RESUME KASUS CHF

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.O
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Kace
No. Telp :-
Suku : Melayu
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian
Diagnosa Medik : CHF
No. Medical record : 122554
Tanggal Pengkajian : 19 Agustus 2021
2. Data Fokus

No Data Etiologi Masalah keperawatan

1. - DS : pasien mengeluh pusing Tekanan vena pulmonalis Gangguan pertukaran gas

- DO : pasien mengatakan ꜜ
gelisah,warna kulit Tekanan kapiler paru
abnormal,kesadaran menurun ꜜ
Tanda- tanda vital Edema paru
TD : 165/127 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Suhu : 36,30C
RR : 28 x/menit
SPO2 : 94

2. DS :pasien mengeluh sesak Gagal pompa ventrikel kanan Pola napas tidak efektif
napas ꜜ
DO : pasien nampak gelisah Tekanan diastole
Tanda- tanda vital ꜜ
TD : 165/127 mmHg Bendungan vena sistemik
Nadi : 98 x/menit ꜜ
Suhu : 36,30C Mendesak diafragma
RR : 28 x/menit ꜜ
SPO2 : 94 Sesak napas

3. DS : pasien mengatakan nyeri Tekanan diastole Nyeri Akut

bagian perut ꜜ
DO : pasien mengatakan sulit Bendungan atrium kanan
tidur dan tampak meringis ꜜ
Tanda- tanda vital Bendungan vena sistemik
TD : 165/127 mmHg ꜜ
Hepatomegali (pembesaran
 Nadi : 98 x/menit hati)
Suhu : 36,30C
RR : 28 x/menit
SPO2 : 94

3. Pemeriksaan Penunjang (jika ada)

a. Laboratorium

No Hari / tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

1 Senin 18-04-2021 Hematokrit 39 40-46 abnormal
2 Senin 18-04-2021 Hemoglobin 12.9 13.0-17.0 abnormal
3 Senin 18-04-2021 Mcv 84 80-100 normal
4 Senin 18-04-2021 Mch 28 27-32 normal
5 Senin 18-04-2021 Jumlah trombosit 196 150-400 normal
6 Senin 18-04-2021 Rin-cv 16.0 11.5-14.5 Abnormal
7. Senin 18-04-2021 Basofil 0 0-1 normal
8. Senin 18-04-2021 Neutrofil segmen 8 50-70 abnormal
9. Senin 18-04-2021 Limfosit 8 20-40 Abnormal
10. Senin 18-04-2021 Monosit 7 2-0 abnormal
11. Senin 18-04-2021 Rasio n/2 10.50 < 3.13 Abnormal
12. Senin 18-04-2021 Glukosa sewaktu 100 < 180 Abnormal
b. pemgobatan

No Tanggal Waktu Jenis obat Rute Dosis indikasi

pemberian
1. 19-04-2021 08.00 Infus RL IV 1500 cc
2. 19-04-2021 12.00 Ceftriaxore IV 1 gram
3. 19-04-2021 12.20 Amlodipin PO 10 mg
4. 19-04-2021 12.20 Levoploxacin IV 750 mg
5. 19-04-2021 12.20 OMZ IV 40 mg
6. 19-04-2021 12.20 Dindansenton IV 8 mg
7. 19-04-2021 12.20 Funosemide IV 1 ampl
8. 19-04-2021 12.20 PCT PO 500 mg
9. 19-04-2021 12.20 Lactulosa syr PO 1c
10. 19-04-2021 12.20 Romipril PO 5 mg
11. 19-04-2021 12.20 spirondaction PO 25 mg

II. DIAGNOSAKEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus-kapiler
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Luaran keperawatan Intervensi keperawatan

keperawatan
1. Gangguan Tujuan : Setelah dilakukan (Pemantauan Respirasi )
pertukaran tindakan keperawatan 1.Monitor frekuensi irama,
gas diharapkan pertukaran gas kedalaman dan upaya
berhubunga meningkat. Kriterian hasil: nafas
 n dengan (Pertukaran gas ) 1.Dipsnea 2. Monitor pola nafas
perubahan menurun 3. Monitor kemampuan
membran 2.bunyi nafas tambahan batuk efektif
alveolus- menurun 4.Monitor nilai AGD
kapiler 3.pola nafas membaik 5. Monitor saturasi
4. PCO2 dan O2 membaik oksigen
6. Auskultasi bunyi nafas
7.Dokumentasikan hasil
pemantauan
8. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
9. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
10.Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktifitas
dan/atau tidur
2. Pola napas Tujuan : setelah dilakukan Observasi
tidak efektif tindakan keperawatan -Monitor pola nafas
b.d diharapkan pola napas (frekuensi, kedalaman,
hambatan membaik. usaha nafas)
upaya nafas Kriteria hasil : -Monitor bunyi nafas
-Dyspnea menurun tambahan (mis. Gurgling,
-Penggunaan otot bantu mengi, wheezing , ronchi
nafas menurun kering)
-Pemanjangan fase ekspirasi -Terapeutik Pertahankan
menurun kepatenan jalan nafas
-Otopnea menurun -Posisikan semi-fowler
-Pernapasan pursed-lip atau fowler
menurun -Berikan oksigen jika perlu
-frekuensi nafas membaik -Edukasi Ajarkan teknik
batuk efektif
-Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
3. Nyeri akut Tujuan : setelah dilakukan (Manajemen nyeri )
b.d gen tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
penedera diharapkan tingkat nyeri karakteristik nyeri, durasi,
fisiologis menurun. Kriteria hasil : frekuensi, intensitas nyeri
(Iskemia) Tingkat nyeri 2.Identifikasi skala nyeri
1. Pasien mengatakan nyeri 3.Identifikasi faktor yang
berkurang dari skala 7 memperberat dan
menjadi 2 2.Pasien memperingan nyeri
menunjukkan ekspresi wajah 4.Berikan terapi non
tenang farmakologis untuk
 3.Pasien dapat beristirahat
dengan nyaman
mengurangi rasa nyeri
5.Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(misal : suhu ruangan,
pencahayaan,kebisingan)
6.Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
7.Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
8. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL NO. DX. IMPLEMENTASI EVALUASI Nama dan

KEP Paraf
Senin Gangguan -melakukan TTV S : pasien
19 pertukaran -Memberikan terapi mengeluh sesak
08.00 gas oksigen ( nasal napas
berhubungan kanul) O : pasien
dengan - memberikan obat tampak gelisah
perubahan injeksi A : masalah
membran -memberikan posisi belum teratasi
alveolus- nyaman fowler P : intervensi
kapiler lanjut
-Tanda-tanda
vital
TD : 234/73
Nadi : 70 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5 C
SPO2 : 94
-
Senin Pola nafas - melakukan TTV S : pasien
19 tidak efektif - mengajari cara mengeluh batuk
09.12 berhubungan batuk efektif O : pasien
dengan -memberikan posisi tampak pucat
hambatan fowler dan semi A : masalah
upaya nafas fowler belum teratasi
P : intervensi
lanjut
Tanda-tanda vital
TD : 234/73
 Nadi : 70 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5 C
SPO2 : 94

Senin Nyeri akut - melakukan TTV S : pasien

19 b.d gen - verbedent tempat mengeluh nyeri
09.45 penedera tidur pada bagian perut
fisiologis - mengganti cairan O : pasien
(Iskemia) infus dan tampak meringis
memberikan obat A : masalah
IV belum teratasi
P : intervensi
lanjut
Tanda-tanda vital
TD : 234/73
Nadi : 70 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5 C
SPO2 : 94
P : Nyeri saat
bergerak
Q : seperti
tertusuk-tusuk
R : abdomen
bawah
S : 6/10
T : timbul
A: nyeri Akut
P : lanjutkan
intervensi