Resume Keperawatan

A. Pengkajian

Unit Pelayanan: Poli Anak Nama Klien: Muh. Al

fatih ramadhan
Ruang Perawatan: -
Umur : 2 Tahun
Dokter yg Merawat: Dr. Mahirina Marjani M.Kes, SP.A
Pekerjaan : -
Diagnosa : Broncopneumonia
Tgl Masuk: 05/04/2021
No. Rekam Medik: 13 13 78
Agama : Islam
Alamat : Belopa utara

A. Anamnesis : Alloanamnesis ( Ibu klien)

B. Data fokus

Data Subjektif Data objektif

 Ibu klien mengatakan anaknya  Nadi : 92 x/I

mengalami demam 1 minggu yang lalu
sebelum datang ke Poli  RR: 24x/i

 Suhu: 38 oC

 Ku tampak lemah

 BB: 10,5 kg

 TB: 80 cm

 Ibu klien mengatakan anaknya batuk  Klien tampak batuk berdahak

berdahak sejak 3 hari yang lalu
 Ku lemah

C. Diagnosa keperawatan

1. Hipetermi b/d proses penyakit

2. Ketidakefektifan jalan nafas b/d sacret
B. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan & kriteria Hasil Intervensi

keperawatan

1. Hipertermi b/d Kriteria Hasil : NIC :

proses penyakit
 Hipertermia (3) 1. Monitor suhu tubuh
sesering mungkin
 Peningkatan suhu kulit
(3) 2. Monitor warna kulit

 Sakit kepala (3) 3. Monitor nadi dan

respirasi

4. Monitor tingkat
kesadaran

5. Monitor intake dan

output

6. Mengompres air
hangat

7. Mengkolaborasi
dengan dokter
tentang pemebrian
obat antiperetik,
sesuai kebutuhan

2. Ketidakefektifan Setelah melakukan 1. Mengkaji kecepatan

jalan nafas b/d
keperawatan selama 1x 15 nafas, Irma napas dan
sacret
menit maka diharapkan : frekuensi nafas
 Status pernapasan 2. Menguskultasi
 Mempunyai irama adanya suara
pernapasan dibatas tambahan
normal 3. menyarankan pada
 Frekunsi pernapasan ibunya untuk
dalam batas normal memberikan air
 hangat
4. Mengolaborasi
pemberian obat

C. Implementasi keperawatan

TGL No Implementasi Evaluasi

Dx

05/04/2021 1 1. Memonitor suhu tubuh S : orang tua pasien

mengatakan badan
Hasil : 37, 9 oc anaknya masih panas
2. Memonitor warna dan suhu tubuh
O: Akral teraba hangat,
kulit
S: 37,9 o C
Hasil : Warna kulit pucat
A: Masalah belum teratasi
Akral teraba hangat
P: Intervensi dilanjutkan
3. Memonitor nadi dan respirasi
dengan rawat jalan dan
Hasil: N: 90x/I . RR: 26x/i di anjurkan untuk datang
kontrol lagi
4. Memonitor penurunan tingkat
kesadaran

5. Monitor intake dan output

Hasil: Menganjurkan keluarga

untuk memberikan air
minum

6. Mengompres pasien air hangat

Hasil: Menganjurkan keluarga

untuk mengkompres pasien

05/04/2021 2 1. Mengkaji kecepatan jalan S : ibu klien mengatakan

nafas, irama napas, dan ankanya masih batuk
frekuensi napas
O: - klien nampak batuk
Hasil : P : 25x/ menit
- batuk disertai dahak
2. Menguskultasi adanya suara
A: Masalah belum teratasi
 tambahan P: Intervensi dilanjutkan
dengan rawat jalan dan
Hasil : tidak memiliki suara di anjurkan untuk datang
napas tambahan kontrol lagi
3. Menganjurkan ibu klien untuk
memberikan air hangat pada
anaknya

Hasil : ibu berikan air hangat

pada anaknya

4. Mengkolaborasi pemberian
obat

Hasil : pasien sudah

mendapatak obat sesuai resep
dokter

D. Discharge planning

1. Menganjurkan keluarga agar mengopservasi suhu tubuh pasien

2. Menganjurkan keluarga agar mengompres badan pasien dengan air hangat bila
panas

3. Rutin meminum obat yang sudah diresepkan oleh dokter