FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Safira Angelia Saragih., S.Kep NIM : G1B221025

Tempat Praktik : R.VK RSUD Abdul Manap Tgl : 29 November 2021

A. DATA UMUM KLIEN

1. Inisial Klien : Ny.P
2. Usia : 25 th
3. Status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Inisial Suami : Tn.M
7. Usia Suami : 27 th
8. Status Perkawinan : Menikah
9. Pekerjaan : Wiraswasta
10. Pendidikan Suami : SMA

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No Tahun Jenis Kelamin Penolong Keadaan Bayi Masalah Kehamilan BBL

1. 2019 perempuan bidan normal tidak ada 3,1
kg
2 Saat
ini

C. RIWAYAT GINEKOLOGI
1. Masalah ginekologi : pengeluaran vulva : lakmus (+), darah (+),
lendir(+)
2. Riwayat KB :-
D. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
1. HPHT : 26 Maret 2021
 2. Taksiran Partus : 30 November 2021
3. BB Sebelum Hamil : 65 kg
4. TD Sebelum : 158 cm

Tgl TD TB/BB TFU Presentasi Janin DJJ Usia Data

Gestasi Lain
29 116/ 158 31 cm  Leopold I : 144 35 – 36 pem
nove 89 cm / TFU 26 cm x/i minggu pertama
mber mmH 70 kg oleh
 Leopold II :
2021 g bidan
Bagian
sribu
punggung
pukul 23
kiri teraba
:10 wib
keras
 Leopold III
:
Presentasi
kepala
 Leopold IV :
Kepala
berada di
pintu atas
panggul

E. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status obsentri :
- Tinggi fundus : 31 cm
- Letak janin : puka
- Taksiran bb janin : 2,6 – 3,5 kg
- Kontraksi uterus : -
2. Keadaan umum : compos mentis
3. Kesadaran : CM TB: 158 cm BB:70 kg
4. Tanda vital : TD: 116/89 mmHg Nadi: 103 x/menit
Suhu: 37,4 0
C RR: 22 x/menit
5. Kepala dan Leher:
a. Kepala : bersih, tidak ada pembengkakan
b. Mata : bersih, sclera anikterik
c. Hidung : bersih, tidak ada lesi, tidak ada polip
d. Mulut : mukosa bersih, tidak ada lesi maupun massa
e. Telinga : bersih
f. Leher : bersih , dbn
6. Dada:
a. Jantung : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak ada bunyi tam
bahan
b. Paru : suara nafas vesikuler
c. Payudara : simetris kanan dan kiri, putting normal, areola
normal
d. Puting susu : normal, menonjol
e. Pengeluaran ASI: -
7. Eliminasi:
a. Urin: kebiasaan BAK ± 8.x sehari,
b. BAB: kebiasaan BAB 1 x sehari, klien tidak mengalami konstipasi
8. Istirahat dan kenyamanan:
a. Pola tidur tidak teratur, lama tidur ±3-4 jam, frekuensi jam 23:00 wib
b. Pola tidur saa tini: tidak teratur
c. Keluhan ketidaknyamanan: pasien mengeluh sulit tidur
9. Mobilisasi dan latihan
a. Tingkat mobilisasi: baik
b. Latihan senam: ya
10. Nutrisi dan cairan:
a. Asupan nutrisi: makanan ( bubur, sayur, ikan = 500 cc , 3 kali sehari)
b. Asupan cairan : minum ( 1000 cc 3 x sehari)
11. Keadaan mental:
a. Adaptasi psikologis: baik
b. Penerimaan terhadap kehamilan: pasien sangat menantikan
kedatangan calon bayi
12. Abdomen:
a. Uterus
1) TFU: 31 cm
2) Kontraksi : teratur
3) Leopold I : TFU 31 cm
4) Leopold II : Bagian punggung kiri teraba keras
5) Leopold III : Presentasi kepala
6) Leopold IV : Kepala berada di pintu atas panggul
b. Pigmentasi
1) Linea nigra: -
2) Striae: -
3) Fungsi pencernaan: baik
13. Perineum dan genitalia
a. Vagina: dbn
b. Kebersihan
c. Keputihan: tidak ada
1) Jenis/Warna:
2) Konsistensi:
3) Bau:
4) Hemorhoid: tidak ada
14. Ekstremitas:
a. Ekstremitas atas:
1) Edema: tidak ada
2) Varises: tidak ada
b. Ekstremitas bawah
1) Edema: tidak ada
 2) Varises: tidak ada
3) Reflex patell baik, jika ada:
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- GDS = 106 mg/Dl
- Ct = 6 menit (nilai normal 5 – 11 menit)
- Bt = 1 menit (normal = < 5 menit)
- Goldar = B rhesus +
 DATA FOKUS

Data subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan akan - TD 116/89 mmHg

melakukan induksi kehamilan - Suhu : 37,4 C
- Klien mengeluh keluar air - Nadi : 103 x/i
kurang lebih 3 hari SMRS, - Respirasi : 22 x/i
- Klien mengatakan keluar darah - Klien tampak cemas
sejak kemarin sore (+), lendir - Cairan ketuban sedikit
(-),keluhan disertai dengan nyeri
perut yang menjalar ke
pinggang sejak tadi pagi.
- Klien mengatakan nyeri, skala
nyeri yang dirasakan 4
- Klien mengatakan sulit tidur
selama di rs.
- Klien mengatakan cemas karena
akan dilakukan operasi
- Klien mengatakan blum ada
kontraksi
ANALISA DATA (PRE OP)
 Masalah
Data Penyebab
Keperawatan
DS: ketegangan otot Rahim Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri perut bagian
bawah menjalar ke pinggang
- Klien mengatakan skala nyeri yang
dirasakan 4
DO:
- TD 116/89 mmHg
- Suhu : 37,4 C
- Nadi : 103 x/i
- Respirasi : 22 x/i
- Tampak meringis

DS :
- Klien mengatakan keluar air kurang ketuban pecah dini risiko infeksi
lebih 3 hari
- Klien mengatakan datang untuk
melakukan induksi sesuai rujukan
dokter obgyn
- Klien mengatakan keluar darah sejak
kemarin sore
DO :
- Air ketuban sedikit
- Tampak darah (+)

DS:
- Klien mengatakan cemas karena akan kurang terpapar Ansietas
dilakukan operasi informasi
- Klien mengatakan cemas karena air
keluar selama 3 hari
- Klien mengatakan sulit tidur selama di
rs.
DO:
- Klien tampak cemas
- Klien akan direncanakan tindakan
induksi
DIAGNODA KEPERAWATAN (PRE OP)

Nama klien : Ny P
Ruang : VK
No RM : 215802
Nama Mahasiswa : SAFIRA ANGELIA SARAGIH,.S.Kep
NIM : G1B221025

No Tanggal Diagnosa
1 29 nyeri akut b/d ketegangan otot rahim
November
2021
2 29 risiko infeksi b/d ketuban pecah dini
November
2021
3 29 ansietas b/d kurang terpapar informasi
November
2021
INTERVENSI KEPERAWATAN (PRE OP)
N Diagnosakeperawatan Perencanaankeperawatan
o Tujuan/KriteriaHasil Intervensi
1. nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
ketegangan otot Rahim diharapkan nyeriklien berkurang dengan kriteria durasi, frekuensi, kualitas,
d.d klien mengatakan hasil: intensitas nyeri
nyeri perut bagian - Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, 2. Identifikasi skala nyeri
bawah menjalar ke mampu menggunakan tehnik non farmakologi 3. Identifikasi faktor yang
pinggang, mengatakan untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan). memperberat dan memperingan
skala nyeri yang - Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan nyeri
dirasakan 4, TD 116/89 menggunakan manajemen nyeri. 4. Ajarkan teknik non farmakologis
mmHg, Suhu 37,4 C, - Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, untuk mengurangi rasa nyeri (tarik
Nadi 103 x/I, Respirasi : frekuensi dan tanda nyeri). nafas dalam)
22 x/I,klien tampak - Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 5. Kontrol lingkungan yang
meringis berkurang. memperberat rasa nyeri ( suhu
- Tanda vital dalam rentang normal ruangan, pencahayaan, kebisingan)
6. Pantau TTV secara berkala
7. Kolaborasi pemberian analgetik
2. risiko infeksi b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam Infection Control (Kontrol
ketuban pecah dini d.d diharapkan risiko infeksi berkurang dengan kriteria infeksi) :
klien mengatakan keluar hasil: 1) Bersihkan lingkungan setelah
air kurang lebih 3 - Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi. dipakai pasien lain.
hari,klien mengatakan - Mendeskripsikan proses penularan penyakit, 2) Batasi pengunjung bila perlu.
datang untuk melakukan factor yang mempengaruhi penularan serta 3) Instruksikan pada pengunjung
induksi sesuai rujukan untuk mencuci tangan saat
dokter obgyn, klien penatalaksanaannya. berkunjung dan setelah berkunjung
mengatakan keluar darah - Menunjukkan kemampuan untuk mencegah meninggalkan pasien.
sejak kemarin sore,Air timbulnya infeksi. 4) Cuci tangan setiap sebelum dan
ketuban sedikit, tampak - Menunjukkan perilaku hidup sehat. sesudah tindakan keperawtan.
darah (+) 5) Gunakan sarung tangan sebagai
alat pelindung.
6) Kolaborasi pemberian terapi
antibiotik bila perlu.

NIC : Infection Protection

(proteksi terhadap infeksi) :
1) Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal,
2) Monitor hasil laboratorium
(lekosit).
3) Monitor kerentanan terhadap
infeksi.
4) Monitor masukkan nutrisi dan
cairan yang cukup.
5) Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep.
6) Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi.
7) Ajarkan cara menghindari
 infeksi
3 Ansietas b/d kurang setelah dilakukan tindakan keperawatab 1 x 24 jam Anxiety Reduction (penurunan
terpapar informasi d.d diharapkan ansietas berkurang dengan kriteria hasil kecemasan) :
Klien mengatakan cemas 1) Klien mampu mengidentifikasi dan
karena akan dilakukan mengungkapkan gejala cemas. 1) Gunakan pendekatan yang
operasi, Klien 2) Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menenangkan.
mengatakan cemas menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas. 2) Nyatakan dengan jelas
karena air keluar selama 3) Vital sign dalam batas normal.
harapan terhadap pelaku pasien.
3 hari, Klien 4) Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
mengatakan sulit tidur tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya 3) Jelaskan semua prosedur dan
selama di rs, Klien kecemasan apa yang dirasakan selama
tampak cemas, Klien
prosedur.
akan direncanakan
tindakan induksi 4) Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut.
5) Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis.
6) Dorong keluarga untuk
menemani anak.
7) Dengarkan dengan penuh
 perhatian. 8) Identifikasi tingkat
kecemasan.
9) Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan.
10) Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi.
11) Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (PRE OP)
Nama : Ny T
Umur : 47 Tahun
Tgl/jam Diagnosakeperawata Implementasi Tandatangan
n
20 nov nyeri akut b/d 1. Megidentifikasilokasi,
2021 ketegangan otot Rahim karakteristik, durasi,
Jam frekuensi, kualitas,
20:00 intensitas nyeri (nyeri
hilang timbul pada perut
bagian bawah)
2. Mengajarkan teknik
non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(tarik nafas dalam)
3. Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
(mengatur posisi klien
senyaman mungkin)
4. Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri ( suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
- Cek ttvklien:
- TD 116/89 mmHg
- Suhu : 37,4 C
- Nadi : 103 x/i
- Respirasi : 22 x/i
5. Mengidentifikasi skala
nyeri (klien mengatakan
skala nyerinya
berkurang)
6. Kolaborasi penberian
analgetik (inj ketorolac)
20 nov risiko infeksi b/d pencegahan infeksi :
2021 ketuban pecah dini
1. Monitor tanda dan
Jam gejala infeksi
20:00 2. Anjurkan konsumsi
 makanan dan cairan
bernutrisi
(mengkonsumsi putih
telur, ikan gabus)
untuk penyembuhan
luka, makan buah dan
sayur serta banyak
mengkonsumsiair
putih.
3. Kolaborasi pemberian
ceftriaxone 1 gr

20 nov Ansietas b/d kurang 1. Menciptakan suasana

2021 terpapar informasi terapeutik antara
Jam perawat dengan pasien
20:00 2. Memonitor tanda-tanda
stres ( baik verbal
maupun non verbal)
3. Mengajarkan teknik
relaksasi (tarik nafas
dalam)
4. Menjelaskan prosedur
tindakan, penyakit,
penyebab dan rencana
tindakan
5. Menganjurkan keluarga
untuk tetap menemani
pasien
6. Mengidentifikasi tingkat
stress klien (klien
mengatakan cemasnya
berkurang)
7. Menganjurkan klien
untuk istirahat yang
cukup
CATATAN PERKEMBANGAN (PRE OP)

Masalahkeperawata Tanggal/jam Catatanperkembangan Tanda

n tangan
Nyeri akut b/d 20 nov 2021 S: - Klien mengatakan SAFIRA
ketegangan otot Jam 20:00 skala nyerinya
Rahim berkurang (skalanyeri 2)
- Klien mengatakan
mampu mengatasi
nyeri dengan
relaksasi
O: - KU : baik
- Ttv dalambatas
normal TD 120/80
mmHg, suhu 360C,
nadi 88x/i, Rr 22x/i
A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutintervensi
- Anjurkan klien
untuk istirahat yang
cukup
- Ciptakan
lingkungan yang
nyaman
risiko infeksi b/d 20 nov 2021 S:- SAFIRA
ketuban pecah dini Jam 20:00 O:
- Klien tampak rileks
- Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
- Ttv normal
A : Masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi

Ansietas b/d kurang 20 nov 2021 S: - Klien mengatakan SAFIRA

terpapar informasi Jam 20:00 cemas berkurang
 - Klien mengatakan
memahami dan
mengerti tentang
penyakitnya
O: - KU : baik
- Ttvdalambatas
normal TD 120/80
mmHg, suhu 360C,
nadi 88x/i, Rr 22x/i
A: masalah keperawatan
teratasi sebagian
P: lanjut intervensi
- Anjurkan klien
untuk istirahat yang
cukup
- Minta keluarga
untuk tetap
menemani pasien