PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA
Tanggal MRS : 30 November 2019
Tanggal Dirawat di Ruang : 2 Desember 2019
Tanggal Pengkajian : 2 Desember 2019
Ruang Rawat : Kutilang

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Umur : 49 tahun
Alamat : Dukuh, Sugihwaras, Prambon, Nganjuk
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. CM : 055280

II. ALASAN MASUK :

a. Data primer :
Klien mengatakan dibawa ke RSJ karena marah-marah dan melempari mobil proyek
dengan batu karena emosi pembangunan jalan yang tidak sesuai yang harusnya di aspal
malah di paving.
b. Data sekunder:
Dari rekam medik pasien mengatakan bahwa pasien sering marah-marah, berbicara
sendiri dan berbicara seperlunya.
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Klien mengatakan sulit tidur, bicara melantur.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Klien rawat ulang, asal nganjuk, terakhir kontrol tahun 2011. Awal sakit keluarga
tidak mengetahui, kambuh 1 bulan ini parah. 1 minggu ini klien marah-marah karena
tidak mau jalan depan rumahnya di paving, maunya di aspal. Klien kembuh dengan gejala
mengganggu kontraktor dengan marah-marah dan melempari truk dengan batu yang
membawa material, dan mengancam pamong desa.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 ○ Ya √
○ Tidak
Jika ya, jelaskan :
Klien mengatakan 8tahun yang lalu juga dibawa ke RSJ Radjiman Wediodiningrat
Lawang karena marah-marah dan memukul orang yang membuat pagar tanpa izin.
2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
No Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik - V - -
2. Aniaya seksual - - - -
3. Penolakan - V - -
4. Kekerasan dalam
- - - -
keluarga
5. Tindakan kriminal - - - -
Jelaskan :
Klien mengatakan marah-marah dan melempari mobil yang membawa material jalan
karena rencana akan dibangun jalan aspal, tetapi kenyataannya dibangun jalan paving.
Sehingga pasien marah-marah kepada petugas dan melempari dengan batu.
Diagnosa Keperawatan :-

b. Pernah melakukan upaya/ percobaan/ bunuh diri :

Klien mengatakan tidak pernah melakukan percobaan bunuh diri.
c. Pengalaman masa lalu yang tidak menenangkan (peristiwa kegagalan kematian,
perpisahan)
Klien mengatakan memiliki pengalaman masa lalu yang menyedihkan pada saat
ayahnya meninggal.
Diagnosa Keperawatan : Berduka Antisipasi
d. Pernah mengalami penyakit fisik ( termasuk gangguan tumbuh kembang)
Ya : -
Tidak : √
Jika ya , jelaskan :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit fisik seperti DM, hipertensi dan
stroke.
e. Riwayat penyakit NAPZA
Klien mengatakan tidak pernah minum minuman keras dan menggunakan NAPZA.
Diagnosa Keperawatan :-
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :
Jelaskan :
 Klien mengatakan 1x berobat di RSJ Radjiman Wediodiningrat dan sembuh.
Kemudian pada tanggal 30-11-2019 klien kambuh dan dibawa ke RSJ kembali karena
marah-marah dan melempari truk dengan batu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa? Tidak
Kalau ada : Klien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
gangguan jiwa.
Hubungan keluarga : Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik, tetapi klien
jarang berkomunikasi dengan keluarga.
Gejala : Klien mengatakan tidak ada gejala yang ditunjukkan keluarga sebelumnya.
Riwayat Pengobatan : Klien pernah mendapatkan pengobatan karena dirawat di RSJ
Radjiman Wediodiningrat Lawang.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram

Keterangan : : Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: Keturunan
: Tinggal serumah
: Pasien
X : Meninggal
Jelaskan :
Didalam keluarga pasien mempunyai 1 istri dan tiga orang anak, anak pertama tinggal
di yogya bersama bude dan sekolah SMA, anak nomer 2 laki-laki masih SMP dan
anak nomer 3 perempuan masih TK. Ayah dari klien sudah meninggal dan ibu tinggal
bersebelahan dengan rumah klien, sekarang klien hanya tinggal dengan istri dan 2
orang anaknya.
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Klien mengatakan menyukai anggota tubuhnya saat ini dan bersyukur atas apa yang
dianugerahkan oleh Tuhan kepada dirinya.
b. Identitas:
Klien mengatakan anak nomer 5 dari 6 bersaudara, klien mengatakan bangga
dengan dirinya sebagai laki-laki.
c. Peran
Klien mengatakan perannya sebagai anak laki-laki dan menjadi suami dari 1 istri,
menjadi aah dari 3 orang anak dan bekerja sebagai petani.
d. Ideal Diri:
Klien mengatakan memiliki kehidupan yang cukup saat ini klien hanya berharap
cepat sembuh dan ingin segera pulang dan berkumpul dengan keluarga.
e. Harga Diri :
Klien mengatakan malu ketika diejek oleh orang orang karena sering marah marah
dan suka memukul.
Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Klien mengatakan orang yang berarti adalah ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Klien mengatakan selalu mengikuti kelompok tani dan aktif dalam kegiatan
keagamaan di lingkungannya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan hubungan dengan orang lain menjadi terhambat karena klien
sering marah marah.
Diagnose keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
4. Spiritual
a. Agama :
Klien mengatakan menganut agama islam dan percaya kepada Tuhan, selalu sholat
5 waktu.
b. Kegiatan Ibadah :
Klien mengatakan selalu menerapkan sholat 5 waktu dan jika dirumah selalu sholat
berjamaah.
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
Klien tampak diam, hanya menjawab sesuai pertanyaan,tampak bersih, rambut
pendek, mau mandi, mau membantu membersihkan ruangan.
2. Kesadaran (Kuantitas)
Kesadaran pasien composmentis, GCS 4-5-6
3. Tanda vital :
Tekanan darah :130/80 mmHg
Nadi : 69x/menit
Suhu : 36,4°C
Pernafasan : 18x/menit
4. Ukur
Berat badan : 56 Kg
Tinggi badan : 150 cm
5. Keluhan fisik
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang dirasakan klien.
Diagnosa: Tidak ada masalah.
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan (Penampilan usia, cara pakaiaan, kebersihan):
Jelaskan :
Klien berpenampilan rapi, klien tampak bersih dan berpenampilan sesuai usianya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
2. Pembeicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, dan Karakter) :
Jelaskan:
Klien sering melamun saat diajak bicara, tetapi terdapat kontak mata dan fokus pada
topik pembicaraan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
3. Aktifitas Motorik/Psikomotor :
Kelemahan :
 Hipokinesia, hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik (v)
 Fleksibilitas serea
Jelaskan :
Reaksi terhadap lingkungan sangat kurang, gerakan dan aktivitas sangat lambat.