SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA

GLOBAL YOGYAKARTA PROGRAM STUDI

PROFESI NERS ANGKATAN XXV

RESUME KEPERAWATAN DI RUANG HEMODIALISA RSUD PANEMBAHAN

SENOPATI BANTUL

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Gol. Darah :O
Alamat : Imogiri
Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease (CKD)
Tanggal Pengkajian : 25 November 2020 (pukul 10.00)

B. PRE HEMODIALISA
Keluhan Utama HD : Pasien mengatakan kepala terasa sakit

Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien mengatakan 3 tahun yang lalu pernah

mengalami pembengkakan pada ginjal,ginjal bernanah
dan pasien pernah operasi ginjal 3 tahun yang lalu,
pasien pernah dirawat di RS 4 bulan yang lalu karena
mengalami penurunan Hb:4.0 mg/dl dan menjani
transfusi darah, pasien memiliki penyakit Hipertensi,
pasien menjalni HD rutin sejak februari 2020
BB Kering : 50 kg
BB Sekarang : 51 kg
Sarana Hubungan Sirkulasi : Av Shunt
Frekuensi HD : 2 kali / minggu ( hari rabu dan sabtu)
Lama HD : 4 jam
UF Target :1.00 (L)
Heparinisasi : 1 cc / Jam
Dialisat : Acid dan Bicarbonat
 Keluhan selama HD : Pasien mengatakan kepala pusing dan lemes.
TD Selama HD : 160/80 mmHg
Trasfusi terakhir : Pasien mengatakan terakhir kali transfusi yaitu bulan
yang lalu.

C. Pemeriksaan Fisik (Focus) :

Umum Lemah, kesadaran komposmetris

Vital sign TD :
Pre : 140/70 mmHg
N : 72 x/menit
S : 36.oC
RR : 22x/menit
Intra : 140/80 mmHg
N : 81 x/menit
S : 36 oC
RR : 22x/menit
Post : 160/80 mmHg
N : 87x/menit
S : 36,5 oC
RR : 22x/menit
Kepala Inpeksi : bentuk kepala bulat kulit kepala bersih,tidak ada ketimbe,
tidak ada benjolan dibagian kepala,tidak tampak lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Rambut Inspeksi : Rambut tampak bersih, rapi, tidak ada kotoran rambut
penyebaran rambut merata, sebagian rambut memutih.
Wajah Inspeksi : bentuk wajah simteris,tidak tampak memar, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Mata Ispeksi : Mata simetris, conjungtiva pink, sklera ikterik, pupil
isokor, tidak ada edema.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Leher Inspeksi : tidak tampak pembesaran kelenjar limfa, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran limfa dan
thyroid
Paru-paru Inspeksi :pengembangan dada simetris, ekspansi paru teratur 22x/m
 tidak ada lesi, tidak ada edema
Perkusi : suara perkusi terdengar sonor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan, taktil premitus
normal.
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Jantung Inspeksi : simetris, tidak ada edema, ictus cordis tidajk terlihat
Paplasi : tidak ada myeri tekan,ictus cirdis tidak teraba pada mid
clavikula intercosta ke 5
Perkusi : redup
Auskultasi : bunyi jantung normal (lup-dup)
Abdomen Inspeksi : tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi, perut tampak
sedikit membesar
Perkusi : suara perkusi terdengar timpani
Palpaai : tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi : terdengar bising usus 15 x / menit
Integument Kulit terlihat kering,warna kulit sawo matang, kulit teraba dingin.
Ekstermitas Atas : Tangan kiri terpasang set dialysis, tidak ada edema pada
ekstremitas kiri dan kana pasien
Bawah :Tidak terdapat edema pada bagian ekstremitas kanan dan
kiri pasien
Nutrisi Makanan :
Jenis makanan : Nasi, sambel dan lauk pauk lainnya.
Frekuensi : 3-4kali sehari
Habis 1 porsi sekali makan

Minuman :
3 gelas besar perhari
Segelas teh tiap pagi
Eliminasi BAB :
1 kali / hari, Fases lembek, berwarna kuning, bau kas fases
BAK : 4- 5 kali sehari, warna kuning, tidak terlalu banyak.
Aktivitas Selama melakukan hemodialisa pasien tidak dapat pergi kemana-
mana,hanya diam ditempat tidur karena terpasang alat set dialysis di
tangan sebelah kiri.
D. Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
Tgl Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
juli - 2020 Hematologi
Hemoglobin 4.00 14.0 -18.0 g/dl

Creatinin 25 0.60-1.10 Mg/dl

E. Terapi (obat) :
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny. W Dx. Medis : Chronic Kidney Disease (CKD)

No. RM : Ruang : Hemodialisa

No Tgl/jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)

1. Pre HD 1.Pasien mengatakan sering buang air kecil 4-5 kali 1. BB kering 50 kg

dalam sehari tidak terlalu banyak 2. BB sekarang 51 kg

2. Minum 3 gelas sehari 3. Pasien tampak lemas
3. Pasien mengatakan BB naik 1 kg dari BB kering 4. TD: 140/70 mmhg

2. Intra HD 1. Pasien mengatakan merasa kedinginan Kulit tampak kering

2. Pasien mengatakan ruangan bising dengan suara Kulit teraba dingin
alat TD : 140/80
S : 36 oC
3. Post HD 1. Pasien mengatakan setelah HD terasa sedikit Pasien tampak mengambil jeda dalam

pusing mobilisasi
TD : 160/80
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. W Dx. Medis : Chronic Kidney Disease (CKD)

No. RM : 12 – 27 - 40 Ruang : Hemodialisa

No Tgl / Jam Symptom Etiologi Problem

1 Pre HD DS : Pasien mengatakan sering buang air kecil 4-5 Gangguan mekanisme Kelebihan volume cairan
. kali dalam sehari tidak terlalu banyak regulasi
25 November
Minum 3 gelas sehari
2020
Pasien mengatakan BB naik 1 kg dari BB kering
10.00 WIB
DO :
BB kering 50 kg
BB sekarang 51 kg
Pasien tampak lemas
TD: 140/70 mmhg

2 Intra HD DS : Pasien mengatakan kedinginan Stimuli lingkungan yang Gangguan rasa nyaman
. 25 November Pasien mengatakan ruangan bising dengan suara menganggu
2020 alat

12.30 WIB
DO : Kulit tampak kering
 Kulit teraba dingin
TD : 140/70
S : 36 oC
3 Post HD DS : Pasien mengatakan setelah HD terasa sedikit Pusing pasca HD Resiko jatuh
. pusing
25 November
2020
DO : Pasien tampak mengambil jeda dalam
14.30WIB mobilisasi
TD : 160/80

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS

Nama Pasien : Ny. T Dx. Medis : Chronic Kidney Disease (CKD)

No. RM : 12 – 27 - 40 Ruang : Hemodialisa

No Tgl / Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Pre HD Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan I

Gangguan mekanisme regulasi
25 November 2020
DS : Pasien mengatakan sering buang air kecil 4-5 kali
10.00 WIB
dalam sehari tidak terlalu banyak
Minum 3 gelas sehari
Pasien mengatakan BB naik 1 kg dari BB kering

DO :
BB kering 50 kg
BB sekarang 51 kg
Pasien tampak lemas
TD: 110/60 mmHg

2. Intra HD Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Stimuli II

lingkungan yang menganggu
25 November 2020
 12.30 WIB DS : Pasien mengatakan kedinginan
Pasien mengatakan ruangan bising dengan suara alat
DO : Kulit tampak kering
Kulit teraba dingin
TD : 140/70 mmHg
S : 36 oC

3. Post HD Resiko jatuh berhubungan dengan pusing pasca HD III

S : Pasien mengatakan setelah HD terasa sedikit pusing
25 November 2020

14.30WIB DO : Pasien tampak mengambil jeda dalam mobilisasi

TD : 160/80mmHg

INTERVENSI

Nama Pasien : Ny. W Dx. Medis : Chronic Kidney Disease (CKD)

 No. RM : 12 – 27 - 40 Ruang : Hemodialisa

No Tanggal/ Diagnosa keperawatan NOC NIC TTD

. jam
1. Pre HD Kelebihan Volume Cairan berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajement Cairan (4120)
25 dengan Gangguan mekanisme regulasi keperawatan selama 1 x 4 jam 1. Monitor input dan output
November DS : Pasien mengatakan sering buang diharapkan kelebihan volume cairan
2020 air kecil 4- 5 kali dalam sehari tidak cairan dapat teratasi dengan 2. Monitor vital sign
10.00 WIB kriteria hasil : 3. Timbang berat badan
terlalu banyak
Keseimbangan Cairan (0601) setiap hari.
Minum 3 gelas sehari
Pasien mengatakan BB naik 1 kg dari  TD Normal (5) 4. Ajarkan pasien atau
 Keseimbangan intake keluarga mencatat input
BB kering
dan output (5) dan output cairan
DO :
 Tidak asites (5) 5. Kolaborasikan dengan tim
BB kering 50 kg
 Berat badan stabil (5) kesehatan jika kelebihan
BB sekarang 51 kg
Ket : 5 = tidak terganggu volume cairan menetap
Pasien tampak lemas
TD: 140/70 mmhg
2. Intra HD Gangguan rasa nyaman berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen lingkungan ;
25 dengan Stimuli lingkungan yang keperawatan selama 1 x 4 jam kenyamanan 6482
November menganggu diharapkan gangguan rasa 1. Monitor ketidak
2020 DS : Pasien mengatakan kedinginan nyaman dapat teratasi dengan nyamanan
12.30 WIB Pasien mengatakan ruangan bising kriteria hasil : 2. Ciptakan lingkungan
dengan suara alat Status kenyamanan ; yang tenang dan
 DO : Kulit tampak kering Lingkungan (2009) mendukung
Kulit teraba dingin  Lingkungan yang 3. Sesuaikan suhu
TD : 140/80 mmhg kondusif untuk tidur lingkungan yang
S : 36 oC (5) menyamankan pasien
 Kepuasan dengan 4. Beritahukan pasien
lingkungan fisik (5) untuk menutupi seluruh
 Suhu ruangan (5) badannya dengan

 Control suara ribut (5) selimut dan

Ket : 5 = tidak mendengarkan music

terganggu yang disukai

5. Kolaborasi dengan tim
kesehatan untuk
peningkatan
kenyamanan pasien

3. Post HD Resiko jatuh berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh 6490
25 pusing pasca HD keperawatan selama 1 x 4 jam 1. Monitor gaya berjalan,
November DS : Pasien mengatakan setelah HD diharapkan resiko jatuh dapat keseimbangan dan
2020 terasa sedikit pusing teratasi dengan kriteria hasil : tingkat kelelahan
14.30WIB DO : Pasien tampak mengambil jeda Daya tahan (0001) 2. Bantu ambulasi
dalam mobilisasi  Konsentrasi (5) individu yang memiliki
TD : 150/70  Daya tahan otot (5) ketidak seimbangan
  Pemulihan energy 3. Ajarkan pasien untuk
setelah istirahat (5) beradaptasi dengan
modifikasi gaya
Ket :5 = tidak terganggu
berjalan
4. Berkolaborasi dengan
tim kesehatan untuk
minimalisir efek
samping dari
pengobatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny. W Dx. Medis : Chronic Kidney Disease (CKD)

No. RM : 12 – 27 - 40 Ruang : Hemodialisa

No Diagnosa keperawatan Tanggal/jam Implementasi Evaluasi hasil TTD

1. Kelebihan Volume Cairan Pre HD  Mencatat vital sign S:

berhubungan dengan 25  Memonitor input dan output Pasien mengatakan berat
Gangguan mekanisme regulasi November cairan badannya naik 1 kg

DS : Pasien mengatakan sering 2020  Menimbang berat badan Pasiemn mengatakan

buang air kecil 4-5 kali dalam 15.00 WIB  Mengajarkan mencatat asupan mengerti untuk mencatat

cairan pasien pada pasien asupan cairan

sehari tidak terlalu banyak
O:
Minum 3 gelas sehari
TD : 140/70 mmHg
Pasien mengatakan BB naik 1
Pasien tampak lemas
kg dari BB kering
berkurang
DO :
A:
BB kering 50 kg
masalah teratasi sebagian
BB sekarang 51 kg
P:
Pasien tampak lemas
Lanjutkan Intervensi
TD: 140/70 mmhg
2. Gangguan rasa nyaman Intra HD  menciptakan lingkungan S :
berhubungan dengan Stimuli 25 yang tenang Pasien mengatakan tidak
lingkungan yang menganggu November  mengatur suhu lingkungan terlalu dingin dan tidak
DS : Pasien mengatakan 2020 agar tidak terlalu dingin terlalu bising
kedinginan 12.45WIB  Beritahukan pasien untuk O:
 Pasien mengatakan ruangan menutupi seluruh badannya Pasien tampak tenang dan
bising dengan suara alat dengan selimut dan menyelimuti badannya
DO : Kulit tampak kering mendengarkan music yang TD : 140/80 mmhg
Kulit teraba dingin disukai S : 36 oC
TD : 140/80  Meminimalisir kebisingan A:
S : 36 oC masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi
3. Resiko jatuh berhubungan Post HD 1. Memonitor gaya berjalan, S :
dengan pusing pasca HD 25 keseimbangan dan tingkat Pasien mengatakan sedikit
DS : Pasien mengatakan November kelelahan pusing
setelah HD terasa sedikit 2020 2. Membantu ambulasi pasien O:
pusing 14.38 WIB 3. Memgajarkan pasien agar Pasien tampak mengambil jeda
tidak terlalu terburu- buru dalam ambulasi
DO : Pasien tampak TD : 160/80 mmhg
mengambil jeda dalam A:
mobilisasi masalah teratasi sebagian
TD : 160/80 P:
Lanjutkan Intervensi