LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny S Dengan GEA Di Ruang UGD RSU Kota Tangerang Selatan

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Praktek Profesi Ners
Stase Keperawatan Gawat Darurat

Oleh:
SANTI MAIRIZA
NIM 221030230361

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA
TANGERANG SELATAN
2022
 LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANGAN IGD

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian : 29-11-2022
Oleh : Perawat Santi Mairiza
Sumber Data : Pasien, keluarga dan rekam medis
Metode Pengumpulan Data : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Rekam Medis Pasien
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 44 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
No. RM : 30-24-54
Dx. Medis : Gastro Enteritis Akut (GEA)
Penanggung jawab
Nama : Tn. R
Alamat : Jl Marta dinata RT 006/004 kel Cipayung Ciputat
Tangerang selatan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dengan pasien : Suami

B. Pengkajian Data Dasar

1. Primary Assesment (ABCD
Airway :
Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan jalan nafas.
Breathing :
Pasien tidak tampak sesak, suara nafas vesikuler, Frekuensi Nafas 24x/mnt Spo2 97%
Circulation
Nadi Teraba cepat dan lemah, Frekuensi nadi 120x/mnt, CRT < 2 detik, akral dingin

Disability :
Kesadaran Compos Mentis GCS E4 M6 V 5

Exposure :
Tidak ada luka, oedema, dan fraktur

2. Fokus Assesment
Keadaan Umum :
Keadaan umum sakit sedang, dehidrasi sedang berat
 Tingkat Kesadaran : Compos mentis E4M6V5

3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah sakit yang harus di rawat, pasien tidak
mempunyai penyakit kronis, pasien mengatakan tidak mempunyai keturunan DM.
Hipertensi dan jantung

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan diare sejak 2 hari yang lalu, frekuensi 5 sampai 6 kali sehari. BAB cair
ada ampas sedikit. Dari semalam pasien mengatakan BAB lebih dari 10 kali cair dan ada
muntah dari semalam 3 kali , muntah isi cairan. Tidak bisa masuk makan dan minum dari
semalam karen mual dan mules jika diisi makan, tidak ada demam, tidak ada batuk
pilek.Sekarang pasien merasa sangat lemas dan tidak kuat berjalan. Turgor kulit kurang.
Akral dingin.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Dalam keluarga tidak ada yang sedang sakit, sebelumnya ada kakaknya yang sakit demam
tapi sudah sembuh
Allergies :
Ibu mengatakan ada alergi udang
Medication :
Pasien mengatakan sudah minum obat warung enterostop tapi diare tidak berhenti
Pertinent Past History :
Pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah sakit seperti ini . Pasien pernah sakit
batuk pilek.
Makan terakhir :
Pagi tadi jam 06.00 tapi muntah
Event Lead to Injury : tidak ada

4. Pemeriksaan Fisik
TD :80/50 mmhg N:120x/mnt RR: 24x/mnt S: 38.0C SPo2 : 96% BB : 62kg
TB 158cm
- Kepala
Bentuk kepala normal, rambut tumbuh berwarna hitam, kepala bersih tidak ada
ketombe. Leher lemas tidak ada kaku kuduk. Tidak ada distensi vena Yugolaris
Wajah pasien tampak pucat. Mata agak cekung. Mukosa bibir kering.
Thoraks  Inspeksi : Simetris Kanan kiri, tidak ada tampak otot tambahan
pernafasan
Palpasi : Dada bergerak secara simetris
Perkusi : suara resonan
Auskultasi : vesikuler +/+
- Abdomen Inspeksi : Tegang
Auskultasi : Bising Usus meningkat dan hiperaktif .frekuensi
30-35x/mnt
Palpasi : Nyeri tekan abdomen
 Perkusi : perut kembung

- Genital :
Perempuan. Tidak ada keputihan

- Ekstremitas:
Anggota gerak lengkap dan normal.Kaki dan tangan simetris. Kekutan otot normal ke
empat ektermitas

5. Terapi yang didapat

- IVFD RL loading 2000cc selanjutnya RL 28 tts/mnt
- Omeprazol 2x40 mg IV
- Ondancentron 3x 8 mg iv
- New Diatab 3x2 tab
- Lodia 2x1 k/p

6. Data Penunjang
Tanggal /Jam pemeriksaan : 29-11-12 jam 12.15
A. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil satuan Nilai rujukan
Hematolog Rutin
- Haemoglobin H 15 g/dl 10.7-13.1
- Lekosit L 7500 103/ul 6.0-17.5
- Hematokrit H 45 % 35-43
- Trombosit 250 103/ul 229-553

Tubex 2 Negatif: <=2

Borderline : 3
Positif: 4-10

Natrium 132 mmol/L 135-145

Kalium L 3.0 mmol/L 3.4-4.7
Khlorida 98 mmol/L 97-111

B. Pemeriksaan Radiologi
Rontgen Thorak : Tidak tampak ada kelainan
 ANALISA DATA
No Tgl/jam Data Penunjang Masalah Etiologi
1 Hipovolemia (D.0034) Kehilangan cairan
29-11-22 DS: aktif
- Pasien mengatakan diare sejak
2 hari yang lalu Gangguan sekresi
- Pasien mengatakan frekuensi
Bab 5-6x/hari Peningkatan
- Pasien mengatakan BAB dari aktivasi sekresi
semalam lebih dari 10 kali cairan
konsistensi cair
- Pasien mengatan dari semalam
muntah 3 kali BAB
- Pasien mengatakan sangat sering,konsistensi
lemas . cair
- Pasien mengatakan belum Bak
dari semalam Peningkatan
sekresi cairan dan
DO: elektrolit
- Pasien tamapak sangat lemas
- Wajah tampak pucat Dehidrasi
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit kurang Hipovolemia
- Mata tampak cekung
- Akral dingin
- TTV suhu 38.0C Nadi 120x/mnt
TD 80/50 Mmhg
- Nadi teraba lemah dan cepat
- Hasil laboratorium Hb 15 Ht 45
Natrium 132 Kalium 3 Khlorida
98
2 29-11-22 DS: Diare (D.0020) Inflamasi Gastro
- Pasien mengatakan diare sejak intestinal
2 hari yang lalu
- Pasien mengatakan frekuensi Faktor infeksi
Bab 5-6x/hari
- Pasien mengatakan BAB dari Masuk dan
semalam lebih dari 10 kali berkembang
konsistensi cair dalam usus
- Pasien mengatan dari semalam
muntah 3 kali Entero toksin

Hipersekresi air
DO: dan elektrolit
- Konsistensi BAB Cair ampas
- Peristaltik usus meningkat
- Bising usus hiperaktif

Diagnosa Keperawatan
1. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif di tandai dengan frekuensi nadi
meningkat, mukosa bibir kering, akral dingin, nadi teaba lemah, tekanan darah menurun,
volume urin menurun dan turgor kulit menurun (D.0034)
2. Diare berhubungan dengan inflamasi gastro intestinal di tandai dengan defekasi lebih dari 3
kali, feces cair, peristaltic usus meningkat, bisisng usus hiperaktif (D.0020)
 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Managemen

1 berhubungan dengan Hipovolemia (I.03116)
keperawatan selama 1x 6
kehilangan cairan aktif Observasi :
di tandai dengan : jam kondisi volume cairan 1. Periksa tandan dan
DS: gejala hypovolemia
intravaskuler,intertisial,me
- Pasien mengatakan 2. Monitor intake out put
diare sejak 2 hari mbaik (L.03028) cairan
yang lalu 3. Monitor frekuensi dan
dengan Kriteria Hasil :
- Pasien mengatakan kekuatan nadi
frekuensi Bab 1. Kekuatan nadi 4. Monitor tekanan darah
5-6x/hari
meningkat (4)
- Pasien mengatakan
Terapeutik
BAB dari semalam 2. Output urin meningkat
1. Hitung kebutuhan cairan
lebih dari 10 kali
(4) 2. Berikan asupan cairan
konsistensi cair
- Pasien mengatan dari 3. Membrane mukosa oral
semalam muntah 3 3. Berikan posisi
lembab(3) trendelendburg
kali
- Pasien mengatakan 4. Pengisisna vena
sangat lemas . Edukasi
meningkat (4) 1. Anjurkan
- Pasien mengatakan
belum Bak dari 5. Perasaan lemah menurun memperbanyak asupan
semalam cairan oral
(4)
2. Anjurkan melakukan
DO: 6. Frekuensi nadi membaik perubahan posisi
- Pasien tamapak sangat mendadak
(5)
lemas
- Wajah tampak pucat 7. Tekanan darah membaik Kolaborasi
- Mukosa bibir kering 1. Kolaborasi pemberian
(4)
- Turgor kulit kurang cairan IV isotonis ( Nacl
- Mata tampak cekung 8. Tekanan naadi membaik 0,9%, RL )
- Akral dingin
(4) 2.Kolaborasi pemberian
- TTV suhu 38.0C Nadi
cairan koloid
120x/mnt TD 80/50 9. Turgor kulit membaik
Mmhg
(4)
- Nadi teraba lemah dan
cepat 10. Haemoglobin
- Hasil laboratorium Hb
membaik (4)
15 Ht 45
Natrium 132 Kalium 3 11. Hematokrit
Khlorida 98 membaik (4)
2 Diare berhubungan Setelah dilakukan tindakan Managemen
dengan inflamasi gastro keperawatan 1 x 24 jam Diare(I.03101)
proses pengeluaran feses
intestinal di tandai Observasi
yang mudah dengan
dengan : konsistensi, frekuensi dan
1 Identifikasi penyebab
DS: bentuk feses yang normal
diare
- Pasien mengatakan Kriteria hasil (L.03019)
2 Identifikasi riwayat
diare sejak 2 hari
1. Toleransi terhadap pemberian makan
yang lalu
makanan meningkat (3) 3 Monitor warna,
- Pasien mengatakan
2. Mual muntah menurun volume, frekuensi dan
frekuensi Bab
(4) konsistensi feces
5-6x/hari
3. Nyeri abdomen menurun 4 Monitor tanda dan
- Pasien mengatakan
(5) gejala hypovolemia
BAB dari semalam
4. Frekuensi BAB normal 5 Monitor iritasi kulit
lebih dari 10 kali
(3) didaerah perianal
konsistensi cair
5. Konsistensi feces 6 Monnitor jumlah urin
- Pasien mengatan dari
membaik (3) output
semalam muntah 3
6. Peristaltic usus membaik 7 Monitor keamanan
kali
(4) penyiapan makanan
DO:
7. Nafsu makan membaik
- Konsistensi BAB Cair Terapeutik
(3)
ampas
1. Berikan asupan
- Peristaltik usus
cairan oral
meningkat
2. Pasang jalur intra
- Bising usus hiperaktif
vena
3. Berikan cairan
intravena
4. Ambil sampel
darah untuk
pemeriksaan darag
lengkap dan elektrolit
5. Ambil sampel
 faces untuk
pemeriksaan
laboratorium

Edukasi

1. Anjurkan makan porsi

kecil dan sering serta
bertahap
2. Anjurkan menghindari
makanan pembentuk
gas, pedas dan
mengandung laktosa
Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
obat antimotilitas
2. Kolaborasi pemberian
obat antispasmodic
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Hipovolemia 1. Mengkaji tanda tanda
(D.0034) S:
hypovolemia
Pasien mengatakan lemas berkurang,
2. Mengukur tanda tanda vital
3. Menghitung kebutuhan cairan
O:
pasien Keadaan umum membaik, mukosa
bibir mulai lembab, turgor kulit
4. Melakukan resusitasi cairan
membaik, mata cekung berkurang,
infus RL loading 2000 cc akral hangat. Urin keluar 400 cc
selama 4 jam. TTv TD 90/60mmhg,
5. Memasang kateter urin
Nadi 100x/mnt tekanan kuat RR
6. Mengukur haluan urin 22x/mnt.
7. Menagnjurkan pasien untuk
A : Hipovolemia teratasi sebagian
banyak minum oral
P : Intervensi lanjut
8. Mengukur intake output cairan
- Monitor intake out put cairan
9. Memberikan infus RL 28 tts/mnt - Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
10. Mengatur posisi - Monitor tekanan darah
trendelenburg