RESUME KEGAWATDARURATAN

“ ANGINA PEKTORIS STABIL (APS) “

Disusun Oleh :
DIAN APRIANTI RUKMANA, S.Kep
NIM : 2019032014

Mengetahui
CI Institusi

Ns. Yuhana Damantalm, M.Erg

NIK.20110901019

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA NUSANTA PALU
TAHUN 2020

Dian Aprianti Rukmana., S.KEP

PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 1
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. Identitas Mahasiswa
Nama MHS : Dian Aprianti Rukamana
NIM : 2019032014
Kelompok : IV
Tgl Praktek :
II. Identitas Klien
Nama Klien : Tn.S
Usia : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk : 18 November 2020
Diagnosa Medik : Angina Pectoris stabil
TRIAGE : P1 P2 P3 P4

III. Keluhan Utama Alasan Masuk RS

P : Nyeri bertambah saat melakukan aktivitas ringan
Q : Rasa sakit seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dada sebelah kiri tembus belakang
S : skala nyeri 6
T : Nyeri dirasakan terus menerus
IV. Pengkajian Primer
a. Airway: Jalan napas paten, tidak ada obstruksi, tidak ada suara nafas
tambahan.
b. Breathing: klien mengatakan merasa sesak nafas, klien mengatakan merasa
lelah, RR 28 x/menit, gerakan dada simetris, irama nafas normal, pola
nafas teratur, pernapasan cuping hidung, terpasang O2 nasal 5 ltr/menit
c. Circulation: frekuensi nadi 92 x/menit, irama teratur, denyut kuat, tekanan

darah 90/60 mmHg, ekstremitas hangat, warna kulit pucat, CRT < 2 detik
d. Disability: GCS 15 (composmentis), reaksi pupil +/+, refleks cahaya ada

Dian Aprianti Rukmana., S.KEP

PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 2
 e. Exposure
Deformitas : tidak ada
Contusio : tidak ada
Abrasi : tidak ada
Penetrasi : tidak ada
Laserasi : tidak ada
Edema : tidak ada
KeluhanLain:.........

V. Pengkajian Sekunder
Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri tembus belakang sejak sehari
sebelum dibawah ke rumah sakit, nyeri timbul pertama kali saat pasien
membersihkan pekarangan rumahnya. Rasa sakit seperti ditusuk-tusuk dengan
skala nyeri 6, Keluarga mengatakan jika bapaknya mempunyai riwayat
penyakit jantung dan pernah dirawat dirumah sakit dengan keluhan yang sama
pada 5 tahun yang lalu.
Riwayat kesehatan keluarga
Ayah pasien merupakan penderita hipertensi yang meninggal diusia 78
tahun karena stroke, dan ibu meninggal pada usia 50 tahun karena serangan
jantung.
Anamnesa singkat (AMPLE)
Nyeri dada sejak sehari sebelum dibawa kerumah sakit, nyeri timbul
pertama kali saat pasien membersihkan pekarangan rumah.
 TD : 90/60 mmHg
 N : 92x/menit
 R : 28x/menit
 S : 36,5 ˚c

Dian Aprianti Rukmana., S.KEP

PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 3
 Pemeriksaan head to toe
1. Kepala
Rambut : Penyebaran rambut merata, rambut tidak rontok, rambut bersih,
warna hitam dan sudah ada rambut putihnya.
Mata :Simetris antara mata kiri dan kanan, palpebra tidak odem, tidak
ada peradangan, konjungtiva anemis, pupil isokor, sclera tidak
ikterus.
Telinga : Bentuk antara telinga kiri dan kanan simetris, tidak ada kelainan,
tidak ada luka, tidak tampak adanya pengeluaran cairan. Tidak
ada nyeri tekan.
Hidung : Tidak ada pembengkakan pada tulang hidung, lubang hidung
simentris kiri dan kanan, tidak ada pendarahan, tidak ada polip,
pernafasan cuping hidung cuping hidung. Tidak ada nyeri tekan
pada area hidung. terpasang O2 nasal 5 ltr/menit
Mulut : Tidak ada kelainan konginital pada bibir, warna bibir pucat, tidak
memakai gigi palsu, tidak ada peradangan pada mulut, warna
lidah merah mudah, tidak ada pembesaran pada tonsil.
2. Leher
Deviasi / simetris : Simetris
Tanda cidera servikal : Tidak ada cedera bagian servikal
JVP : Tidak tinggi
3. Dada
I : Bentuk dada normal chest, dada kiri dan kanan simetris, tidak ada luka,
tidak ada retraksi otot bantu pernapasan.
P : Vocal fremitus teraba sama antara kiri dan kanan, tidak ada benjolan.
P : sonor
A:. Bunyi jantung I dan SII normal, bunyi jantung III (+) bunyi jantung
ketiga ini adalah bunyi jantung yang terjadi pada saat rapid filling pada
ventrikel. Terdengarnya bunyi jantung ketiga ini berarti menandakan
bahwa adanya peningkatan kontraksi dari atrium saat pengisian ventrikel
sehingga aliran darah saat rapid filling dapat terdengar, dimana secara

Dian Aprianti Rukmana., S.KEP

PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 4
 fisiologis seharusnya tidak terdengar. Terdengarnya bunyi jantung ketiga
yang terdengar ini biasanya terdapat pada kondisi iskemia miokard
dimana kompensasi tubuh dalam mencukupi asupan O2 dengan
peningkatan kontraksi ventrikel diikuti dengan peningkatan rapid filling
dari atrium menuju ventrikel, bunyi jantung IV (-), murmur (-).
4. Abdomen
I : Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan
A : Peristaltic usus normal 18x/menit
P : Tidak ada pembesaran hepar, tidak ada benjolan
P : Thympani
5. Ekstremitas / Musculoskeletal
Otot antara sisi kiri dan kanan simetris, tidak ada deformitas, tidak ada
odem, kekuatan otot maksimal antara tangan kiri dan kanan serta kaki kiri
dan kanan.
6. Kulit / Integumen
Tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, warna kulit kecoklatan, tekstur
kasar, turgor kulit baik, tidak ada nyeri tekan.

VI. Pemeriksaan Penunjang

a. Analisa darah
 HB : 13.8 g/dl
 Hematokrit : 36 %
 Lekosit : 16.500 [10ˆ3/uL]
 Trombosit : 245.000 [10ˆ3/ul]
 Ureum : 23 mg/dl
 Kreatinin : 0.6 mg/dl

b. Hasil EKG

Dian Aprianti Rukmana., S.KEP

PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 5
 Kesan : T inversi

VII. Terapi Medis

• ISDN 5 mg (3x1/ hari oral)
• Infus RL 20 tts /mnt
• O2 Nasal 5 ltr/mnt

PENGUMPULAN DATA

Dian Aprianti Rukmana., S.KEP

PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 6
1. Klien mengatakan nyeri pada bagian dada sebelah kiri tembus belakang
2. Klien mengatakan nyeri bertambah saat melakukan aktivitas ringan
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
4. Klien mengatakan skala nyeri 6
5. Klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus
6. Klien mengatakan merasa lelah
7. Klien mengatakan meresa sesak nafas
8. Ekspresi wajah meringis
9. ADL dibantu keluarga
10. Pernapasan cuping hidung
11. Terpasang O2 Nasal 5 ltr/mnt
10. Tanda-tanda vital
 TD : 90/60 mmHg
 N : 92x/menit
 R : 28x/menit
 S : 36,5 ˚c

KLASIFIKASI DATA

Dian Aprianti Rukmana., S.KEP

PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 7
a. Data Subjektif
1. Klien mengatakan nyeri pada bagian dada sebelah kiri tembus belakang
2. Klien mengatakan nyeri bertambah saat melakukan aktivitas ringan
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
4. Klien mengatakan skala nyeri 6
5. Klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus
6. Klien mengatakan merasa lelah
7. Klien mengatakan merasa sesak nafas

b. Data Objektif
1. Ekspresi wajah meringis
2. ADL dibantu keluarga
3. Pernapasan cuping hidung
4. Terpasang O2 Nasal 5 ltr/mnt
5. Tanda-tanda vital
• TD : 90/60 mmHg
• N : 92x/menit
• R : 28x/menit
• S : 36,5 ˚c

ANALISA DATA

Dian Aprianti Rukmana., S.KEP

PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 8
N DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
O
1. DS: nyeri Ketidakefektifan
Klien mengatakan merasa pola napas
sesak nafas
DO:
1. Pernapasan cuping hidung
2. Terpasang O2 Nasal 5
ltr/mnt
3. Tanda-tanda vital
• TD : 90/60 mmHg
• N : 92x/menit
• R : 28x/menit
• S : 36,5 ˚c
2. DS: Agens cedera biologis Nyeri Akut
1. Klien mengatakan nyeri (iskemik miokard)
pada bagian dada sebelah
kiri tembus belakang
2. Klien mengatakan nyeri
bertambah saat melakukan
aktivitas ringan
3. Klien mengatakan nyeri
dirasakan seperti ditusuk-
tusuk
4. Klien mengatakan skala
nyeri 6
5. Klien mengatakan nyeri
dirasakan terus menerus
DO:
1. Ekspresi wajah meringis
2. Tanda-tanda vital

Dian Aprianti Rukmana., S.KEP

PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 9
 • TD : 90/60 mmHg
• N : 92x/menit
• R : 28x/menit
• S : 36,5 ˚c
3. DS: Ketidakseimbangan Intoleransi
Klien mengatakan merasa antara suplai dan aktivitas
lelah kebutuhan oksigen
DO:
- ADL dibantu keluarga
- Tanda-tanda vital
• TD : 90/60 mmHg
• N : 92x/menit
• R : 28x/menit
• S : 36,5 ˚c

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dian Aprianti Rukmana., S.KEP

PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 10
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan nyeri
2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (iskemik miokard)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
kebutuhan oksigen

Dian Aprianti Rukmana., S.KEP

PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 11
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN RASIONAL
(NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau dan usaha 1. Untuk mengetahui perubahan
napas berhubungan dengan keperawatan 1 x 24 jam, diharapkan respirasi kecepatan dan irama nafas
nyeris
menunjukkan pola pernapasan efektif 2. Anjurkan napas dalam 2. Meminimalkan penggunaan
dengan kriteria Hasil : melalui abdomen otot bantu nafas
 Irama dan frekuensi pernapasan 3. Pertahankan oksigen 3. Mempertahankan oksigen
dalam rentang normal aliran rendah dengan O2 yang masuk kedalam tubuh
 Tidak ada penggunaan otot bantu Nasal
4. Posisikan pasien untuk 4. Mengoptimalkan pernapasan
mengoptimalkan
pernapasan dengan
posisi kepala sedikit
fleksi
2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara 1. Untuk mengetahui daerah
dengan agens cedera keperawatan 1 x 24 jam, diharapkan komprehensif nyeri, faktor pencetus dan
biologis (iskemik miokard) nyeri berkurang dengan kriteria Hasil : berat ringannya nyeri yang
1. Mengenali tanda dan gejala nyeri dirasakan

Dian Aprianti Rukmana., S.KEP

PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 12
 2. Strategi untuk mengontrol nyeri 2. Kaji tanda-tanda vital 2. Untuk mengetahui keadaan
3. Melakukan pembatasan aktivitas umum klien
4. Teknik relaksasi yang efektif 3. Minimalkan aktivitas 3. Aktivitas yang berlebihan
5. Melaporkan nyeri yang terkontrol atau anjurkan klien dapat meningkatkan
untuk tirah baring vasokonstriksi
selama fase akut
4. Ajarkan teknik relaksasi 4. Teknik relaksasi adalah suatu
atau teknik non bentuk ashan keperawatan
farmakologi untuk mengurangi nyeri
secara non farmakologi
5. Kolaborasi pemberian 5. Pemberian terapi yang tepat
terapi analgetik dapat membantu proses
penyembuhan
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji status fisiologis 1. Untuk mengetahui status
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24 jam klien yang menyebabkan kelelahan klien dan tingkat
ketidakseimbangan antara diharapkan klien dapat toleransi kelelahan kebutuhan dasar
suplai dan kebutuhan terhadap aktivitas dengan kriteria hasil: 2. Monitor lokasi dan 2. Untuk mengetahui kualitas
oksigen 1. Saturasi oksigen ketika sumber nyeri yangdirasakan klien
beraktivitas normal 95-100 % ketidaknyamanan/nyeri

Dian Aprianti Rukmana., S.KEP

PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 13
 2. Frekuensi nadi ketika beraktivitas yang dialami klien
normal 60-100 x/menit selama beraktivitas
3. Frekuensi pernapasan ketika 3. Monitor respon oksigen 3. Untuk mengevaluasi respon
beraktivitas normal 12-20 x/menit klien (mis. Tekanan oksigen klien
4. Kemudahan bernapas ketika darah, nadi,respirasi)
beraktivitas 4. Tingkatkan tirah 4. Aktivitas atau stimulasi yang
5. Temuan/hasil EKG normal baring/pembatasan kontinu dapat meningkatkan
kegiatan (mis. tekanan intra kranial (TIK)
Meningkatkan jumlah dan untuk meningkatkan
istrahat pasien) ketenangan klien
5. Bantu klien dalam 5. Dengan bantuan perawat
aktivitas sehari-hari untuk mencegah terjadinya
yang teratur sesuai keletihan
kebutuhan klien

IMPLEMENTASI

Dian Aprianti Rukmana., S.KEP

PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 14
N DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI RESPON KLIEN EVALUASI
O (S,O)

1. Ketidakefektifan pola napas 1. Memantau dan usaha respirasi S : Klien mengatakan masih S:
berhubungan dengan nyeri merasa sesak Klien mengatakan masih
merasa sesak
O:
- Retraksi dinding dada O:
normal - KU Lemah
- Retraksi dinding dada
- Pernapasan cuping
normal
hidung
- Pernapasan cuping hidung
- RR : 24 x/mnt
- RR : 24 x/mnt
2. Menganjurkan napas dalam O : Nampak klien berusaha
- Klien terpasang O2 Nasal
melalui abdomen mengikuti istruksi
5ltr/mnt
perawat dengan
- Nampak klien berusaha
kooperatif
mengikuti istruksi perawat
3. Mempertahankan oksigen O : Klien terpasang O2 dengan kooperatif
aliran rendah dengan O2 Nasal Nasal 5ltr/mnt
A : Masalah ketidakefektifan
4. Posisikan pasien untuk O : Nampak klien istrahat
pola napas belum teratasi
mengoptimalkan pernapasan dengan posisi semi
dengan posisi kepala sedikit fowler P : Lanjutkan intervensi (1-4)

Dian Aprianti Rukmana., S.KEP

PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 15
 fleksi 1. Pantau dan usaha respirasi
2. Anjurkan napas dalam
melalui abdomen
3. Pertahankan oksigen
aliran rendah dengan O2
Nasal
4. Posisikan pasien untuk
mengoptimalkan
pernapasan dengan posisi
kepala sedikit fleksi
1. Nyeri akut berhubungan dengan 1. Mengkaji nyeri secara S: Klien mengatakan nyeri S:
agens cedera biologis komprehensif seperti ditusuk-tusuk Klien mengatakan nyeri dada
dibagian dada sebelah kiri belum berkurang
tembus belakang dengan O:
skala nyeri 5. Nyeri  ekspresi wajah meringis
bertambah kalau klien  Dahi mengkerut
beraktivitas dan nyeri  Skala nyeri 5
terasa secara terus menerus  Tanda-tanda Vital
O:- ekspresi wajah meringis TD: 100/80 mmHg

Dian Aprianti Rukmana., S.KEP

PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 16
 - Dahi mengkerut N: 98 x/menit
2. Mengkaji tanda-tanda vital O : Tanda-tanda Vital RR: 24 x/menit
TD: 100/80 mmHg S: 36,50C
N: 98 x/menit
RR: 24 x/menit A : Masalah nyeri akut belum
S: 36,50C teatasi
3. Menganjurkan klien untuk tirah O : Nampak klien mengikuti
baring selama fase akut anjuran untuk bedrest total P : Lanjutkan intervensi (1-5)
4. Mengajarkan teknik relaksasi O : Nampak klien dan 1. Kaji nyeri secara
atau teknik non farmakologi keluarga sangat koperatif komprehensi
(nafas dalam) dalam mengikuti instruksi 2. Kaji tanda-tanda vital
5. Melayani pemberian terapi O : ISDN 5 mg (3x1/ hari 3. Minimalkan aktivitas
analgetik oral) atau anjurkan klien untuk
tirah baring selama fase
akut
4. Ajarkan teknik relaksasi
atau teknik non
farmakologi
5. Kolaborasi pemberian

Dian Aprianti Rukmana., S.KEP

PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 17
 terapi analgetik
3. Intoleransi aktivitas berhubungan 1. Mengkaji status fisiologis S : Klien mengatakan mudah S :
dengan ketidakseimbangan antara klien yang menyebabkan lelah ketika beraktivitas Klien mengatakan mudah
suplai dan kebutuhan oksigen kelelahan lelah ketika beraktivitas
2. Memonitor lokasi dan sumber S : Klien mengatakan nyeri
ketidaknyamanan/nyeri yang pada dada yang tembus O :
dialami klien selama belakang  Klien Nampak lemah
beraktivitas  Nampak klien melakukan
3. Memonitor respon oksigen O : Tanda-tanda vital tirah baring dengan posisi
klien (mis. Tekanan darah, TD: 100/80 mmHg semi fowler dan untuk
nadi,respirasi) N: 98 x/menit ADL dibantu keluarga
4. Meningkatkan tirah RR: 24 x/menit  Membantu klien dalam
baring/pembatasan kegiatan O : Nampak klien pemenuhan nutrisi, obat
(mis. Meningkatkan jumlah melakukan tirah baring dan toileting
istrahat pasien) dengan posisi semi fowler  Tanda-tanda vital
dan untuk ADL dibantu TD: 100/80 mmHg
5. Membantu klien dalam keluarga N: 98 x/menit
aktivitas sehari-hari yang O : Membantu klien dalam RR: 24 x/menit
teratur sesuai kebutuhan klien pemenuhan nutrisi, obat dan

Dian Aprianti Rukmana., S.KEP

PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 18
 toileting A : Masalah intoleransi
aktivitas belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi (1-5)

1. Kaji status fisiologis klien
yang menyebabkan
kelelahan
2. Monitor lokasi dan sumber
ketidaknyamanan/nyeri
yang dialami klien selama
beraktivitas
3. Monitor respon oksigen
klien (mis. Tekanan darah,
nadi,respirasi)
4. Tingkatkan tirah
baring/pembatasan
kegiatan (mis.
Meningkatkan jumlah
istrahat pasien)

Dian Aprianti Rukmana., S.KEP

PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 19
 5. Bantu klien dalam
aktivitas sehari-hari yang
teratur sesuai kebutuhan
klien

Dian Aprianti Rukmana., S.KEP

PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 20