I. IDENTITAS
1. Nama : Tn. K
2. Umur : 30 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa/Jawa
6. Bahasa : Jawa/Indonesia
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Pucanglaban,Tulungagung
10. Alamat yg mudah dihubungi : Pucanglaban,Tulungagung
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
ASKEP KMB
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Px dibawa ke RS dengan keluhan nyeri, gatal, dan keluar cairan pada telinga kanan
bagian dalam sejak 2 minggu yang lalu.
b. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri pada telinga kanan bagian dalam.
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
Klien datang ke IGD RSUD DR.ISKAK TULUNGAGUNG pada tanggal 29
september 2022 dengan keluhan nyeri, gatal, dan keluar cairan pada telinga kanan
bagian dalam karena telinga kemasukan air saat berenang, sering mengorek-ngorek
telinganya sejak kemasukan air, secara terus-menerus saat beraktivitas, keluhan
dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, sifatnya menetap pada telinga kanan bagian
dalam, seperti tertusuk-tusuk, dengan skala nyeri 6(0-10).
P : Saat beraktivitas
Q : Tertusuk-tusuk
R : Telinga kanan bagian dalam
S:6
T : Terus-menerus
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Px mengatakan sebelumnya belum pernah menderita penyakit ini dan belum
pernah dirawat di RS.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit seperti asma,
bronchitis, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, diabetes mellitus, ataupun
penyakit yang diderita pasien.
ASKEP KMB
3. Masalah Tidur tidak ada Telinga gatal dan nyeri
4. Hal-hal yang
mempermudah tidur suasana tenang dan nyaman Setelah minum obat
5. Hal-hal yang
mempermudah pasien suara berisik Telinga gatal dan nyeri
terbangun
B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
- Bau Khas feses khas feses
- Konsistensi Lunak Lunak
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 2 x / hari 1 x / hari
- Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
2. B A K
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Bau khas Amoniak Khas Amoniak
- Konsistensi Cair Cair
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 5 x /hr 3 x /hr
- Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
2. Minum
- Frekwensi 5-8 gelas/hari 3-6 gelas/hari
- Jenis Air Air,susu
- Diit Tidak ada susu
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Jus buah Jus buah
ASKEP KMB
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
E. Pola Kegiatan / Aktifitas Pasien bekerja sebagai nelayan Pasien bedrest, dan merasa
Lain lemah
F. Kebiasaan
- Merokok Tidak ada Tidak ada
- Alkohol Tidak ada Tidak ada
- Jamu, dll Tidak ada Tidak ada
V. KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri
Pasien ingin segera sembuuh,agar bisa segera beraktivitas kembali
B. Harga Diri
ASKEP KMB
Pasien tidak pernah merasa minder/malu pada penyakitnya
C. Ideal Diri
Pasien menerima kondisi fisik tubuhnya
D. Identitas Diri
Pasien sadar dia seorang lali-laki bernama Tn. K
E. Peran
Peran sebagai kepala rumah tangga terganggu karena sakit
Ubun-ubun : datar,bersih
Kulit kepala : tidak ada luka, bersih
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut :
Penyebaran rambut rata, rambut bersih
Bau : tidak ada
Warna : hitam
c. Wajah
Warna Kulit : pasien tampak pucat,
Struktur Wajah : wajah lengkap, simetris
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
ASKEP KMB
Mata lengkap, simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
tidak ada odem, luka atau pun lesi palpebra
c. Konjuctiva dan sklera :
normal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
d. Pupil :
isokor, respon cahaya +
e. Kornea, iris ,dan Lensa
Refleks berkedip dengan spontan,
f. Ketajaman penglihatan / visus:
Normal,tidak ada refraksi
g. Tekanan bola mata :
tidak ada peningkatan TIO (Tekanan Intra Okuler)
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
tulang hidung normal, tidak ada krepitasi, septumnasi simatris
b. Lubang Hidung :
Bersih
c. Cuping hidung :
Tidak ada pernapasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris
Ukuran telinga : sedang
Ketenggangan telinga : tidak ada tinitus
b. Lubang telinga :
Kotor,keluar cairan pada telinga kanan, terdapat granulasi jaringan di dalam
telinga
c. Ketajaman pendengaran :
Uji Weber : Px mengatakan suara yang didengar lebih keras di telinga
yang sakit/kanan dibandingkan telinga kiri.
Uji Rinne : Px mengatakan suara lebih besar saat ditempelkan di tulang
mastoid dibandingkan di depan telinga ( Bone Conduction > Air
Conduction = BC > AC )
Uji Swabach : memanjang ( hantaran tulang mastoid px lebih lama
dibandingkan hantaran tulang mastoid pemeriksa )
ASKEP KMB
gigi normal tidak ada caries,tidak terdapat perdarahan pada gusi
c. Keadaan lidah :
normal, bersih, tidak ada luka
d. Orofarings :
tidak ada pembesaran tonsil
6. Leher
a. Posisi trakhea : simetris
b. Tiroid : tidak ada pembengkakan
c. Suara : normal, suara arteri carotis normal
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran
e. Vena jugularis : tidak ada bendungan vena jugularis
ASKEP KMB
getar sama di semua lapang paru
b. Perkusi :
sonor
c. Auskultasi
Suara Nafas :
Tidak ada suara tambahan
Suara Ucapan :
Normal, jelas
Tidak ada suara tambahan
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : normal, teraba
- Ictus cordis : tidak tampak, palpasi di ICS V linea sternalis
midclavikula sinistra
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
Kanan atas :ICS II linea sternalis dekstra
Kanan bawah : ICS IV linea strernalis sinistra
Kiri atas : ICS II linea sternaslis sinistra
Kiri bawah : ICS V midclavikula sinistra
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : lup tunggal, katup aorta (ICS II Parasternal
Dextra, katup pulmonal (ICS II linea sternalis
sinistra)
- Bunyi jantung II : dup tunggal , katup mitral (ICS V
linea Midclavicularis sinistra) trikuspid (ics
IV linea sternalis sinistra)
- Bunyi jantung Tambahan : tidak ada
- Bising / Murmur : tidak ada
- Frekwensi denyut jantung : 90x/mnt,
G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : normal, datar
- Benjolan / Massa : tidak terdapat benjolan atau masa
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen
Tidak terlihat
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : ileus peristaltik 21x/mnt
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : adanya nyeri tekan
- Benjolan / massa : tidak terdapat benjolan
- Tanda-tanda ascites : tidak ada acites
- Hepar : tidak ada pembesaran
ASKEP KMB
- Lien : tidak ada pembesaran
- Titik Mc. Burne : ada nyeri tekan
d. Perkusi
- Suara Abdomen
Normal timpani
- Pemeriksaan Ascites
Tidak ada pembengkakan
H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
normal, tidak ada lesi
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
normal, tidak ada lesi
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :
Normal,tidak ada pembengkakan,tidak ada luka
ASKEP KMB
K. Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi Emosi / Perasaan
Pasien tampak gelisah dan cemas
b. Orientasi
pasien sadar sedang dirawat di RS
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
Baik,berfikir untuk sembuh
d. Motivasi ( Kemauan )
pasien ingin segera sembuh
e. Persepsi
Baik,px mampu memahami apa yang diberikan dokter
f. Bahasa
Jawa
PEMERIKSAAN PENUNJANG
FARMAKOLOGIS :
1) Akilen tetes telinga 5ml/hari
2) Ambroxol 3 x 1
3) Cetirizine 1 x 1
4) Paracetamol 500mg, 3 x 1
5) Infus RL 20 tpm
NON FARMAKOLOGIS :
6) Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
7) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (suara)
Mahasiswa
____________________________
NIM.
ASKEP KMB
ANALISA DATA
Nama pasien : Tn.K
Umur : 30 Tahun
No. Register : 026269
MASALAH
NO KELOMPOK DATA PENYEBAB
KEPERAWATAN
1 Gejala dan tanda mayor : Difus Nyeri Akut
- DS : Pasien ↓ (D.0077)
mengatakan nyeri Penggunaan cotton bad
pada telinga kanan ↓
bagian dalam Serumen terdorong kedalam
- DO : tampak ↓
meringis ( skala Penumpukan depan membrani
nyeri 6 (0-10)), timpani
gelisah, frekuensi ↓
nadi meningkat Air masuk ke telinga ( berenang )
( 115x/mnt), sulit ↓
tidur Meningkatnya PH kulit kanalis
↓
Gejalan dan tanda minor Media tumbuh bakteri
- DS : - ↓
- DO : tekanan darah Laserasi kulit
meningkat ( 140/90 Proses peradangan (infeksi)
mmHg ) ↓
Menghasilkan bradiator kimia
(bradikinin, serotinin, histamin )
↓
Nosiseptor
↓
Hipotalamus
↓
Medulla oblongata
↓
Korteks serebri
↓
Nyeri akut
2 Gangguan
Gejala dan tanda mayor sirkumskripta Persepsi Sensori
DS : Px mengatakan telinga ↓ (D.0085)
gatal dan terasa penuh 1/2 liang telinga
DO : Uji weber (laterisasi ↓
ke telinga yang Mengandung adneksa kulit
sakit/kanan), Uji rine ↓
( BC > AC ), Uji Invasi stapilococcus
Scwabah ( memanjang ) ↓
Tanda dan gejala minor Furunkel
DS : - ↓
DS : - Menyumbat liang telinga
↓
Menurunnya pendengaran
↓
ASKEP KMB
Gangguan persepsi sensori
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
1. 29 September 2022 Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis d/d Pasien merasakan nyeri
pada telinga kanan bagian dalam, tampak meringis, gelisah, frekuensi
nadi meningkat, sulit tidur, dan tekanan darah meningkat.
ASKEP KMB
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn.K
Umur : 30 tahun
No. Register : 026269
DIAGNOSA
NO LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen Tingkat Nyeri (L.08066) Menejemen Nyeri (I. 08238)
pencedera fisiologis Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan 1. Lokasi, karakteristik, durasi,
selama 1x24 jam tingkat frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
nyeri menurun dengan 2. Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil : 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
a. Keluhan nyeri 4. Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan memperingan
b. Meringis menurun nyeri
c. Sikap protektif 5. Identifikasi pengetahuan dan
menurun keyakinan tentang nyeri
d. Gelisah menurun 6. Identifikasi pengaruh budaya
e. Kesulitan tidur terhadap respon nyeri
menurun 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
f. Frekuensi nadi kualitas hidup
membaik 8. Monitor keberhasilan terapi
g. Pola napas membaik komplementer yang sudah diberikan
h. Tekanan darah 9. Monitor efek samping penggunaan
membaik analgetik
i. Pola tidur membaik
Terapeutik
10. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
11. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
12. Fasilitasi istirahat dan tidur
13. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
14. Ajarkan cara meminimalisasikan
stimulus (mengatur pencahayaan
ruangan)
Edukasi
15. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
16. Jelaskan strategi meredakan nyeri
ASKEP KMB
17. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
18. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
19. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
20. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
ASKEP KMB
TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn.K Umur : 30 tahun No. Register : 026269 Kasus : otomikosis
FORMAT PENYULUHAN
KESEHATAN
Topik : ………………………………..
Sasaran : ………………………………..
Ruang : ………………………...……...
TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS POKOK BAHASAN MATERI METODE AVA EVALUASI
ASKEP KMB
ASKEP KMB