda cek (√) pada isian yang tepat / sesuai dengan data-data dibawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.
1. Reflek
Moro (√ )
Menghisap (√ ); kuat / lemah
Menggenggam (√ ); kuat / lemah
Rooting (√ ); kuat / lemah
Babynski (√ ); kuat / lemah
1. Tonus / aktivitas
Aktif ( ) Tenang (√ ) Letargi ( ) Kejang ( )
2. Respirasi/respon spontan menangis segera
Menangis keras (√ ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit Menangis ( )
3. Kepala / leher
a. Fontanel anterior teraba : Lunak (√ ) Tegas ( )
Bentuk fontanel anterior : Datar (√ ) Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura sagitalis posisi : Tepat (√ ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
Tumpang tindih ( )
 c. Gambar wajah bentuk : Simetris ( √ ) Asimetris ( )
d. Kepala terdapat : Molding ( ) Caput sucedaneum (√ )
Cephal hematoma ( )
4. Mata
Bersih ( √ ) Sekresi ( ) Joundice ( )
Jarak Interkantus Skelera : Tidak ikterik
5.THT
a. Telinga : Normal ( √ ) Abnormal ( )
b. Hidung : Simetris (√ ) Asimetris ( )
c. Mulut : a. tonge tie ( )
b. Kelainan daerah mulut
Bibir sumbing : ( )
Sumbing langit-langit / palatum : ( )
Kelainan lain :
6.Abdomen
a. Lunak ( √ ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar Perut : 30 cm
c. Liver : Teraba ( ) kurang 2 cm ( ) lebih 2 cm ( ) Tidak teraba (√)
7.Toraks
a. Simetris (√ ) Asimetris ( )
b. Retaksi derajat 0 ( ); Derajat 1 (√); Derajat 2 ( )
c. Klavikula normal (√ ) Abnormal ( )
8.Paru-paru
a.Suara nafas kanan kiri sama (√) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih (√) ronchi ( ) sekresi ( ) wheezing ( ) vesikuler ( )
c. Respirasi spontan ( ) tidak spontan ( √ )
Alat bantu nafas ( ) Headbox ( ) O2 / incubator
( √ ) Nasal Kanul Konsentrasi O2 : 2 ltr/menit
9. Jantung
a. Bunyi Normal sinus rhthym (NSR) (√) dengan Frekuensi :120 x/menit
b. Murmur (-) PMI (√): Lokasi teraba di ics 5 mid axila
c. Waktu pengisian kapiler CRT dapat kembali <2 detik
d. Denyut nadi : 120x/m

Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan
10. Ekstrimitas √
Brakial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √
Gerakan bebas (√ ) ROM Terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas : Normal ( √ ) Abnormal ( )
Sebutkan
Ekstremitas bawah : Normal (√ ) Abnormal ( )
Sebutkan
11. Umbilikus
Normal (√) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase ( )
Omphalokel ( ) gastroskizis ( )
12. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal (√ ) Abnormal ( ) Sebutkan
Paten ( ) Imperforata ( )
13. Anus
Normal (√ ) Abnormal ( ) Sebutkan
14. Kulit
Pucat ( ) Jaundice ( ) Warna pink (√ ) Sianosis ( )
Jika bayi tampak kuning, Kramer test : Derajat ........
 Jika sianosis, sebutkan daerah mana yang sianosis :
Kuku ( ) sirkumolar Periobital ( ) Seluruh tubuh ( )
15. Kelainan/gangguan pada kulit :
Kemerahan (rash)(-) Sebutkan :
Tanda lahir (-) Tidak elastis (-) Edema (-)
Turgor kulit : elastis (√) tidak elastis (-), berapa lama kembali? <2detik
Lanugo (-)
16. Suhu
Lingkungan ( ) Pengaturan suhu ( ) penghangatan suhu ruang ( √ )
Box terbuka ( ) Inkubator ( ) Pemeriksaan pada suhu kulit 36,7 °C

B. Pengkajian Resiko Jatuh Pada Bayi/ Anak

Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4 √
3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2 √
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah sal. 3 √
Nafas, anemia, dehidrasi, anoreksia, sakit
Diagnosis
SKRINING RISIKO JATUH (Humpthy Dumpty)

kepala, sinkop/pusing, dll)

Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
Gangguan
Lupa akan keterbatasan diri 2
Kognitif
Sadar akan kemampuan sendiri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi – 4
anak
Faktor Pasien menggunakan alat bantu atau 3 √
Lingkungan tempat tidur bayi/ pencahayaan
Pasien berada di tempat tidur 2
Rawat Jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/ obat >48 jam/ tidak ada 1
penenang/
efek anastesi
Bermacam-macam obat digunakan: obat 3
sedative (diluar pasien ICU yang sedang
mengalami sedasi dan paralisis), hipnotik,
Penggunaan
barbiturate, fenotiazin, antidepresan,
obat
laksatif, diuretic, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1 √
Skor 7 – 11 : Risiko rendah 13
untuk jatuh Skor Minimal : 7
TOTAL
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi Skor Maksimal : 23
untuk jatuh
C. Pengkajian Flebitis
Tanda dan gejala:
o Tempat penusukan tampak sehat o Adanya kemerahan
o Adanya nyeri : o Adanya pembengkakan
o Di dekat tempat penusukan o Vena teraba keras
o Pada tempat penusukan o Pireksia
o Di sepanjang kanula
*) Beri tanda centang () pada tanda dan
gejala dari phlebitis yang muncul ()
Grade Phlebitis/ Interpretasi ………0……/……..……5……….
Visual Infusion Phlebitis Scale
Tanda dan Gejala Grade/ Intervensi
Interpretasi
Derajat
Tempat penusukan Tidak ada tanda Observasi tempat
0
tampak sehat phlebitis penusukan kanula
Terdapat salah satu dari
tanda berikut: Kemungkinan
 Nyeri didekat tempat tanda-tanda Observasi tempat
1
penusukan pertama penusukan kanula
 Kemerahan di dekat phlebitis
tempat penusukan
Terdapat dua dari tanda
berikut:
 Adanya nyeri tempat Ganti tempat penusukan
penusukan Stadium dini
2 kanula
phlebitis
 Adanya kemerahan Pikirkan terapi lanjutan
 Adanya
pembengkakan
Terdapat semua dari
tanda berikut:
 Nyeri disepanjang Stadium Ganti tempat penusukan
kanula 3 moderat kanula
 Adanya kemerahan phlebitis Pikirkan terapi lanjutan
 Adanya
pembengkakan
Terdapat semua dari
tanda berikut:
 Nyeri disepanjang Tahap lanjutan
kanula phlebitis atau Ganti tempat penusukan
4 awal kanula
 Adanya kemerahan
thrombophlebiti Pikirkan terapi lanjutan
 Adanya s
pembengkakan
 Vena teraba keras
Terdapat semua dari
tanda berikut:
 Nyeri disepanjang
kanula Stadium
Lakukan terapi
 Adanya kemerahan lanjutan
5 Ganti kanula dan tempat
thrombophlebiti
 Adanya s
penusukannya
pembengkakan
 Vena teraba keras
 Pireksia
D. Pemeriksaan Penunjang
No Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
1 RBC 5.24 5.0-18.0 10^6/uL
2 HGB 18.1 12.7-18.7 g/dL
3 HCT 54.5 42-62 %
4 MCV 104.0 80-100 fl
5 MCH 34.5 23-31 pg
6 MCHC 33,2 26-34 g/dL
7 PLT 210 200-450 10^3/uL
8 RDW-SD 62.0 35-56 fl
9 RDW-CV 16,8 11-16 %
10 PDW 8,8 9.0-17.0 fl
11 MPV 9,0 6.5-12.0 fl
12 P-LCR 17,6 %
13 PCT 0,19 %
14 WBC 14,51 5.0-18.0 10^3/uL
15 NEUT 7,75 10^3/uL
16 LYMPH 5,81 10^3/uL
17 MONO 0,59 10^3/uL
18 EO 0,16 10^3/uL
19 BASO 0,20 10^3/uL
20 IG0,20 10^3/uL

E. Terapi Farmakologi
Infus D10% 8tpm
Inj Ampicilin 2 x 150 mg
Gentamicin 1 x 12 mg
Injeksi Vitamin K 1 mg/IM

F. Resume Hasil Pengkajian (Riwayat Masuk Hingga Saat Ini)

Ibu melahirkan pada usia kehamilan 42 minggu dengan komplikasi kehamilan
sebelumnya. Saat bayi lahir, dilakukan pengkajian APGAR skor oleh perawat di OK
bersalin dan mendapatkan hasil APGAR 2, 3 dan 5. Pada mulanya bayi tidak langsung
menangis selanjutnya ditemukan napas pelan setelah dilakukan tindakan suction
karena ditemukan adanya sumbatan jalan napas berupa sekret pada saluran
pernapasan. Setelah dilakukannya stabilisasi kemudian klien mulai sedikit merintih.
Setelah stabil, bayi dipindahkan ke ruang bayi. Hasil pengkajian, downscore : 5,
frekuensi nadi : 120 x/menit, napas : 62 x/menit, suhu 36,7C saturasi O2 : 93%.
Adanya retraksi dinding dada, pernapasan cuping hidung.

I. DATA FOKUS
Data Subjektif:
Perawat ruang bayi mengatakan pasien harus di berikan terapi oksigenasi dikarenakan
bayi mengalami sesak napas

Data Objektif:
Klien tampak sesak bernapas
Tampak penggunaan alat bantu napas yaitu nasal kanul 2 liter/menit
Tampak retraksi dinding dada
Adanya pernapasan cuping hidung
Apgar Skor 5 (Asfiksia Sedang)
RR : 54 x/menit
SpO2 : 93% dengan oksigen
 Skor Resiko jatuh : 13 (Resiko tinggi)
Usia 5 hari (<2 tahun)
Downscore : 5

II. Analisis Data

DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH
(Data Subyektif dan Data Obyektif) KEPERAWATAN

DS : Perawat ruang bayi Hambatan Pola Napas Tidak Efektif

mengatakan klien harus di berikan Upaya Napas
terapi oksigenasi dikarenakan bayi
mengalami sesak napas

DO :
Klien tampak sesak bernapas
Tampak penggunaan alat bantu
napas yaitu nasal kanul 2
liter/menit
Tampak retraksi dinding dada
Adanya pernapasan cuping hidung
RR : 54 x/menit
Apgar Skor 5 (Asfiksia Sedang)
SpO2 : 93% dengan oksigen

Faktor Resiko : Resiko Jatuh

Skor Resiko jatuh : 13 (Resiko

tinggi)
Usia 12 hari (<2 tahun)
Bayi sering aktif

III. Prioritas Masalah

1. Pola Napas Tidak Efektif
2. Resiko Jatuh
IV. Rencana Keperawatan
Tgl Pengkajian : 16/6/2021
Nama Mahasiswa : Siti Muhibbah
Ruang Praktek : Ruang Bayi
Nama Dokter : dr. Meida
Nama Pasien : By. Ny. M Alamat rumah : Banjarmasin
Umur : 2 hari Nama ayah / ibu : Tn. E
Jenis Kelamin : Laki-laki Telepon yang dihubungi : -
No. Rekam Medis : 45-98-xx Diagnosa Medis : Asfiksia

Hari/ Diagnosa SLKI SIKI

No
Tanggal Keperawatan
1 Rabu, Pola Napas Tidak Pola Nafas Manajemen Jalan Napas
16/6/21 Efektif Observasi
Diharapkan setelah
 Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
dilakukan tindakan
 Monitor bunyi napas tambahan
keperawatan selama 1x8  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
jam, pola nafas membaik Terapeutik
dengan kriteria hasil :  Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift
 Posisikan semi-fowler atau fowler
-Tidak ada dyspnea
 Lakukan fisioterapi dada/clapping pada bayi
-Tidak ada penggunaan  Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
otot bantu nafas  Berikan oksigenasi
-Frekuensi nafas dalam Edukasi
 Anjurkan asupan cairan / susu ASI/formula sesuai kebutuhan
batas normal
Kolaborasi
-Tidak ada pernafasan  Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
cuping hidung
Terapi Oksigen
Observasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tanda gejala toksikasi oksigen
Terapeutik
  Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi
 Ajarkan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur

2 Rabu, Resiko Jatuh Tingkat Jatuh Pencegahan Jatuh

16/6/21
Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan  Identifikasi faktor resiko jatuh (mis; usia, penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif,
selama 1 x 8 jam, gangguan keseimbangan dll)
diharapkan tingkat jatuh  Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh (mis; lantai licin, penerangan
pasien menurun dengan kurang)
kriteria hasil :  Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala (Fall Morse scale/humpty dumpty scale)
-Tidak jatuh dari tempat  Monitor kemampuan berpindah
tidur Terapeutik
-Tidak jatuh saat  Pastikan roda tempat tidurselalu dalam keadaan terkunci
dipindahkan
 Pasang handrail tempat tidur
 Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
 Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dari nurse station
Edukasi
 Anjurkan keluarga memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
V. IMPLEMENTASI dan catatan perkembangan
Hari/
No Pukul Nomor Diagnosa Implementasi
Tanggal
1 Rabu, 10.00 1  Memonitor pola nafas (frekuensi
16/6/21 -Tidak ada dyspnea 38 x/menit, usaha napas:
cuping hidung)
-Tidak ada penggunaan
otot bantu nafas  Memonitor bunyi napas tambahan A : Masalah belum teratasi
(Tidak ada bunyi napas
-Frekuensi nafas dalam tambahan)
batas normal  Mempertahankan kepatenan jalan
-Tidak ada pernafasan nafas dengan head-tilt dan
cuping hidung chin-lift
 Memberikan oksigenasi (O2
2lt/menit dengan nasal kanul
 Memonitor kecepatan aliran
oksigen
 Memonitor posisi alat terapi
oksigen
 Memonitor efektifitas terapi
oksigen
 Memonitor tanda-tanda
hipoventilasi (seperti sering
mengantuk, bengkak tungkai,
keletihan, bayi sering tertidur)
 Monitor tanda gejala toksikasi
oksigen (muntah pada bayi)
 Membersihkan sekret pada mulut,
dan hidung
 Mempertahankan kepatenan jalan
napas (ekstensi leher)
 Tetap memberikan oksigen saat
pasien ditransportasi
2 Rabu, 10.30 2  Mengidentifikasi faktor resiko
16/6/21 -Tidak jatuh dari tempat
jatuh (mis; usia, penurunan
Evaluasi tindakan Paraf
S:-
O : Bayi masih tampak sesak, tampak adanya
retrasi dada dan pernapasan cuping hidung
Frekuensi napas : 38 x/menit
P : Intervensi dilanjutkan
 Memonitor pola nafas (frekuensi 50x/meniy, usaha
napas: cuping hidung)
 Memonitor bunyi napas tambahan (Tidak ada bunyi
napas tambahan)
 Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan
head-tilt dan chin-lift
 Memberikan oksigenasi (O2 2lt/menit dengan nasal
kanul
 Memonitor tanda-tanda hipoventilasi (seperti sering
mengantuk, bengkak tungkai, keletihan, bayi
sering tertidur)
 Monitor tanda gejala toksikasi oksigen (muntah pada
bayi)
 Mempertahankan kepatenan jalan napas (ekstensi
leher)
S:-
O : Pasien tidak mengalami jatuh saat dirawat
maupun dipindahkan
tidur tingkat kesadaran, defisit A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan secara kontinyu
-Tidak jatuh saat kognitif, gangguan
dipindahkan keseimbangan dll)
 Mengidentifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
(mis; lantai licin, penerangan
kurang)
 Menghitung resiko jatuh
dengan menggunakan skala
humpty dumpty scale (skor :
13 resiko tinggi)
 Memastikan roda tempat tidur
selalu dalam keadaan
terkunci
 Mengatur tempat tidur
mekanis pada posisi terendah
 Menempatkan pasien
beresiko tinggi jatuh dekat
dengan pantauan perawat
dari nurse station
VI. EVALUASI
Diagnosa Profesional Evaluasi Paraf (nama, paraf,
No Hari / Tanggal Pukul
Keperawatan Pemberi Asuhan (SOAPIE) tgl, jam)
Kamis, 17/6/21 13.30 Pola Napas Tidak S:-
O : Bayi masih tampak sesak, tampak
Efektif
adanya retrasi dada dan pernapasan cuping
b.d hambatan upaya hidung
Frekuensi napas : 45 x/menit
napas
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Memonitor pola nafas (frekuensi 54 x/menit ,
usaha napas: cuping hidung)
 Memonitor bunyi napas tambahan (Tidak
ada bunyi napas tambahan)
 Mempertahankan kepatenan jalan nafas
dengan head-tilt dan chin-lift
 Memberikan oksigenasi (O2 2lt/menit
dengan nasal kanul
 Memonitor tanda-tanda hipoventilasi (seperti
sering mengantuk, bengkak tungkai,
keletihan, bayi sering tertidur)
 Monitor tanda gejala toksikasi oksigen
(muntah pada bayi)
 Mempertahankan kepatenan jalan napas
(ekstensi leher)
E:S:-
O : Bayi masih tampak sesak, tampak
adanya retrasi dada dan pernapasan cuping
hidung
Frekuensi napas : 40 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Jumat, 18/6/21 14.00 Pola Napas Tidak S:-
O : Bayi masih tampak sesak, tampak
Efektif b.d hambatan
adanya retrasi dada dan pernapasan cuping
upaya napas hidung
Frekuensi napas : 38 x/menit
A : Masalah belum teratasi
 P : Intervensi dilanjutkan
 Memonitor pola nafas (frekuensi 50x/meniy,
usaha napas: cuping hidung)
 Memonitor bunyi napas tambahan (Tidak
ada bunyi napas tambahan)
 Mempertahankan kepatenan jalan nafas
dengan head-tilt dan chin-lift
 Memberikan oksigenasi (O2 2lt/menit
dengan nasal kanul
 Memonitor tanda-tanda hipoventilasi (seperti
sering mengantuk, bengkak tungkai,
keletihan, bayi sering tertidur)
 Monitor tanda gejala toksikasi oksigen
(muntah pada bayi)
 Mempertahankan kepatenan jalan napas
(ekstensi leher)
E:S:-
O : Bayi masih tampak sesak, tampak
adanya retrasi dada dan pernapasan cuping
hidung
Frekuensi napas : 35 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
VII. Discharge Planing
Pada saat bayi nanti akan dipulangkan apabila kondisi sudah stabil, maka perawat
dapat memberikan discharge planning pada keluarga berupa :
 Memonitor pola nafas
 Memonitor bunyi napas
 Memberikan oksigenasi dirumah
 Menganjurkan keluarga untuk Memonitor tanda-tanda hipoventilasi (seperti sering
mengantuk, bengkak tungkai, keletihan, bayi sering tertidur)
 Menganjurkan keluarga untuk Monitor tanda gejala toksikasi oksigen (muntah
pada bayi)
 Mengajar keluarga untuk Mempertahankan kepatenan jalan napas (ekstensi
leher)
 Segera membaya bayi ke fasilitas pelayanan apabila mendapatkan hasil yang
kurang bagus saat observasi dan perawatan dirumah

Banjarmasin, Juni 2021

Siti Muhibbah