LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN IGD

PADA AN.N DENGAN TRAUMATIC BRAIN INJURY (TBI)

RSUP. DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

DISUSUN OLEH:
DEMITRY AULIA NISA
PO713201201060
(Tk. IIIB)
CI LAHAN CI INSTITUSI

DIII KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
2022

Lampiran 1: Format Pengkajian di Ruang IRD/UGD

Nama Mahasiswa : DEMITRY AULIA NISA Tgl.Pengkajian : 19 Desember 2022
NIM : PO713201201060 No. Register : 1003046

1. Identitas
A. Identitas Klien
Nama : An. N
Umur : 6 bulan
Pekerjaan : Belum bekerja
Pendidikan : Belum Sekolah
Alamat : Dusun 1 Bulukunyi
Status : Belum menikah

B. Identitas Penanggung
Nama : Ny. A
Umur : 24 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Hubungan dengan Keluarga : Ibu

2. Data Fisiologis/Biologis
A. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
B. Riwayat Keluhan utama : Pasien sementara naik motor dengan orang tuanya
tiba – tiba ada pengendaran motor dari arah berlawanan sehingga membuat ayah
pasien menambrak lalu terjatuh, pasien terjatuh ke aspal dengan kepala bagian
belakang membentur aspal.
C. Riwayat Kesehatan yang lalu : Ibu pasien mengatakan riwayat kesehatan yang lalu
pasien baik – baik saja.

3. KONDISI PASIEN (TRIASE)

(√) P1 P2 P3 P4 P5

4. Pengkajian
A. Pengkajian Primer

a. Airways (jalan nafas)

(√) Bebas (-) Tersumbat

Sumbatan:
(-) Benda asing
(-) Broncospasme
(-)Darah (-) Sputum (-) Lendir
Suara nafas:
(-) Snowring (-) Gurgling (-) wheezing

b. Breathing (pernapasan)

Sesak dengan:
(-) Aktivitas
(-) Tanpa aktivitas
(-) Menggunakan otot tambahan
Frekuensi: 36 x/mnt
Saturasi : 100 %
Batuk:
(-) Produktif (√) Non Produktif
Sputum: (-) Ada (-) Tidak

Bunyi nafas:
(-) Ronchi (-) Creakless (-) Wheezing

c. Circulation (Sirkulasi)

Nadi: 187x/mnt
Denyut: (-) Lemah (√) Kuat (-) Tdk Kuat
 Ekstremitas:
(√) Hangat (-) Dingin
Warna kulit:
(-) Cyanosis (-) Pucat (√)Kemerahan
Capillary refill:
(√) <2detik (-) > 2detik
Edema:
(√) Ya (-) Tidak
Lokasi edema:
(√) Kepala (-)Tangan
(-) Tungkai (-) Anasarka

d. Disability

Tingkat kesadaran
(√) Alert/perhatian
(-) Voice respons/respon terhadap suara
(-) Pain respons/respon terhadap nyeri
(-) Unrespons/tidak berespons
(√) Reaksi pupil

e. Eksposure/Environment/Event

Terdapat edema pada kepala bagian belakang akibat dari benturan saat
kecelakaan

B. Pengkajian Sekunder
1. Breathing
Jalan napas : Bebas
Respirasi rate : 36 x/mnt
SpO2 : 100%
2. Blood
Suhu : 36OC
Nadi : 187x/mnt
3. Brain
Kesadaran : Somnolen
GCS : E3 M6 V0
Penilaian nyeri : Penurunan kesadaran
4. Bladder
Terpasang kateter urine
5. Bowel
BB : 7 kg
Panjang badan : 65 cm
6. Bone
Integritas kulit : Lembab

Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Kepala : Terdapat bengkak pada kepala
Wajah : Bentuk simetris tidak ada lesi
Kulit kepala : Tampak bersih dengan warna rambut hitam

Sensori

Mata : Tidak ada nyeri tekan pada bola mata, konjungtiva tidak
anemi, pupil kiri dan kanan positif.
Telinga : Telinga simetris, tampak bersih tidak ada pengeluaran
cairan melalui telinga
Hidung : Tampak bersih tidak ada pengeluaran cairan.
 Mulut : Bibir kering

2. Leher
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening
Palpasi : Penurunan kesadaran
3. Dada
Inspeksi : Dada terlihat simetris, gerakan dada mengikuti irama
pernapasaan
Palpasi : Penurunan kesadaran
4. Abdomen
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Penurunan kesadaran
5. Ekstremitas/muskuloskeletal Rentang gerak
Penurunan kesadaran
6. Kulit/Integumen
Turgor Kulit : Baik
Mukosa kulit : Lembab
1. Kelainan kulit : Tidak ada
 Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium
Nama Pasien : An. N.
Nomor RM : 1003046
Jenis Kelamin/Tgl Lahir : Perempuan /21-06-2022
Tgl. Hasil : 19-12-2022 05:21:27

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
WBC 11.8 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 2.84 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 7.2 12.0-16.0 gr/dl
HCT 23 37.0-48.0 %
MCV 82 80.0-97.0 fL
MCH 26 26.5-33.5 Pg
MCHC 31 31.5-35.0 gr/dl
PLT 231 150-400 10^3/ul
RDW-SD 37.0-54.0 fL
RDW-CV 13.1 10.0-15.0
PDW 11.3 10.0-18.0 fL
MPV 7.6 6.50-11.0 fL
P-LCR 13.0-43.0 %
PCT 0.17 0.15-0.50 %
NEUT 68.7 52.0-75.0 %
LYMPH 21.2 20.0-40.0 %
MONO 8.5 2.00-8.00 10^3/ul
EO 0.7 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0.9 0.00-0.10 10^3/ul
LED I (L<10, P<20) Mm
LED Jam II
Koagulasi
PT 10.8 10-14 detik
INR 1.00 -
APTT 39.8 22.0 – 30.0 detik
Kimia Darah
Glukosa 70 140 mg/dL
Fungsi Ginjal
Ureum 10 10 – 50 mg/dL
Keratinin 0.28 L (<1.3);P (<1.1) mg/dL
Fungsi Hati
SGOT 204 < 38 U/L
 SGPT 155 < 41 U/L
Albumin 3.6 3.5 – 5.0 Gr/dL
Elektrolit
Natrium 136 136 – 145 mmol/l
Kalium 4.6 3.5 – 5.1 mmol/l
Klorida 119 97 - 111 mmol/l

 Terapi Saat Ini

No. Nama obat / Dosis Fungsi

1 Fentanyl 3 mg/jam/IV
2 Paracetamol 60 mg/6 jam/IV
3 Ceftriaxone 200 mg/12 jam/IV
Obat golongan analgesik narkotik yang
digunakan sebagain obat premedikasi.
Obat untuk menurunkan demam dan
mengobati rasa nyeri dengan intensitas
ringan 
Obat untuk mengatasi infeksi bakteri.
Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
DS: DO:

1. Pola napas tidak efektif - Keadaan umum lemah

- terintubasi
- pola napas abnormal
- pernapasan cuping hidung
- Edema kepala bagian belakang

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Trauma kepala Pola napas
tidak efektif
Pendarahan b.d depresi
- Penurunan kesadaran
hematoama, pusat
kerusakan pernapasan
jaringan
DO:

Penekana saraf
 Penggunaan otot bantu napas sistem pernapasan

Perubahan pola
 napas

 Pola napas abnormal

Pernapasan
 Pernapasan cuping hidung
meningkat

Pola napas tidak

efektif

2. kecelakaan lalu Risiko infeksi

lintas
Faktor risiko

cedera kepala

kerusakan sawar
 Usia < 2 tahun
otak
 Penyakit kronis
 Kadar sel darah tidak stabil
resiko infeksi
3. DS: kecelakaan lalu
lintas
Defisit
- Defisit pengetahuan pengetahuan
trauma kepala

kerusakan sel
DO:
otak meningkat

 Kurangnya terpapar informasi Penurunan

 Gelisah dan menunjukkan kesadaran
sikap yang berlebihan
Rasa takut dan
gelisah

Kurangnya
terpapar informasi

Defisit
pengetahuan

Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tgl. Ditemukan

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan

depresi pusat pernapasan dibuktikan dengan
1 19-12-2022
penggunaan oto bantu pernapasan, pola napas
abnormal, dan pernapasan cuping hidung

Risiko infeksi ditandai dengan penyakit kronis

2 19-12-2022
yaitu traumatic brain injury

Defisit pengetahuan berhubungan dengan

3 keluarga kurang terpapar informasi serta 19-12-2022

memperlihatkan prilaku yang berlebihan

 Intervensi

No SDKI SLKI SIKI

1 Pola napas tidak Tujuan: Terapi oksigen

efektif b.d depresi Setelah dilakukan Observasi
pusat pernapasan tindakan keperawatan 1. Monitor kecepatan aliran oksigen
selama 1x8 jam 2. Monitor posisi alat terapi oksigen
diharapkan pola napas
membaik Terapeutik
Kriteria Hasil :
1. Penggunaan otot
bantu napas
menurun 1. Bersihkan sekret pada mulut,
2. Pernapasan cuping hidung, dan trakea, jika perlu
hidung menurun 2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Pola napas 3. Berikan oksigen jika perlu
membaik
2 Risiko infeksi d.d Tujuan: Pencegahan infeksi
penyakit kronis Setelah dilakukan Terapeutik
tindakan keperawatan 1. Batasi jumlah pengunjung
selama 1x8 jam 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
diharapkan risiko kontak dengan pasien dan
infeksi menurun lingkungan pasien
Kriteria Hasil
1. Kadar sel darah Edukasi
putih membaik 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Kadar sel darah kepada keluarga pasien
merah membaik 2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar kepada keluarga pasien

1
3 Defisit pengetahuan Tujuan: Edukasi kesehatan
b.d terpapar informasi Setelah dilakukan Observasi
d.d menunjukkan tindakan keperawatan
perilaku yang selama 1x8 jam
berlebihan diharapkan tingkat
pengetahuan keluarga 1. Identifikasi kesiapan dan
pasien dapat kemampuan menerima informasi
meningkat
Kriteria Hasil :
1. Persepsi terhadap
masalah menurun
Terapeutik

1. Jadwalkan pendidikan kesehatan

sesuai kesepakatan keluarga pasien
2. Berikan kesmpatan keluarga pasien
untuk bertanya
 Edukasi

1. Ajarkan perilaku hidup bersih dan

sehat

Implementasi dan Evaluasi

 Dx.
No Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan

1 Senin/19 DXII Risiko infeksi Terapeutik S: risiko infeksi

Desember 09:00 b.d penyakit O:
2022 kronis

1. Membatasi jumlah
pengunjung
09.05  Kadar sel darah
merah kurang
 Kadar sel darah putih

Hasil : keluarga pasien meningkat

bergantian melihat pasien  Penyakit kronis

09.10
2. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan A: Masalah belum teratasi
pasien
P: Lanjutkan Intervensi
 Hasil : setelah melakukan 1. Batasi jumlah
09.15 dan bersentuhan dengan pengunjung
lingkungan pasien perawat 2. Mencuci tangan sebelum
mencuci tangan 5 langkah dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
3. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi kepada keluarga
pasien
Edukasi 4. Jelaskan cara mencuci
tangan dengan benar
kepada keluarga pasien

3. Menjelaskan tanda dan

gejala infeksi kepada
keluarga pasien

Hasil : keluarga pasien

mendengarkan dengan
seksama penjelasan yang
diberikan

4. Mengajarkan cara
mencuci tangan dengan
benar kepada keluarga
pasien
 Hasil : keluarga pasien
mengerti dan melakukan 5
langkah cuci tangan yang
benar

2 Senin/19 DX1 Pola napas Observasi S: Penurunan kesadaran

Desember tidak efektif b.d 1. Memonitor kecepatan O:
2022 10.00 depresi pusat aliran oksigen
pernapasan

 Penggunaan otot
10.00 Hasil : Terpasang terapi bantu napas
okssigen ventilator dengan  Pola napas
mode SIMV VC. abnormal
 Pernapasan cuping
hidung

2. Memonitor posisi alat

10.00 terapi oksigen

A: Masalah belum teratasi

Hasil : Posisi alat terapi P: Lanjutkan Intervensi

oksigen berada di sebelah 1. Monitor kecepatan
10.00 kanan pasien aliran oksigen
2. Monitor posisi alat
terapi oksigen
 3. Bersihkan 21ecret pada
mulut, hidung, dan
trakea, jika perlu
Terapeutik
4. Pertahankan kepatenan
jalan napas
10.00
5. Berikan oksigen jika
perlu
1. Bersihkan 21ecret pada
mulut, hidung, dan trakea,
jika perlu

Hasil : Tidak ada

pengeluaran 21ecret pada
mulut, hidung, dan trakea.

2. Pertahankan kepatenan
jalan napas

Hasil : Jalan napas

dipertahankan.
 3. Berikan oksigen jika perlu

Hasil : Terpasang terapi

oksigen ventilator.

3 Senin/19 DXIII Defisit Observasi S: defisit pengetahuan

Desember 10.30 pengetahuan O:
2022 Keluarga terlihat gelisah

1. Mengidentifikasi kesiapan A: Masalah belum teratasi

dan kemampuan
menerima informasi P: Lanjutkan Intervensi

10.30 Hasil : keluarga pasien 1. Identifikasi kesiapan

siap dan mampu dan kemampuan
menerima informasi menerima informasi
2. Jadwalkan pendidikan
 kesehatan sesuai
Terapeutik kesepakatan keluarga
2. Menjadwalkan pendidikan pasien
kesehatan sesuai 3. Berikan kesempatan
kesepakatan keluarga keluarga pasien untuk
10.00 pasien bertanya
4. Ajarkan perilaku
hidup bersih dan sehat

Hasil : keluarga pasien

belum sepakat tentang
jadwal pendidikan
kesehatan yang akan
diberikan
10.00

3. Memberikan kesempatan
keluarga pasien untuk
bertanya

Hasil : pasien diberikan

kesempatan dan
dibebaskan untuk bertanya
 kepada perawat

Edukasi

1. Mengajarkan perilaku
hidup bersih dan sehat

Hasil : keluarga
menerapkan perilaku
hidup bersih dan sehat.