PRESENTASI KASUS

EFUSI PLEURA
OLEH :
D R . C I T R A R E S M I D E WA N T I

DOKTER PENANGGUNG JAWAB :

DR. INDRA YOVI, SP.P

DOKTER INTERNSIP EKA HOSPITAL

TINJAUAN PUSTAKA
 EFUSI PLEURA

Definisi
•Akumulasi cairan hingga
300cc di rongga pleura
akibat pembentukan cairan
pleura melebihi kemampuan
eliminasi cairan pleura
Light RW (ed). Pleural Diseases, 5th ed. Ch. 7, Clinical manifestations and useful tests. Tennessee: Lippincott
Williams & Wilkins; 2007. p. 73–109.
 ANATOMI PLEURA

Pratomo IP, Yunus F. Anatomi dan Fisiologi Pleura. CDK-205/ vol. 40 no. 6, th. 2013.
 PENYEBAB EFUSI PLEURA

Peningkatan pembentukan cairan pleura

•Peningkatan cairan interstitial paru : Gagal jantung kiri, pneumonia,
emboli paru
•Peningkatan tekanan intravaskular pleura : Gagal jantung kanan atau
kiri, sindrom vena kava superior
•Peningkatan permeabilitas kapiler pleura : Infl amasi pleura,
peningkatan kadar VEGF
• Peningkatan kadar protein cairan pleura
•Penurunan tekanan pleura : Atelektasis, peningkatan rekoil elastik paru
•Peningkatan akumulasi cairan peritoneum : Asites, dialisis peritoneum
•Disrupsi duktus torasikus
•Disrupsi pembuluh darah rongga dada

Penurunan eliminasi cairan pleura

•Obstruksi penyaliran limfatik pleura parietal
• Peningkatan tekanan vaskular sistemik : Sindrom vena kava
superior, gagal jantung kanan

Light RW ed. Pleural Diseases, 5th ed. Ch. 2, Physiology of the pleural space. Tennessee:
Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 8–16.
 PATOFISIOLOGI
Secara fiiologis
• Ruang pleura normal mengandung jumlah cairan yang relatif
kecil, 0,1 hingga 0,2 mL / kg atau berat badan di setiap sisi
• Jumlah cairan pleura tergantung mekanisme gaya Starling
(laju filtrasi kapiler di pleura parietal) dan sistem penyaliran
limfatik melalui stoma di pleura parietal

Transudat dan eksudat

• Transudat: faktor sistemik yang mempengaruhitekanan

hidrostatik meningkat, tekanan onkontik menurun, absorbsi
berkurang
• Eksudat : faktor lokal yang mempengaruhi  kerusakan
struktur dan peningkatan permeabelitas kapiler(keganasan
dan infeksi)
Pratomo IP, Yunus F. Anatomi dan Fisiologi Pleura. CDK-205/ vol. 40 no. 6, th. 2013.
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 72 • NUMBER 10 OCTOBER 2005
 efusi pleura eksudat lebih sering
ditemukan

Di Indonesia TB adalah
penyebab utama efusi pleura
eksudat , diikuti oleh keganasan

Setiap pleura yang eksudatif

harus dicurigai sebagai efusi
pleura TB

S.Febrianti, ZS Priyanti. Diagnosis dan penata laksanaan Efusi pleura Tuberkulosis dalam Jurnal Respirologi Indonesia , Vol 17 no 4; 1997:p. 206-209
 MANIFESTASI KLINIS

Tergantung pada jumlah cairan dan

penyebab yang mendasarinya.

Banyak pasien tidak memiliki gejala pada

saat efusi pleura ditemukan.

Gejala yang mungkin timbul antara lain

• nyeri dada pleuritik,
• Dispnea
• batuk kering yang tidak produktif.

Karkhanis ,VS dan Joshi , JM. Pleural effusion: diagnosis, treatment, and management. Open Access Emergency Medicine 2012:4 31–52
 PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi : Pergerakan dinding dada
tertinggal

Palpasi : Fremitus melemah

Perkusi : Pekak

Auskultasi :
• suara nafas berkurang atau menghilang
• pleural friction rub

Karkhanis ,VS dan Joshi , JM. Pleural effusion: diagnosis, treatment, and management. Open Access Emergency Medicine 2012:4
31–52
SAGUIL A, WYRICK K, and HALLGREN J. Diagnostic Approach to Pleural Effusion. American Family
Physician .Volume 90, Number 2. July 15, 2014
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Layanan primer :
• poto thorax PA 200cc, lateral 50 cc
• Tes darah standar untuk penyelidikan efusi :
• hitung darah lengkap; mencari bukti infeksi, kehilangan darah,
atau kelainan trombosit
• fungsi hati dan ginjal untuk menyelidiki penyebab transudatif,
termasuk hipoalbuminemia.
• Layanan sekunder:’
• Ultrasonography
• CT SCAN
• Analisa dan sitologi cairan pleura

Rahul Bhatnagar,1 Nick Maskell2 .The modern diagnosis and management of pleural effusions. the bmj | 12 September 2015
SAGUIL A, WYRICK K, and HALLGREN J. Diagnostic Approach to Pleural Effusion. American Family Physician .Volume 90, Number 2. July
15, 2014
SAGUIL A, WYRICK K, and HALLGREN J. Diagnostic Approach to Pleural Effusion. American Family Physician .Volume
90, Number 2. July 15, 2014
 DIAGNOSIS

ALGORITHM
FOR EARLY
INVESTIGATI
ON OF
SUSPECTED
PLEURAL
EFFUSION
Rahul Bhatnagar,1 Nick Maskell2 .The modern diagnosis
and management of pleural effusions. the bmj | 12
September 2015
 TATALAKSANA

Treatment of specific cause

drainase
Pleurodesis
Surgical management
kortikosteroid
Karkhanis ,VS dan Joshi , JM. Pleural effusion: diagnosis, treatment, and management. Open Access Emergency Medicine 2012:4 31–52
Sehgal et al. Diagnostic Performance of Xpert MTB/RIF in Tuberculous Pleural Effusion: Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Clinical Microbiology April 2016
Volume 54 Number 4
 PROGNOSA

Jika karena sebagian besar Komplikasi jangka

gagal jantung, pasien dengan panjang dapat
tergantung pada
sirosis, atau efusi pleura tidak menyebabkan
kondisi yang
keganasan, efusi memiliki gejala penebalan
mendasarinya.
cenderung sisa jangka pleurarestrictive
kambuh panjang lung defects

https://online.epocrates.com/diseases/28751/Pleural-effusion/Prognosis
 Ilustrasi kasus

IDENTITAS PASIEN
BAB II
Nama : Ny O
Umur ILUSTRASI KASUS
: 34 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : dokter
Alamat : perwang
Tanggal Masuk RS : 14 Desember 2018
Tanggal pemeriksaan: 16 Desemer 2018
 ANAMNESIS
Keluhan utama
• Sesak nafas

Riwayat Penyakit sekarang

• Sesak dirasakan sejak 5 hari yang lalu, memberat dua hari terakhir
• Sesak disertai dengan batuk sejak 1 minggu, Batuk tidak berdahak dan tidak
berdarah
• Riwayat demam tinggi sebelumnya ada, kira-kira 10 hari yang lalu, naik turun
dengan pemerian obat penurun panas
• Riwayat keringat malam hari disangkal
• Riwayat penurunan berat badan yang signifikan disangkal
• Riwayat pasien kontak serumah dengan pasien batuk lama tidak jelas
• Pasien merupakan dokter di salah satu klinik di Perawang dengan jumlah pasien
rata-rata 80 orang sehari.

Riwayat Penyakit dahulu

• Pasien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti ini
• Riwayat ASMA, DM, HT PJK tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum :Tampak Sakit Sedang

• Kesadaran : Composmentis
• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 96 x/mnt,regular
• RR : 25 x/mnt
• Suhu : 36,8oC
• BB: 58 Kg TB: 158 Cm IMT: 23.29
Status Generalis
Mata : Konjuntiva anemis ada, sclera iketrik tidak ada , edem
tidak ada

THT : MT intak, hiperemis tidak ada ,Rhinorea tidak ada.

Deformitas tidak ada. Tonsil T1-T1, faring hiperemis tidak
ada

Thorax : Pergerkan dinding dada simetris , retraksi dinding dada

tidak ada
Paru : sonor pada paru kanan dan redup pada basal paru kiri,
suara nafas vesikuler melemah pada lapang paru kiri,
Ronkhi tidak terdengar, wheezing tidak terdengar.

Jantung : Batas jantung dalam batas normal,murmur tidak

terdengar, gallop tidak terdengar
Status Generalis

Genitourinarius : Deformitas tidak ada, nyeri ketok CVA tidak ada

Extremitas : Deformitas tidak ada, edema tidak ada,

hiperemis tidak ada,ROM:normal

Sistem Saraf : RC ada, wajah simetris, kaku kuduk tidak ada.

Motorik : 5/5 5/5 Sensorik baik. RF: APR +/+ KPR +/+
RP: -/-
 HASIL PEMERIKSAAN

Serum Iron ( SI ) 17.00 μg/dL 62 - 173

HEMATOLOGI RUTIN TIBC 354.00 μg/dL 250 - 425
FERRITIN 39.77 ng/mL 30.00- 400.00
•HEMOGLOBIN (Hb) 10.60 g/dL
11.7 - 15.5
SGPT 49.00 U/L <=35
•LEKOSIT 6.60 10^3/μL 4.8 - 10.8
SGOT 24.00 U/L <= 3
•HEMATOKRIT 33.30 % 35.0 -
47.0
•ERITROSIT 4.92 10^6/μL 3.80 - Kimia Darah
5.20 Bilirubin Total, Direk, Indirek
•MCV 67.70 fL 79.0 - 99.0 Bilirubin Total 0.56 mg/dL 0.1 - 1.00
•MCH 21.50 pg 27.0 - 31.0 Bilirubin Direk 0.32 mg/dL 0.0 -
•MCHC 31.80 g/dL 33.0 - 37.0 Kreatinin 0.67 mg/dL 0.45 - 0.75
•TROMBOSIT 488.00 10^3/μL Ureum 18.00 mg/dL <50
150 – 440
•Kesan anemia mikrositik
hipokrom ec penyakit kronis
THORAK PA

Kesan : Efusi pleura hemithorax sinistra

 USG

Kesan:
Efusi pleura kiri sedang
Tak tampak kelainan pada organ-organ abdomen dan pelvis
Diagnosis kerja  Efusi pleura sinistra ec Susp TB
 Anemia mikrositik hipokrom ec
penyakit kronik
Tatalaksana  Pungsi cairan pleura
 Lupred (prednison) 3x20 mg po
 Lansoprazol 1x30 mg po
 Vectrine 2x300mg mg po
 Periksa sitology dan gene expert
cairan pleura
 FOLLOW UP : 15-12-2018
Gen Expert cairan pleura :
• MTB NOT DETECTED
A/ Efusi pleura sinistra ec Susp TB
P/
 Lupred (prednison) 3x10 mg po
 Lansoprazol 1x30 mg po
 Vectrine 2x300mg mg po
Sitologi Cairan Pleura :
• NEGATIF sel tumor
maligna (Pleuritis
Kronik)
• Kemungkinan suatu
proses spesifik TB belum
dapat ditegakkan dari
sediaan ini, mohon
pemeriksaan
penunjang lainnya
 FOLLOW UP : 22-12-2018
14-12-2018 22-12-2018

fibroinfiltrat paru kiri

Dengan foto sebelumnya tampak
banyak perbaikan.
Kesan : TB paru
 pemeriksaan Terapi
P/
BTA Sputum : negatif
Pro TB 4 1 x 4 Tab
Gene expert : negatif
Livapro 1 x 1 Tab
Lupred 2 x 5 mg (prednison
A/
tapp off)
- Efusi pleura kiri ec TB 1a
- TB Paru BTA (-) LLKB
FOLLOW UP : 05-01-2019

Kesan:
TB pulmonum dengan
schwarte dan sisa effusion
kiri.
Aktifitas dubia.

A/
- Efusi pleura kiri ec TB 1a
- TB Paru BTA (-) LLKB
P/
Pro TB 4 1 x 4 Tab
Livapro 1 x 1 Tab
 BAB III
DISKUSI
Seorang pasien perempuan, 34 tahun datang ke IGD Eka Hospital denan
keluhan sesak nafas, kemudian pasien dirawat di ruang rawatan tanggal
14 Desember 2018 .Pasien di anamnesis pada tanggal yang sama

DATA ANAMNESIS Dari data anamnesa

Seesak nafas
kemungkinan penyakit yang
Batuk tidak berdahak
Demam lama diderita pasien masih belum
spesifik

PEMERIKSAAN FISIK
redup dan suara nafas Berdasarkan teori diatas
melemah pada lapang Mengarah kepada efusi
paru kiri pleura
 USG: Efusi pleura sedang

Laboratorium dengan kesan anemia ec

penyakit kronik

Dari hasil pemeriksaan ini efusi

pleura dapat ditegakkan yang
Thaoraks : efusi pleura sisnistra kemungkinan penyebabnya
mengarah ke penyakit kronis
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

RO SITOLOGI
BTA GENE
THORAK CAIRAN
sputum: - EXPERT
PLEURA

SPUTUM :MTB NEGATIF sel

fibroinfiltrat non detected tumor maligna
(Pleuritis
Kronik)
Kemungkinan
suatu proses
spesifik TB
CAIRAN belum dapat
PLEURA: MTB ditegakkan
non detected
 Pemeriksaan gene expert memiliki sensitifitas yang rendah dalam
memeriksa cairan pleura untuk menegakkan diagnosis pleura
effusi TB. Namun pada meta analisis di dapatkan 1 dari 4 pasien
Efusi Pleura TB dapat dideteksi dengan pemeriksaaan gene
expert caira pleura

Pada pasien ini TB paru di tegakkan dengan rontgen thorax.

Kemudian pengobatan OAT dimulai. Dilakukan follow up dua
minggu berikutnya diddapatkan klinis dan radiologis pasien
membaik.

D: Obat yang diberikan kepasien:

Efusi Pleura ec TB
TB paru BTA(-) Lesi Luas Kasus Pro TB 4 1 x 4 Tab
Baru Livapro 1 x 1 Tab
Lupred (predinson tapp off)

Sehgal et al. Diagnostic Performance of Xpert MTB/RIF in Tuberculous Pleural Effusion: Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Clinical Microbiology
April 2016 Volume 54 Number 4
 Pro TB 4 1 x 4 Tab (BB: 58 Kg)

Livapro 1 x 1 Tab

Diberikan untuk melindungi hepar

Lupred (predinson tapp off)

Kortikodsteroid berdasarkan penelitian dapat
menurunan risiko perubahan pleura seperti
penebalan pleura dan perlengketan pleura.
Program nasional pengendalian tuberkulosis 2014
Ryan H,Yoo J, Darsini P. Corticosteroids for tuberculous pleurisy (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews published by JohnWiley & Sons,
Ltd. on behalf of TheCochrane Collaboration.
TB pleura terjadi akibat dari antigen TB memasuki rongga pleura,
biasanya melalui pecahnya fokus subpleural dan terjadi interaksi
dengan limfosit yang akan menghasilkan suatu reaksi
hipersensitivitas tipe lambat.
Limfosit akan melepaskan limfokin yang akan menyebabkan
peningkatan permeabilitas dari kapiler pleura terhadap
protein yang akan menghasilkan cairan pleura. Sel T helper tipe 1
(Th 1) subset memperantarai limfosit dalam memberikan respon
terhadap infeksi M.Tb.
Efusi pleura ini dapat terjadi setelah infeksi primer atau reaktivasi
TB yang mungkin terjadi jika penderita mengalami imunitas
rendah, dan juga tidak melibatkan basil yang masuk ke rongga
pleura