LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS MINGGU 1

Tn. F DENGAN STROKE INFARK DI RUANG BULIAN IV TRIBRATA

STASE KMB DI RS BHAYANGKARA JAMBI

DISUSUN OLEH:

NAMA : Safira Angelia Saragih., S.Kep

NIM : G1B221025
KELOMPOK : 3

DOSEN PENGAMPU
Ns. Nurhusna S.Kep ., M.Kep
Ns. Andika Sulistiawan S.Kep., M.Kep

PEMBIMBING KLINIK
Ns. EKO SUTRISNO, S.Kep

PROGRRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE

A. DEFINISI STROKE
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne,
2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008). Stroke adalah gangguan peredaran darah
otak yang menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau
hemoragi sirkulasi saraf otak. Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik
untuk menjelaskan infark serebrum (Nurarif & Hardhi, 2015).
Menurut (Marilyn E,Doenges:2000) stroke/penyakit serebrovaskuler
menunjukkan adanya beberapa kelainan otak baik secara fungsional maupun
structural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral
atau dari seluruh system pembuluh darah otak.

Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA

( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam
beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda
yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono, 1996).
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik lokal
maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih
dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain
daripada gangguan vascular.

B. ETIOLOGI
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak).
Merupakan penyebab stroke yang paling sering di temui yaitu 40% dari
semua kasus stroke yang telah dibuktikan oleh ahli patologis. Biasanya
berkaitan erat dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat
aterosklerosis
2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain)

Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu flowess dalam jantung

sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan dari
penyakit jantung.
3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak).(Smeltzer C. Suzanne,
2002)
 Faktor resiko pada stroke :
a. Hipertensi
b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
c. Kolesterol tinggi
d. Obesitas
e. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
f. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
g. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan
kadar estrogen tinggi)
h. Penyalahgunaan obat ( kokain)
i. Konsumsi alkohol (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).

C. PATOFISIOLOGI
Menurut (Muttaqin, 2008) Infark serebral adalah berkurangnya suplai

darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark hergantung pada faktor-faktor

seperti lokasi dan besarnya pembuluh daralidan adekdatnya sirkulasi kolateral

terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke

otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus,

emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia

karena gangguan pant dan jantung). Aterosklerosis sering sebagai faktor

penyebab infark pada otak. Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau

darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami

pelambatan atau terjadi turbulensi

Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai

emboli dalam aliran darah. Trombus mengakihatkan iskemia jaringan otak yang
disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di

sekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada

area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-

kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai

menunjukkan perbaikan. Oleh karena trombosis biasanya tidak fatal„ jika tidak

terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus

menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi

akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau

ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat .

menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan

perdarahan serebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.

Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan

hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih

sering menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan penyakit serebro

vaskulai; karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan

tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada

falk serebri atau lewat foramen magnum.

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak, dan

perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.

Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak

di nukleus kaudatus, talamus, dan pons . Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat

berkembang anoksia serebral: Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral

dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih
dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang

bervariasi salah satunya henti jantung.

D. PATHWAY

Gambar 2. Menurut (Nurarif & Hardhi, 2015)

E. KLASIFIKASI

Menurut Corwin (2009), klasifikasi stroke adalah:

1. Stroke non hemoragik

a. Trombosis cerebri, terjadi penyempitan lumen pembuluh darah

perlahan karna proses arterosklerosis cerebral dan perlambatan

sirkulasi serebral.

b. Embolisme cerebral, penyempitan pembuluh darah terjadi mendadak

akibat abnormalitas patologik pada jantung. Embolus biasanya

menyumbat arteri cerebral tengah atau cabang- cabangnya,yang

merusak

sirkulasi cerebral.

2. Stroke Haemoragik
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada
daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau
saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun.

F. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Pujianto (2008), stroke dapat menyebabkan berbagai defisit
neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat),
ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral
(sekunder atau aksesori). Tanda dan gejala ini muncul pada penderita stroke
antara lain :
 1. Kehilangan motorik : hemipelgi (paralisys pada suatu sisi) karena lesi
pada sesi otak yang berlawanan,hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi
tubuh.
2. Kehilangan komunikasi:disartria (kesulitan bicara),disfasia atau afasia
(bicara deektif atau kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk
melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya).
3. Gangguan persepsi: disfungsi persepsi visual,gangguan hubungan visual
spasial,kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis.
5. Disfungsi kandung kemih.
Asosiasi pemulihan stroke di New South Wales tampil dengan suatu
akronim untuk membuat orang tahu bila mereka dalam bahaya akan terkena
serangan stroke, atau telah mengalaminya tanpa menyadarinya yaitu DANGER
(Henderson,2002:10)
a. Dizziness or unsteadiness (rasa pening atau rasa tidak tetap pada tangan atau
pada tangan dan atau pandangan mata).
b. A change in mental abilities (suatu perubahan dalam kemampuan-
kemampuan mental).
c. Numbness,weakness,or paralisys in the face,arm or leg on one side of the
body (mati rasa, rasa lemah,atau lumpuh wajah, atau tungkai pada satu sisi
tubuh).
d. Garbled speech or inability to speak (bicaranya kacau, atau kata katanya
terbolak-balik,atau ketidakmampuan untuk berbicara).
e. Eye problem (masalah-masalah mata) penglihatan suram yang tiba-tiba pada
satu mata atau terjadi penglihatan ganda.
f. Report to your doctor immediately (laporkan pada dokter dengan segera)
karena gejala-gejala ini pulih dengan cepat dan barangkali tidak akan ada
peringatan kedua.

G. KOMPLIKASI
 Menurut Pudiastuti (2011) pada pasien stroke yang berbaring lama dapat

terjadi masalah fisik dan emosional diantaranya:

a. Bekuan darah (Trombosis)

Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan penimbunan

cairan, pembengkakan (edema) selain itu juga dapat menyebabkan embolisme

paru yaitu sebuah bekuan yang terbentuk dalam satu arteri yang mengalirkan

darah ke paru.

b. Dekubitus

Bagian tubuh yang sering mengalami memar adalah pinggul, pantat,

sendi kaki dan tumit. Bila memar ini tidak dirawat dengan baik maka akan terjadi

ulkus dekubitus dan infeksi.

c. Pneumonia

Pasien stroke tidak bisa batuk dan menelan dengan sempurna, hal ini

menyebabkan cairan terkumpul di paru-paru dan selanjutnya menimbulkan

pneumoni.

d. Atrofi dan kekakuan sendi (Kontraktur)

Hal ini disebabkan karena kurang gerak dan immobilisasi.

e. Depresi dan kecemasan

Gangguan perasaan sering terjadi pada stroke dan menyebabkan reaksi

emosional dan fisik yang tidak diinginkan karena terjadi perubahan dan

kehilangan fungsi tubuh.

 H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut Muttaqin (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah

sebagai berikut :

1. Laboratorium

a. Pemeriksaan darah rutin

b. Pemeriksaan kimia darah lengkap

- Gula darah sewaktu

- Kolesterol, ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, enzim

SGOT/SGPT/CPK dan Profil lipid (trigliserid, LDL-HDL

serta total lipid)

2. Pemeriksaan hemostasis (darah lengkap)

- Waktu protrombin

- APTT

- Kadar fibrinogen

- D-dimer

- INR

- Viskositas plasma
 3. Foto Thorax

Dapat memperlihatkan keadaan jantung. Serta mengidentifikasi kelainan paru

yang potensial mempengaruhi proses manajemen dan memperburuk prognosis.

4. Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan

arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi vaskular.

5. Lumbal pungsi

Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal

menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial.

Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil

pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan

perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu

hari-hari pertama.

6. CT scan.

Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi henatoma,

adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil

pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di

ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.

7. MRI

MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik

untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil

pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari

hemoragik.

8. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis).

9. EEG

Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak

dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

I. PENATALAKSANAAN
1. MEDIS
Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi:
 Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3
sampai 5 hari setelah infark serebral.
 Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat
lain dalam sistem kardiovaskuler.
 Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam
pembentukan thrombus dan embolisasi.

2. KEPERAWATAN
a. Phase Akut :
 Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan
sirkulasi.
 Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30
menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian
dexamethason.
 Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala
tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang.
b. Post phase akut :
 Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
 Program fisiotherapi
 Penanganan masalah psikososial
 KONSEP DASAR ASKEP
A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
b. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus,
penyakit jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang
lama, penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif,
dan kegemukan.
c. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,
atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat
operasi.
b. Mata
Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus
(nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan
dalam memotar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan
bola mata kelateral (nervus VI).
c. Hidung
Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus
olfaktorius (nervus I).
d. Mulut
 Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus,
adanya kesulitan dalam menelan.
e. Dada
- Inspeksi :  Bentuk simetris
- Palpasi :  Tidak adanya massa dan benjolan.
- Perkusi :  Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.
- Auskultasi  : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara
jantung I dan II mur-mur atau gallop.
f. Abdomen
- Inspeksi                 :  Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.
- Auskultasi             :  Bisisng usus agak lemah.
- Perkusi                  : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
g. Ekstremitas
Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi
paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga
dilakukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5. Pengukuran kekuatan otot
menurut (Arif mutaqqin,2008):
1) Nilai 0  : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada
sendi.
3) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan
grafitasi.
4) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan
tekanan pemeriksaan.
5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya
berkurang.
6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan
penuh.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Diagnostik
1) CT scan (Computer Tomografi Scan) : Pembidaian ini memperlihatkan
secara spesifik letak edema, posisi hematoma adanya jaringan otak yang
infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemerikasaan
biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang pemadatan terlihat
di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
2) MRI (Magnatik Resonan Imaging) untuk menunjukkan area yang
mengalami infark, hemoragik.
3) Angiografi serebral : Membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
4) Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah
terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda
hipertensi kronis pada penderita stroke.
5) Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.
6) Elektro Encephalografi (EEG) mengidentifikasi masalah didasarkan pada
gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

b. Pemeriksaan Laboratorium
1) Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
2) Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
3) Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
4) Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
5) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.
B. DIAGNOSA
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan.dengan terputusnya aliran
darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema
serebral, suplai darah dan O2 ke otak menurun.
Definisi : keadaan dimana individu mengalami atau beresiko mengalami suatu
penurunan dalam nutrisi dan pernapasan pada tingkat seluler disebabkan suatu
penurunan suplai darah kapiler .
Batasan karakteristik (Doenges,ME:2000) Mayor  :perubahan tingkat
kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon motorik/sensori, emosi,
defisit sensori, bahasa, intelektual dan emosi
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler,
kelemahan, parestesia, flaksid/ paralysis hipotonik, paralysis spastis.
Definisi :keadaan dimana seorang individu mengalami atau beresiko
mengalami  keterbatasan gerakan fisik tapi bukan imobilisasi.
Batasan karakteristik (Carppenito,L.J:2000)
Mayor :penurunan kemampuan untuk bergerak dengan sengaja keterbatasan
rentang gerak
Minor :pembatasan gerak yang dipaksakan,enggan untuk bergerak.
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi
serebral,neuromuskuler,kehilangan tonus/kontrol otot fasia/oral.
Definisi :keadaan dimana seorang individu mengalami/dapat mengalami
penurunan   kemampuan atau ketidakmampuan untuk berbicara tetapi dapat di
mengerti orang lain.(Carpeniti,L.J,2000)
Batasan karakteristik: kerusakan artikulasi, disatria, ketidakmampuan
berbicara, menyebutkan kata-kata.
4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi
sensori,trauma neurologis.
Definisi :keadan dimana individu atau kelompok mengalami atau beresiko
mengalami suatu perubahan dalam jumlah,pola atau interpretasi stimulius
yang datang. Batasan karakteristik
 - Disorientasi waktu,tempat,orang
- Perubahan pola perilaku/respon
- Konsentrasi menurun
- Halusinasi
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.

C. RENCANA TINDAKAN
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan.dengan terputusnya aliran
darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema
serebral
Tujuan dan kriteria hasil  :
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
- Peningkatan fungsi kognitif, motorik, sensorik
- Tingkat kesadaran membaik

Intervensi:

a. Pantau status neurologis tiap beberapa jam(ukur GCS)

b. Ukur TTV
c. Letak agak ditn kepala klien agak tegak ditinggikan
d. Kolaborasi pemberian obat
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler,
kelemahan, parestesia, flaksid/ paralysis hipotonik, paralysis spastis.
Tujuan dan kriteria hasil  :
- Mempertahankan posisi optimal pasien
- Mempertahankan integritas kulit
 Intervensi

a. Ubah posisi klien miring kanan kiri bertahap.

b. Latih rentang gerak aktif dan pasif pada ekstremitas
c. Observasi daerah yang terkena

3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi

serebral,neuromuskuler,kehilangan tonus/kontrol otot fasia/oral
Tujuan dan kriteria hasil
- Klien dapat mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi.
- Klien mampu mengekspresikan keinginan sesuai tingkat keinginan

Intervensi

a. Kaji derajat disfungsi

b. Pinta pasien untuk mengikuti perintah sederhana
c. Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban-jawaban “ya”/”tidak”
d. Anjurkan keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi

sensori,trauma neurologis.
Tujuan dan kriteria hasil  :
- Klien dapat mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi persptual
- Meningkatnya kemampuan, mendemonstrasikan perilaku

Intervensi

a. Evaluasi adanya gangguan penglihatan

b. Kaji kesadaran sensasi
c. Berikan stimulasi sentuhan
 5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler,penurunan kekuatan,koordinasi otot
Tujuan dan kriteria hasil
- Klien dapat mendemonstrasikan teknik untuk memenuhi kebutuhan
perawatan diri
- Dapat melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuannya
Intervensi
a. Kaji tingkat katergantungan
b. Berikan bantuan pada klien sesuai kebutuhan
c. Berikan umpan balik positif untuk setiap usaha

D. PELAKSANAAN
Implementasi Keperawatan adalah pengolahan dan perwujutan dari recana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.
Yang perlu diperhatikan pada pelaksanaan tindakan keperawatan yaitu :
1. Tepat waktu.
2. Pelaksaan tindakan keperawatan sesuai dengan program terapi.
3. Dalam pelaksanaan tindakan privasi pasien harus dijaga.

E. EVALUASI
Hasil Evaluasi yang mungkin didapat adalah :
1. Tujuan tercapai seluruhnya, yaitu jika pasien menunjukkan tanda atau gejala
sesuai dengan kreteria hasil yang di tetapkan.
2. Tujuan sebagian yaitu jika pasien menunjukan tanda dan gejala sebagian
dari kreteria hasil yang sudah ditetapkan.
3. Tujuan tidak tercapai, jika pasien tadak menunjukan tanda dan gejala sesuai
dengan kreteria hasil yang sudah ditetapkan.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk : 20 September 2021

Ruang : BULIAN
No. Kamar : III
Diagnosa Medis : STROKE INFARK RECCURENT

a. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. F
2. Umur : 65 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Buddha
5. Suku/Bangsa : Tionghoa / Indonesia
6. Pendidikan : (Tidak Dilampirkan)
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Kampung Baru RT. 06 / RW 02
9. Penangung Jawab : Nn. Desi
10. Hubungan dengan Pasien : Anak

b. Riwayat Sakit dan Kesehatan

1. Keluhan Utama : Pasien masuk RS dengan keluhan lemah anggota
gerak sebelah kiri dan badan lemah, sakit
kepala, dan tubuh susah digerakkan

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk dengan keluhan lemah anggota

gerak sebelah kiri, ,pasien tampak pucat, lemah,
dan pusing. Pasien juga tampak mengalami
kesulitan berbicara. Tubuh pasien susah
digerakkan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga pasien mengatakan memiliki riwayat

 hipertensi , hiperkolestrol dan DM sebelumnya.
Keluarga pasien juga mengatakan pasien mendapat
obat jantung dari Malaysia dengan pasang 2 ring
antara tahun 2013 - 2014

4. Riwayat Alergi : Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki

riwayat alergi terhadap obat maupun makanan
.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga : keluarga pasien mengatakan memiliki penyakit
turunan keluarga yaitu hipertensi dan DM

c. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Nutrisi
a. Makan
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis Nasi, sayur, buah bubur, ikan lunak
Porsi Sedang (1 porsi) saat makan hanya setengah
porsi
Frekuensi 3x sehari 2 x sehari
Diet Khusus tidak dikaji tidak dikaji
Makanan yang disukai Ikan, buah pepaya, makanan yang bubur, buah,
berkuah
Pantangan tidak ada tidak ada
Nafsu makan Baik berkurang
Kesulitan menelan Tidak ada tidak ada
Gigi palsu Tidak ada tidak ada
Data tambahan lain Tidak ada tidak ada

b. Minum
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi ± 8 gelas sehari 6 – 7 x per hari
Jumlah (cc) ± 3 Liter/hari 1 liter / hari
Jenis Air putih air putih
Data Tambahan lain tidak ada tidak ada
c. Antropometri
Berat Badan
Sebelum sakit : ± 65
Saat sakit : ± 63
Tinggi Badan : ± 165

Pemeriksaan BB Ideal IMT Presentase Penurunan BB

HASIL BB = 63/ 165 – IMT = 63: (1,65)2
100 X 100% = 63: 2,72 TIDAK ADA PENURUNAN
= 96 % = 23.16
KETERANGA NORMAL NORMAL TIDAK ADA PENURUNAN
N

Keterangan:
BB Ideal = BB/TB – 100 x 100%
>120 % obesitas
110-120% overweigth
80-109% normal
<80% underweigth
Indeks Masa Tubuh (IMT)= BB(kg)/TB (m)2
<20 under W
20-24 Normal
25-30 Overweight
>30 Obesitas
Persentase penurunan BB = BB sblm skt-BB saat ini x 100%
BB sblm skt

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

2. Persepsi / penatalaksanan kesehatan ( pandangan klien terhadap

 penyakitnya)
klien mengatakan apabila klien maupun keluarga sakit, mereka berobat ke unit
pelayanan kesehatan terdekat.

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

3.Pola Istirahat/Tidur
Pemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit
Jml jam tidur siang 30 menit sekitar 1- 2 jam
Jml jam tidur malam ± 7-8 jam 4 – 5 jam
Pengantar tidur Tidak ada tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada tidak ada

Masalah Keperawatan:
4.Pola aktivitas latihan
Tidak ada masalah

4.Pola Aktivitas Latihan

Pemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit
Alat Bantu 0 3
Mandi 0 3
Gosok Gigi 0 3
Keramas 0 2
Potong Kuku 0 3
Berpakaian 0 4
Eliminasi 0 3
Mobilisasi 1 3
Ambulasi 1 3
Naik/Turun Tangga 1 4
Rekreasi 0 4

Masalah Keperawatan: Gangguan mobilitas fisik

Skor
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu

5. Pola konsep diri

a. Body image : tidak terkaji
b. Ideal diri : tidak terkaji
c. Harga diri : tidak terkaji
d. Peran : tidak terkaji
e. Identitas diri : tidak terkaji

Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah

6.Pola Eliminasi
Pemeriksaan Eliminasi Urin Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi/hari 6-8x/hari 6 – 7x perhari
Pancaran (Kuat, lemah, Kuat kuat
menetes)
Jumlah/BAK ± 250 cc ± 250 cc
Bau Khas BAK bau obat
Warna Bening kekuning kuningan kuning kekuningan
Perasaan stlh BAK Normal tidak ada nyeri normal tidak ada nyeri
Total Produksi urin/hari (cc) ± 1300 cc 1250 cc
Kesulitan BAK Tidak ada tidak ada

Pemeriksaan Eliminasi Alvi Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 1-2 hari 1x 16 kali per hari
Konsistensi Normal normal
Bau Khas BAB khas BAB dengan bau obat
Warna Kuning kecoklatan kuning kecoklatan
Kesulitan BAB Tidak ada tidak ada

Balance Cairan
Pemeriksaan Jenis (cc) Total
Intake Makan: 200 cc 4200 cc
 Minum: 2500 cc
Infus: 1500 cc
Transfusi: -
Output Urine: 1250 3820 cc
Feses: 2000
Muntah: - -
Drainage: -
Pendarahan : -
IWL: 10cc x 57 kg = 570 cc
Balance Cairan Total intake-total output 380

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

7. Pola Nilai Kepercayaan

a. Larangan agama : tidak ada
b.Keterangan lainnya :keluarga klien mengatakan sering melihat
pasien berdoa

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

8. Pola Kognitif perceptual

a. Bicara : parau
b. bahasa : Indonesia
c. kemampuan membaca : tidak dikaji
d. Tingkat ansietas : sedang
e. Perubahan sensori : tidak dikaji

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

9. Pola koping
. a. Pola koping : Klien mengatakan bahwa dia menyerahkan kesehatannya ke tangan
Tuhan dan petugas kesehatan yang ada
 b. Pola peran dan berhubungan : Hubungan dengan keluarga masih terjalan dengan
baik

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

10. Pola Peran – Hubungan

a. Pekerjaan : baik
b. Hub. Dengan orang lain : baik
c. Kualitas bekerja : baik
d. System pendukung : tidak dikaji

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

11. Pola Seksual Reproduksi

a. Status perkawinan : Klien sudah menikah
b. Pola seksual reproduksi : tidak dikaji
c. Masalah yang terkait dengan kesehatan reproduksi : Tidak ada

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : compos mentis (E4M6V5)
2. Tanda Vital dan Respon Nyeri
a. Nadi : 80 x/m
b. Suhu : 36.6 C
c. RR : 20 x/m
d. Tekanan Darah : 140 / 94 mmHg
e.Nyeri : Tidak ada
-Palliative/Profokatif : tidak terkaji
- Quality : tidak ada
 - Region : tidak ada
- scale : tidak ada
- Time : tidak ada

Depan Belakang

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

3. Kepala :
 Kulit : bersih, tidak ada lesi
 Rambut : rambut berwarna putih dan lebat
 Muka : bersih

4. Sistem Sensori Persepsi

 Mata
Inspeksi
Konjungtiva : anemis
Sklera : ikterik
Pupil : dilatasi pupil normal dan reflek pupil baik, pupil
isokor
Palpebra : normal, tidak ada lesi atau edema
Lensa : baik, rabun dekat
Palpasi TIO : tidak ada masalah
  Hidung : normal, tidak ada polip
 Gigi : bersih
 Bibir : normal
 Leher : normal
 Telinga : bersih
Lubang Telinga : bersih
Membran Tympani:
Gangguan Pendengaran : tidak ada

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

5. Sistem Respirasi
a. Inspeksi : kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi maupun masa
b. Palpasi : kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi ataupun masa
Tractil Fremitus : teraba kiri dan kanan
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi
Suara Nafas : vesikuler (+/+)
Suara Nafas tambahan: tidak ada

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk : normal, tidak terdapat lesi
 b. Palpasi
Iktus Cordis : terdapat iktus cordis pada interkostalis ke 5, 2 cm dari
midclavikula kiri
c. Perkusi
Batas Jantung : - Batas atas ICS II linea parasternalis
- Batas bawah ICS IV linea parasternalis
- Batas kiri ICS II parasternal kiri
- Batas kanan ICS IV parasternal kanan
Pembesaran Jantung : Tidak ada pem besaran jantung
d. Auskultasi
Bunyi normal BJ I : lup
BJ II : dup
BJ III : -
BJ IV : -
Bunyi tambahan : tidak ada
e. Cappilary Refill : < 2 detik

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

5. Sistem Persyarafan (Neurogical )

a. GCS (10)
Eye :4
Verbal :2
Motorik :4

b. Sistem sensorik
Tajam : klien dapat merasakan ketajaman
Tumpul : klien dapat merasakan benda tumpul
 Halus : klien dapat merasakan benda halus
Kasar : klien dapat merasakan benda kasar
c. Sistem motorik
Keseimbangan : tidk dikaji
Koordinasi gerak : tidak dikaji
d. Reflek
Bisep : tidak dikaji
Trisep : tidak dikaj
Patella : normal
Meningeal : normal
Babinsky : normal, terjadi pergerakan fleksi jari jari kaki dan
pergerakan tungkai
Chaddock : reflek chaddock negative

e. pengkajian syaraf kranial :

Jenis
Saraf Kranials Fungsi Fungsi
Pasien dapat membedakan bau minyak wangi dan
I Olfaktorius Sensorik bauk teh
II Optikus Sensorik ada gangguan penglihatan
Dilatasi reaksi pupil n o r m a l terjadi pengecilan
III Okulomotor Motorik pupil ketika ada pantulan cahaya.

IV Troklearis Motorik Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata.

Sensorik Wajah perot

Motorik Sedikit ada gangguan pada saat mengunyah

V Trigeminalis
VI Abdusens Motorik Tidak dapat menggerakkan bola mata ke samping.
Terdapat gangguan pada saat bicara, bicara pelo
VII Fasiali Motorik
 VIII
Vestibulokoklear Sensorik Tidak ada gangguan pendengaran
Sensorik
IX Motorik terdapat kesulitan dalam menelan.
Glosofaringeus
Sensorik
Motorik
X Vagus Tidak ada gangguan
XI Asesorius Anggota badan sebelah kanan suah digerakkan dan
Spinal Sensorik dapat mengangkat bahu sebelah kiri
Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa
menggerakkan lidah dari sisi yang satu ke yang
XII Hipoglosus Motorik lain, terdapat kesulitan dalam menelan.

Masalah Keperawatan: gangguan perfusi serebral

6. Sistem Gastrointestinal
a. Inspeksi
Bentuk : normal
Tepi Perut : tidak ada pembengkakan
Bendungan pembuluh darah: tidak ada
Ascites : tidak ada penumpukan cairan
b. Auskultasi
Peristaltik : bising usus terdengar 10 x
c. Palpasi
Massa : tidak ada
Benjolan : tidak ada
Pembesaran hepar : tidak ada
Pembesaran Lien : tidak ada
Titik Mc. Burney : tidak ada nyeri
 d. Perkusi : terdengar suara tympani di semua kuadran abdomen
e. Rektum : tidak dikaji

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

7. Sistem Musculoskeletal
a. ROM : - gerakan saraf pasif terutama anggota gerak
kanan
b. Keseimbangan : lemah
c. Kekuatan otot
Ekstremitas superior dextra :2

Ekstremitas superior sinistra : 5

Ekstremitas inferior dextra :2

Ekstremitas inferior sinistra : tidak dikaji

d. organ
- Kepala : bersih
- Mata : pupil isokor
- Mulut : bersih
- Leher : bersih
- Dada : normal
- Perut : normal
- Musculoskeletal : motoric, slight hemiparese
- Genitalia : normal

Masalah keperwatan : Gangguan Mobilitas Fisik

8. Sistem Integument

a. Inspeksi : kulit dicubit kembali lambat, berwarna putih

 b. Palpasi : teraba hangat, suhu tubuh normal
c. Pitting Oedem : tidak dikaji
d. Akral : sedang

Masalah keperawatan :

Tidak ada masalah

9. Sistem Reproduksi
a. Pria
Inspeksi : tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada pembengkakan
b. Wanita
Inspeksi :-
Palpasi :-

Masalah keperawatan :

Tidak ada masalah

12. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium
 HB = 11,0 g/Dl (Lemah)
 HT = 32,4% (Lemah)
 Eritrosit = 3,80 106/UI (Lemah)
 Limposit = 16,2% (Lemah)
 Neutrofil = 74,1 T% (Tidak Normal)

13. Pemeriksaan Tambahan

Assesment Awal Resiko Jatuh Pada Dewasa
(MORSE FALL SCALE )
 Parameter kriteria nilai skor
riwayat jatuh ya 25 25
tidak ada 0
diagnose > 2 ya 15
tidak 0 0
alat bantu jalan kursi roda 30
tongkat 15
tanpa alat 0 0
pemakaian infus ya 20 20
tidak 0
cara berjalan terganggu 20
lemah 10
normal 0 0
status mental lupa 15
orientasi baik 0 0

0 – 24 resiko rendah
25 – 44 resiko jatuh sedang
> 45 resiko jatuh tinggi

Masalah keperawatan :

Resiko Jatuh

13. Terapi

a. Cairan IV (Jenis, fungsi, dosis)

No Jenis Cairan Dosis Fungsi
1. omeprazole 2 x 40 mg untuk mengatsi sakit perut/ obat
lambungnya pasien
b. Obat peroral (Jenis, fungsi, dosis)
No Jenis Obat Dosis fungsi
1. citicoline 2 x 1000 g untuk mengobati kondisi stroke pasien

2. aspilet 1 x 80 g mencegah proses agregasi platelet pada

pasien yang mengalami infark miokard
atau penyumbatan pada otot jantung dan
juga untuk pasien pasca stroke.
3. CPG 1X 75 g Menurunkan resiko jantung dan stroke

c. Obat Parenteral (Jenis, fungsi, dosis)

No Jenis Obat Dosis Fungsi
1. tidak ada jenis tidak ada tidak dikaji
obat parenteral dosis yang
yang diberikan diberikan

DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif

1. Keluarga pasien mengatakan 1. Hemiparese dextra

pasien sering sakit kepala, dan 2. kedua tungkai oedema,
tiba – tiba tubuh pasien bagian 3. kesulitan bicara,
kanan susah digerakkan, 4. Nadi : 80 x/m
2. Keluarga pasien mengatakan 5. Suhu : 36.6 C
Lemah anggota gerak 6. RR : 20 x/m
3. Keluarga pasien mengatakan 7. Tekanan Darah : 140 / 94
 bicara pasien parau
4. keluarga pasien juga mengatakan
memiliki riwayat hipertensi dan
hiperkolesterol
5. pasien mengatakan tangan dan
kaki kanan mengalami kelemahan
mmHg
6. Ku : sedang
7. composmentis
8. TD = 200/100 mmHg
9. Nadi = 60 x/menit
10. Suhu = 36,8oC - RR= 20 x/menit
11. Kekuatan skala otot 4 5 4 5
12. Segala aktifitas pasien dibantu
seperti makan minum mobilisasi
berpakaian dll
13. Pasien terdapat gangguan pada
anggota badan sebelah kanan
tangan kanan hanya bisa
melakukan fleksi ekstensi
sedangkan kaki kanan hanya
abduksi dan adduksi
14. Pasien tampak bedrest total
15. Pasien terpasang kateter
16. Pada saat pemeriksaan fisik,
musculoskeletal pasien
mengalami motoric slight
hemiparese
17. Nilai MORSE FALL SCALE
yaitu 70, yang artinya memiliki
tinggi resiko jatuh
18. Tampak Segala aktifitas pasien
dibantu seperti makan minum
mobilisasi berpakaian dll

ANALISA DATA
No Symptomp Etiologi Problem
1 DS : Keluarga pasien mengatakan pasien Kurangnya Ketidakefektifan
sering sakit kepala, dan tiba – tiba tubuh
suplai oksigen perfusi jaringan
pasien bagian kanan susah digerakkan,
bicara parau, keluarga pasien juga dan darah ke cerebral
mengatakan memiliki riwayat hipertensi
otak
dan hiperkolesterol
DO : (Domain 4,
 - Hemiparese dextra aktivitas/istirahat,
- kedua tungkai oedema,
kelas 2,
- kesulitan bicara,
- Nadi : 80 x/m aktivitas/olahraga,
- Suhu : 36.6 C
kode 00201)
RR : 20 x/m
- Tekanan Darah : 140 / 94
mmHg
2. DS : penurunan Gangguan
- Pasien mengatakan tangan dan kekuatan otot Mobilitas Fisik
kaki kanan mengalami kelemah
- Pasien mengatakan kebutuhannya
dibantu oleh keluarga
DO :
- Ku : sedang
- composmentis
- TD = 200/100 mmHg
- Nadi = 60 x/menit
- Suhu = 36,8oC - RR= 20 x/menit
- Kekuatan skala otot 4 5 4 5
- Segala aktifitas pasien dibantu
seperti makan minum mobilisasi
berpakaian dll
- Pasien terdapat gangguan pada
anggota badan sebelah kanan
tangan kanan hanya bisa
melakukan fleksi ekstensi
sedangkan kaki kanan hanya
abduksi dan adduksi
- Pasien tampak bedrest total
- Pasien terpasang kateter

3 DS : Risiko Jatuh
pasien mengatakan lemah anggota gerak

DO:
- Pada saat pemeriksaan
fisik, musculoskeletal
pasien mengalami
motoric slight
hemiparese
- Nilai MORSE FALL
 SCALE yaitu 70, yang
artinya memiliki tinggi
resiko jatuh
- Tampak Segala
aktifitas pasien dibantu
seperti makan minum
mobilisasi berpakaian
dll
-

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. F Nama Mahasiswa : Safira A.S
Ruang : Tribrata Nim : G1B221025
No RM : 09-12-95
No Tanggal dan Diagnosa Keperawatan TTD
Jam
1. 20/09/2021 Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral SAFIRA
08:00 WIB
b/d Kurangnya suplai oksigen dan darah
 ke otak

2. 21/09/2021 Gangguan mobilitas fisik b/d SAFIRA

12: 00 WIB penurunan kekuatan otot

3. 21/09/2021 Risiko Jatuh SAFIRA

12:00 WIB

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. F Nama Mahasiswa : SAFIRA A.S
Ruang : Tribrata Nim : G1B221025
No RM : 09 – 12 - 95
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1 Ketidakefektifan 20/09/2021 pukul 08:00 20/09/2021 pukul 08:00 WIB
perfusi jaringan WIB 1. Identifikasi penyebab
Setelah dilakukan asuhan TIK
cerebral b/d
keperawatan selama 3 x 24 2. Monitor TTV
Kurangnya suplai jam, mencapai Circulation
status dengan kriteria hasil: 3. Batasi gerak kepala
oksigen dan darah a. Tekanan systole dan dan leher

ke otak distole dalam rentang 4. Monitor status

normal(130/90) pernapasan

b. Tidak ada tanda-tanda 5. Monitor intake dan output

tekanan intrakranial lebih cairan
dari 15 mmHg 6. Beri posisi nyaman semi
fowler
c. (TD: 110-120/60-80
mmHg, N: 60-100 x/mnt, 7. Monitor gula darah dalam
RR: 16- 20x/mnt, S :36- batas normsl
36,5°C).
8. Berikan edukasi
d. pasien tampak tidak terkait penyakit
cemas
9. Kolaborasi
e.intake dan output cairan farmakologi
normal

2. Gangguan 1. Ajarkan klien tentang

setelah dilakukan
Mobilitas Fisik tindakan keperawatan 1 dan pantau penggunaan
B/D penurunan 3 x 24 jam diharapkan alat
kekuatan otot keluhan anggota gerak 2. Bantu mobilitas.
dapat teratasi dan 3. Ajarkan dan bantu klien
diharapkan mencapai dalam proses perpindahan.
mobiity level dengan 4. Berikan penguatan positif
kreteria hasil selama beraktivitas.
5. Dukung teknik latihan
1. Skala kekuatan otot
ROM
bertambah 5 5 5 5
6. olaborasi dengan tim
2. Mampu melakukan medis tentang mobilitas
aktivitas mandiri klien
3. Tangan sebelah kanan
dapat digerakkan secara
bertahap

Gangguan Masalah Setelah dilakukan 1. Kaji lingkungan fisik

3
Keamanan atau tindakan keperawatan,
untuk memfasilitasi
Perlindungan : diharapkan klien
keamanan
Risiko Jatuh terhindar dari jatuh.
 dengan kriteria hasil : 2. Ajarkan anggota keluarga
- Terciptanya mengenal faktor yang
lingkungan yang menyebabkan jatuh dan
aman. • cara menurunkan risiko
- Dapat jatuh.
mengidentifikasi 3. Pantau gaya berjalan,
risiko yang keseimbangan, dan tingkat
meningkatkan keletihan saat ambulasi
kerentanan terhadap jika pasien sudah bisa
jatuh. beranjak dari tempat tidur.
- Dapat menghindari 4. Anjurkan keluarga untuk
cedera fisik akibat menyediakan lampu
jatuh. malam disamping tempat
- Mampu tidur.
menggunakan alat 5. Pertahankan nutrisi yang
bantu jalan secara adekuat, eliminasi, hidrasi,
tepat. dan higiene personal.
- Mampu mengatur 6. Kaji riwayat jatuh yang
letak alat bantu di pernaj dialami klien.
tempat yang mudah 7. Identifikasi karakteristik
dijangkau. lingkungan yang
meningkatkan potensial
jatuh.
8. Anjurkan keluarga untuk
meletakkan benda – benda
yang sering digunakan
dalam jangkauan pasien.

IMPLEMENTASI KEPERWATAN
Tanggal Diagnosa Implementasi TTD
dan Waktu
20/09/2021 Ketidakefektifan 1. Mengidentifikasi penyebab
pukul 08:00 TIK
perfusi jaringan
WIB 2. Melakukan monitor TTV
cerebral b/d
3. Memberikan gerak kepala dan
Kurangnya suplai leher

oksigen dan darah 4. Memonitor status

pernapasan
ke otak 5. Memonitor intake dan output
cairan
6. Memberikan posisi nyaman semi
fowler

7. Memonitor gula darah dalam

batas normsl
8. Memberikan edukasi
terkait penyakit
9. Melakukan kolaborasi farmakologi

21/09/2021 Gangguan 1. Mengajarkan klien tentang

12: 00 WIB Mobilitas Fisik dan pantau penggunaan alat
B/D penurunan 2. Membantu mobilitas.
kekuatan otot 3. Mengajarkan dan
membantu klien dalam
proses perpindahan.
4. Memberikan penguatan
positif selama beraktivitas.
5. Mendukung teknik latihan
ROM
6. Mengkolaborasi dengan
tim medis tentang mobilitas
klien
21/09/2021 Gangguan 1. Mengkaji lingkungan fisik
12:00 WIB Masalah untuk memfasilitasi
Keamanan keamanan
atau 2. Mengajarkan anggota
Perlindungan keluarga mengenal faktor
: Risiko yang menyebabkan jatuh dan
Jatuh cara menurunkan risiko jatuh.
3. Memantau gaya berjalan,
keseimbangan, dan tingkat
keletihan saat ambulasi jika
pasien sudah bisa beranjak
dari tempat tidur.
4. menganjurkan keluarga untuk
menyediakan lampu malam
disamping tempat tidur.
5. Pertahankan nutrisi yang
adekuat, eliminasi, hidrasi,
dan higiene personal.
6. Mengkaji riwayat jatuh yang
pernaj dialami klien.
7. Mengidentifikasi
karakteristik lingkungan yang
meningkatkan potensial
jatuh.
8. Menganjurkan keluarga
untuk meletakkan benda –
benda yang sering digunakan
dalam jangkauan pasien
 EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
dan Waktu
20/09/2021 Ketidakefektif S: safira
pukul 08:00 - Pasien mengatakan pusing badan terasa
an perfusi lemas
WIB
jaringan O :
- KU : Cukup, Composmentis
cerebral b/d - Pasien terlihat lemas
- Bicara pelo
Kurangnya
- Kebutuhan ADL dibantu oleh keluarga dan
suplai oksigen perawat
- TD = 130/85 mmHg
dan darah ke - Nadi = 60 x/menit
otak - Suhu = 36C
- RR= 20 x/menit
A:
- Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- mengkaji tanda-tanda vital -
Menganjurkan pasien untuk banyak
istirahat tapi sering
21/09/2021 Gangguan S: safira
12: 00 WIB Mobilitas - Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan
Fisik B/D mengalami kelemah,
penurunan - Pasien mengatakan kebutuhannya dibantu
kekuatan oleh keluarga
otot O:
- Ku : Cukup Composmentis
- Kebutuhan ADL dibantu oleh keluarga dan
perawat
- TD = 130/85 mmHg,
- Nadi = 60 x/menit,
- Suhu = 36,8oC
- RR= 20 x/menit
- Kekuatan otot 2 5 2 5
A:
Hambatan Mobilitas fisik belum teratasi
P:
- lanjutkan intervensi
- Mengkaji kekuatan otot
- Mengkaji keluhan pasien
- Ajarkan pasien ROM P
- intervensi dilanjutkan
21/09/2021 Risiko Jatuh S : safira
12: 00 WIB - Keluarga pasien mengatakan pasien masih
sulit menggerakkan anggota tubuh terutama
lengan bagian kanan
O:
- Klien belum bisa berjalan dan masih bedrest
total
- TD = 130/85 mmHg,
- Nadi = 60 x/menit,
- Suhu = 36,8oC
- RR= 20 x/menit
- Kekuatan otot 2 5 2 5
- Terpasang side rail di tempat tidur
A:
- Masalah sebagian teratasi

P:
- Lanjutkan Intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeh.J. 2009. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 9 Alih bahasa
Tim Penerbit PSIK UNPAD.Jakarta: EGC.

Dewanto, George. 2009. Panduan Praktis Diagnosa & Tata Laksana Penyakit
Saraf. Jakarta: EGC.

Misbach,J. 2008. Pandangan Umum Mengenai Stroke. Dalam : Rasyid,A.; dan

Soertidewi,L.; (Ed). Unit Stroke. Manajemen Stroke Secara Komprehensif.
Hal 1-9.Jakarta: Balai Penerbit Universitas Indonesia.

Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Nurarif & Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis & Nanda Nic-Noc Panduan penyusunan Asuhan Keperawatan
Profesional. Yogyakarta : Mediaction Jogja.

Pearce, Evelyn C. Anatomi dan Fisiologis Untuk Para Medis, Cetakan kedua puluh
Sembilan. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama, 2006. p. 141-142.

Pudiastuti, Ratna D. 2011. Penyakit Pemicu Stroke. Yogyakarta: Penerbit Nuha

Medika.