ASUHAN

KEPERAWATAN PADA
NY.N DENGAN
PNEUMONIA
LISE YUNI ROCHMAN
NIP :0807345
 BAB I
TINJAUAN TEORITIS

PENGERTIAN
• Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi
saluran pernapasan yang terbanyak di dapatkan
dan sering merupakan penyebab kematian.
• Penumonia adalah inflasi parenkim paru, biasanya
berhubungan dengan pengisian cairan di dalam
alveoli. Hal ini terjadi ini terjadi akibat adanya
infeksi agen atau infeksius adalah adanya kondisi
yang mengganggu tahanan saluran, iritan kimia,
dan terapi radiasi.
Pneumonia bacterial dan virus, misalnya:
pneumococcal pneumonia, pneumocystis
carinni, haemovilus, influenza mioplasma, gram
negative.
 ETIOLOGI

Jamur : Candidiasis,
Bakteri : streptococus Virus : Influenza, histoplasmosis,
pneumoniae, parainfluenza, aspergifosis, coccidioido
staphylococus aureus adenovirus mycosis, cryptococosis,
pneumocytis carin

Aspirasi : Inhalasi : Racun

Makanan, cairan, atau bahan kimia,
lambung rokok, debu dan gas
Pneumonia virus bisa 9. Virus Influensa
disebabkan oleh: 10.Virus Synsitical
1. Virus sinsisial respiratorik
pernafasan 11.Adenovirus
2. Hantavirus 12.Rubeola
3. Virus influenza 13.Varisella
4. Virus parainfluenza 14.Micoplasma (pada
5. Adenovirus anak yang relatif
6. Rhinovirus besar)
7. Virus herpes 15.Pneumococcus
simpleks 16.Streptococcus
8. Sitomegalovirus. 17.Staphilococcus
MANIFEST Batuk nonproduktif
ASI Ingus (nasal discharge)
KLINIS Suara napas lemah
Retraksi intercosta
Penggunaan otot bantu nafas
Demam
Ronchii
Cyanosis
Leukositosis
Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar
Kekakuan dan nyeri otot
Sesak nafas
Menggigil
Berkeringat
Lelah
Patofisiologi
Adanya etiologi jamur dan inhalasi mikroba ke dalam tubuh manusia
melalui udara ,aspirasi organisme, hematogen dapat menyebabkan
reaksi inflamasi hebat sehungga membrane paru-paru meradang dan
berlobang.Dari reaksi inflamasi akan timbul panas ,anoreksia, mual,
muntah serta pleuritis.Selanjutnya RBC,WBC dan cairan keluar masuk
alveoli sehingga terjadi sekresi, edema dan bronkospasme yang
menimbulkan manifestasi klinis dyspnoe, sianosis dan batuk, selain itu
juga menyebabkan adanya partial oklusi yang akan membuat daerah
paru menjadi padat (konsolidasi ) . konsolidasi paru menyebabkan
meluasnya permukaan membrane respirasi dan penurunan rasio
ventilasi perfusi ,kedua hal ini dapat menyebabkan kapasitas difusi
menurun dan selanjutnya terjadi hipoksemia.
 Efusi
pleura

Komplikasi
sistemik Hipoksemia
(meningitis)

KOMPLI
KASI
Atelektasis
(pengembangan
paru yang tidak
sempurna/bagian Pneumonia
paru-paru yang kronik
diserang
tidak mengandung
udara dan kolaps).

Bronkaltasis
 Sinar x
Gas darah
arteri GDA

Hitung jenis
darah JDL

PEMERIKSAAN LED
Pembiakan
dahak PENUNJANG meningka
t

Elektrolit : Na
Pemeriksaan dan Cl mungkin
sputum rendah

Bilirubin
Rongent meningka
thorax t
Aspirasi / biopsi
jaringan paru
ASUHAN
KEPERAWATAN
PADA NY.N DENGAN
PNEUMONIA
Pengkajian

Identitas pasien
• Nama pasien ny.N, jenis kelamin perempuan, usia 76
tahun, status perkawinan menikah, agama islam
pekerjaan IRT, alamat pasien Jl.Arief Rahman Hakim,
Gang Bunga, Kemiri muka, Beji-Depok. Sumber
perawatan adalah pribadi, informasi yang di dapat
dari keluarga dan dari catatan rekam medic.
Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 Januari 2018
pukul 16.00 WIB, pasien masuk rumah sakit pada
tanggal 13 januari 2018,pukul 07.30 WIB, dengan
Diagnosa medis awal SAH,DM, HT,Hypokalemia, pro
dokter Internis dan specialis bedah syaraf.
Resum Pasien ny.N datang dari ugd ke ruang intensive pada
tanggal 13 januari 2018 pukul 10.45 wib. Dengan
e diagnose medis SAH, DM, riwayat HT, pasien
ditemukan tidak sadarkan diri saat bangun pagi,di
panggil tidak menjawab. Tidak mau makan sejak
kemarin siang tanggal 12 januari 2018.

Saat dilakuakan pengkajian di UGD di dapatkan

hasil,kesadaran spoor. GCS E1M3V2 = 6. Akral dingin
pupil isokor 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.
Haemodinamik tensi 180/86 mmhg, nadi 75 x/menit,
pernapasan 28 x/menit, satO2 98 %,suhu 36 celcius. CT
Scan dan hasil rontgen thorax,serta hasil pemeriksaan
laboratorium di konsulkan ke dokter bedah syaraf, dari
dokter bedah syaraf di rencanakan untuk craniotomy
pemasangan VP. Shunt. Tanggal 13 januari 2018,pukul
Resum Post craniotomy VP. Shunt dirawat di ruang intensive care unit
e dengan alat bantu pernapasan ventilator. Pukul 22.45 Wib
pasien tiba diruang ICU, kesadaran spoor-somnolen, GCS nadi
kuat, puls arteri radialis teraba kuat. Kurang lebih 3 minggu
pasien menggunakan alat bantu ventilator. Pasien tirah baring
lama dengan alat bantu pernapasan sehingga mengakibatkan
produksi sekresi meningkat. Sehingga mengangkat materi
tentang Pneumonia atau VAP(Ventilator Associated
Pneumonia), merupakan infekksi nosocomial yang sering
terjadi di ruang perawatan intensive(ICU) sebagai komplikasi
pemberian ventilasi invasive. Masalah yang diangkat antara lain
: Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan peningkatan
produksi sputum, akumulasi sekresi, atau karena depresi pada
pusat napas di otak, Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi
berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan sekunder
(adanya infeksi, penekanan imun) penyakit kronis. Gangguan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema jaringan
serebral, penurunan perfusi sitemik ,hilangnya perfusi karena
embolus atau sumbatan aliran darah serebral. Dan Intoleransi
aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran,kelumpuhan
anggota gerak.
 • Riwayat Kesehatan Sekarang
• Pada saat di lakukan pengkajian pada
pasien ny.N, post op craniotomy atas
indikasi SAH, terpasang
• Alat bantu ventilator dari tanggal 13
januari 2018. Kesadaran spoor, GCS
Riwa 6 tube, E2M4Vtube. pupil isokor 2/2
rch +/+. Terpasang close suction,
yat peningkatan produksi sputum
berwarna putih kental kekuningan .
Kepe Pasien sudah terpasang CVC di vena
jugularis sinistra. Terdapat luka post
rawat op craniotomy, dan nasogastric tube,
serta terpasang kateter urin dengan
an produksi urin ada warna kuning
jernih.
 • Riwayat Kesehatan Masa Lalu
• Riwayat penyakit pasien dengan
Riway hypertansi dan DM disangkal oleh
at keluarga dan anak-anak pasien.
Keseh • Bila pasien sakit pun tidak mau di ajak
atan berobat.
Masa
Lalu

•Keluarga mengatakan ada salah satu

Riway anaknya yang menderita hypertensi untuk
at riwayat diabetes mellitus belum diketahui
Keseh
atan dengan pasti.
Keluar
ga
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik umum
Kesadaran pasien spoor-somnolen, GCS 6tube, E2M4Vtube,
pupil isikor 2mm/2mm Rch +/+, akral hangat, perfusi baik, puls
arteri radialis teraba kuat. Pernapasan terpasang ETT no 6,5, batas
bibir 20 cm terpasang ventilator dengan mode P SIMV 12, PC
10, PEEP 4, FIO2 40 %. Terpasang CVC vena jugularis sinistra
dengan cairan infus RL per 24 jam dan clinimix per 24 jam,
insulin drip sleding scale sesuai protocol, lasix drip 2 mg/jam,
perdipin titrasi turun dosis. Terpasang stomach tube no 16 toleran
dengan diet. Terdapat luka post operasi craniotomy tertutup kasa
tidak ada rembesan, drain VP Shunt di tanam di abdomen.
Terpasang kateter urin ada produksi urin warna kuning jernih.
Observasi vital sign TD 200/100 mmhg, HR 102x/m, RR 15 x/m
SatO2 100 %, suhu 37oC.
 • Warna kulit normal, tidak ada kelaian bunyi
jantung, irama nadi irregular ,akral hangat,
Kardiovaskular perfusi baik, puls arteri radialis teraba kuat.
Gambaran EKG tidak ada kelainan .TD 200/100
mmhg, HR 102 x/m.

• Pola napas tidak efektif, tachipneu, irama napas tidak

Respiras teratur, ferkuensi napas 30-40 x/m. Respon batuk ada

saat di suction, sumbatan jalan napas berupa sputum
warna putih kental kekuningan. Pasien terpasang
i ventilator ETT no.6,5 batas bibir 20cm dengan mode
PSIMV 12 , PC 10, PEEP 5, FIO2 40% .

• Abdomen supel, pasien terpasang

stomach tube no.16 dengan batas 55 cm,
Gastrointestinal residu lambung tidak ada, makanan
terserap dengan baik, terdapat luka drain
tertutup kasa, bising usus ada.
 • Kesadaran spoor –somnolen, GCS 6tube
E2M4Vtube. Pupil isokor 2mm/2mm ,
Neurologi Refleks cahaya +/+, kekuatan otot lemah,
hemiparese dekstra. Rangsang nyeri pada
anggota gerak ada respon.

• Kulit terlihat kering, sianosis tidak ada,

Integume turgor kulit elastis, ada luka kemerahan di
punggung dan luka decubitus tidak ada.
n Suhu tubuh 37oC.

Pola • Pola BAB dan BAK dengan obat pencahar

yaitu laxadine syrup, saat ini terpasang DC
Eliminasi no.16 isi balon dengan water injeksi 30 ml.
Terapi yang Digunakan

Clinimix Perdipin
Infus RL Manitol
1000ml/24 /24 jam
drip titrasi
4x125ml
jam turun

Ceftriaxone Asam
Vitamin K Phenytoin
tranexamat
2x2gr 3x500 mg
1x1 ampul 3x100 mg

Ketorolac Cholinaar Simvastati Captropil

3x30 mg 2x500 mg n 1x20 m 2x25 mg

Sanmol
drip bila
dema
 Hasil Pemeriksaan Penunjang
Radiologi

CT SCAN tanggal 13 Thorax PA tanggal 13 Thorax PA tanggal 14

januari 2018 : januari 2018 : januari 2018 :
• Perdarahan • Kardiomegali • Kardiomegali, tak
subarachnoid luas di dengan Aorta tampak
kedua hemisfer elongasi dan pneumothoraks,
cerebri. Fissure kalsifikasi pneumomediastinu
sylvii, cisterna dan m maupun
falk cerebri, emfisema subcutis,
leukoesefalopati ETT dengan tip
periventrikuler. setinggi satu corpus
Brain atrofi sinilis. diatas carina, CVC
dengan tip proyeksi
vena cava superior.
 Thorax PA tanggal 19 januari
2018 :
• Kardiomegali, Aorta elongasi
dan
kalsifikasi,bronchopneumonia
. temporoparietal kiri dan
• Thorax PA tanggal 28
januari 2018 :
• Kardiomegali, canul
trakheostomi setinggi corpus
vertebrae C7—Th2, VP Shunt
in situ, tak tampak
pneumothoraks,
pneumomediastinum maupun
emfisema subcutis.
CT SCAN tanggal 23 januari
2018 :
• Kortikal infark luas di kedua
hemisfer cerebri terutama di
kortikal lobus
frontal kanan, DD/
ensefalomalaisa. Perdarahan
subarachnoid minimal di
fissure sylvii bilateral, edema
cerebri Brain atrofi,
pneumocefal di lobus frontal
kanan, DEfek di os parietal
kanan (post operasi). VP
shunt dengan tip di
periventrikel lateralis kiri
cornu anterior.
 Tidak efektinya pola nafas berhubungan dengan

Diagnosa
peningkatan produksi sputum, depresi pada pusat
nafas di otak.

Keperawatn
Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan
dengan edema jaringan cerebral, penurunan perfusi
sistemik atau sumbatan aliran darah cerebral

Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan tidak

adekuatnya pertahanan sekunder (adanya inefeksi, penekanan imun,
penurunan kerja silia, perlengketan secret pernapasan), penyakit
kronis,adanya luka opersai
Intervensi
TIdak efektifnya pola nafas berhubungan dengan peningkatan
produksi sputum.
• Data subjektif : Tube
• Data objektif : terpasang ETT no 6,5 ,mode ventilator PSIMV
12 , PC 10 , PEEP 5 , FIO2 40 %, produksi sputum
meningkat,warna putih kekuningan kental,hasil AGD : PH 7,38
,PaO2 103 ,PaCO2 44.7 , HCO3 26,4 ,BE ,0,7 ,SATO2
97%.trigger ada
• Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24
jam diharapkan masalah pola nafas dapat teratasi secara optimal.
• Kriteria hasil : Bebas dari gejala –gejala respiratory
distress :tachipneu,grunting, cracles,pernafasan dalam batas
normal 12-25 xper menit,tidak terjadi retraksi otot-otot
pernafasan,hasil AGD dalam batas normal ,tidak ada
hypoxia,produksi sputum berkurang sampai dengan hilang
• Rencana tindakan :
• Observasi haemodinamik
• Observasi tanda-tanda distress
pernafasan ,sianosis,ngorok,
• Observasi saturasi dan capillary refill
• Melakukan penghisapan lendir
• Melakukan vibrasi,perkusi, dan postural drainage
• Posisi semifowler ,dan bantu pasien untuk merubah
posisi tiap 2 Jam.
• Cek AGD sesuai instruksi dokter
• weaning ventilator (penyapihan )
• Berikan oksigen sesuai kenutuhan
• Inhalasi sesuai instruksi dokter dan kolaborasi dengan
fisioterapi
• kolaborasi dengan dokter : pemberian terapi dan
penunjang medis
Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema
jaringan cerebral, sumbatan aliran darah cerebral
• Data subjektif : Tube
• Data objektif : Kesadaran pasien spoor, GCS 6tube, E2M4Vtube,
pupil isokor 2mm/2mm, Reflex cahaya +/+, TD 200/100
mmhg,suhu 37 celcius,nadi 90 x/menit, Pernapasan dengan
ventilator.defisit neurologi,hemiparesis anggota gerak. Saat
Disuction berespon dengan buka mata dan
batuk. Terdapat luka post operasi Craniotomy VP SHUNT
dengan drain dalam perut.
• Tujuan : Setelah di lakukan perawatan selama 3x 24
jam,masalah perubahan perfusi jaringan cerebral dapat teratasi
• Kriteria hasil : ada perubahan tingkat kesadaran,GCS ada
kenaikan, haemodinamik normal,perbaikan neurologi,tidak ada
tanda-tanda peningkatan TIK.
• Rencana tindakan :
• observasi haemodinamik
• observasi tanda-tanda peningkatan TIK
• evaluasi perubahan pupil dan reflex cahaya
• pertahankan posisi kepala 30 derajat
• observasi adanya aktivitas kejang
• kolaborasi dengan dokter : pemberian
oksigen,dan pemberian terapi,serta Penujang
medis lainnya.
 Infeksi berhubungan dengan adanya luka opersai , tidak
adekuatnya pertahanan utama (penurunan kerja silia,perlengketan
secret pernapasan )
• Data Subjektif : Tube
• Data objektif : penumpukan secret pernapasan,adanya
luka operasi post op craniotomy,trepasang cvc di vena
jugularis sinistra,suhu 37 celcius,leukosit 13.300 ,
terpasang nasogastric no 16, terpasang kateter urine
• Tujuan : setelah di la4kukan tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam ,infeksi tidak terjadi.
• Kriteria hasil : suhu 36,5—37,5 celcius, leukosit 4000
—11000/mm3, hasil laboratorium normal, mencapai
waktu perbaikan atau penyembuhan luka tepat pada
waktunya, bebas dari tanda-tanda infeksi.
• Rencana tindakan :
• observasi haemodinamik
• observasi bila ada tanda-tanda infeksi
• berikan perawatan aseptic dan antiseptic dengan memperhatikan
tehnik cuci tangan yang benar.
• observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan
• pantau suhu secara teratur
• observasi karakteristik sputum
• kompres bila demam
• berikan perawatan perineal
• observasi warna dan kejernihan urine
• batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi paru,atau
pengunjung yang mengalami ISPA
• kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotic dan
pemeriksaan specimen sesuai indikasi
Evaluasi
Jumat 09 Januari 2018
Diagnosa keperawatan : tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan
peningkatan produksi sputum.
Implemantasi : pukul 07.00 –14.00 wib
- Mengobservasi haemodinamik
- Merubah posisi pasien ,semi fowler sampai dengan
mobilisasi
Dengan bantuan di tempat tidur.
- Melakuakan tehnik suction dan mengajarkan
keluarga cara suction
- menemani terapis melakukan nebulizer ,chest
fisioterapi dada dan
Gentle exercise,di saksikan oleh keluarga pasien
dan mengajarkan
Untuk perawatan.
Evaluasi
S : tracheos tube tanggal 28 januari 2018
O : K/U kesadaran apatis, GCS 9 E4M4V1 ,produksi sputum
berkurang.pernapasan dengan
Tracheostomy tube,o2 T.piece 3 lpm. Mulut bersih tidak bau.
slem encer.tensi 135/80 mmhg, nadi 90 x/m , suhu 36 celcius,
nafas 24 x/m,sa-
Rasi oksigen 98-100 %.
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
P :
pasien sudah diperbolehkan pulang,perawatan tracheostomy di
lanjutakan dirumah
terapi oral dilanjutkan di rumah oleh keluarga pasien
control ke dokter yang merawat di jadwalkan 2 minggu kemudian
Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema
jaringan cerebral
Implementasi : pukul 07.00-14.00 wib
- mengobservasi haemodinamik
- mengkaji tingkat kesadaran dan GCS
- mengevaluasi pupil dan reflex cahaya
- mengevaluasi perubahan neurologis
Evaluasi
S : tracheostube
O : K/U kesadaran apatis ,GCS 9 E4M4V1, pupil isokor
2mm/2mm,reflex cahaya +/+. Akral hangat ,puls arteri radialis teraba
kuat,perfusi baik.pernapasan dengan oksigen T-piece 3 liter per
menit.observasi nhaemodinamik stabil
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan dirumah
- mengajarkan perawatan pasien dirumah kepada keluarg
 Infeksi berhubungan tidak adekuatnya mekanisme
pertahanan tubuh,adanya luka operasi
a. Implementasi
- Melakukan oral hygiene,vulva hygiene
- Melakukan suction secara berkala
- Perawatan luka dekub dengan salep sagestam dan minyak
zaetun
- Kolaborasi dengan dokter anestesi untuk aff cvc vena jugularis
- Mengajarkan tehnik aseptic untuk perawatan tracheostomy
- Mengajarkan cara memberikan makan dan obat oral via
nasogastric tube
- Memberikan antibiotic sesuai program
b. Evaluasi
S : Tracheostube
O : K/U kesadaran apatis,GCS 6 E4M4V1,CVC sudah di
aff,luka post op craniotomy sudah kering,tidak ada tanda-tanda
infeksi.mulut tampak bersuh,genetalia bersih,ada luka dekub di
daerah bokong dan daerah kaki.terdapat tracheostube.Leukosit
9.200 ,suhu 36 celcius.nadi 90 x/m,napas 24 x/m, Sato2 99 %,tensi
140/90 mmhg.
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
P :- Intervensi di lanjutkan di rumah
- Mengajarkan perawatan Tracheostomi
- Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotic sesuai
instruksi dokter.
- Mengajarkan tehnik mencuci tangan yang benar
TERIMA
KASIH