RESUME GAWAT DARURAT

PADA PASIEN KAD

SILMI NURHAMIDAH
18200000017

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
JAKARTA 2021
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji : Silmi Nurhamidah

Tanggal Dikaji : 5 Januari 2020
Nama Pasien : Tn. A Umur : 50 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Songgom Kec Gekbrong Kab Cianjur
Diagnosa Medis : KAD
A. Triase : Menilai Kondisi pasien yang masuk di IGD/UGD Sesuai Prioritas
Prioriras triase:
o Merah o Kuning o Hijau o Hitam
o Trauma o Non Trauma
o Sendiri o Diantar
B. Pengkajian Primer
1. Airway :
Pada klien tidak ditemukan sputum
2. Breathing:
Pasien tampak sesak berat, takipneu ada, retraksi dada ada, RR : 25x/menit SPo2
89%, irama teratur, Nampak sianosis, bunyi nafas stridor (menggorok)
3. Circulation: mengkaji:
TD : 130/80 mmHg, HR : 101x/m, akral hangat, crt > 3detik, nadi kuat, tugor kulit
lambat. terdengar suara S1 dan S2, tidak terdengar suara jantung tambahan
(Murmur/Gallop)
4. Disability:
GCS 10 Kes Samnolen E2 M4 V3
Pupil isokor
Reflek cahaya +/+
C. Pengkajian Sekunder
1. Keadaan Umum Pasien :
Tampak sakit berat
2. Riwayat Alergi :
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat ataupun makanan.
3. Riwayat Kesehatan :
 Klien datang ke UGD dengan tidak sadarkan diri 3 jam SMRS, keluarga mengatakan
sebelumnya klien mengeluh pusing lemas, sesak nafas, mual muntah 3x selama di
rumah, klien tampak pucat, membrane mukosa kering, dan pernafasan terihat sesak,
retraksi dada, turgor kulit lambat.
Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat diabetes sejak 3 tahun yang lalu tapi
tidak terkontrol

4. Pemeriksaan Fisik: Hasil Pengkajian Esporsur

Mukosa bibir kering

Retraksi dada, takipneu,

130/80 101 36,7

25x/m - 89
D. ANALISA DATA

Hari/Tgl/ Jam Data Fokus Etiologi Problem

5 Januari 2021 DS : Ketoasidosis Ketidak

Jam 13.00 efektifan pola
- Keluarga diabetikum
WIB nafas
mengatakan
sebelumnya klien Mempengaruhi
mengeluh pusing seluruh sistem tubuh
lemas, sesak nafas,
mual muntah 3x Kompensasi tubuh
selama di rumah, meningkatkan O2

DO : Hiperventilasi
- Retraksi dada
- Takipneu Pernafasan cepat,
- Tanda-tanda vital dalam, nafas kusmaul
TD : 13/80 mmHg
HR : 101x/m Pola nafas tidak
RR : 34 x/m efektif
SPO2 : 89 %
S : 36.7
- Rotgen thorak :
Kardiomegali tanpa
bendungan paru
5 Januari 2021 DS : Apendisitis Ketidak
Jam 13.00 seimbangan
- Klien
WIB nutrisi kurang
mengatakan Mual dan muntah dari kebutuhan
muntah sudah
3x selama di
rumah Penurunan nafsu
 - Klien tampak makan
pucat
- Mukosa bibir
kering Berat badan kurang
DO :
- Kelemahan Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan pola nafas b.d kompensasi asidosis metabolik

Hari/Tgl/Jam DX. KEP TUJUAN DAN KH INTERVENSI PARAF

5 Januari 2021 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Nafas
Jam 13.00 pola nafas selama 1x2 jam masalah ketidak - buka jalan nafas dengan tehnik chin lift
WIB efektifan pola nafas pada klien dapat
diatasi dengan kriteria hasil - posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Status Pernafasan - masukan alat OPA (oropharygeal airway)
(Kode NOC: 0415)
- monitor pernafasan dan oksigenasi
Indikator Saat Target
Monitor Pernafasan
dikaji - monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
 Frekuensi 3 5 kesulitan bernafas
pernafasan
- monitor pola nafas (misalnya bradipneu,
 Saturasi 3 5 takipneu, hiperventilasi, kusmaul)
Oksigen - pasang sensor pemantau oksigen
- monitor suara nafas tambahan
 Retraksi 3 5
Monitor Tanda-tanda vital
dinding dada
- monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
 Suara nafas 3 5 status pernafasan
tambahan - monitor keberadaan dan kualitas nadi
 Gangguan 3 5
Keadaran

F. INTERVENSI KEPERAWATAN

G. IMLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tgl/Jam DX. Kep IMPLEMENTASI SOAP PARAF

5 Januari 2021 Ketidakefektifan - membuka jalan nafas dengan S : Penurunan Kesadaran Silmi
Jam 13.00 pola nafas tehnik chin lift
WIB O:
- memposisikan pasien head -terpadang oksigen nrm 10 lpm
up 45 derajat. -terpasang OPA
-retraksi dada minimal
- Memasukan alat OPA -takipneu ada
(oropharygeal airway) -nadi kuat
-tanda-tanda vital
- memonitor pernafasan dan TD : 130/80 mmHg
memberikan oksigenasi Nrm HR : 101x/m
10 lpm Spo2 : 89%
RR : 25x/m
- memonitor kecepatan, irama, Suhu : 36,70C
kedalaman, dan kesulitan GCS : 10
bernafas A : Masalah belum tertasi

- memonitor pola pola nafas P : Intervensi dilanjutkan 1-10

- memasang sensor pemantau

oksigen

- memonitor suara nafas

tambahan

- memonitor tekanan darah,

nadi, suhu, dan status
pernafasan

- monitor keberadaan dan

 kualitas nadi
Pembimbing Institusi Pembimbing Rumah Sakit

(…………………………………………) (…………………………………………)
9