O : (Data Objektif Pasien)
B. Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis :
1. Laboratorium: tes darah terdapat peningkatan aktivitasIgM atau IgG
2. Rontgen:
3. ECG:
4. USG: Lain-lain :
C. Diagnosa Medis :
D. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul :
1. Prioritas 1 : Setelah diberikan askep 1x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas pasien kembali
2. Prioritas
2 : .......................................................................................................................
3. Prioritas 3 : Intoleransi aktivitas
Mengetahui Tulungagung, ……………………….
Pembimbing Mahasiswa
(.........................................................) (.........................................................)
NIDN. NIM.
A. Definisi
Dessiminated intravascular coagulation ( DIC ) suatu keadaan dimana bekuan-
bekuan darah kecil tersebar diseluruh aliran darah, menyebabkan penyumbatan pada
pembuluh darah kecil dan berkurangnya faktor pembekuan yang diperlukan untuk
mengendalikan perdarahan. Dessiminated intravascular coagulation ( DIC ) adalah suatu
keadaan hiperkoagulabilitas darah yang disebabkan oleh bermacam penyakit atau keadaan,
dimana pada suatu saat darah merah bergumpal didalam kapiler diseluruh tubuh.
Penggumpalan darah dapat terjadi pada waktu singkat, beberapa jam sampai 1-2 hari
( acute DIC ) dan dapat juga dalam waktu yang lama, berminggu-minggu hingga berbulan-
bulan ( cronik DIC ).
Disseminated Intravascular Coagulation adalah suatu sindrom yang ditandai
dengan adanya perdarahan/kelainan pembekuan darah yang disebabkan oleh karena
terbentuknya plasmin yakni suatu spesifik plasma protein yang aktif sebagai fibrinolitik
yang di dapatkan dalam sirkulasi (HealthyCau’s).
Secara umum Disseminated Intavascular Coagulation (DIC) didefinisikan sebagai
kelainan atau gangguan kompleks pembekuan darah akibat stirnulasi yang berlebihan pada
mekanisme prokoagulan dan anti koagulan sebagai respon terhadap jejas/injury (Yan
Efrata Sembiring, Paul Tahalele)
DIC adalah penyakit dimana faktor pembekuan dalam tubuh berkurang sehingga
terbentuk bekuan-bekuan darah yang tersebar di seluruh pembuluh darah.
B. Klasifikasi
DIC dapat dibagi menjadi dua kelompok, yaitu:
1. Dic Akut (overt DIC)
Kondisi dimana pembuluh darah dan darah serta komponennya tidak dapat
mengkompensasi atau mengembalikan homeostasis dalam merespon injury. Ditandai
dengan abnormalitas dari parameter koagulasi. Akibatnya terjadi trombosis dan/atau
perdarahan yang berujung kegagalan organ multipel. DIC akut berkembang ketika
sejumlah besar prokoagulan (faktor jaringan) memasuki sirkulasi pada jangka waktu
yang singkat (beberapa jam hingga beberapa hari), sangat besar kemampuan tubuh
untuk mengisi faktor koagulasi dan predisposisi pasien terhadap perdarahan. DIC akut
terjadi pada endotoksemia, trauma jaringan luas, wanita hamil dengan komplikasi pre-
eklampsi, atau terlepasnya jaringan plasenta. DIC akut juga terjadi pada penderita
dengan hipotensi atau syok oleh berbagai sebab (misalnya pada tindakan operasi,
stroke luas, atau serangan jantung
2. Dic Kronik (non-overt DIC)
Kondisi klinik dari kerusakan pembuluh darah yang memperberat sistem koagulasi.
Namun respon tubuh masih dapat menjaga agar tidak terjadi pengaktifan lebih lanjut
dari sistem hemostasis dan inflamasi. Pada DIC kronik, jumlah dari faktor jaringan
yang terlibat lebih kecil, sehingga stimulasi lebih kurang kuat dari sistem koagulasi
dan memungkinkan tubuh untuk mengkompensasi penggunaan protein koagulasi dan
trombosit. DIC kronik biasanya berkembang secara perlahan dalam waktu berminggu-
minggu hingga berbulan-bulan dengan manifestasi klinik lebih bersifat trombotik. DIC
kronik sring terjadi pada penyakit kanker (sindroma trousseau), aneurisme aorta, dan
penyakit inflamasi kronis.
C. Etiologi
1. Dic Akut
Infeksi : Bakteri (gram negatif, gram positif, ricketsia), virus (HIV, varicella,
CMV, hepatitis, virus dengue), fungal (histoplasma), parasit (malaria)
Keganasan : Hematologi (AML), Metastase (mucin secreting adenocarcinoma)
Trauma berat : aktivasi tromboplastin jaringan.
Reaksi Hemolitik, Reaksi transfuse, Gigitan ular, Penyakit hati, Acute hepatic
failure, luka bakar.
2. Dic Kronik
DIC mempunyai dua akibat : (1) Endapan fibrin yang meluas dalam mikrosirkulasi.
Keadaan ini meyebabkan iskemi alat-alat vital tubuh yang terkena lebih parah atau lebih
peka dan menimbulkan hemolisis karena eritrosit mendapat trauma sewaktu melewati
anyaman fibrin (anemia hemolisis mikroangiopati). (2) Diatesis perdarahan terjadi jika
trombosit dan faktor pembekuan diboroskan. Keadaan menjadi lebih buruk kalau
pembekuan ekstensif mengaktifkan plasminogen. Plasmin tidak hanya dapat memecah
fibrin (fibrinolisis), tetapi juga mencerna faktor V dan VIII, sehingga lebih lanjut
mengurangi konsentrasinya. Disamping itu fibrinolisis berakibat pembentukan produk
degradasi fibrin yang mempunyai dampak menghambat pengendapan trombosit, memiliki
aktivitas antitrombin dan merusak polimerasi fibrin. Semua keadaan ini dapat
menyebabkan kegagalan hemostasis
WOC Disseminated intravascular coagulation (DIC).
Merangsang Hipotalamus Bakteri mengeluarkan endotoksin ADP membran eritrosit mengaktifkan sistem koagulasi
Merangsang IL - 1 (zat yang berperan dalam aktivasi merangsang pelepasan TFN α – IL I komplemen
Endotel terkelupas
meng!ambat trombin/ kumpulan Jalur eksrinsik (jaringan rusak mengeluarkan tromboplastin jaringan)
masuk ke pembuluh darah sensitif faktor X (stuart power) mempercep at protrombin menjadi trombin suplai O2 turun
Transfusi trombosit dan komponen plasma hanya diberikan jika keadaan pasien sudah
sangat buruk dengan trombositopenia berat dengan perdarahan masif, memerlukan
tindakan invasif, atau memiliki risiko komplikasi perdarahan.
H. Komplikasi
Anemia hemolitik mikroangiopati akibat dari kerusakan eritrosit yang terjadi
pengendapan fibrin ada pembuluh darah kapiler dan malfungsi system organ terutama
ginjal dan sumsum tulang.
Syok (syok hipovolemik akibat perdarahan (fibrinolysis) dan penggumpalan/
koagulasi darah yang masiv, syok sepsis akibat infeksi dari toksin yang dihasilkan
oleh bakteri yang tidak ditangani dengan segera)
Nekrosis tubular akut akibat dari menurunnya perfusi darah ke ginjal akibat
perdarahan dan penggumpalan/koagulasi yang berlangsung lama yang dapat berlanjut
menjadi gagal ginjal kronis.
Edema pulmoner yang diakibatkan oleh stasis darah vena pulmonal akibat terjadinya
koagulasi menyebabkan pembesaran cairan plasma ke cavum pulmonal.
Kegagalan system organ akibat kegagalan perfusi ke jaringan organ-organ tersebut
akibat perdarahan, koagulasi masiv mengakibatkan jaringan nekrosis dan iskemik.
Koma yang merupakan stadium akhir dari syok hipovolemik yang berkelanjutan tanpa
ditangani dengan resusitasi cairan maupun darah yang segera.
I. Pengkajian
Pengkajian
1. Adanya faktor-faktor predisposisi :
Septicemia (penyebab paling umum )
Komplikasi obstetric
SPSD ( sibdrom distress pernafasan dewasa )
Luka bakar berat dan luas
Neoplasia
Gigitan ular
Penyakit hepar
Trauma
2. Pemeriksaan fisik
a. Perdarahan abnormal pada semua system dan pada sisi prosedur infatif
Kulit dan mukosa membrane
Perembesan difusi darah atau plasma
Kur-kur yang teraba pada walnya di dada dan abdomen
Gula hemoragi
Hemoragi subkutan
Hematoma
Luka bakar karena plester sianosis akrar ( astrimitas berwarna agak kebiruan,
abu-abu, atau ungu gelap )
b. System GI
Mual dan muntah
Uji buayak positif pada emesis atau aspirasi
Nasogastrik dan feses
Nyeri hebat pada abdomen
Peningkatan lingkar pada abdomen
c. System ginjal
Hematuria
Oliguria
d. System pernafasan
Dyspnea
Takipnea
Sputum mengandung darah
e. System kardiovaskuler
Hipotensi meningkat dan postural
Frekuensi jantung meningkat
Nadi perifer tidak teraba
f. System saraf perifer
Perubahan tingkat kesadaran
Gelisah
Ketidaksadaran vasomotor
g. System musculoskeletal
Nyeri : otot,sendi,punggung
h. Perdarahan sampai hemoragi
Insisi operasi
Uterus post partum
Fundus mata perubahan fisual
Pada sisi prosedur infasif : suntikan, IV, kateter arteral dan selang
nasogastric atau dada, dll
i. Kerusakan perfusi jaringan
Serebral : perubahan pada sensorium, gelisah, kacau mental, sakit
kepala
Ginjal : penurunan pengeluaran urine
Paru : dyspnea dan ortopenia
Kulit : akrosionosis ( ketidak teraturan bentuk bercak sianosis pada
lengan perifer dan kaki ).
Terapeutik
Edukasi
Edukasi
12. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
13. Kolaborasi cairan dan elektrolit
intavena, jika perlu
Regulasi Temperatur
Observasi
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian antipiretik
jika perlu
Edukasi
Terapi Oksigen
Observasi
Terapeutik
Kolaborasi
Edukasi
Kolaborasi
Edukasi
Kolaborasi
Pemantauan Cairan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
Daftar Pustaka
No. Kamar :3
C. IDENTITAS
1. Nama : Tn. B
2. Umur : 26 th
4. Agama : Islam
6. Bahasa : Jawa
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Wiraswasta
ASKEP KMB
D. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
pasien di bawa ke RS dengan keluhan sesak, lemas dan keluar darah dari hidung dan
mulut
b. Keluhan Utama :
pasien mengatakan sesak
B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Khas feses Khas feses
- Bau khas fesef khas fesef
- Konsistensi padat padat
- Jumlah tidak terkaji tidak terkaji
- Frekwensi 1 x / hari 1 x / hari
- Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
………………………………… ……………………………
2. B A K …………………………………
ASKEP KMB
- Warna kuning jernih kuning jernih
- Bau khas urine khas urine
- Konsistensi cair cair
- Jumlah 1 – 1,5 l / hr 1 – 1,5 l / hr
- Frekwensi 4-8 x /hr 4-8 x /hr
- Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
2. Minum …………………………………
- Frekwensi Sewaktu waktu Sewaktu waktu
- Jenis Air Air
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Jus buah Jus buah
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
E. Pola Kegiatan / Aktifitas Pasien bekerja sebagai Pasien bedrest, dan merasa
Lain wiraswasta lelah dan sesak jika
beraktivitas
F. Kebiasaan
- Merokok Tidak ada Tidak ada
- Alkohol Tidak ada Tidak ada
- Jamu, dll Tidak ada Tidak ada
ASKEP KMB
F. DATA PSIKO SOSIAL
A. Pola Komunikasi :
pasien kooperatif
B. Orang yang paling dekat dengan klien :
Ibu pasien
C. Rekreasi
Hobby : memancing
Penggunaan Waktu Senggang :
bermain dengan teman sebaya
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Tidak dapat beraktifitas seperti saat dirumah
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :
Pasien berinteraksi dengan pasien lain satu ruangan
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
Ibu pasien
G. KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri
Pasien sadar dirinya adalah seorang laki-laki
B. Harga Diri
Pasien tidak pernah merasa rendah diri
C. Ideal Diri
Pasien banga dengan anggota tubuh yang dimilikinya
D. Identitas Diri
Pasien sadar dia seorang lali-laki bernama Tn. B
E. Peran
H. DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
Pasien melaksanakan sholat 5 waktu
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
Pasien sadar sehat dan sakit datang dari Allah
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Pasien yakin bisa segera sembuh dan bisa pulang serta beraktivitas seperti sebelumnya
I. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum / Keadaan Umum
Pasien tampak lemah dan kesulitan bernapas
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 38,50 C Nadi : 130 x/mnt teraba lemah
Tekanan darah : 90/70 mmHg Respirasi : 28 x/mnt
Tinggi Badan : 168 cm Berat Badan : 56 kg
J. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : simetris, pasien mengeluh sakit kepala
Ubun-ubun : normal, datar
Kulit kepala : tidak ada luka, bersih
ASKEP KMB
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut :
Penyebaran rambut rata, rambut bersih, warna hitam
Bau : tidak ada
Warna : hitam
c. Wajah
Warna Kulit : pasien tampak pucat,
Struktur Wajah : wajah lengkap, simetris
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
Mata lengkap, simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
tidak ada odem, luka atau pun lesi palpebra
c. Konjuctiva dan sklera :
normal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
d. Pupil :
isokor, respon cahaya +
e. Kornea dan iris
gerakan normal, visus 6/6
f. Ketajaman penglihatan / visus:
normal,
g. Tekanan bola mata :
tidak terkaji (N : 12 – 20 mmHg)
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
tulang hidung normal, tidak ada krepitasi, septum nasi simatris
b. Lubang Hidung :
terdapat perdarahan di hidung, mimisan
c. Cuping hidung :
ada pernapasan cuping hidung, SPO2 95%
4. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris
Ukuran telinga : sedang
Ketenggangan telinga : normal, tidak ada tinitus
b. Lubang telinga :
normal, bersih tidak ada benda asing/serumen/perdarahan
c. Ketajaman pendengaran :
normal, pasien dapat mendengar detik jam tangan
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
bibir tampak pucat, sianosis
b. Keadaan gusi dan gigi :
gigi normal tidak ada caries, terdapat perdarahan pada gusi
c. Keadaan lidah :
normal, bersih, tidak ada luka
d. Orofarings :
tidak ada pembesaran tonsil
ASKEP KMB
6. Leher
a. Posisi trakhea : simetris
b. Tiroid : tidak ada pembengkakan
c. Suara : normal, suara arteri carotis normal
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran
e. Vena jugularis : tidak ada bendungan vena jugularis
3. Pemeriksaan Jantung
ASKEP KMB
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : normal, teraba
- Ictus cordis : tidak tampak, palpasi di ICS V linea sternalis midclavikula
sinistra
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
Kanan atas :ICS II linea sternalis dekstra
Kanan bawah : ICS IV linea strernalis sinistra
Kiri atas : ICS II linea sternaslis sinistra
Kiri bawah : ICS V midclavikula sinistra
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : lup tunggal, katup aorta (ICS II Parasternal Dextra,
katup pulmonal (ICS II linea sternalis sinistra)
- Bunyi jantung II : dup tunggal , katup mitral (ICS V linea
Midclavicularis sinistra) trikuspid (ics IV linea
sternalis sinistra)
- Bunyi jantung Tambahan : tidak ada
- Bising / Murmur : tidak ada
- Frekwensi denyut jantung : 130 x/mnt,
N. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : normal, datar
- Benjolan / Massa : tidak terdapat benjolan atau masa
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen
Tidak terlihat
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : normal (5 – 35 x/mnt)
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
- Benjolan / massa : tidak terdapat benjolan
- Tanda-tanda ascites : tidak ada acites
- Hepar : tidak ada pembesaran
- Lien : tidak ada pembesaran
- Titik Mc. Burne : tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
- Suara Abdomen
Normal timpani
- Pemeriksaan Ascites
Tidak ada
O. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
normal, tidak ada lesi
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
normal, tidak ada lesi
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :
normal
Q. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
Komposmentis 4-5-6
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
Tidak ada kakunkuduk
3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) :
normal
4. Fungsi Motorik :
Pasien dapat melakukan perintah
5. Fungsi Sensorik :
Pasien dapat membedakan panas dan dingin
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
(+)
b. Refleks Patologis
(-)
d. Motivasi ( Kemauan )
pasien ingin segera sembuh
e. Persepsi
………………………………………………………………………………..
f. Bahasa
……………………………………………………………………………….
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : DIC
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium
Tanggal 30 Agustus 2021, 10.10 WIB
Hb 13 g/dL Ht 39 %,
Leukosit 14300/uL
Hitung jenis
ASKEP KMB
basophil 0,
eosinophil 2%,
batang %
segmen 82%
limfosit 10%
monosit 6%.
Trombosit 72 000/uL.
PT 19” (N 10 –13”)
APTT 57” (N27 –37”),
Fibrinogen 110 mg/dL (N 130 –380 mg/dL),
D dimer 2500 ng/mL (N < 500 ng/mL)
1. Rontgen
-
3. E C G
-
2. U S G
-
3. Lain – lain
-
Inj :
Pz 20 tpm
Ranitidine 50 mg x
Heparin 300 u/ jam x 2jam
Ceftriaxon 2 x 1 g
OMZ 2 x 20 mg
O2 nasal 4lmp
Mahasiswa
ROFIUL MAUNAH
NIM. A2R17031
ASKEP KMB
ANALISA DATA
Umur : 26 th
No. Register :
Ds:
3. Intoleransi aktifitas
Mayor:
pasien mengatakan lelah
minor: Sepsis ( Infeksi B erat)
pasien mengatakan sesak, sakit ↓
kepala, lemas saat beraktivitas Bakteri mengeluarkan
endotoksin
Do: ↓
Induksi pelepasan reaksi
Mayor:
trombosit
- nadi 130 x/mnt teraba lemah ↓
- aktivitas fisik terganggu Endotel terkelupas
Minor: ↓
- kekuatan otot 4/4 Jaringan rusak mengeluarkan
- sianosis tromboplastin jaringan
- k/u lemah ↓
- tampak pucat Tromboplasin + Ca aktif
- sesak berlebihan
- terdapat perdarahan pada ↓
hidung dan mulut Fibrinolisis abnormal
↓
Fibrin hancur, masuk aloran
darah, mengendap di
intravaskuler perifer
↓
Suplai O2 turun
↓
Fatigue, mudah lelah
↓
Intoleransi aktifitas
4. Ds: Hipertermia
Mayor: -
minor: -
Sepsis
↓
Do:
Inflamasi
Mayor:
↓
- demam
Merangsang hipotalamus
- suhu : 38,5o C
↓
Minor:
Set ponit ↑
- kulit teraba hangat
↓
- takikardi
Suhu tubuh ↑
ASKEP KMB
- Nadi 130 x/mnt ↓
- Leukosit 14300/uL ↑ Demam
↓
hipertermia
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
ASKEP KMB
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d benda asing dalam jalan napas
31 Agustus 2021
d/d DS : Pasien mengatakan sesak dan sulit bernapas,
DO : terdapat perdarahan dari hidung dan mulut napas sesak, terdapat
pernapasan cuping hidung, terdengar suara napas ronkhi, RR :
28 x/mnt, k/u lemah, mimisan, sianosis, SPO2 95%
3. 31 Agustus 2021 Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
d/d DS : pasien mengatakan lelah, sesak, sakit kepala, lemas saat
beraktivitas
DO : nadi 130 x/mnt teraba lemah, aktivitas fisik terganggu, kekuatan
otot 4/4, sianosis, k/u lemah, tampak pucat, sesak, terdapat
perdarahan pada hidung dan mulut
4.
31 Agustus 2021
hipertermi b/d proses penyakit
d/d DS : -
DO : demam, suhu : 38,5o C, kulit teraba hangat, takikardi, Nadi 130
x/mnt, Leukosit 14300/uL ↑
Umur : 26 th
ASKEP KMB
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
Pemantauan Respirasi
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
2. Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
ataksik0
3. Monitor adanya sumbatan jalan
napas
4. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
5. Auskultasi bunyi napas
6. Monitor saturasi oksigen
Terapi Oksigen
Observasi
Terapeutik
Kolaborasi
Regulasi Temperatur
Observasi
13. Monitor suhu sampai stabil ( 36.5 C
-37.5 C)
14. Monitor tekanan darah, frekuensi
pernapasan dan nadi
15. Monitor warna dan suhu kulit
Terapeutik
16. Tingkatkan asupan cairan dan
nutrisi yang adekuat
17. Gunakan matras penghangat,
selimut hangat dan penghangat
ruangan, untuk menaikkan suhu
tubuh, jika perlu
18. Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian antipiretik
jika perlu
ASKEP KMB
TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
08.10 Edukasi
13. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi.
08.12
Kolaborasi
14. Berkolaborasi penentuan dosis oksigen
Hasil : diberikan o2 nasal 4lpm
ASKEP KMB
2. II 1 Agustus Manajemen energi rofiul 1 Agustus S:
2021 2021 Pasien mengatakan masih lemas
Observasi
07.30 14.00 O:
1. Mengidentifkasi gangguan fungsi tubuh yang - k/u lemah, pucat
07.32 mengakibatkan kelelahan - mengeluh pusing saat mencoba duduk di
Hasil : pasien sesak napas tepi tempat tidur
07.33 - N : 120 x/mnt
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional - Dispnea saat aktivitas menurun
07.35 Hasil : pasien merasa lelah saat aktifitas - TD : 100/80 mmHg
- mengatakan lelah,
3. Memonitor pola dan jam tidur - sesak
4. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan - RR 24 x/mnt
07.40 selama melakukan aktivitas
07.42 - sakit kepala berkurang
Terapeutik - lemas saat beraktivitas
07.44
07.45 5. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah - kekuatan otot 4/4
stimulus
07.47 Hasil : membatasi pengunjung untuk A:
meminimalisisr suara gaduh masalah keperawatan intoleransi aktifitas
teratasi sebagian
6. Melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif P:
7. Memberikan aktivitas distraksi yang Intervensi dilanjutkan no 1 - 12
07.50
menyenangkan
8. Memfasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika
07.51
tidak dapat berpindah atau berjalan
07.53
Edukasi
07.55
07.57 9. Menganjurkan tirah baring
08.05 10. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
08.06 11. Menganjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
Kolaborasi
ASKEP KMB
TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA
NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
ASKEP KMB
3. I 2 Agustus Observasi rofiul 2 Agustus S:
2021 2021 Pasien mengatakan sesak berkurang
1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
07.30 O:
usaha napas)
14.00 - k/u cukup
Hasil: napas reguler, 22 x/mnt, retraksi dinding
07.32 - pernapasan cuping hidung (+)
dada - perdarahan dari hidung dan mulut (-)
07.33 2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. - kesulitan bernapas berkurang
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering) - sesak berkurang
07.35 Hasil : tidak ada - suara napas tambahan (-)
- RR : 22 x/mnt,
3. Memonitor adanya sumbatan jalan napas - mimisan (-)
07.40 Hasil : tidak ada - pola napas reguler
07.42 - gelisah (-)
4. Memonitor kecepatan aliran oksigen - O2 nasal kanul 2lpm
07.44 Hasil : O2 nasal kanul 2 lpm
07.45 - SPO2 99%
5. Memonitor posisi alat terapi oksigen
07.47 6. Memonitor tingkat kecemasan akibat terapi A:
oksigen masalah keperawatan bersihan jalan napas
Hasil : pasien tampak sedikit gelisah tidak efektif teratasi sebagian
P:
7. Memonitor integritas mukosa hidung akibat Intervensi dilanjutkan no 1 - 14
07.50
pemasangan oksigen
Hasil : tidak ada lesi
07.51
07.53 Terapeutik
07.55
07.57 8. Memposisikan semi-Fowler atau Fowler
08.05 9. Memberikan minum hangat
10. Memerikan oksigen
08.06 11. Membersihkan secret pada mulut, hidung dan
trachea
12. Menggunakan perangkat oksigen yang sesuai
08.10 dengat tingkat mobilisasi pasien
Edukasi
ASKEP KMB
4. II 1 Agustus Manajemen energi rofiul 1 Agustus S:
2021 2021 Pasien mengatakan lemas berkurang
Observasi
07.30 14.00 O:
1. Mengidentifkasi gangguan fungsi tubuh yang - k/u cukup, pucat (-)
07.32 mengakibatkan kelelahan - pasien dapat duduk di tepi tempat tidur
Hasil : pasien sesak napas tanpa keluhan
07.33 - N : 100 x/mnt
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional - Dispnea saat aktivitas menurun
Hasil : pasien merasa lelah saat aktifitas
07.35 - TD : 110/80 mmHg
3. Memonitor pola dan jam tidur - Keluhan lelah berkuang
4. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama - Sesak berkurang
07.40 melakukan aktivitas - RR 24 x/mnt
07.42 Terapeutik - sakit kepala (-)
07.44 - kekuatan otot 4/4
5. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah
07.45 stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
6. Melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
A:
07.47 7. Memberikan aktivitas distraksi yang masalah keperawatan intoleransi aktifitas
menyenangkan teratasi sebagian
8. Memfasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika P:
tidak dapat berpindah atau berjalan Intervensi dilanjutkan no 1 - 12
07.50 Edukasi
9. Menganjurkan tirah baring
07.51 10. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
07.53 bertahap
07.55 11. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda
07.57 dan gejala kelelahan tidak berkurang
08.05 Kolaborasi
12. Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
08.06 meningkatkan asupan makanan
Hasil : memberikan makanan masih hangat dan
sesuai selera pasien
ASKEP KMB
5. I 3 Agustus Observasi rofiul 3 Agustus S:
2021 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
2021 Pasien mengatakan sudah tidak sesak
07.30 usaha napas) O:
Hasil: napas reguler, 18 x/mnt, retraksi dinding 14.00 - k/u baik
07.32 dada hilang - pernapasan cuping hidung (-)
- perdarahan dari hidung dan mulut (-)
07.33 2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. - kesulitan bernapas hilang
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering) - sesak (-)
Hasil : tidak ada - suara napas tambahan (-)
07.35
3. Memonitor adanya sumbatan jalan napas - RR : 16 x/mnt,
Hasil : tidak ada - mimisan (-)
07.40 - pola napas reguler
4. Memonitor kecepatan aliran oksigen - gelisah (-)
07.42 Hasil : O2 nasal kanul 2 lpm
07.44 - nasal kanul lepas
07.45 5. Memonitor posisi alat terapi oksigen - SPO2 99%
6. Memonitor integritas mukosa hidung akibat
07.47 pemasangan oksigen A:
Hasil : tidak ada lesi masalah keperawatan bersihan jalan napas
Terapeutik tidak efektif teratasi
P:
7. Memposisikan semi-Fowler atau Fowler Intervensi dihentikan, pasien rencana KRS
07.50
8. Memberikan minum hangat
9. Memerikan oksigen
07.51 Edukasi
07.53
07.55 10. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
07.57 tidak kontraindikasi.
08.05 Kolaborasi
11. Berkolaborasi penentuan dosis oksigen
08.06 Hasil : diberikan o2 nasal 2lpm
ASKEP KMB
6. II 3 Agustus Manajemen energi rofiul 3 Agustus S:
2021 2021 Pasien mengatakan lemas berkurang
Observasi
07.30 14.00 O:
1. Mengidentifkasi gangguan fungsi tubuh yang - k/u baik, pucat (-)
07.32 mengakibatkan kelelahan - pasien dapat duduk di tepi tempat tidur
Hasil : pasien sesak napas tanpa keluhan
07.33 - pasien dapat berjalan sendiri ke kamar
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional mandi
Hasil : pasien merasa lelah saat aktifitas
07.35 - N : 80 x/mnt
3. Memonitor pola dan jam tidur - Dispnea saat aktivitas (-)
4. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama - TD : 120/90 mmHg
07.40 melakukan aktivitas - Keluhan lelah (-)
07.42 Terapeutik - Sesak (-)
07.44 - RR 16 x/mnt
5. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah
07.45 - sakit kepala (-)
stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
- kekuatan otot 5/5
6. Melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
07.47 7. Memberikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan A:
8. Memfasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika masalah keperawatan intoleransi aktifitas
tidak dapat berpindah atau berjalan teratasi
07.50 Edukasi P:
Intervensi dihentikan. Pasien rencana KRS
9. Menganjurkan tirah baring
07.51 10. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
07.53 bertahap
07.55 11. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda
07.57 dan gejala kelelahan tidak berkurang
08.05 Kolaborasi
12. Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
08.06 meningkatkan asupan makanan
Hasil : memberikan makanan masih hangat dan
sesuai selera pasien
ASKEP KMB