STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. S DENGAN EFUSI PLEURA
DI INTENSIVE CARE UNIT RSUD SLEMAN

Disusun Oleh :

ARIK ISKANDAR
2213048

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah disetujui pada :

Hari : ……………………
Tanggal : ……………………

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(……………………………….) (……………………………) (……………………….……)

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN CKD
DI RUANG ICU RSUD SLEMAN

NAMA MAHASISWA : ARIK ISKANDAR

NPM : 3217019
TANGGAL PRAKTEK : 05-17 Februari 2018

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : Klien, keluarga klien dan rekam medis
Tanggal/Jam Masuk ICU : 09 Februari 2018
Tanggal/Jam Pengkajian : 10 Februari 2018/11.30.00 WIB
Diagnosa Medik : Efusi Pleura susp Malignancy pasca WSD, Syok Septik

1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 63 tahun
Agama : Islam
Pekerjaaan :
Alamat :.
No. RM :
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.N
Umur : 28 tahun
Alamat :
Hubungan : Anak

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluahan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri didada bagian kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sebelum masuk RSUD Sleman telah mendapatkan perawatan
di RS Mitra Sehat selama 4 hari akan tetapi tidak kunjung membaik sehingga
dirujuk di RSUD Sleman, pada hari jumat tanggal 09 februari 2018 klien masuk
IGD RSUD Sleman setelah mendapat penanganan di RSUD Sleman dengan dx

3
 Efusi pleura pindah ke ICU pada tanggal 09 februari 2018. Pada tanggal 10
februari 2018 klien mendapatkan penanganan pemasangan selang WSD.
Pada tanggal 10 februari 2018 klien mengatakan lemes, pusing dan nyeri pada
dada kiri.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan pada klien pernah dirawat di RS dengan riwayat
tifus.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit DM.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala  Bentuk: Mesosepal, tidak ada luka, tidak ada benjolan.
 Rambut: Terlihat bersih
 Mata: Bola mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva an anemis,
sclera ikterik, pupil isokor dan berespon terhadap cahaya..
 Hidung: Simetris, tidak ada pembengkakan.
 Mulut: Mukosa bibir lembab. Tidak terdapat karies gigi
 Telinga: Bentuk simetris, tidak ada tanda-tanda peradangan.
Leher Bentuk simetris, tidak ada lesi atau luka, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan tidak ada pembengkakan.
Dada Paru :
I = Pengembangan dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, pasien
tampak sesak, tidak ada luka, RR: 28 x/menit. Terpasang selang
WSD di intercosta ke 5.
P = Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
P = Suara perkusi paru pekak pada dada bagian kiri
A = Suara nafas vesikuler pada dada kanan, suara ronki pada dada kiri
Jantung :
I = Iktus cordis tidak tampak.
P =
P = Suara pekak pada lapang jantung di intercosta 4 sinistra.
A = Terdengar suara S1 dan S2 (lub dub).

4
 Abdomen I = Bentuk simetris, kulit nampak kering, terdapat asites.
A = Peristaltik usus (12x/menit)
P = Pekak
P = Tidak ada nyeri tekan
Genetalia Genetalia cukup bersih, tidak ada luka maupun benjolan. Tidak ada
CRT < 3 detik
Ekstremitas Edema:
- -
- -
Kekuatan otot:
5 5
5 5

Integumen turgor kulit elastis, akral teraba .

Nyeri Klien mengatakan :

P : penumpukan cairan di paru
Q : Tekanan yang berat
R : dada kiri
S:3
T : hilang timbul
1. MONITORING DAN TANDA VITAL

Tanggal/Jam 11/02/18 12/02/2018 13/02/2018

Tekanan Darah (mmHg) 79/53 118/58 133/62

Nadi Frekuensi (kali/menit) 104 98 92
Irama Regular reguler Regular
Regangan (kuat/lemah) Kuat Kuat Kuat
Napas Frekuensi (kali/menit) 28 22 20
Irama Regular, Regular, Regular,
pergerakan pergerakan pergerakan
dada dada dada minimal
minimal minimal
Work of breathing Spontan Spontan Spontan
(usaha napas)
Support dan setting
ventilator

5
Suhu (oC) 36,2 36,7 35,8
Saturasi O2 (%) 97% 98% 96%
Urin Output (cc/24jam)
GCS dan Tingkat Kesadaran E4V5M3, E4V5M6, E4V5M3,

Obat Dosis Rute Indikasi Efek samping

6
Ranitidin 3x500 mg IV tukak lambung dan tukak duodenum, refluks takikardi (jarang),
esofagitis, dispepsia episodik kronis, tukak agitasi, gangguan
akibat AINS, tukak duodenum penglihatan, alopesia,
karena H.pylori, sindrom Zollinger-Ellison, nefritis interstisial
kondisi lain dimana pengurangan asam (jarang sekali)
lambung akan bermanfaat
ceffazidime 3x1 gr IV Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh
Peradangan tempat
kuman yang susceptible,pneumonia,
suntikan, Ruam,
bronkopneumonia; pleuritis pada paru-
Demam, Diare, Mual,
paru; emfisema; bronciectasis yang Sakit kepala
terinfeksi; abcess pada paru-paru; infeksi
paru-paru pada penderita cystic fibrosis
levofloxacin 1x500 mg IV Sinusitis maksilaris akut, bronkitis kronis Reaksi hipersensitif
dengan eksaserbasi bakteri akut, pneumonia, kulit, diare, mual,
infeksi kulit dan struktur kulit tanpa flatulensi, nyeri perut,
komplikasi, infeksi saluran kemih dengan pusing, dispepsia,
komplikasi dan pielonefritis akut insomnia, muntah,
anoreksia, konstipasi,
edema, kelelahan, sakit
kepala, banyak
berkeringat, malaise.
fluconazole 2x 200mg IV Digunakan juga untuk infeksi jamur Efek samping yang
seperti orofaringeal dan kandidiasis umum diantaranya
esofagus. ruam, sakit kepala,
Efektif juga untuk pengobatan jamur pusing, mual,
candida pada saluran kemih, peritonitis, muntah, sakit perut,
dan infeksi Candida sistemik diare, dan
peningkatan kinerja
enzim hati.
Efek samping yang
lebih jarang misalnya
anoreksia, tubuh yang
lelah, dan sembelit

ketorolac 2x 1gr IV Untuk penatalaksanaan nyeri akut yang berat Ulkus, perdarahan
jangka pendek (< 5 hari saluran cerna dan
perforasi, hemoragis
pasca bedah, gagal

7
 ginjal akut, reaksi
anafilaktoid, dan gagal
hati
Terapi

2. CAIRAN
Waktu/ jam Intake Output Balance
10/2 /201 Infus : 190 mL Urin : 220 cc -360
Jam 12.00 WIB Makan/minum : 270 Cairan WSD : 430
IWL: 150
11/2/2018 Infus : 118 mL Urin: 50 cc +8
Jam 12.00 WIB Makan/minum : 250 Cairan WSD : 160
IWL: 150
12/2/2018 Infus : 185 mL Urin: 30 cc +305
Jam 12.00 WIB Makan/minum : 330 Cairan WSD : 30
IWL: 150

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan darah
Tgl
Jenis
Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan
Hematologi
Haemoglobin 13.4 g/dL 12.0 – 16.0 Normal
Eritrosit 4.58 10^6/uL 4.20 – 5.50 Tinggi
Leukosit 9.0 10^3/uL 4.8 – 10.8 Normal
Trombosit 211 10^3/uL 150 – 450 Normal
Hematokrit 43.3 % 37.0 – 52.0 Normal
MCV 94.4 fL 80.0 – 99.0 Normal
MCH 29.2 fL 27 – 31 Normal
MCHC 30.9 g/dL 33.0- 37.0 Normal
Neutrofil 78.7 % 50 – 70 Tinggi
Limfosit 11.8 % 20 – 40 Rendah
MXD 9.5 % 1.0 – 12.0 Normal
RDW 19.7 % 10.0 – 15.0 Tinggi
Kimia Klinik
Ureum 18 Mg/dL 15.0 – 40.0 Normal
Creatinin 0.69 Mg/dL 0.60 – 0.90 Normal

8
 Bun 12 Mg/dL 7.0 – 18.0 Normal
Paket Elektrolit
Natrium 133.6 mmol/L 136.0 – 145.0 Rendah
Kalium 5.04 mmol/L 3.50 – 5.10 Normal
Chlorida 94.8 mmol/L 98.0 – 107.0 Rendah
ALT (GPT) 8.2 U/L 7.0 – 31.0 Normal
AST (GOT) 7.6 U/L 7.0 – 31.0 Normal

b. Hasil Rekaman EKG

Sinus takikardi.

c. Hasil Rongen
Efusi pleura.

B. ANALISA DATA
No Data fokus Etiologi Masalah Woc
1 DS: Keluarga klien hiperventilasi Ketidak Penumpukan cairan di
mengatakan jika klien efektifan pola rongga pleura
sesak nafas tiba-tiba, nafas
klien mengatakan sesak Tekanan intrapleural
dan nyeri dada dibagian

9
 kiri Efusi Pleura

DO: Ekspansi paru menurun

RR : 28x/m dan asimetris gerakan paru
Sura nafas ronki didada
kiri. Pertukaran O2 di alveoli
menurun

Dypnea

Pola nafas tidak efektif

2 DS: klien mengatakan Agen cidera Nyeri Akut Penumpukan cairan di
nyeri pada bagian kiri. biologis
rongga pleura
P : penumpukan cairan
di paru
Q : Tekanan yang berat
Tekanan intrapleural
R : dada kiri
S:3
T : hilang timbul
Efusi Pleura
DO:
klien terlihat
Penurunan ekspansi paru
meringis
kesakitan
Pengeluaran zat-zat
vasoaktif(bradikinin,
serofinin)

Merangsang ujung-ujung
saraf bebas

nyeri
3 S: Perubahan Resiko
- klien afterload Penurunan
mengatakan curah jantung
lemes, dan
pusing
D:

10
- TD
:79/53mmHg
- N : 107x/m
- Spo2 : 97%
- Sinus takikardi.

11
C. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO NOC
KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan
nafas berhubungan keperawatan selama … x 8
dengan hiperventilasi. jam diharapkan
ketidakefektifan pola napas
dapat teratasi dengan kriteria
hasil:
Status Pernafasan:
Ventilasi (0403)
Domain: Kesehatan
Fisiologis
Kelas: Jantung Paru
1. Frekuensi, irama, dan
kedalaman dalam rentang
normal (12-24 x/mnt dan
irama reguler).
2. Tidak ditemukan
penggunaan otot bantu
pernafasan.
3. Tidak ditemukan adanya
retraksi dinding dada.
4. Tidak ada dyspnea saat
beristirahat.
5. Tidak ada suara nafas
tambahan.
NIC
Monitor Pernafasan (3350)
Definisi: Sekumpulan dan analisis
keadan pasien untuk memastikan
kepatenan jalan nafas dan kecukupan
pertukaran gas.
1. Monitor kecepatan, irama,
kedalaman, dan kesulitan dalam
bernafas.
2. Catat pergerakan dada,
ketidaksimetrisan, dan
penggunaan otot bantu
pernafasan.
3. Auskultasi suara nafas.
Manajemen Jalan Nafas ( 3140)
Definisi: Fasilitasi kepatenan jalan
nafas.
4. Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi.
5. Lakukan fisioterapi dada,
sebagaimana mestinya.
6. Ajarkan klien bagaimana
menggunakan inhaler sesuai
resep, sebagaimana mestinya.
Terapi Oksigen (3320)
Definisi: Pemberian oksigen dan
pemantauan mengenai
efektivitasnya.
7. Berikan oksigen tambahan seperti
12
 yang telah diinstruksikan.
8. Ajari klien dan keluarga tentang
penggunaan terapi oksigen
selama perawatan di rumah.
9. Kolaborasikan dengan tenaga
kesehatan lain mengenai
penggunaan oksigen tambahan
selama kegiatan atau saat tidur.

2 Nyeri akut B.d agen Setelah dilakukan tinfakan Pain management

keperawatan selama 3x8jam 1. Observasi reaksi nonverbal dari
cidera biologis nyeri pasien berkurang, dengan ketidaknyamanan
kriteria hasil: 2. Bantu pasien dan keluarga untuk
a. Mampu mengontrol mencari dan menemukan
nyeri (tahu penyebab dukungan
nyeri, mampu 3. Kontrol lingkungan yang dapat
menggunakan tehnik mempengaruhi nyeri seperti
nonfarmakologi untuk suhu ruangan, pencahayaan dan
mengurangi nyeri, kebisingan
mencari bantuan) 4. Kurangi faktor presipitasi nyeri
b. Melaporkan bahwa 5. Kaji tipe dan sumber nyeri
nyeri berkurang dengan untuk menentukan intervensi
menggunakan 6. Ajarkan tentang teknik non
manajemen nyeri farmakologi: napas dala,
c. Mampu mengenali nyeri relaksasi, distraksi, kompres
(skala, intensitas, hangat/ dingin
frekuensi dan tanda 7. Berikan analgetik untuk
nyeri) mengurangi nyeri: ……...
d. Menyatakan rasa 8. Tingkatkan istirahat
nyaman setelah nyeri 9. Berikan informasi tentang nyeri
berkurang seperti penyebab nyeri, berapa
e. Tanda vital dalam lama nyeri akan berkurang dan
rentang normal antisipasi ketidaknyamanan dari
f. Tidak mengalami prosedur
gangguan tidur Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
3 Resiko penurunan curah Setelah dilakukan tinfakan Cardiac care
jantung keperawatan selama 3x8jam Memastikan aktifitas sesuai
curah jantung stabil dengan dengan curah jantung.
kriteria hasil :
Memonitor tanda-tanda vital
Cardiac pump efektives

13
  Tekanan darah secara berkelanjutan.
dalam rentang Memonitor status
normal kardiovaskuler
 Nadi dalam batas Catat tanda dan gejala
normal
penurunan curah jantung
 Aktifitas meningkat

A. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD
11/02/18 1. Memonitoring , tanda – tanda S: klien mengatakan sesak sedikit
09.30 vital. berkurang
WIB O:
- TD : 106/89
- N : 97x/m
- RR : 27x/m, Spo2 : 96%

2. Memposisikan klien semi S: klien mengatakan lebih enakan

10.00 fowler untuk memaksimalkan O:
WIB ventilasi, Klien tampak lebih nyaman dan
rileks, perkembangan dada
simetris

3. Memberikan terapi obat

kepasien,
10.00 S: klien mengatakan sudah
mendingan tetapi masih sedikit
sesak.
O: klien terlihat lebih tenang

4. Melakukan balance cairan

14
11.30 S: -
O: Klien terpasang nasal kanul
dengan O2 3L/m, Cairan -360,
cairan pad WSD jernih
kemerahan.
12/02/18
07.30 1. membantu klien dalam S: klien mengatakan lebih nyaman
WIB kebutuhan kebersihan diri setelah dimandikan
mandi, berpakaian, oral higine O: Klien tampak bersih, rapi dan
wangi, klien mampu menggosk
giginya.

S: -
O: TD=118/58, HR=98x/menit,
RR=25x/menit perkembangan
2. memonitor tanda – tanda vital.
dada simetris, klien mengatakan
Mengobservasi keaadaan klien
sesak nafas sudah mulai
berkurang. sura dada sebelah kiri
ronki, dada sebelah kanan
vesikuler

3. Memberikan terapi obat S:

kepasien Melakukan balance O: Klien tampak lebih nyaman
cairan dan rileks, Cairan tersisa ±115

13/02/18

15
07.30 1. Membantu klien dalam S:klien mengatakan lebih segar
kebutuhan kebersihan diri setelah mandi
mandi, berpakaian, dan O: Klien tampak bersih, rapi dan
melakukan perawatan luka. wangi,

09.00
2. Mengkaji nyeri klien.
WIB S: klien mengatakan sekarang
sudah tidak terlalu nyeri
O: klien terlihat rilex

S:
3. Melakukan pemeriksaan fisik,
13.00 O: TD : 99/67mmhg, N : 92x/m
tanda – tanda vital.
RR : 22x/m

S: -
O: klien mampu menghabiskan
4. Memposisikan klien semi
13.30 makann
fowler, memberikan makan.

16
17
CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSA JAM EVALUASI TTD

11-02-2018 Pola nafas tidak efektif 14.00 S: klien mengatakan sudah sesak nafas berkurang.

O:
- TD : 106/89
- N : 97x/m
- RR : 27x/m
- Balance cairan -360

A: Masalah teratasi sebagian.

P: lanjutkan intervensi
11-02-2018 Nyeri Akut 14.00 S:
 Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
O : klien terlihat lebih rilex lebih nyaman
A:
 Masalah teratasi sebagian,.
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor nyeri secara verbal
11-02-2018 Resiko penurunan curah 14.00 S:
.
jantung
O:

18
 - TD : 106/89
- N : 97x/m
- RR : 27x/m, Spo2 : 96%

A:
 Masalah teratasi.
P : lanjutkan untuk RTL
TANGGAL DIAGNOSA JAM EVALUASI TTD
12-022018 Pola nafas tidak efektif 14.00 S: klien mengatakan terkadang masih sesak, tetapi sekarang
sudah berkurang

O:
TD=118/58, HR=98x/menit, RR=25x/menit perkembangan
dada simetris, klien mengatakan sesak nafas sudah mulai
berkurang. sura dada sebelah kiri ronki, dada sebelah kanan
vesikuler

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
12-02-2018 Nyeri akut 14.00 S:
 Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
O:

19
 - TD=118/58, HR=98x/menit, RR=25x/menit

 Balance cairan per 7 jam yaitu +115 mL

A:
 Masalah teratasi sebagian, yaitu TTV termonitor.
P : Lanjutkan intervensi

TANGGAL DIAGNOSA JAM EVALUASI TTD

13-022018 Pola nafas tidak efektif 12.30 S: klien mengatakan sesak sudah sangat berkurang
O: TD : 99/67mmhg, N : 92x/m
RR : 22x/m

A: Masalah teratasi sebagian.

P: pindah bangsal alamanda
13-02-2018 Nyeri Akut 12.30 S:
 Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
O:
TD : 99/67mmhg, N : 92x/m
RR : 22x/m

A:
 Masalah teratasi sebagian, yaitu TTV termonitor.
P : pindah alamanda

20
21