lOMoARcPSD|30572858

LAPORAN PENDAHULUAN
ULKUS DIABETES MELLITUS

PROGRAM PROFESI NERS

Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :

Nama : Fitri Yunita

Nim : 230103028

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
2023-2024
lOMoARcPSD|30572858
 lOMoARcPSD|30572858

A. Pengertian
Ulkus diabetik (diabetic ulcers) sering kali disebut diabetics foot ulcers, luka
neuropati, luka diabetik neuropati. Ulkus/luka diabetik atau neuropati adalah luka yang
terjadi pada pasien yang diabetik, melibatkan gangguan pada saraf perifer dan otonomik
(Maryunani, 2015). Ulkus/luka kaki diabetes adalah luka yang terjadi pada kaki
penderita diabetes, dimana terdapat kelainan tungkai kaki bawah akibat diabetes
mellitus yang tidak terkendali. (Maryunani, 2015).
Ulkus kaki diabetik adalah kerusakan sebagian (partial thickness) atau
keseluruhan (full thickness) pada kulit yang dapat meluas ke jaringan di bawah kulit,
tendon, otot, tulang, atau persendian yang terjadi pada seseorang yang menderita
penyakit diabetes mellitus. Kondisi ini timbul sebagai akibat terjadi peningkatan kadar
gula darah yang tinggi. Jika ulkus kaki berlangsung lama, tidak dilakukan
penatalaksanaan dan tidak sembuh, luka akan menjadi terinfeksi. Ulkus kaki, infeksi,
neuroarthropati, dan penyakit arteri perifer sering mengakibatkan gangren dan amputasi
ekstermitas bagian bawah (Tarwoto dkk, 2014).

Klasifikasi ulkus DM
Klasifikasi ulkus diabetic menurut (Wijaya, Andra Saferi & Mariza Putri, 2013)
adalah sebagai berikut:
1. Derajat 0 : Tidak ada lesi yang terbuka, luka masih dalam keadaan utuh dengan
adanya kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “claw, callus”
2. Derajat I : Ulkus superfisial yang terbatas pada kulit, (parsial atau full thickness),
tetapi belum mengenai jaringan (tendon, ligamen, kapsula sendi)
3. Derajat II : Ulkus dalam yang menembus tendon, tulang, kapsula sendi atau fasia
dalam tanpa abses atau osteomielitis
4. Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa adanya osteomyelitis
5. Derajat IV : Gangren yang terdapat pada jari kaki atau bagian distal kaki dengan
atau tanpa adanya selulitis
6. Derajat V : Gangren yang terjadi pada seluruh kaki atau sebagian pada tungkai

B. Etiologi

Penyebab kejadian ulkus diabetik adalah multifaktor atau terdapat tiga faktor utama yang
menyebabkan terjadinya lesi kaki pada diabetik, yaitu kombinasi dari (Maryunani,
2015):
lOMoARcPSD|30572858
 lOMoARcPSD|30572858

a. Neuropati perifer (polineuropati)

Kelainan kaki diabetik dan ulkus diabetes dapat terjadi setelah kenaikan kadar
glukosa darah. Peningkatan produk gula mengakibatkan sintesis sel saraf menurun
dan mempengaruhi konduksi saraf. Selanjutnya, hiperglikemia yang diinduksi
mikroangiopati menyebabkan metabolisme reversibel, cedera imunologi serta
iskemik saraf otonom, motor, dan sensorik. Semua kondisi tersebut akan
menyebabkan penurunan sensasi perifer dan kerusakan inervasi saraf pada otot kaki.
Ketika saraf terluka, pasien beresiko tinggi mendapat cedera ringan tanpa disadari,
sampai akhirnya cedera tersebut menjadi ulkus (ulcer) (Aridiana, 2016).
b. Gangguan vaskuler atau iskemia (mikro dan makro-angiopati).
Dimana iskemia jangka panjang menyebabkan nekrosis (gangren) Nekrosis kulit
terjadi akibat penurunan perfusi jaringan, baik yang bersifat lokal maupun sistemis
akibat trauma tekanan (claw foot) sebagai konsekuensi dari gangguan sensibilitas
dan berkurangnya reaksi aktivitas bakterisidal lekosit terhadap inflamasi akibat
peninggian kadar gula darah, mikrosirkulasi yang terganggu pada daerah tekanan.
Keadaan tersebut memperburuk daya pertahanan tubuh penderita kaki diabetes.
Ulkus yang letaknya superfisial pada penderita kaki diabetes akan sembuh bila
tekanan O2 kapiler sedikit. Sebaliknya pada ulkus yang dalam dan mencapai tulang
disertai infeksi, biasanya keadaan mekanisme pertahanan tubuhnya rendah
(Sudjono, 2013).
c. Peningkatan faktor risiko infeksi pada penderita
Etilogi ulkus kaki diabetik memiliki banyak komponen meliputi: neuropati
sensori perifer, trauma, deformitas, iskemia, pembentukan kalus, infeksi, dan
edema. Faktor lain yang berkontribusi terhadap kejadian ulkus kaki adalah
deformitas kaki (yang dihubungkan dengan peningkatan tekanan pada plantar),
gender laki-laki, usia tua, kontrol gula darah yang buruk, hiperglikemi yang
berkepanjangan dan kurangnya perawatan kaki (Tarwoto dkk, 2014)
lOMoARcPSD|30572858
 lOMoARcPSD|30572858

C. Manifestasi Klinis

Secara praktis, gambaran klinis kaki diabetes dapat digolongkan sebagai

berikut (Maryunani, 2015)

No. Golongan Gambaran

1 Kaki neuropati
2 Kaki iskemia
Klinis
Pada keadaan ini, terjadi kerusakan somatik, baik
sensorik maupun motorik, serta saraf otonom, tetapi
sirkulasi masih utuh. Pada pemeriksaan:
1. Kaki teraba hangat
2. Teraba denyut nadi
3. Kurang rasa/baal (neuropati somatic)
4. Kulit menjadi kering (neuropati autonom)
5. Bila terjadi luka akan lama sembuhnya
Dikenal dengan istilan lain, yaitu neuroschaematic
foot. Keadaan ini hampir selalu disertai neuropati
dengan berbagai macam stadium. Pada pemeriksaan:
1. Kaki teraba dingin
2. Nadi sulit teraba
3. Sering menunjukkan rasa nyeri saat istirahat
(rest pain)
4. Dapat terlihat ulkus/luka akibat tekanan
lokal yang akhirnya menjadi gangren

Manifestasi klinis dari ulkus diabetik juga dapat diketahui dari hal-hal
berikut:

Riwayat Keluhan kaki terasa dingin, paratesia, atau seperti terbakar

Kehilangan sensasi pada kaki
Umum terjadi pada penderita DM
Lokasi Bagian tubuh yang mengalami tekanan: metatarsal, jari-jari
kaki, tumit
Dasar ulkus Bervariasi: ringan-berat. Ulkus dapat mengenai tendon,
fasia, kapsul sendi, atau hingga ke tulang
 lOMoARcPSD|30572858

Gambaran ulkus Ditutupi oleh kalus, membentuk terowongan, bila disertai

infeksi bakteri → osteomyelitis
CRT Normal, bila tidak kombinasi seterial disease
Gambaran kulit Umumnya ditutupi kalus
sekitar
ABI *droppler Normal, bila tidak kombinasi seterial disease
ultrasonografi

D. Pathofisiologi
Patofisiologi terjadinya ulkus diabetikum pada kaki meliputi gangguan
neuropati, gangguan vaskular, dan gangguan sistem imun yang berhubungan dengan
keadaan hiperglikemia pada diabetes. Hiperglikemia membuat respon stress oksidatif
terhadap sel saraf dan menyebabkan gangguan neuropati. Gangguan saraf tersebut
berasal dari proses yang disebut glycosylation pada protein sel saraf yang menyebabkan
iskemia. Dampak dari sel saraf yang mengalami iskemia yaitu dapat bermanifestasi
pada saraf motorik, otonom, dan sensoris pada ulkus diabetikum. Kerusakan saraf
sensorik pada kaki dapat menginduksi ketidakseimbangan otot fleksor dan ekstensor,
mempunyai deformitas pada kaki, dan menginduksi ulkus pada kulit. Kerusakan yang
terjadi pada saraf otonom dapat membuat gangguan fungsi pada kelenjar keringat dan
menyebabkan kerusakan lapisan epidermis dan kulit pada kaki (Aumiller and Dollahite,
2015).
Perubahan vaskular yang menginduksi ulkus diabetikum pada kaki yang
berhubungan dengan hiperglikemia yang dapat menginduksi perubahan pembuluh darah
arteri perifer pada kaki. Gangguan sel endotel menyebabkan kadar thromboxane A2
meningkat sehingga terjadi penyempitan pembuluh darah dan pembekuan plasma secara
berlebihan pada pembuluh darah arteri perifer yang menyebabkan terjadinya iskemia
dan meningkatnya resiko terjadinya ulkus pada kaki (Aumiller and Dollahite, 2015).
 lOMoARcPSD|30572858

Perubahan sistem imun yang terjadi pada ulkus diabetikum tidak hanya dari
aktivitas sitokin proinflamasi yang berlebihan tetapi terjadi defisit aktivitas sitokin anti
inflamasi seperti TNF-β (tumor necrosis factor-β) dan IL-10 (interleukin 10). Pada
keadaan sistemik dalam diabetes terjadi kondisi aktivitas proinflamasi yang ditandai
dengan peningkatan kadar IL-1 (interleukin 1), TNF-α (tumor necrosis factor α), dan
IL-6 (interlekukin 6). Kondisi dengan tingginya aktivitas proinflamasi juga berada pada
jaringan tubuh manusia. Tingginya aktivitas proinflamasi akan memengaruhi rendahnya
resistensi insulin pada pasien diabetes. Sel T yang mempunyai peran terhadap sistem
imun yang adaptif akan merespon sel-sel yang berinteraksi dengan sitokin (Moura et al.,
2017).
Aktivitas sel neutrofil pada diabetes mempunyai komponen peningkatan NET
(neutrophil extracellular trapping). Pada kondisi diabetes terjadi peningkatan NET.
Peningkatan NET akan menurunkan PDGF (Platelet derived growth factor) dan TGF-β
(transforming growth factor β). Selain itu akibat peningkatan NET, komponen NET
akan mendegradasikan dan membuat komponen ECM (extracelluler matrix) menjadi
tidak aktif, terjadi peningkatan TIMPS (tissue inhibitor of metalloproteinase). Akibat
ketidakseimbangan ECM dan TIMPS akan mengakibatkan proses penghancuran ECM
dimana ECM berperan sebagai menghancurkan aktivitas respon inflamasi. Pada pasien
dengan ulkus diabetikum tidak dapat melewati proses tersebut. (Wijaya, Budiyanto and
Astuti, 2019).
Orang yang memiliki riwayat diabetes lebih dari 5 tahun bisa mengalami ulkus
hampir 2 kali jika dibandingkan dengan orang yang menderita diabetes kurang dari 5
tahun. Besar peluang terkena hiperglikemia kronik jika memiliki riwayat diabetes yang
cukup lama dan akhirnya bisa menyebabkan komplikasi diabetes meliputi retinopati,
nefropati, PJK, dan ulkus diabetikum. Pada DM type 1 dan type 2 keduanya dapat
memicu munculnya kelainan profil lipid dalam darah yang menyebabkan gangguan
kardiovaskular, nefropati dan hipertensi. Luka yang terbuka mampu menghasilkan gas
gangren yang berakibat terjadinya osteomielitis yang disebabkan karena Luka yang
timbul secara spontan ataupun karena trauma. Penyebab dari dilakukannya amputasi
kaki nontraumatik adalah genggren kaki. Penderita diabetes rawan mengalami amputasi
karena kondisi penyakit yang kronik dan risiko komplikasi yang sangat besar (Fitria,
2017).
 lOMoARcPSD|30572858

E. PATHWAY
 lOMoARcPSD|30572858

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium

a) Darah lengkap

b) Kadar gula darah (Meliputi pemeriksaan glukosa darah yaitu: GDS > 200 mg/dl,
dua jam post prandial > 200 mg/dl, dan gula darah puasa > 120 mg/dl.)

c) Urin (Untuk mengetahui adanya glukosa dalam urine. Pemeriksan dengan cara
reduksi. Hasil bisa dilihat melalui perubahan warna pada urine: hijau(+),
kuning(++), merah(+++), dan merah bata(++++)

d) Kultur pus (untuk melihat jenis kuman yang menginfeksi luka dan menentukan
antibiotic yang sesuai dengan kuman)

2. Pemeriksaan leukosit (untuk mengetahui adanya risiko infeksi pada luka ulkus)
(Muhartono, 2017; Arsa, 2020)

G. Komplikasi

Ulkus dapat menyebabkan amputasi dan bisa meningkatkan risiko kematian tiga
kali lipat hanya dalam waktu 18 bulan. Infeksi dari ulkus diabetikum yang diikuti
amputasi juga dapat menyebabkan penderita mengalami depresi yang berat (Rizqiyah,
2020).

Salah satu infeksi kronik Diabetes yang paling ditakuti adalah ulkus diabetikum,
karena dapat menyebabkan kecacatan atau amputasi dan bahkan bisa menyebabkan
kematian (Batticaca, F.B, 2015)

H. Penatalaksanaan Medis
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ulkus diabetikum adalah penutupan luka.
Regulasi glukosa darah perlu dilakukan. Hal ini disebabkan fungsi leukosit terganggu
pada pasien dengan hiperglikemik kronik. Menurut Hariani, L dan Perdanakusuma
dalam (Aridiana, 2016) perawatan ulkus diabetikum meliputi hal berikut :
 lOMoARcPSD|30572858

1. Debridement
Debridement menjadi salah satu tindakan yang terpenting dalam perawatan
luka. Debridement adalah suatu tindakan untuk membuang jaringan nekrosis, kalus,
dan jaringan fibrotik. Jaringan mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke
jaringan sehat. Debridement meningkatkan pengeluaran faktor pertumbuhan yang
membantu proses penyembuhan luka. Ketika infeksi telah meruska fungsi kaki atau
membahayakan jiwa pasien, amputasi diperlukan untuk memungkinkan kontrol
infeksi, dan penutupan luka selanjutnya.
2. Dressing luka
Bertujuan melindungi luka dari trauma dan infeksi, menurut (Wiseman,
Rovee & Alvare, 2015) dalam komdisi lembab penyembuhan luka lebih cepat 50%
dibandingkan luka kering. Suasana lembab membuat suasana yang optimal untuk
akselerasi penyembuhan dan memacu pertumbuhan jaringan. Pemilihan balutan
yang sesuai untuk keseimbangan cairan pada luka :
a) Penggunaan balutan yang dapat mempertahankan kondisi luka tetap lembab,
merupakan hal yang penting.

b) Balutan yang dipilih harus dapat mengontrol eksudat agar tidak mengakibatkan
kekeringan pada dasar luka. Kelebihan eksudat yang tidak terkontrol dapat
mengakibatkan maserasi disekitar luka dan membuat luka semakin parah.
c) Mengisi tiap rongga dalam luka merupakan hal yang penting saat penggunaan
balutan karena dapat mencegah gangguan penyembuhan luka dan mencegah
peningkatan invasi bakteri. Hindari penggunaan balutan yang berlebihan agar
tidak merusak pembentukan jaringan granulasi baru yang akan menghambat
penyembuhan luka.

3. Perawatan luka
Penggunaan balutan yang efektif dan tepat menjadi bagian yang penting
untuk memastikan penanganan ulkus diabetikum yang optimal. Keuntungan
pendekatan ini yaitu mencegah dehidrasi jaringan disekitar luka dan kematian sel,
akselerasi angiogenesis, dan memungkinkan interaksi antara faktor pertumbuhan
dengan serta didesain untuk mencegah infeksi pada ulkus (antibiotika), membantu
debridement (enzim), dan mempercepat penyembuhan luka (Wiseman, Rovee &
Alvare, 2015).
 lOMoARcPSD|30572858

4. Terapi tekanan negative dan terapi oksigen hiperbarik

Penggunaan terapi tekanan negatif berguna pada perawatan ulkus diabetikum
karena dapat mengurangi edema, membuang produk bakter, dan mendekatkan tepi
luka sehingga mempercepat penutupan luka. Terapi oksigen hiperbarik juga dapat
dilakukan, hal itu dibuktikan dengan berkurangnya angka amputasi pada pasien
dengan ulkus diabetikum (Wiseman, Rovee & Alvare, 2015.

I. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
a) Riwayat penyakit
1) Keluhan utama
Keluhan yang sering dirasakan klien seperti luka yang lama sembuh dan
berbau, terdapat rasa kesemutan pada kaki atau tungkai bawah, rasa raba
menurun, serta terdapat nyeri pada luka.
2) Riwayat penyakit sekarang
kapan luka itu terjadi, penyebab adanya luka dan upaya mengatasinya.

3) Riwayat penyakit dahulu

Terdapat riwayat penyakit yang berkaitan dengan defisiensi insulin seperti
penyakit pancreas, obesitas, riwayat penyakit jantung, artero klerosis,
diabetes, ataupun obat-obatan yang sering diminum penderita dan tindakan
medis yang pernah dijalani.
4) Riwayat penyakit keluarga
Riwayat kesehatan keluarga bisa dilihat pada genogram keluarga, apakah ada
salah satu anggota keluarga yang mengalami DM ataupun penyakit keturunan
yang dapat mengakibatkan terjadinya defisiensi insulin.
5) Riwayat psikososial
Mencakup informasi tentang prilaku, perasaan dan emosi yang sedang
dialami klien dan berhubungan dengan penyakitnya sekarang serta tanggapan
keluarga terhadap penyakit klien.
 lOMoARcPSD|30572858

b) Pemeriksaan fisik
1) Aktivitas dan istirahat
Lelah, kelemahan, sulit bergerak atau berjalan, kram pada otot, penurunan
kekuatan otot dan tonus otot.
2) Sirkulasi
Riwayat klaudikasi, AMI, hipertensi, kesemutan, kebas, ulkus kaki, dan lama
penyembuhan. Selain itu menunjukkan gejala takikardi, perubahan TD
postural, penurunan atau absen nadi, disritmia JVP, kulit yang kering, hangat
dan mata cekung.
3) Integritas ego
Merasa stress dan cemas
4) Pola eliminasi
Perubahan pola berkemih, nyeri tekan pada perut yang biasanya ditandai
dengan urine berkabut, bau busumk (infeksi) atau adanya asites
5) Makan dan minum
Meliputi gejala penurunan nafsu makan, anoreksia , mual muntah, berat
badan turun, haus dan penggunaan deuretik biasanya ditandai oleh tugor kulit
yang jelek dan bersisik atau distensi perut.
6) Neurosensory
Pusing, sakit kepala, kesemutan , kebas kelemahan pada otot, parastesia, dan
gangguan penglihatan.
7) Nyeri/kenyamanan
Merasakan nyeri pada perut dan kembung. Tanda yang muncul yaitu ekspresi
muka menyeringai saat palpasi abdomen dan sikap melindungi.
8) Pernafasan
Menunjukkan nafas cepat (DKA), batuk dengan atau tanpa sputum purulen
(terganggunya adanya infeksi atau tidak).
9) Keamanan
Sering mengeluh gatal, kulit kering dan ulkus pada kulit.
 lOMoARcPSD|30572858

2. Diagnosa Keperawatan
Menurut SDKI (2017), diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus ulkus
diabetes mellitus meliputi:
1. Ganguan Pola Tidur (D.0055)
2. Nyeri Akut (D.0077)
3. Resiko infeksi (D.0142)
4. Ketidakstabilan Kadar Gllukosa Darah (D.0027)
5. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129)
6. Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)
 lOMoARcPSD|30572858

3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Ganguan Pola Tidur (D.0055) Pola Tidur (L.05045) Dukungan Tidur (I.05174)
Definisi : Gangguan kualitas dan Setelah dilakukan tindakan Observasi:
kuantitas tidur akibat faktor keperawatan diharapkan keluhan a. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
eksternal. nyerinya menurun dengan KH: b. Identifikasi factor pengganggu tidur
Penyebab : - Keluhan sulit tidur menurun c. Identifikasi factor makanan dan minuman yang menggnggu
1. Hambatan lingkungan - Keluhan sering terjaga menurun tidur
2. Kurangnya kontrol tidur - Keluhan tidak puas tidur menurun d. Identifikasi obat tidur yang dikomsumsi
3. Kurangnya privasi - Keluhan pola tidur berubah Terapetik:
4. Restraint fisik menurun a. Modifikasi lingkungan
5. Ketiadaan teman tidur - Keluhan istrahat tidak cukup b. Batasi waktu tidur siang
6. Tidak familiar dengan peralatan menurun. c. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
tempat tidur - Kemampuan beraktifitas meningkat. d. Tetapkan jadwal tidur rutin
Gejala dan Tanda Mayor e. Lakukan prosedur untuk peningkatan kenyamanan
Subyektif : f. Sesuaikan jadwal pemberian obat atau tindakan untuk
1. Mengeluh sulit tidur menunjang siklus tidur terjaga
2. Mengeluh sering terjaga Edukasi:
3. Mengeluh tidak pulas tidur a. Jelasakan pentingnya tidur cukup selama sakit
4. Mengeluh pola tidur berubah b. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
5. Mengeluh istirahat tidak cukup c. Anjurkan menghindari makanan dan minuman yang tidur
Objektif : - d. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung
Tanda dan Gejala Minor dupresor terhadap tidur REM
Subyektif : Mengeluh kemampuan e. Ajarkan teknik relaksasi otot autogenic atau non farmakologi
beraktivitas menurun lainnya.

Objektif : -
Nyeri Akut (D.0077)
Definisi : Pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau
fungsional, dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan
hingga berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan.
Penyebab :
1. Agen pencedara fisiologi (mis.
Inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen penncedera kimiawi (mis.
Terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis.
Abses, amputasi, terbakar,
terpotong, mengangkat berat,
prosedur operasi, trauma,
latihan fisik berlebih)
Gejala dan Tanda Mayor
Subyektif : Mengeluh Nyeri
Obyektif :
1. Tampak meringgis
2. Bersikap Protektif (mis.
Waspada, posisi menghindar
nyeri)
Tingkat Nyeri (L.08066)
Setelah dilakukan
keperawatan diharapkan keluhan nyeri
menurun dengan KH:
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Sikap protektif menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur menurun
- Menarik diri menurun
- Diforesis menurun
- Perasaan depresi (tertekan) menurun
- Ketegangan otot menurun
- Mutah menurun
- Mual menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Pola nafs membaik
- Proses berfikir membaik
- Focus membaik
- Nafsu makan membaik
lOMoARcPSD|30572858
Manajemen Nyeri (I.08238)
tindakan Observasi :
a. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
b. identifikasi skala nyeri
c. identifikasi skala nyeri non verbal
d. identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
e. identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f. monitor terapi komplementer yang sudah diberikan
g. monitor efeksamping pengunaan analgetik
Terapeutik :
a. berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. Hypnosis, teknik imajinasi terbimbing, terapi pijat)
b. control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruang, pencahayaan, kebisingan)
c. pertimbangkan jenis nyeri dan sumber rasa nyeri dalam
strategi meredakan nyeri
Edukasi :
a. jelaskan strategi meredakan nyeri
b. anjurkan monitor nyeri secara mandiri
c. anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
d. ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengatasi nyeri
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 lOMoARcPSD|30572858

3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Tanda dan Gejala Minor
Subyektif : (tidak tersedia)
Obyektif :
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
Resiko infeksi (D.0142) Tingkat infeksi (L.14137) Pencegahan infeksi (I.14539)
Definisi: Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Observasi:
Berisiko mengalami peningkatan selama ... jam, diharapkan tingkat 1) Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
terserang organisme patogenik. infeksi menurun dengan KH: b. Terapeutik:
Faktor resiko: - Keberihan tangan meningkat 1) Batasi jumlah pengunjung
1. Penyakit kronis (mis. - Kebersihan badan meningkat 2) Berikan perawatan kulit pada area edema
diabetes. melitus). - Demam menurun 3) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
2. Efek prosedur invasi. - Kemerahan menurun pasien dan lingkungan pasien
3. Malnutrisi. - Nyeri menurun 4) Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
4. Peningkatan paparan - Bengkak menurun c. Edukasi:
organisme patogen - Vesikel menurun 1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
lingkungan. - Cairan berbau busuk menurun 2) Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
5. Ketidakadekuatan - Sputum berwarna hijau menurun 3) Ajarkan etika batuk
pertahanan tubuh - Drainase purulent menurun 4) Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
 lOMoARcPSD|30572858

primer: - Piuria menurun 5) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

 Gangguan peristaltik, - Periode malaise menurun 6) Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Kerusakan integritas - Periode menggigil menurun d. Kolaborasi
kulit, - Letargi menurun 1) Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
 Perubahan sekresi - Gangguan kognitif menurun
pH, - Kadar sel darah putih membaik
 Penurunan kerja - Kultur darah membaik
siliaris, - Kultur urin membaik
 Ketuban pecah lama, - Kultur sputum membaik
 Ketuban pecah
- Kultur area luka membaik
sebelum waktunya,
- Kultur feses membaik
 Merokok
- Nafsu makan membaik
 Statis cairan tubuh
6. Ketidakdekuatan
pertahanan tubuh
sekunder:
 Penurunan
homolobin,
 Imununosupresi,
 Leukopenia,
 Supresi respon
inflamasi,
 Vaksinasi tidak
adekuat

Ketidakstabilan Kadar Gllukosa Kestabilan Kadar Glukosa Darah Manajemen hiperglikemia (I.03115)
Darah (D.0027) (L.03022) a. Observasi:
 lOMoARcPSD|30572858

Definisi : variasi kadar glukosa Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1) Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
darah naik/turun dari rentang normal selama ... jam, diharapkan kestabilan 2) Identifikas situasi yang menyebabkan kebutuhan
Penyebab : kadar glukosa darah meningkat dengan insulinmeningkat (mis. Penyakit kambuhan)
Hiperglikemia KH: 3) Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
1. Disfungsi pancreas a. Koordnasi meningkat 4) Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. Polyuria,
2. Retensi insulin b. Tingkat kesadaran meningkat polydipsia, polifagia, kelemahan, malaise, pandangan
3. Gangguan toleransi glukosa c. Mengantuk menurun kabur, sakit kepala)
darah d. Pusing menurun 5) Monitor intake dan output cairan
4. Gangguan glukosa darah puasa e. Lelah/lesu menurun 6) Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit,
f. Gemetar menurn tekanan darah ortostatik, frekuensi nadi
Hipoglikemia g. Berkeringat menurun b. Terapeutik:
5. Penggunaan insulin/obat h. Mulut kering menurun 7) Berikan asupan cairan oral
glikemik oral i. Rasa haus menurun 8) Konsultasi dengan media jika tanda dan gejala
6. Hiperinsulinemia (mis. j. Perilaku aneh menurun hiperglikemia tetap ada/memburuk
Insulinoma) k. Kesulitan bicara menurn 9) Fasilitas ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
7. Endokrinopati (mis kerusakan l. Kadar glukosa dalam darah c. Edukasi:
adrenal/pituitary) membaik 10) Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa
8. Disfungsi hati m. Kadar glukosa dalam urin darah lebih dari 250 mg/dL
9. Disfungsi ginjal kronis membaik 11) Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
10. Efek agen farmakologis n. Palpitasi membaik 12) Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
11. Tindakan pembedahan o. Perilaku membaik 13) Anjurkan indkasi dan pentingnya keton urin, jika perlu
neoplasma p. Jumlah urin membaik 14) Anjurkan pengelolaan diabetes (mis. Penggunaan
12.Gangguan metabolik bawaan insulin, obat oral, monitor asupan cairan, penggunaan
(mis. Gangguan penyimpanan karbohidrat, dan bantuan professional kesehatan)
lisosomal, galaktosemia, d. Kolaborasi
gangguan penyimpanan 15) Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
 lOMoARcPSD|30572858

glikogen) 16) Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu

Gejala dan Tanda Mayor 17) Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
Subyektif
Hipoglikemia :mengantuk, pusing
Hiperglikemia : lelah/lesu
Obyektif
Hipoglikemia:ganguuan koordinasi,
kadar glukosa dalam darah/urin
rendah/urin tinggi
Hiperglikemia :kadar glukosa dalam
darah/urin tinggi
Tanda dan Gejala Minor
Subyektif
Hipoglikemia:palpitasi, megeluh
lapar
Hiperglikemia :mulut kering, haus
meningkat
Obyektif
Hipoglikemia :gemetar, kesadarah
menurn, perilaku aneh, sulit bicara,
berkeringat
Hiperglikemia :jumlah urin
meningkat

Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan (D.0129)
Definisi : kerusakan kulit (dermis
dan/ epidermis) atau jaringan
(membrane mukosa, kornea, fasia,
otot, tendon, tulang, kartilago,
kapsul sendi dan/ ligamen)
Penyebab :
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi
(kelebihan/kekurangan)
3. Kekurangan/kelebihan volume
cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstrem
7. Faktor mekanis (mis.
Penekanan pada tonjolan
tulang, gesekan) atau faktor
elektris (elektrodiatermi, energi
listrik bertegangan tinggi)
8. Efek samping terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
lOMoARcPSD|30572858
Integritas Kulit dan Jaringan
(L.14125)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ... jam, diharapkan integritas
kulit dan jaringan meningkat dengan
KH:
a. Perfusi jaringan meningkat
b. Nyeri menurun
c. Perdarahan menurun
d. Kemerahan menurun
e. Hematoma menurun
f. Jaringan parut menurun
g. Nekrosis menurun
h. Suhu kulit membaik
i. Sensasi membaik
j. Tekstur membaik
Perawatan Luka (I.14564)
a. Observasi:
1) Monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna,
ukuran, bau)
2) Monitor tanda tanda infeksi
b. Terapeutik:
1) Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
2) Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
3) Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
4) Bersihkan jaringan nekrotik
5) Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
6) Pasang balutan sesuai jenis luka
7) Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
luka
8) Ganti balutan sesuai jumlah eksudat atau drainase
9) Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam/sesuai
dengan kondisi pasien
10) Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transcutaneous),
jika perlu
c. Edukasi:
1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2) Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi protein dan
kalori
3) Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
d. Kolaborasi
 lOMoARcPSD|30572858

13. Perubahan hormonal 1) Kolaborasi prosedur debridement (mis. Enzimatik,

14. Kurang terpapar informasi
tentang upaya
mempertahankan/melindungi
integritas jaringan
Gejala dan Tanda Mayor
Subyektif : -
Obyektif : kerusakan jaringan dan/
lapisan kulit
Tanda dan Gejala Minor
Subyektif : -
Obyektif : nyeri, perdarahan,
kemerahan, hematoma
Perfusi Perifer Tidak Efektif Perfusi Perifer (L.02011)
(D.0009)
Definisi : Penurunan sirkulasi darah selama ... jam, diharapkan perfusi
pada level kapiler yang dapat
menganggu metabolisme tubuh
Penyebab :
1. Hiperglikemia
2. Penurunan konsentrasi
hemoglobin
3. Peningkatan tekanan darah
4. Kekurangan volume cairan
5. Penurunan aliran arteri dan/
vena
Perawatan Sirkulasi (I.02079)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
perifer meningkat dengan KH:
a. Kekuatan nadi perifer
meningkat
b. Penyembuhan luka
meningkat
c. Sensasi meningkat
d. Warna kulit pucat menurun
e. Edema perifer menurun
f. Nyeri ekstremitas menurun
g. Paratesia menurun
biologis, mekanis, autolitik)
2) Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
a. Observasi:
1) Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna, suhu, ankle brachial index)
2) Monitor faktor resiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes,
merokok, orang tua, hipertensi, dan kadar kolesterol
tinggi)
3) Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas
b. Terapeutik:
4) Hindari pemasangan infus/pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
5) Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
 lOMoARcPSD|30572858

6. Kurang terpapar informasi h. Kelemahan otot menurun dengan keterbatasan perfusi

tentang faktor pemberat (mis. i. Nekrosis menurun 6) Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area
Merokok, gaya hidup j. Pengisian kapiler membaik yang cidera
monoton, trauma, obesitas, k. Akral membaik 7) Lakukan pencegahan infeksi
asupan garam, imobilitas) l. Tekanan darah sistolik 8) Lakukan perawatan kaki dan kuku
7. Kurang terpapar informasi membaik 9) Lakukan hidrasi
tentang proses penyakit (mis. m. Tekanan darah diastolik c. Edukasi:
Diabetes mellitus, membaik 10) Anjurkan berhenti merokok
hyperlipidemia) n. Tekanan arteri rata-rata 11) Anjurkan berolahraga rutin
8. Kurang aktivitas fisik membaik 12) Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit
Gejala dan Tanda Mayor o. Indeks ankle-brachial terbakar
Subyektif : - membaik 13) Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
Obyektif : antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
1. Pengisian kapiler >3 detik 14) Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara
2. Nadi perifer menurun atau tidak teratur
teraba 15) Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
3. Akral teraba dingin 16) Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis.
4. Warna kulit pucat Melembabkan kulit kering pada kaki)
5. Turgor kulit menurun 17) Anjurkan program rehabilitas vaskular
Tanda dan Gejala Minor 18) Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis.
Subyektif : Rendah lemak jenuh, minyak ikan omega)
1. Paratesia 19) Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
2. Nyeri ekstremitas (klaudikasi dilaporkan (mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat
intermiten) istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
Obyektif :
1. Edema
 lOMoARcPSD|30572858

2. Penyembuhan luka lambat

3. Indeks ankle-brachial <0,90
4. Bruit femoral
 lOMoARcPSD|30572858

Daftar Pustaka

Andra Saferi Wijaya & Yessie Mariza Putri. (2013). KMB 2 Keperawatan Medikal
Bedah Keperawatan Dewasa. Yogyakarta: Nuha Medika

Aumiller, W. D., & Dollahite, H. A. (2015). Pathogenesis and management of

diabetic foot ulcers. Journal of the American Academy of Physician Assistants,
28(5), 28–34. https://doi.org/10.1097/01.JAA.0000464276.44117.b1

Batticaca, F.B. (2015). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan.Jakarta : Salemba Medika

Fitria, A. dan Imam Hidayat. 2017. Neuropati Perifer Terhadap Luka Ulkus DM di
Puskesmas Jatinegara Kepada Lansia. Jurnal Ilmu Kepeawatan.Vol. 6. No 4.
jati Negara

Tim pokja SDKI DPP. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Idikator Diagnostik (Cetakan II). Jakarta.