KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jalan Pulau Moyo No. 33, Pedungan Denpasar
Telp/Faksimile : (0361) 725273/724563
Laman (website) : www.poltekkes-denpasar.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Putu Diah Gita Paramita

NIM : P07120319083
A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : An. KM
Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 25 Januari 2020
Alasan Masuk : Jatuh membawa sepeda motor
Diagnosa Medis : CKR + Chrpal Hematoma Luas
Initial survey:
A (alertness) :
V (verbal) :
P (pain) :
U (unrespons) :
Warna triase
: P1 P2 P3 P4 P5

SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas

Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas : tidak ada
Bunyi nafas : Bersih
Hembusan nafas : Kuat

2. Diagnosa Keperawatan
-
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-
BREATHING
Tingkat kesadaran : Apatis
Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Spontan
Frekwensi Pernafasan : 20 x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : tidak ada
Kelainan dinding thoraks : tidak ada
Bunyi nafas : vesikuler
Hembusan nafas : kuat

DiagnosaKeperawatan
-
Intervensi / Implementasi
-
Evaluasi
-
CIRCULATION
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : CM(E4, V5, M6) = 13
Perdarahan (internal/eksternal) : internal (chepal hematoma)
Kapilari Refill : < 2 detik
 Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi radial/carotis : teraba, denyut kuat , frekuensi 98x/menit
Akral perifer : hangat
Nyeri : P : nyeri karena terbentur jalan
Q : nyeri terasa seperti berdenyut
R : jidat, tangan kanan dan kiri, siku kanan
S : Skala nyeri 4 (0-10)
T : nyeri terasa terus menerus

2. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap
protektif terhadap area nyeri.

3. Intervensi / Implementasi
a. Mengobservasi TTV dan saturasi O2
DS : -
DO : TD : 100/70 mmHg N : 98x/menit Suhu : 36oC R : 20x/menit
SaO2 : 98%
b. KIE untuk nafas dalam saat luka dibersihkan
DS : pasien mengatakan sakit saat lukanya dibersihkan
DO : pasien tampak terkadang melakukan nafas dalam
c. Delegatif pemberian analgetik
DS: -
DO : Paracetamol 1000 mg ( IV) diberikan. Reaksi alergi (-)

4. Evaluasi
S : pasien mengatakan masih nyeri. P : nyeri karena luka jatuh, Q : nyeri terasa
seperti berdenyut, R : nyeri hanya dirasa di bagian yang luka saja dan di bagian jidat
yang benjol, S : skala nyeri 3 (0-10), T : nyeri terasa terus menerus.
O : pasien tampak meringis saat dibersihkan lukanya.
A : nyeri akut belum teratasi
P:
- Kolaborasi dengan dokter terkait pmberian obat anti nyeri
DISABILITY
Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E4 V5 M6 : 15
Reflex fisiologis : refleks pupil +/+
Reflex patologis :-
Kekuatan otot : 555 555
555 555

2. Diagnosa Keperawatan
Risiko perfusi serebral tidak efektif d.d cedera kepala
3. Intervensi / Implementasi
a. Mengidentifikasi tanda-tanda peningkatan TIK
DS: pasien mengatakan sedikit mual, pusing, muntah (-)
DO : pasien tampak tenang
b. Memberikan posisi head up 300
DS : -
DO : posisi diberikan
c. Berikan O2 nasal kanul 4 lpm
DS : -
DO : O2 diberikan per nasal kanul 4 lpm
d. Kolaborasi untuk pemeriksaan CT-Scan kepala
DS : -
DO : CT-Scan dilakukan
4. Evaluasi
S : Pasien masih mengeluh pusing, mual
O : Pasien tampak tenang
A : Resiko perfusi serebral tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
keluarga mengatakan pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
 b. RKS
Pasien datang ke IGD RSUD Gianyar tanggal 25 Januari 2020 pukul 17.00 Wita dengan
kesadaran CM diantar oleh petugas puskesmas. Petugas tersebut mengatakan pasien
habis terjatuh membawa sepeda motor, tidak menggunakan helm, dalam keadaan sadar
dan tidak ada muntah. Anamnesa pukul 17.00 Wita didapatkan, pasien mengatakan
menabrak seorang kakek-kakek saat berkendara. Pasien tidak ingat pasti bagaimana
posisinya jatu mengatakan sadar berada IGD RSUD Klungkung saat dibersihkan lukanya.
Pasien mengatakan saat ini kepalanya pusing, mual (+), muntah (-).
c. RKK
Paien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti HT, DM, asma dll.
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA
Anamnesa pukul 17.00 Wita didapatkan pasien habis terjatuh membawa sepeda motor,
tidak menggunakan helm, dalam keadaan sadar dan tidak ada muntah.. pasien
mengaatakan terjatuh karena menabrak seorang kakek-kakek, petugas puskesmas
mengatakan pihak yang ditabrak tidak mengalami luka serius dan merupakan yang
mengantar pasien ke puskesmas.. Terdapat cephal hematoma di regio frontal dektra
dengan diameter + 5 cm, tinggi 2,5 cm.
3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
Kulit kepala
Bentuk kepala normochepale, rambu berwarna hitam, panjang lurus, penyebaran
rambut merata, kulit kepala bersih, luka (-), terdapat cephal hematoma di regio frontal
sinistra dengan diameter + 5 cm, dan tinggi 2,5 cm.
Mata
Simetris kanan-kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,
refleks pupil kanan/kiri +/+. Mampu membuka mata saat diajak bicara.
Telinga
Posisi daun telinga simetris, lesi (-), serumen (-), darah (-), jejas (-), pendengaran
baik, pasien mampu menjawab pertanyaan, tidak memakai alat bantu dengar.
Hidung
Hidung bersihh , sekret (-), darah (-) polip (-), hematoma (-) pernafasan cuping
hidung(-)
Mulut dan gigi
 Gigi bersih, karies gigi (-), peradangan (-), pada pemeriksaan bibir tidak terdapat luka
pada bibir dan mulut. Keadaan gusi dan gigi bersih, lidah bersih dan pada orofaring
tidak terdapat peradangan dan pembesaran tonsil.
Wajah
Struktur wajah simetris, warna kulit agak kecoklatan tidak ikterik dan sianosis
b. Leher
Tiroid tidak ada pembesaran, vena jugularis tidak mengalami pembesaran dan denyut
nadi karotis teraba 90 x/menit. Jejas (-) hematoma (-)
c. Dada/ thoraks
Paru-paru

Inspeksi :
Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, tidak terdapat jejas, tidak terdapat
penggunaan alat bantu pernafasan, frekuensi nafas 20 x/menit.
Palpasi :
Simetris, tidak ada nyeri tekan, retraksi dingding dada tidak ada.
Perkusi : sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : redup
Auskultasi : S1 S2 normal regular, murmur tidak ada
d. Abdomen
Inspeksi :
Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak tampak adanya trauma, tidak terlihat
adanya bendungan pembuluh darah vena pada abdomen
Palpasi :
Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada, tanda ascites tidak ada
Perkusi : thympani
Auskultasi : bising usus 10x/menit
e. Pelvis
Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 f. Perineum dan rektum : dbn
g. Genitalia : dbn
h. Ekstremitas
Status sirkulasi : Nadi radialis teraba kuat 98 x/menit, CRT < 2 detik, akral
hangat
Keadaan injury : terdapat vulnus appertum di manus (D) dan (S), kiri dan genu
(D)
i. Neurologis
Fungsi sensorik : dbn
Fungsi motorik : dbn

4. HASIL LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Ly% 7,91 % 13 - 40 Rendah
Mo% 6,19 % 2,0 - 11,0
EO% 0,04 % 0,0 – 5,0
Ba% 0,31 % 0,0 – 2,0
Ne# 24,80 10^3/uL 2,50 – 7,50 Tinggi
Ly# 2,29 10^3/uL 1,00 – 4,00
Mo# 1,79 10^3/uL 0,10 – 1,20 Tinggi
Eo# 0,01 10^3/uL 0,00 – 0,50
WBC 28,99 10^3/uL 4,1 – 11,0 Tinggi
Ne% 85,55 % 47 – 80 Tinggi

5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Terdapat pemeriksaan CT-Scan pada tanggal 25 Januari 2020
6. TERAPI DOKTER
Terapi Dosis Waktu Cara Pemberian
IVFD NaCl 0,9% 500 cc - Intravena
O2 nasal kanul 4 lpm - Inhalasi
Paracetamol 1000 mg - Intraoral
Citicolin 500 mg - Intravena

A. ANALISIS DATA
 DATA FOKUS ANALISIS MASALAH MASALAH
Data Subyektif :
- Petu Benturan kepala Risiko Perfusi Cerebral
gas mengatakan pasien jatuh Tidak Efektif
Cidera kepala
dari sepeda motor, muntah (-)
EDH
- Pasi
en mengeluh pusing, mual Peningkatan TIK
Data Obyektif :
Gangguan aliran darah otak
- Tam
pak cephal hematoma regio Suplay darah dan O2 ke otak
menurun
frontal dektra
Iskemia – hipoksia jaringan serebral

Risiko Perfusi Cerebral Tidak

Efektif
Data Subyektif : Nyeri Akut
- Pasien mengeluh nyeri setelah Benturan kepala
terjatuh dari sepeda motor
- Pasien mengatakan nyerinya Cidera kepala
dirasakan seperti berdenyut-
denyut. Terputusnya jaringan kulit, otot, dan
- Pasien mengatakan nyeri vaskuler
kepala, tangan kanan dan kiri
serta lutut kanan tidak Perdarahan Hematoma
menjalar
- skala nyeri 4 (0-10) Perubahan sirkulasi CSS
- Pasien mengatakan nyerinya
terasa terus menerus Peningkatan TIK
Data Obyektif :
- Pasien tampak meringis Nyeri Akut

- Pasien tampak bersikap

protektif terhadap nyerinya

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan cedera kepala yang
menyebabkan cephale hematoma pada regio frontal dekstra dengan diameter + 5 cm,
dan tinggi 2,5 cm.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri kepala, tangan kanan dan kiri serta lutut kanan sehabis terjatuh dari
sepeda motor, pasien mengatakan nyerinya dirasakan seperti berdenyut, pasien
mengatakan nyerinya tidak menjalar dengan skala nyeri 4 (0-10), pasien mengatakan
nyerinya dirasakan terus menerus, pasien tampak meringis, pasien tampak bersikap
protektif terhadap nyerinya.
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Risiko perfusi serebral tidak Setelah dilakukan Manajemen peningkatan TIK
efektif tindakan asuhan
keperawatan selama Observasi
Faktor risiko: ….x…. jam diharapkan  Identifikasi penyebab
 Keabnormalan masa perfusi optimal dengan peningkatan TIK
protombin/tromboplastin kriteria hasil:  Monitor MAP
parsial  Monitor CVP
 Aterosklerosis aorta Perfusi Serebral  Monitor PAWP
 Diseksi arteri  Monitor PAP
 Fibrilasi atrium Kriteria hasil:  Monitor ICP
 Tumor otak  Tingkat  Monitor CPP
 Stenosis karotis kesadaran
 Monitor gelombang ICP
 Miksoma atrium  Kognitif
 Monitor status pernapasan
 Aneurisma serebri  TIK
 Monitor intake output cairan
 Koagulopati  Sakit kepala
 Monitor cairan serebro-
 Dilatasi kardiomiopati  Gelisah spinalis
 Koagulasi intravaskuler  Kecemasan Terapeutik
diseminata  Agitasi  Minimalkan stimulus dengan
 Embolisme  Demam menyediakan lingkungan
 Cedera kepala  Tekanan darah tenang
 Hiperkolesteronemia sistolik  Berikan posisi semifowler
 Hipertensi  Tekanan darah  Hindari maneuver vaisava
 Endokarditis infektif diastolic  Cegah kejang
 Katup prostetik meanis  Reflek saraf  Hindari penggunaan PEEP
 Stenosis mitral  Hindari pemberian cairan IV
 Neoplasma otak hipotonik
 Infark miokard akut  Atur ventilator agar PaCO2
 Sindrom sick sinus optimal
 Penyalahgunaan zat  Pertahankan suhu tubuh
 Terapi tombolitik normal
 Efek samping tindakan Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi
Kondisi klinis terkait : dan anti konvulsan
 Kolaborasi pemberian
 Stroke diuretic osmosis
 Cedera kepala  Kolaborasi pemberian
 Aterosklerostik aortik pelunak tinja
 Infark miokard akut
 Diseksi arteri
Manajemen jalan nafas
 Embolisme
1. Observasi
 Endokarditis infektif
o Monitor pola nafas (frekuensi,
 Fibrilasi atrium
kedalaman, usaha nafas)
  Hiperkolesterolemia o Monitor bunyi nafas
 Hipertensi tambahan (mis.
 Dilatasi kardiomiopati Gurgling,mengi,wheezing,ron
 Koagulasi intravaskuler khi)
diseminata 2. Terapeutik
 Miksoma atrium
o Posisikan semi fowler
 Neoplasma otak
 Segmen ventrikel kiri o Berikan minuman hangat
akinetik o Berikan oksigen
 Sindrom sick sinus 3. Edukasi
 Stenosis karotid o Anjurkan asupan cairan 200
 Stenosis mitral ml/hari, jika tidak
 Hidrosefalus kontraindikasi
 Infeksi otak (mis. o Ajarkan teknik batuk efektif
Meningitis, ensefalolitis,
abses serebri) 4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri

tindakan asuhan
Penyebab: keperawatan selama Observasi
□ Agen pencedera ….x…. jam diharapkan □ Identifikasi lokasi,
fisiologis (mis. inflamasi, nyeri akut teratasi karakteristik, durasi,
iskemia, neoplasma) dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas
□ Agen pencedera kimiawi nyeri
(mis. terbakar, bahan Tingkat nyeri □ Identifikasi skala nyeri
kimia iritan) □ Keluhan nyeri □ Identifikasi respon nyeri non
□ Agen pencedera fisik berkurang verbal
(mis. abses, amputasi, □ Meringis □ Identifikasi faktor yang
terbakar, terpotong, berkurang memperberat dan
mengangkat berat, □ Sikap protektif memperingan nyeri
prosedur operasi, trauma, berkurang □ Identifikasi pengetahuan dan
latihan fisik berlebihan) □ Gelisah keyakinan tentang nyeri
berkurang □ Identifikasi pengaruh budaya
Gejala dan tanda mayor □ Kesulitan tidur terhadap respon nyeri
Subjektif berkurang □ Identifikasi pengaruh nyeri
□ Mengeluh nyeri □ Anoreksia pada kualitas hidup
Objektif berkurang □ Monitor keberhasilan terapi
□ Tampak meringis □ Muntah komplementer yang sudah
□ Bersikap protektif (mia. berkurang diberikan
waspada, posisi □ Mual berkurang □ Monitor efek samping
menghindari nyeri) □ Frekuensi nadi penggunaan analgetik
□ Gelisah dalam batas Terapeutik
□ Frekuensi nasi meningkat normal □ Berikan teknik
□ Sulit tidur □ Pola napas nonfarmakologis untuk
dalam batas mengurangi rasa nyeri (mis.
Gejala dan tanda minor normal TENS, hypnosis, akupresur,
Subjektif □ Tekanan darah terapi music, biofeedback,
- dalam batas terapi pijat, aromaterapi,
Objektif normal teknik imajinasi terbimbing,
□ Tekanan darah □ Fungsi kompres hangat/dingin, terapi
meningkat berkemih bermain)
□ Pola napas berubah membaik □ Kontrol lingkungan yang
□ Nafsu makan berubah □ Nafsu makan memperberat rasa nyeri (mis.
□ Proses berpikir terganggu meningkat suhu ruangan, pencahayaan,
□ Menarik diri kebisingan)
□ Berfokus pada diri □ Fasilitasi istirahat dan tidur
sendiri □ Pertimbangkan jenis dan
□ Diaforesis sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
□ Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
□ Jelaskan strategi meredakan
nyeri
□ Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
□ Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
□ Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
□ Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL, NO.
NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF
JAM DX
1 Sabtu, 25 1 Memonitor TTV DS : -
Januari DO : TD : 100/70 mmHg
2020 N : 98x/menit
Pukul S : 36oC
17.00 R : 20x/menit
WITA
Memonitor tanda/gejala DS :
peningkatan TIK Saksi mengatakan pasien sempat
pingsan, muntah (-)
DO :
TD : 100/70 mmHg,
Nadi : Kuat, 98 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 360C
Kesadaran : Apatis, GCS E3V4M6
Tampak cephal hematoma regio
frontal sinistra

17.30 1 Memberikan posisi head up 300 DS :

Wita DO :
Memberikan O2 nasal kanul 4
Pasien diposisikan head up 300
lpm
DS :
-
DO :
O2 per nasal kanul diberikan 4 lpm
Menganjurkan menghindari
valsava manuver
DS :
Pasien mengatakan akan
mengikuti anjuran yang diberikan
DO :
Pasien tampak mendengarkan
 penjelasan yang diberikan dan
sudah mengetahui tentang valsava
maneuver
17.45 2 Mengidentifikasi lokasi, DS :
Wita karakteristik, durasi, frekuensi, Pasien mengeluh nyeri kepala,
kualitas, itensitas nyeri dan tangan kanan dan kiri, serta lutut
respon nyeri non verbal kanan karena terbentur aspal,
pasien mengatakan nyerinya
dirasakan seperti berdenyut,
pasien mengatakan nyerinya tidak
menjalar dengan skala nyeri 4 (0-
10), pasien mengatakan nyerinya
terus menerus.
DO :
Pasien tampak meringis, pasien
tampak bersikap protektif terhadap
nyerinya

Menjelaskan penyebab, periode DS :

dan pemicu nyeri Pasien mengatakan sudah
mengerti dan mengetahu tentang
penyebab, periode dan pemicu
nyerinya
DO :
Pasien tampak mendengarkan
penjelasan yang diberikan dan
mampu menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyerinya
walaupun masih dengan
bimbingan
17.45 1,2 Mengidentifikasi riwayat DS : pasien menceritakan
Wita kejadian bagaimana kejadian jatuhnya
tersebut
DO : pasien tampak bercerita
 sambil mengingat-ingat kejadian
kecelakaan tersebut.

Mengajarkan teknik relaksasi DS :

nafas dalam Pasien mengatakan sudah bisa
melakukan teknik relaksasi nafas
dalam dan akan melakukannya
lagi untuk mengurangi nyeri
DO :
Pasien tampak melakukan teknik
relaksasi nafas dalam dengan
benar
18.00 1,2 Melakukan delegatif pemberian DS : -
terapi farmakologik: DO:
Paracetamol 1000 mg (iv) Obat masuk, pasien kooperatif
Citicolin 500 mg (iv)
E. EVALUASI KEPERAWATAN

NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 Sabtu, 25 Januari S : Pasien masih mengeluh nyeri kepala, tangan kanan
2020 Pukul 20.00 dan kiri, serta lutut kanan tetapi sudah berkurang.
WITA O : Pasien tampak tenang, tampak cephal hematoma
regio frontal sinistra
A : Risiko perfusi serebral tidak efektif
P:
-pasien MRS, dipindahkan ke ruang BIMA
2 Sabtu, 25 Januari S : Pasien masih mengeluh nyeri kepala, tangan kanan
2020 Pukul 20.00 dan kiri, serta lutut kanan tetapi sudah berkurang,
WITA pasien mengatakan nyerinya dirasakan seperti
berdenyut, pasien mengatakan nyerinya tidak menjalar
dengan skala nyeri 3 (0-10), pasien mengatakan
nyerinya terasa terus menerus.
O : Pasien tampak tenang, tidak terlalu protektif dengan
nyerinya.
A : Nyeri akut
P:
Lanjutkan intervensi, pasien MRS, dipindahkan ke
ruang BIMA
 Klungkung, Januari 2020

Mengetahui
Clinical Instructur Mahasiswa

Putu Diah Gita Paramita

NIP. NIM. P07120319083

Mengetahui
Clinical Teacher

NIP.