PENGKAJIAN KEPERAWATAN ICU

FORMAT ASKEP KELOLAAN

NAMA : MARKUS HENGKY 3217073

MEI STYAWATI 3217074
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. D DENGAN POST LE DI RUANG ICU

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : Keluarga, Pasien dan RM
Tanggal/jam masuk ICU : 31 Januari 2018 pukul 12.00 WIB
Tanggal/jam pengkajian : 31 Januari 2018 pukul 12.15 WIB
Diagnosa Medik : Post LE Appendiktomi
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : An. D
Umur : 11 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Cangkring 01 Poncosari
No Reg : 619010
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Umur : 39 thn
Alamat : Cangkring 01 Poncosari
Hubungan : Ayah Klien

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama :
Klien mengeluh nyeri pada bagian perut
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien datang ke IGD pada 26 Januari 2018, dengan keluhan mual dan
muntah >5kali. Post appekdiktomi pada 23 Januari 2018. Terapi obat yang
diberikan di IGD yaitu Infus RL 15tpm, Injeksi Rawnitidin ½ ampul/12 jam,
injeksi Ondansentron ½ ampul/12jam dan injeksi Pamol 250mg jika nyeri.
Selain terapi obat, klien diberikan juga terapi oksigen menggunakan Kanul
 Nasal sebanyak 3lpm. Setelah kondisi mulai stabil, kemudian klien di pindah
ke ruang Melati. Dan pada 31 Januari 2018 pkl12.00 WIB pasien dibawa ke
ruang ICU untuk perawatan intensif lanjutan dengan diagnose medis post LE
Appendiktomi.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki penyakit dahulu
sebelum yang saat ini.
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga klien mengatakan bahwa dari keluarga ayah atau ibu klien
tidak ada yang memiliki penyakit seperti hipertensi, DM dan penyakit menular
lainnya.
e. Genogram

Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal,31 Januari 2018 pkl 12.15 WIB.

 Mecocepal, distribusi rambut rata, rambut hitam, tidak ada lesi,

tidak ada hematom
 Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak
ikterik, pupil mengecil saat ada rangsangan cahaya ukuran
Kepala 2mm.
 Hidung simetris, tidak ada kotoran/secret, terpasang NGT.
 Telinga simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada cairan atau
perdarahan.
 Mukosa mulut kering, mulut sedikit kotor.
Tidak ada lesi/luka, tidak ada peningkatan jugularis vena pressure,
Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Paru :
I : Pengembangan dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi
terpasang elektrode pada kedua dada (dextra dan sinistra)
P : Tidak ada hematom, tidak ada nyeri tekan.
P : Suara paru sonor
Dada A : Vesikuler
Jantung :
I : Iktus cordis tidak tampak, terpasang elektrode.
P : Teraba iktus cordis di interkosta 5 midclavikula sinistra 5
P : Suara pekak pada lapang jantung di intercosta 4 sinistra.
A : S1 dan S2 normal (lup dup) tidak ada suara jantung tambahan
I = warna kulit sama rata dengan kulit yang lain, terdapat luka
bekas operasi, panjang luka 10cm.
Abdomen P = saat diperkusi muncul suara tympani
P = tidak ada nyeri tekan
A = bising usus 10x/menit
Genetalia Terpasang kateter, warna urin kuning, ukuran kateter 16
Kekuatan otot
5 5
5 5
 Terpasang infuse RL D5% ¼ NS &
Ekstermitas Aminofluid 40cc/jam pada tangan kanan.
 Terpasang manset TD pada lengan sebelah kiri (sinistra).
 Terdapat edema di ekstremitas atas kanan dan kiri
 Terdapat warna kulit kehiataman di area kaki kanan dan kiri
Warna kulit agak pucat, Tidak tampak luka/lesi, turgor kulit kering,
Integumen
capillary refil: >2detik, akral hangat, suhu 37,40C

4. MONITORING DAN TANDA VITAL

Tanggal/Jam 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00

Tekanan 176/92 175/90 166/81 170/93 165/70 164/104 179/98 172/102
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
mmHg mmg
Darah(mmHg)
N Frekuensi 84x/ 80x/ 74x/ 79x/ 80x/ 83x/ 89x/ 91x/
menit menit menit menit menit menit menit menit
a regular regular regular Regular regular regular reguler Regular
Irama
d Regangan Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat

i (Kuat/lemah)
N Frekuensi 16 16 14 12 14 14 13 18
x/meni x/meni x/meni x/menit x/meni x/menit x/menit x/menit
a
t t t t
p Irama regular regular regular Regular regular regular Reguler Reguler
Work of SIM SIM SIM SIM V SIM SIM V SIM V SIM V
breathing V+ V+ V+ + V+ + + +
 a Support dan 8/10 8/10 8/12 8/12 8/12 8/12 8/12 8/12
s setting ventilator
Suhu (0C) 37,20 36,80 36,90 37,40C 37,50 37,10C 370C 36,90C
C C C C
Saturasi O2 (%) 91% 89% 87% 90% 90% 86% 80% 79%
MAP 115 115 105 116 97 122 122 109
Urine Output 200cc
(cc/jam)
Gambaran EKG NSR NSR NSR NSR NSR NSR NSR NSR
GCS dan tingkat E:4,M: E:4,M: E:4,M: E:4,M:6 E:4,M: E:4,M:6 E:4,M:6 E:4,M:6
6,V:5 6,V:5 6,V:5 ,V:5 6,V:5 ,V:5 ,V:5 ,V:5
kesadaran CM CM CM CM CM CM CM CM

Terapi Obat

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi

11-12-2017 Bactesyn 21,5gram IV line Obat untuk mengatasi infeksi saluran
pernafasan atas, bawah, saluran kemih,
08&20 WIB infeksi bedah dan infeksi saluran pencernaan
11-12-2017 Metronidaz 3x500mg Iv line Go;ongan obat antibiotic untuk mengobati
ole berbagai infeksi akibat bakteri
08&16&24
WIB
11-12-2017 Ranitidin 2ampul Drip Infus Obat ini digunakan untuk melapisi lambung
50mg/ampul sehingga tidak muncul rasa nyeri, mual, dan
drip infuse muntah, biasa dikonsumsi oleh penderita
maag
11-12-2017 Kalnex 3x500mg IV line Digunakan untuk membantu menghentikan
kondisi perdarahan, bekerja dengan
08&16&24 menghalangi pemecahan bekuan darah.
WIB
11-12-2017 Vit K 3x2mg IV line Mencegah atau mengobati defisiensi vitamin
K, mengobati peredaran darah yang
08&16&24 disebabkan oleh antikoagulan
WIB
11-12-2017 Paracetamol 3x500mg IV line Obat ini digunakan untuk menurunkan
demam/suhu tubuh yang tinggi
08&16&24
WIB
11-12-2017 Sedacum Syring pump
11-12-2017 Resfar 1x1 fl IV line Obat ini biasa digunakan untuk menobati
keracunan atau overdosis, selain itu obat ini
08.00WIB berfungsi untuk mengencerkan dahak.
11-12-2017 Furosemid 1x20mg IV line Obat ini digunakan untuk mengurangi cairan
yang berlebih dalam tubuh yang disebabkan
08.00 WIB oleh kondisi seperti gagal jantung, penyakit
hati, dan ginjal.
13-12-2017 Combivent 2,5mlx4 Inhalasi Obat ini digunakan untuk mengencerkan
dahak
08&14&20
&02 WIB
13-12-2017 Flixotide 2mlx4 Inhalasi Obat ini digunakan untuk mengencerkan
dahak.
08&14&20
&02 WIB

5. CAIRAN

Waktu/jam Intake Output Balance

11-12-2017 jam Parenteral: infus Urin:200cc Input-Output
IWL: 25x7= 175cc 400-375 =
13.00WIB Asering 200 ml
Lain-lain:-
Entral: 200cc +25cc/7jam
Total:
Lain-lain:-
200+175 = 375cc/
Tot: 400cc/7jam
7jam

1 Februari 2018 Parenteral : Urin : 300cc Input-Output

Aminofluid 290cc IWL : 100 352-400 : -48cc
Fentanyl 12cc Total : 400cc
Enteral : 50cc
Total : 352cc

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Darah Lengkap

Tanggal dan jenis Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi

pemeriksaan

10/12/2017 16:25 WIB

Nama: Tn.M
Alamat:
No RM: 284767
Darah
 Hemoglobin 9.6 g/dL 13.2-17.3 Rendah
Leukosit 16.7 10^3/uL 3.8-10.6 Tinggi
Hematokrit 31 % 40-52 Rendah
Eritrosit 3.3 10^6/uL 4.40-5.90 Rendah
Trombosit 386 10^3/uL 150-440 Normal
MCH 29 Pg 26-34 Normal
MCHC 31 g/dL 32-36 Normal
MCV 95 fL 80-100 Normal

Diff count
Eosinofil 0.70 % 2-4 Rendah
Basofil 0.20 % 0-1 Normal
Netrofil 85.30 % 50-70 Tinggi
Limfosit 7.70 % 22-40 Rendah
Monosit 6.10 % 2-8 Normal
Golongan Darah O
Kimia Klinik
Ureum 93 mg/dL 10-50 Tinggi
Creatinin 6.64 mg/dL 0.9-1.3 Tinggi
SGOT 36 U/L <37 Normal
SGPT 25 U/L <42 Normal
Gula Darah Sewaktu 327 mg/dL 80-110 Tinggi
Elektrolit Kimia
Kalium 5.8 mmol/L 3.5-5.3 Tinggi
Natrium 138 mmol/L 135.0-147.0 Normal
Chloride 106 mmol/L 98.0-107.0 Normal
SERO IMUNOLOGI
HBsAg Rapid Non Reaktif
Tanggal dan jenis Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
pemeriksaan

11/12/2017 15:27 WIB

Nama: Tn.M
Alamat:
No RM: 284767
Darah
Hemoglobin 8.7 g/dL 13.2-17.3 Rendah
Leukosit 14.3 10^3/uL 3.8-10.6 Tinggi
 Hematokrit 27 % 40-52 Rendah
Eritrosit 3.0 10^6/uL 4.40-5.90 Rendah
Trombosit 273 10^3/uL 150-440 Normal
MCH 29 Pg 26-34 Normal
MCHC 32 g/dL 32-36 Normal
MCV 92 fL 80-100 Normal

Diff count
Eosinofil 0.10 % 2-4 Rendah
Basofil 0.10 % 0-1 Normal
Netrofil 85.80 % 50-70 Tinggi
Limfosit 8.00 % 22-40 Rendah
Monosit 6.00 % 2-8 Rendah
Tanggal dan jenis Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
pemeriksaan

12/12/2017 06:02 WIB

Nama: Tn.M
Alamat:
No RM: 284767
Darah
Hemoglobin 10.0 g/dL 13.2-17.3 Rendah
Leukosit 13.7 10^3/uL 3.8-10.6 Tinggi
Hematokrit 31 % 40-52 Rendah
Eritrosit 3.4 10^6/uL 4.40-5.90 Rendah
Trombosit 263 10^3/uL 150-440 Normal
MCH 29 Pg 26-34 Normal
MCHC 32 g/dL 32-36 Normal
MCV 92 fL 80-100 Normal

Diff count
Eosinofil 0.10 % 2-4 Rendah
Basofil 0.20 % 0-1 Normal
Netrofil 81.90 % 50-70 Tinggi
Limfosit 9.40 % 22-40 Rendah
Monosit 8.40 % 2-8 Tinggi
 b. Hasil rekaman EKG pada tanggal 10-12-2017 (bukan gambaran di bed
side monitor. Lampirkan hasil rekaman)
Kesan : NSR
c. Hasil Rontgen pada tanggal 11-12-2017
Kesan : Edema pulmo
d. Pemeriksaan lab dan feses : tidak terkaji
e. Pemeriksaan Kultur : tidak terkaji

B. ANALISA DATA

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1. DS: Keluarga klien mengatakan Ketidakefektif Sekresi yang
sebelum klien tidak sadarkan diri, Bersihan Jalan tertahan
sebelumnya klien hanya sakit flu Nafas
biasa dan sudah berobat ke dokter
keluarga

DO:
- Klien terlihat gelisah
- Terlihat banyak sputum dalam
jumlah berlebih
- Ortopnea
- Terdapat otot bantu nafas
- Terdapat nafas cuping hidung
- tampak retraksi dinding dada
- Muka tampak lemas dan pucat
- Konjungtiva anemis
- Mukosa bibir kering
- CRT > 3 detik
- Suara pernafasan terdengar
ronchi
- TTV : TD 175/90 mmHg RR
24x/menit HR 84x/menit Suhu
37,40C MAP 115
- Hasil EKG : Normal Sinus
Rytme
2. DS: - Gangguan Gangguan
Ventilasi Spontan Metabolisme
DO:
- Klien terpasang ventilator
mode ventilator SIM V+ pada
tanggal 10 Desember 2017
- Klien terpasang ET pada
tangal 10 Desember 2017
- Saturasi oksigen klien
menurun 87%
- PEEP/CPAP 8/10
- Tidal Volum 450
- F1O2 90%
- TTV : TD 175/90 mmHg RR
24x/menit HR 84x/menit Suhu
37,40C, MAP 115

3. DS: Penurunan Curah Perubahan

Keluarga klien mengatakan klien
Jantung preload
memang memiliki riwayat penyakit
darah tinggi/hipertensi, jantung, dan
diabetes melitus. Serta akhir-akhir ini
penyakit gagal ginjal.

DO:
- TTV : TD 175/90 mmHg RR
24x/menit HR 84x/menit Suhu
37,40C
- CVP 115
- Hasil EKG : Normal Sinus
Rytme
- Hasil Rontgen : Edem Pulmo,
Cardiomegali
- Terdapat oedem dibagian kaki
kanan.
 4 DS: Kelebihan Volume Gangguan
- Keluarga klien mengatakan
cairan mekanisme
klien sudah menjalani
Hemodialisa sebanyak 3x regulasi

DO:
- infus Asering 200 ml
Entral: 200cc + 175cc
Lain-lain:-
Tot: 575cc/7jam
- Urin:200cc
Cairan dari lambung 150cc
IWL: 25x7= 175cc
Lain-lain:-
Total: 525cc/7jam
- Input-Output= 575-525 =
+50cc/7jam
- Ureum 93mg/dL (Tinggi)
- Creatinin 6.64mg/dL (Tinggi)
- Kalium 5.8mmol/L (Tinggi)
- Hasil Rontgen: Oedem Pulmo,
Cardiomegali

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektif Bersihan Jalan Nafas b.d Sekresi yang tertahan
2. Gangguan Ventilasi Spontan b.d Gangguan Metabolisme
3. Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan preload
4. Kelebihan Volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi

E. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA NOC/TUJUAN NIC
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan Respiratory Status: airway Airway Management
Bersihan Jalan patency 1. posisikan paisen semi fowler
Nafas b.d sekresi 2. Auskultasi nafas suara nafas catat
Setelah dilakukan asuhan
yang tertahan
keperawatan selama 2xshift adanya suara tambahan
diharapkan bersihan nafas 3. monitor pernfasan dan status O2
klien teratasi dengan kriteria
yang sesuai
hasil:
4. Lakukan pemberian suction untuk
 1. Klien melaporkan sesak meminalkan dahak
berkurang Okygen Therapy
2. Tidak ada tanda-tanda
5. Pertahankan jalan nafas yang paten
dispnea 6. kolaborasi dalam pemberian oksigen
3. Tidak terdapat otot bantu
terapi
nafas 7. monitor aliran oksigenasi
4. Tidak terdapat cuping
respiratory Monitoring
hidung
8. monitor kecepatan, ritme,
5. Mukus berkurang
6. Suara nafas menjadi kedalaman dan usaha pasien saat
vesikuler bernafas
9. catat pergereakan dada, simetris atau
10. Pantau adanya sesak dispnea
11. Monitor perkembangan dada,
keteraruran pernafasan,napas cuping
dan penggunaan otot bantu
pernapasan
12. Ajarkan klien napas dalam
Gangguan Ventilasi Mechanical Ventilation Mechanical Ventilation management
Spontan b.d weaning response 1. Monitor keefektifan ventilasi
gangguan Setelah dilakukana asuhan mekanik pada kondisi fisiologis dan
metabolisme keperawatan selama 3x24 jam psikologis klien
diharapakan klien mampu
2. Monitor adanya penurunan volume
mempertahankan pernafasan
yang adekuat dengan kriteria ekshalasi dan peningkatan tekanan
hasil: inspirasi pada klien
1. Status pernafasan 3. Moniotr Tidal Volume PEEP/PCP
ventilasi (adanya 4. Auskultasi suara nafaas klien
pergerakan udara
5. Lakukan personal hygine.
keluar dan masuk paru
adekuat Okygen Therapy
6. Pertahankan jalan nafas yang paten
2. Tanda-tanda vital 7. kolaborasi dalam pemberian oksigen
dalam rentang normal
terapi
8. monitor aliran oksigenasi

Penurunan Curah Cardiac Pump Effectiveness Cardiac Care

1. Catat adanya tanda dan gejala
jantung b.d Setelah dilakukan asuhan
penurunan cardiac output
perubahan preload keperawatan selama 3xshift
2. Monitor adanya perubahan
diharapakan darah yang di
 pompa jantung adekuat tekanan darah
sehingga dapat memenuhi 3. Monitor status kardiovaskuler
kebutuhan metabolik tubuh 4. Monitor status pernafasan
5. Kolaborasikan pemberian obat
dengan kriteria hasil:

1. tidak terjadi
penurunan kesadaran

2. tanda-tanda vital
dalam rentang normal

3. dapat mentoleransi
aktivitas

4. tidak terjadi edem

paru

Kelebihan Volume Fluid balance Fluid management

cairan b.d Gangguan Setelah dilakukan asuhan 1. Pasang urin kateter jika
mekanisme regulasi keperawatan selama 1xshift diperlukan
diharapkan volume cairan 2. Monitor hasil lab yang sesuai
klien terpenuhi dengan dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
kriteria hasil: osmolalitas urin )
Kriteria Hasil: 3. Monitor vital sign
1. Terbebas dari edema 4. Monitor indikasi retensi /
2. Terbebas dari kelebihan cairan (cracles, CVP ,
kelelahan, kecemasan edema, distensi vena leher, asites)
atau kegelisahan 5. Monitor masukan makanan /
3. Klien terhindar dari cairan dan hitung intake kalori
kelebihan cairan harian
4. Input dan Output klien 6. Monitor status nutrisi
seimbang 7. Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul memburuk
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Senin, 11 Desember 2017

NO
TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON EVALUASI TTD
DX

1. 11/12/2017 Dx. Bersihan jalan nafas tidak Pukul 13.00 WIB

efektif
07.00 WIB 1. Memposisikan paisen semi S: -

fowler 300
S: - O:
- Klien terlihat gelisah
O: Klien terlihat lebih nyaman - Terlihat banyak sputum dalam
2. Mengauskultasi nafas suara jumlah berlebih
- Ortopnea
nafas catat adanya suara
- Tidak terdapat otot bantu nafas
07.00WIB tambahan S: - - Terdapat nafas cuping hidung
- Tidak terlihat adanya retraksi
O :suara nafas klien terdengar dinding dada
- Muka tampak lemas dan pucat
3. Melakukan pemberian ronchi namun tidak ada suara nafas
- Konjungtiva anemis
suction untuk meminalkan tambahan. - Mukosa bibir kering
- CRT > 3 detik
dahak yang tertahan
- Suara pernafasan terdengar
08.00WIB ronchi
S: - - TTV : TD 179/98 mmHg RR
27x/menit HR 89x/menit Suhu
4. Mengkolaborasi dalam O: Klien tampak lebih lega, dahak
370C
 pemberian nebulizer sudah keluar, dan tidak terdengar - Hasil EKG : Normal Sinus
combiven+flixotide bunyi ronchi Rytme
08.00 WIB - Pemberian terapi nebulizer
& 14.00 S: - combivent+flexotide
WIB - Bactesyn 0,7gramx2 vial
5. Memonitor pengembangan
O: klien tampak lebih lega, dahak
dada, keteraruran A: Masalah belum teratasi
menjadi encer dan mudah untuk di
- Bersihan pada jalan nafas klien
pernafasan,napas cuping dan
suction - Mucus tertahan dan berlebih
penggunaan otot bantu
P: Lanjutkan Intervensi Keperawatan
07.00 WIB pernapasan
- Monitor sekret yang tidak keluar
S: - - Monitor pada bersihan jalan
6. Mengkolaborasikan
nafas klien
pemberian obat bactesyn
O: terdapat otot bantu pernafasan, - Monitor pemberian Obat
0,75gramx2
pengembangan dada simetris, tidak
ada pelebaran pada sisi inspirasi
atau ekspirasi.

S:-
08.00 WIB
O: klien idak ada terlihat kesakitan
saat diberikan oba

dx. gangguan ventilasi spontan S:- S: -

1. Memonitor Tidal Volume
08.00 WIB O: tidal volume klien 438. PEEP O:
PEEP dan saturasi oksigen - Klien terpasang ventilator mode
8/12. Tidal volume tercukupi.
 Saturasi oksigen mengalami ventilator SIM V+
- Klien terpasang ET
peningkatan 90%
- Saturasi oksigen klien menurun
90%
- PEEP/CPAP 8/12
- Tidal Volum 438
2. Mengauskultasi suara nafaas S: -
07.10 WIB - F1O2 90%
klien - TTV : TD 179/98 mmHg RR
O
27/menit HR 89x/menit Suhu
Terdengar suara nafas klien ronchi 37,50C

A: Masalah teratasi sebagian

- Support oksigen 90%
S: - - Tidal volume tercukupi
- Gangguan Ventilasi Spontan
O: P: Lanjutkan Intervensi Keperawatan
08.45 WIB 3. Melakukan oral hygine pada
- Monitor tidal volume
klien. Mulut klien terlihat jauh lebih bersih - Monitor saturasi Oksigen klien
setelah dilakukan oral hygine. Tidak
terdapat kuman atau bakteri pada
mulut.

dx. penurunan curah jantung S: - S:

1. Mencatat adanya tanda Keluarga klien mengatakan klien
09.00 WIB dan gejala penurunan O: terlihat adanya beban kerja memang memiliki riwayat penyakit
 cardiac output jantung yang meningkat, Heart rate darah tinggi/hipertensi, jantung, dan
91x/menit diabetes melitus.
2. Memonitor adanya
S: keluarga klien mengatakan, klien O:
09.10 WIB perubahan tekanan darah - TTV : TD 179/98 mmHg RR
memang memiliki riwayat darah
27x/menit HR 91x/menit Suhu
tinggi
370C
- CVP 122
O: tekanan darah klien masih tinggi
3. Memonitor status - Hasil EKG : Normal Sinus
179/98mmHg.
pernafasan Rytme
- Hasil Rontgen : Edem Pulmo,
S: -
09.10 WIB Cardiomegali
O: klien terlihat megap-megap, - Terdapat oedem dibagian kaki
4. Mengkolaborasikan
kanan.
pemberian obat nafas dangkal 27kali/menit.
- Pemberian oba Metronidazole
(Metronidazole 3x500mg,
S:- 3x500mg, kalnex 3x500mg, vit
kalnex 3x500mg, vit K
08.10 WIB K 3x2mg, paracetamol 3x500mg,
3x2mg, paracetamol O: sudah diberikan obat, klien
resfar 1x1fl
3x500mg, resfar 1x1fl) tampak lebih tenang.
A: masalah Belum teratasi
- Tekanan Darah tinggi
- Adanya penurunan curah jantung
P. Lanjutkan Intervensi Keperawatan
- Monitor tanda-tanda vital klien
- monitor pemberian obat

dx. kelebihan volume cairan S:-

09.00 WIB 1. Monitor hasil lab yang S:-
O:
sesuai dengan retensi
O: hasil lab pertanggal 11-12-2017 - infus Asering 200 ml
cairan (BUN , Hmt , - Input : 200+200+175= 575,
Hematokrit 27%, Ureum 93mg/dL,
osmolalitas urin ) Output 175+400+200= 775
Creatinin 6.64 mg/dL, kalium - Input-output= 575-775=
5.8mmol/L, Natrium 138mmol/L, -200cc/7jam
Chlorida 106mmol/L - Ureum 93mg/dL (Tinggi)
- Creatinin 6.64mg/dL (Tinggi)
- Kalium 5.8mmol/L (Tinggi)
S:-
09.00 WIB - Hasil Rontgen: Oedem Pulmo,
2. Monitor vital sign Cardiomegali
O: TD. 179/98mmHg, HR
89x/menit, RR 27x/menit, Suhu
A:
370C. saturasi oksigen 80%

Masalah teratasi sebagian

- Balance cairan seimbang

S:

09.20 WIB - Adanya kelebihan volume cairan

3. Monitor indikasi retensi / O: hasil rontgen terjadi edema
kelebihan cairan (cracles, pulmo. P: Lanjutkan Intervensi Keperawatan
CVP , edema, distensi vena
- Monitor Balance cairan klien
leher, asites)
S:- - Monitor hasil lab lanjutan.
13.00 WIB
4. Monitor cairan input dan
O: Input : 200+200+175= 575,
output klien
 Output 175+400+200= 775

Input-output= 575-775=
-200cc/7jam

5. mengkolaborasi S:-

pemberian obat furosemid O: memberikan infus asering

13.00 WIB
dengan dokter sebagai pengganti cairan tubuh dan
obat apabila kondisi klien
memburuk.
Hari ke 2

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Selasa, 12 Desember 2017

NO
TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON EVALUASI TTD
DX

1. 12/12/2017 Bersihan jalan nafas tidak efektif Pukul 13.00 WIB

1. Mengauskultasi nafas suara
09.00WIB nafas catat adanya suara S: - S: -

tambahan
O :suara nafas tambahan klien O:
- Klien tampak lemas, pucat
terdengar ronchi
- Klien terlihat gelisah
- Ortopnea
2. Melakukan pemberian
- Tidak terdapat otot bantu nafas
suction untuk meminimalkan - Terdapat nafas cuping hidung
S: - - Tidak terlihat adanya retraksi
09.30WIB dahak yang tertahan
dinding dada
O: Klien tampak lebih lega, dahak - Muka tampak lemas dan pucat
 sudah keluar, namun masih - Konjungtiva anemis
3. Meonitor pemberian - Mukosa bibir kering
terdengar bunyi ronchi
- CRT > 3 detik
nebulizer combiven+flixotide
- Suara pernafasan klien terdengar
dan terapi obat bactesyn S: -
08.00 WIB ronchi
075gx2 - TTV : TD 178/98 mmHg RR
O: klien tampak lebih lega, dahak
24x/menit HR 97x/menit Suhu
menjadi encer dan mudah untuk di
37.20C
suction
- Hasil EKG : Normal Sinus
4. Memonitor pengembangan
Rytme
dada, keteraruran - pemberian nebulizer
pernafasan,napas cuping dan combiven+flixotide dan terapi
penggunaan otot bantu obat bactesyn 075gx2
pernapasan
A: Masalah belum teratasi
09.00 WIB S: - - Bersihan pada jalan nafas klien
- Mucus tertahan dan berlebih
O: terdapat otot bantu pernafasan,
P: Lanjutkan Intervensi Keperawatan
pengembangan dada simetris, tidak - Monitor sekret yang tidak keluar
ada pelebaran pada sisi inspirasi - Monitor pada bersihan jalan
atau ekspirasi. nafas klien
2. Dx Gangguan Ventilasi Sponan S:- S: -
1. Memonitor Tidal Volume
13.00 WIB O: tidal volume klien 482. PEEP O:
PEEP, dan saturasi - Klien terpasang ventilator mode
8/8. Tidal volume tercukupi.
oksigen ventilator SIM V+
Saturasi oksigen mengalami
- Klien terpasang ET hari I
penurunan 83% - Saturasi oksigen klien menurun
83%
- PEEP/CPAP 8/8
- Tidal Volume 482
10.00 WIB S: - - F1O2 100%
2. Melakukan reintubasi - TTV : TD 178/98 mmHg RR
pemasangan ET O: klien tampak kesakitan, jalan 24x/menit HR 97x/menit Suhu
nafas klien kembali lancar, saturasi 37.20C
oksigen 83%
A: Masalah teratasi sebagian
- Support oksigen 100%
- Tidal volume tercukupi
- Gangguan Ventilasi Spontan
S: -
09.00 WIB 3. Mengauskultasi suara nafaas P: Lanjutkan Intervensi Keperawatan
O - Monitor tidal volume
klien - Monitor saturasi Oksigen klien
 Terdengar suara nafas klien gagrling

08.00 WIB
4. Melakukan oral hygine pada
S: -
klien.
O:

Mulut klien terlihat jauh lebih bersih

setelah dilakukan oral hygine. Tidak
terdapat kuman atau bakteri pada
mulut.

Penurunan Curah jantung S:

1. Mencatat adanya tanda Keluarga klien mengatakan klien
13.00 WIB dan gejala penurunan S: - memang memiliki riwayat penyakit
cardiac output darah tinggi/hipertensi, jantung, dan
O: terlihat adanya beban kerja
diabetes melitus.
jantung yang meningkat, Heart rate
97x/menit O:
2. Memonitor adanya
- TTV : TD 178/98 mmHg RR
perubahan tekanan darah S: keluarga klien mengatakan, klien 24x/menit HR 97x/menit Suhu
13.00WIB memang memiliki riwayat darah 37.20C
tinggi - CVP 131 mengalami
peningkatan
 3. Memonitor status O: tekanan darah klien masih tinggi - Hasil EKG : Normal Sinus
pernafasan 178/98mmHg. Rytme
- Hasil Rontgen : Edem Pulmo,
S: - Cardiomegali
13.00 WIB
- Pemberian obat Metronidazole
4. Memonitor pemberian
O: klien terlihat megap-megap,
3x500mg, kalnex 3x500mg, vit
obat (Metronidazole
nafas dangkal 24kali/menit.
K 3x2mg, paracetamol 3x500mg,
3x500mg, kalnex
resfar 1x1fl
3x500mg, vit K 3x2mg, S:-
08.00 WIB paracetamol 3x500mg, O: sudah diberikan obat, klien A: Masalah Belum teratasi
- Tekanan Darah tinggi
resfar 1x1fl) tampak lebih tenang. - Adanya penurunan curah jantung
P. Lanjutkan Intervensi Keperawatan
- Monitor tanda-tanda vital klien
Monitor pemberian obat klien
dx. kelebihan volume cairan S:- S:-
1. Monitor hasil lab yang
10.00 WIB O: hasil lab pertanggal 11-12-2017 O:
sesuai dengan retensi - infus Asering 200 ml
Hematokrit 31%, Ureum 93mg/dL, - Input : 150+25= 175
cairan (BUN , Hmt ,
Creatinin 6.64 mg/dL, kalium - Output 300+175= 475
osmolalitas urin ) - Input-output= 175-475=
5.8mmol/L, Natrium 138mmol/L,
-300cc/7jam
Chlorida 106mmol/L - Hematocrit 31%
- Ureum 93mg/dL (Tinggi)
S:- - Creatinin 6.64mg/dL (Tinggi)
13.00 WIB - Kalium 5.8mmol/L (Tinggi)
2. Monitor vital sign
O: TTV : TD 178/98 mmHg RR - Hasil Rontgen: Oedem Pulmo,
Cardiomegali
 24x/menit HR 97x/menit Suhu
37.20C. saturasi oksigen 83%
A:

Masalah teratasi sebagian

S:
13.00 WIB - Balance cairan seimbang
3. Monitor indikasi retensi / O: hasil rontgen terjadi edema
kelebihan cairan (cracles, pulmo, cardiomegaly. - Adanya kelebihan volume cairan
CVP , edema, distensi vena
S:- P: Lanjutkan Intervensi Keperawatan
leher, asites)
O: Input : 150+25= 175, Output - Monitor Balance cairan klien
4. Monitor cairan input dan 300+175= 475
13.00 WIB - Monitor hasil lab lanjutan.
output klien
Input-output= 175-475=
-300cc/7jam

08.00 WIB
S:-
5. Melanjutkan pemberian
obat furosemid 20mg O: memberikan infus asering
sebagai pengganti cairan tubuh dan
obat furosemide 20mg apabila
 kondisi klien memburuk.

Hari ke 3

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Rabu, 13 Desember 2017

 NO
TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON EVALUASI TTD
DX

1. 13/12/2017 S: - Pukul 13.00 WIB

1. Mengauskultasi nafas
suara nafas catat adanya O :suara nafas tambahan klien S: -
suara tambahan terdengar ronchi
O:
- Klien tampak lebih lega, dahak
2. Melakukan pemberian menjadi encer setelah dilakukan
suction untuk meminalkan S: - nebulizer
- Klien tampak lemas, pucat
dahak yang tertahan O: Klien tampak lebih lega, dahak - Klien terlihat gelisah
- Ortopnea
sudah keluar, namun masih
- Tidak terdapat otot bantu nafas
terdengar bunyi ronchi - Terdapat nafas cuping hidung
3. Memonitor dalam pemberian
- Tidak terlihat adanya retraksi
nebulizer S: - dinding dada
combiven+flixotide, dan - Muka tampak lemas dan pucat
O: klien tampak lebih lega, dahak - Konjungtiva anemis
terapi obat bactesyn 0,75gx2
menjadi encer dan mudah untuk di - Mukosa bibir kering
- CRT > 3 detik
suction - Suara pernafasan klien terdengar
ronchi
4. Memonitor pengembangan - TTV : TD 183/93 mmHg RR
dada, keteraruran 23x/menit HR 104x/menit Suhu
pernafasan,napas cuping dan 36.90C
- pemberian nebulizer
penggunaan otot bantu
 pernapasan S: -
O: terdapat otot bantu pernafasan,
pengembangan dada simetris, tidak
ada pelebaran pada sisi inspirasi
atau ekspirasi.
combiven+flixotide, dan terapi
obat bactesyn 0,75gx2
- Hasil EKG : Normal Sinus
Rytme
A: Masalah teratasi sebagian
- Bersihan pada jalan nafas klien
- Sekret mampu diencerkan
melalui pemberian nebulizer dan
dikeluarkan dengan suction

P: Lanjutkan Intervensi Keperawatan

- Monitor sekret yang tidak keluar
- Lanjutkan pemberian nebulizer
- Monitor pada bersihan jalan
nafas klien
Dx gangguan venilasi spontan S: -
1. Memoniotr Tidal Volume
S:- O:
PEEP, dan saturasi - Klien terpasang ventilator mode
oksigen O: tidal volume klien 428. PEEP ventilator SIM V+
7/8. Tidal volume tercukupi. - Klien terpasang ET hari I
- Saturasi oksigen klien menurun
Saturasi oksigen mengalami
95%
penurunan 95% - PEEP/CPAP 7/8
- Tidal Volume 428
S: - - F1O2 70%
2. Melakukan reintubasi
 pemasangan ET O: klien tampak kesakitan, jalan - TTV : TD 183/93 mmHg RR
nafas klien kembali lancar, saturasi 23x/menit HR 104x/menit Suhu
oksigen 95% 36.90C
A: Masalah teratasi sebagian
S: - - Support oksigen 70%
3. Mengauskultasi suara nafaas - Tidal volume tercukupi
- Gangguan Ventilasi Spontan
klien O: Terdengar suara nafas klien
ronchi P: Lanjutkan Intervensi Keperawatan
- Monitor tidal volume
- Monitor saturasi Oksigen klien

S: -
4. Melakukan oral hygine pada
O: Mulut klien terlihat jauh lebih
klien yang terpasang ET.
bersih setelah dilakukan oral hygine.
Tidak terdapat kuman atau bakteri
pada mulut.

Dx penurunan curah jantung S:

1. Mencatat adanya tanda Keluarga klien mengatakan klien
dan gejala penurunan S: - memang memiliki riwayat penyakit
cardiac output darah tinggi/hipertensi, jantung, dan
O: terlihat adanya beban kerja
diabetes melitus.
jantung yang meningkat, Heart rate
104x/menit O:
- TTV : TD 183/93 mmHg RR
2. Memonitor adanya
 perubahan tekanan darah 23x/menit HR 104x/menit Suhu
36.90C
S: keluarga klien mengatakan, klien - CVP 131 mengalami
memang memiliki riwayat darah peningkatan
3. Memonitor status tinggi - Hasil EKG : Normal Sinus
pernafasan Rytme
O: tekanan darah klien masih tinggi - Hasil Rontgen : Edem Pulmo,
183/93mmHg. Cardiomegali
- Pemberian oba Metronidazole
4. Memonior pemberian obat
S: - 3x500mg, kalnex 3x500mg, vit
Metronidazole 3x500mg,
K 3x2mg, paracetamol 3x500mg,
kalnex 3x500mg, vit K O: klien terlihat megap-megap,
resfar 1x1fl
3x2mg, paracetamol nafas dangkal 23kali/menit.
3x500mg, resfar 1x1fl A: Masalah Belum teratasi
S:- - Tekanan Darah tinggi
- Adanya penurunan curah jantung
O: sudah diberikan obat, klien P. Lanjutkan Intervensi Keperawatan
tampak lebih tenang. - Monitor tanda-tanda vital klien

Dx kelebihan volume cairan S:- S:-

1. Memonitor hasil lab yang
O: hasil lab pertanggal 12-12-2017 O:
sesuai dengan retensi - infus Asering 200 ml
Hematokrit 31%, Ureum 93mg/dL, - Input : 500+40= 540
cairan (BUN , Hmt ,
Creatinin 6.64 mg/dL, kalium - Output 100+175= 275
osmolalitas urin ) - Input-output= 540-275= +265
5.8mmol/L, Natrium 138mmol/L,
cc/7jam
Chlorida 106mmol/L - Hematocrit 31%
 S:- - Ureum 93mg/dL (Tinggi)
- Creatinin 6.64mg/dL (Tinggi)
2. Memonitor vital sign
O: TTV : TD 183/93 mmHg RR - Kalium 5.8mmol/L (Tinggi)
- Hasil Rontgen: Oedem Pulmo,
23x/menit HR 104x/menit Suhu Cardiomegali
36.90C

A:

3. Memonitor indikasi S:
Masalah teratasi sebagian
retensi/kelebihan cairan
O: hasil rontgen terjadi edema
(cracles, CVP , edema, - Adanya kelebihan volume cairan
pulmo, cardiomegaly.
distensi vena leher, asites) P: Lanjutkan Intervensi Keperawatan
S:-
4. Memonitor cairan input - Monitor Balance cairan klien
O: Input : 500+40= 540
dan output klien - Output 100+175= 275 - Monitor hasil lab lanjutan.
- Input-output= 540-275=
+265 cc/7jam
S:-

5. Memonior pemberian obat O: memberikan infus asering

furosemid sebagai pengganti cairan tubuh dan
obat apabila kondisi klien
memburuk.