PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT SARAF

STROKE ISKEMIK

Disusun oleh:

Jessie Arisa – 01073170013

Preseptor:

Dr. dr.Vivien Puspitasari, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE – RUMAH SAKIT UMUM SILOAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

PERIODE 22 JULI 2019 – 24 AGUSTUS 2019

TANGERAN

1
 DAFTAR ISI
BAB I ...................................................................................................................... 3

LAPORAN KASUS ................................................................................................ 3

I. IDENTITAS PASIEN .................................................................................. 3

II. ANAMNESIS .............................................................................................. 3

III. PEMERIKSAAN FISIK (25/7/2019) ....................................................... 4

IV. RESUME ................................................................................................ 11

V. DIAGNOSIS .............................................................................................. 11

VI. DIAGNOSA KERJA .............................................................................. 12

VII. DIAGNOSA BANDING ........................................................................ 12

VIII. PROGNOSIS .......................................................................................... 12

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG ........................................................... 12

X. TATA LAKSANA ..................................................................................... 16

BAB II ................................................................................................................... 25

ANALISA KASUS ............................................................................................... 25

BAB III ................................................................................................................. 36

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 36

2
 BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

a. Nama : Tn. S
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Usia : 61 tahun
d. Status Perkawinan : Sudah menikah
e. Agama : Islam
f. Alamat : Binong
g. Pekerjaan : Pegawai swasta
h. No. Rekam Medis : RSUS.00-87-20-xx
i. Tanggal Masuk RS : 25 Juli 2019

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 25 Juli 2019 di

Stroke Corner Rumah Sakit Siloam Lippo Karawaci Paviliun B

A. Keluhan Utama

Kelemahan anggota gerak tubuh sisi kanan secara mendadak sejak 14 jam
SMRS.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUS dengan keluhan kelemahan anggota gerak

tubuh sisi kanan secara mendadak sejak 14 jam SMRS. Kelemahan terjadi
saat pasien sedang duduk menonton televisi (Pada 24/7/2019 pukul 21.00).
Kelemahan disertai mulut mencong ke kanan dan bicara pelo. Pasien
menyangkal adanya sakit kepala, muntah tanpa mual, gangguan
penciuman, penglihatan double, kesulitan menelan, demam, riwayat

3
 trauma. Keluarga pasien menyangkal adanya penurunan kesadaran
maupun kejang pada pasien.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal adanya keluhan serupa sebelumnya. Pasien memiliki
riwayat kencing manis dan darah tinggi namun tidak minum obat karena
tidak memiliki keluhan apapun. Pasien tidak memiliki riwayat kolestrol
tinggi dan penyakit jantung.

D. Riwayat Keluarga

Keluhan serupa pada keluarga disangkal oleh pasien. Paman pasien

memiliki riwayat kencing manis. Riwayat darah tinggi, kolestrol tinggi,
penyakit jantung, dan stroke dalam keluarga disangkal.

E. Riwayat Sosial / Kebiasaan / Pola Hidup

Pasien menyangkal kebiasaan merokok konsumsi alkohol maupun obat-

obatan terlarang. Pasien mengaku jarang berolahraga. Saat ini pasien
bekerja sebagai pegawai swasta.

III. PEMERIKSAAN FISIK (25/7/2019)

a. Keadaan umum : Tampak sakit ringan

b. Kesadaran : E4M6V5
c. TTV
 Tekanan darah : 178/100 mmHg
 Nadi : 84 x/menit regular
 Pernapasan : 20x/menit
 Suhu : 36,6oC
 Sp02 : 99%

4
Status Generalis

Sistem Deskripsi
Kulit Warna sawo matang, lesi (-), perdarahan (-), jaringan
parut (-)
Kepala Normosefali
Wajah Normofasies
Mata Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat
isokor 3mm/3mm, reflek cahaya langsung (+/+), reflek
cahaya tidak langsung
THT Sekret (-), darah (-), pernapasan cuping hidung (-)
Leher Pembesaran KGB (-), massa (-)
Paru-paru Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris statis dan
dinamis
Palpasi: pengembangan dinding dada simetris, tactile
fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi: sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi: vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: iktus kordis tidak teraba, heave (-), thrill (-)
Perkusi: batas jantung tidak melebar
Auskultasi: S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi: datar, massa (-), luka bekas operasi (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Perkusi: timpani diseluruh regio abdomen
Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), ballotemen (-/-)
Punggung Deformitas tulang belakang (-), massa (-)
Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), edema (-)

Status neurologis

a. GCS : E4M6V5 = 15
b. Tanda rangsang meningeal
 Kaku kuduk :-
 Tanda Laseq : >70o / >70o
 Tanda Kernig : >135o / >135o
 Brudzinski I :-
 Brudzinski II :-
c. Saraf kranialis

5
 Saraf Kranial Kanan Kiri

Dalam batas normal Dalam batas normal

Nervus I

Nervus II
>3/60 >3/60
Visus
dalam batas normal dalam batas normal
Lapang pandang
dalam batas normal dalam batas normal
Warna
+ +
Refleks cahaya
langsung
+ +
Refleks cahaya
tidak langsung

Nervus III, IV, VI

Orthophoria
Sikap bola mata Orthophoria

> 9mm > 9mm

Celah palpebra
Bulat, isokor, 2mm Bulat, isokor, 2mm
Pupil
+ +
RCL
+ +
RCTL
+ +
Konvergensi
- -
Nystagmus

Pergerakan bola
mata

6
Nervus V

Motorik
dalam batas normal dalam batas normal
Inspeksi
dalam batas normal dalam batas normal
Palpasi
dalam batas normal dalam batas normal
Membuka mulut
dalam batas normal dalam batas normal
Gerakan rahang

Sensorik
Simetris Simetris
Sensibilitas V1
Simetris Simetris
Sensibilitas V2
Simetris Simetris
Sensibilitas V3
+ +
Refleks kornea

Nervus VII
Tidak simetris, mencong ke kanan
Sikap mulut
istirahat
dalam batas normal
Angkat alis, kerut
dahi, tutup mata
dengan kuat
Ketidak mampuan menggembungkan pipi sisi
Kembung pipi,
kanan

Sudut mulut tertinggal di sisi kanan

Menyeringai

Kesan Parese nervus VII dextra sentral

7
Nervus VIII

Koklearis
+ +
Suara
bisikan/gesekan
+ +
Rinne

Weber Tidak ada lateralisasi

Sama dengan pemeriksa

Schwabach

Vestibularis
- -
Nistagmus
Tidak dapat dinilai
Tandem gait
Tidak dapat dinilai
Fukuda stepping
test

Nervus IX, X
Simetris
Arkus faring
Berada ditengah
Uvula
-
Disfoni
-
Disfagi
+
Refleks faring

Nervus XI
Dalam batas normal
Sternocleidomastoid
Dalam batas normal
Trapezius

8
 Nervus XII

Sikap lidah dalam

mulut
+ ke kiri
Deviasi
-
Atrofi
-
Fasikulasi
-
Tremor
Deviasi (+) ke kanan
Menjulurkan lidah
-
Disatria
Parese nervus XII dextra sentral
Kesan

d. Motorik

Normotrofi Normotrofi
 Inspeksi
Normotrofi Normotrofi

 Fasikulasi : Tidak ditemukan

Normotonus Normotonus
 Tonus otot
Normotonus Normotonus

3444 5555
 Kekuatan
1133 5555
motorik

Kesan: hemiparese dextra

9
  Gerakan involunter: Tidak ditemukan
 Reflex fisiologis:
Reflex fisiologis Kanan Kiri
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
KPR + +
ACR + +

 Reflex patologis:
Reflex patologis Kanan Kiri
Babinski + -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaffer - -
Rossolimo - -
Mendel Becthrew - -
Hoffman Trommer - -

e. Sensorik
Sensorik Kanan Kiri
Eksteroseptif
 Raba + +
 Nyeri + +
 Suhu + +
Propioseptif
 Posisi sendi Dalam batas normal
 Getar Dalam batas normal

10
 f. Koordinasi
 Tes telunjuk hidung : Dalam batas normal
 Tes tumit lutut : Dalam batas normal
 Disdiadokokinesis : Dalam batas normal

g. Otonom
 Miksi : Dalam batas normal
 Defekasi : Dalam batas normal
 Sekresi keringat : Dalam batas normal

h. Fungsi luhur
 MMSE : Tidak dilakukan

IV. RESUME

Pasien laki-laki usia 61 tahun datang ke IGD RSUS dengan keluhan

kelemahan anggota gerak tubuh sisi kanan secara mendadak sejak 14 jam
SMRS. Kelemahan terjadi saat pasien sedang duduk menonton televisi (Pada
24/7/2019 pukul 21.00). Kelemahan disertai mulut mencong ke kanan dan
bicara pelo. Pasien memiliki riwayat kencing manis dan darah tinggi namun
tidak minum obat karena tidak memiliki keluhan apapun. Paman pasien
memiliki riwayat kencing manis. Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit
ringan dengan GCS E4M6V5, tekanan darah pasien 178/100. Pada
pemeriksaan neurologis terdapat parese saraf kranial VII dextra sentral dan
saraf kranial XII dextra sentral, hemiparesis dextra, refleks fisiologis menurun
pada anggota gerak bawah (+1), dan refleks patologis Babinski (+) dextra.

V. DIAGNOSIS

 Diagnosa klinis : Hemiparese dextra, paresis nervus kranialis VII

dextra sentral,

11
 paresis dan XII dextra sentral, hipertensi, diabetes
mellitus tipe
2
 Diagnosa topis : Subkortikal hemisfer cerebri sinistra
 Diagnosa etiologi : Vaskular
 Diagnosa patologis : Iskemia

VI. DIAGNOSA KERJA

 Stroke iskemik onset hari ke 1

 Hipertensi
 Diabetes mellitus tipe 2

VII. DIAGNOSA BANDING

 Stroke perdarahan
 Transient ischemic attack

VIII. PROGNOSIS

 Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan Laboratorium (25/7/19)

12
Hematology

Value Unit Reference Range

Complete Blood Count
14.60 g/dL 13.20 - 17.30
Haemoglobin
41.20 % 40.00 – 52.00
Hematocrit
4.77 10*6/μL 4.40 – 5.90
RBC
6.51 10*3/μL 3.80 – 10.60
WBC
370.00 10*3/μL 150.00 – 440.00
Platelet count
86.40 fL 80.00 – 100.00
MCV
30.60 Pg 26.00 – 34.00
MCH
35.40 g/dL 32.00 – 36.00
MCHC

Biochemistry

20 U/L 0 – 40
SGOT
9 U/L 0 – 41
SGPT
30.0 mg/dL <50.00
Ureum
0.77 mg/dL 0.5-1.3
Creatinine
95.9 mL/mnt/1.73 m*2 ≥60
eGFR
216.0 mg/dL <200.0
Random blood glucose
90 mg/dL <100 optimal
LDL Cholesterol
100-129 near optimal
≥130 high

140 mmol/L 137 – 145

Na
4.0 mmol/L 3.6 – 5.0
K
104 mmol/L 98 - 107
Cl

13
 Elektrokardiografi (EKG)

Kesan: sinus rhythm

 X-ray Thorax (25/7/19)

Kesan: kardiomegali dengan aorta elongasi dan dilatasi

 CT-scan kepala non contrast (25/7/2019)

14
Temuan:
Perdarahan intrakranial : Tidak tampak
Midline shift : Tidak tampak
Parenkim cerebri : Tidak tampak lesi hipodens
Corpus callosum : Normal
Basal ganglia : Normal
Thalamus : Normal
Kapsula interna : Normal

Midbrain : Normal

Pons : Normal
Medulla oblongata : Normal
Parenkim cerebelli : Normal
Ventrikel : Sistem ventrikel prominent
Sisterna, sulci : Sulci-sulci jelas
Falx, tentorium : Normal
Kanalis akustikus internus : Normal

15
 Sella : Normal
CV junction : Normal
Nasofaring : Normal
Orbita : Normal
Sinus paranasal : Normal

Tulang : Normal

Kesan:
• Tidak tampak infark maupun perdarahan

X. TATA LAKSANA

 Pemantauan tanda-tanda vital dan status neurologis

 Elevasi kepala 30o
 Bebaskan jalan napas, suplementasi oksigen jika SpO2<95%
 IVFD NaCl 0,9% 500mL/12jam
 Konsul SpS
 Aspirin 1x320 mg PO dilanjutkan dengan aspirin 1x80 mg PO
 Clopidogrel 1x75mg PO
 Atorvastatin 1x40 mg . PO
 Citicoline 2x500 mg IV
 Metformin 2x500 mg PO
 Novorapid sc jika GDS 201-205  5 U; 251-300  10 U; 301-350  15
U; >350  20 U
 Pemantauan GD3AC

16
Follow up (26/7/19) – Stroke Unit
S: Tangan dan kaki kiri masih lemas

O:

KU: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis (E4M6V5 = 15)

Akral hangat, nadi kuat, intake per oral, diuresis spontan, O2 room air

TTV: Tekanan darah: 132/71 mmHg

Nadi: 79x/menit

Laju napas: 20x/menit

Suhu: 36,4°C

SpO2: 99%

RCL/RCTL +/+
Meningeal sign (-)
Cranial nerves: paresis nervus kranialis VII dan XII kiri sentral

Motorik : normotonus

2222 5555
1133 5555

Refleks fisiologis: +2
Refleks patologis: Babinski(+/-)

Sensorik: simetris, dalam batas normal

A: CVDNH OH-2, Hipertensi, DMT2

P: - Observasi TTV dan status neurologis

- Pemantauan GD3AC

17
 - IVFD NaCl 0,9% 500mL/12jam

- Aspirin 1x80 mg PO

- Clopidogrel 1x75mg PO

- Atorvastatin 1x40 mg PO

- Citicoline 2x500 mg IV

- Metformin 2x500 mg PO

Follow up (27/7/19) – Stroke Unit

S: Tangan dan kaki kiri masih lemas

O:

KU: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis (E4M6V5 = 15)

Akral hangat, nadi kuat, intake per oral, diuresis spontan, O2 room air

TTV: Tekanan darah: 148/81 mmHg

Nadi: 80x/menit

Laju napas: 20x/menit

Suhu: 36,5°C

SpO2: 99%

RCL/RCTL +/+
Meningeal sign (-)
Cranial nerves: paresis nervus kranialis VII dan XII kiri sentral

Motorik : normotonus

3333 5555
1133 5555

18
Refleks fisiologis: +2
Refleks patologis: Babinski(+/-)

Sensorik: simetris, dalam batas normal

A: CVDNH OH-3, Hipertensi, DMT2

P: - Observasi TTV dan status neurologis

- Pemantauan GD3AC

- IVFD NaCl 0,9% 500mL/12jam

- Aspirin 1x80 mg PO

- Clopidogrel 1x75mg PO

- Atorvastatin 1x40 mg PO

- Citicoline 2x500 mg IV

- Metformin 2x500 mg PO

Follow up (28/7/19) – Stroke Unit

S: Tangan dan kaki kiri masih lemas

O:

KU: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis (E4M6V5 = 15)

Akral hangat, nadi kuat, intake per oral, diuresis spontan, O2 room air

TTV: Tekanan darah: 135/76 mmHg

Nadi: 82x/menit

Laju napas: 20x/menit

Suhu: 36,4°C

SpO2: 99%

19
 RCL/RCTL +/+
Meningeal sign (-)
Cranial nerves: paresis nervus kranialis VII dan XII kiri sentral

Motorik : normotonus

2222 5555
1133 5555

Refleks fisiologis: +2
Refleks patologis: Babinski(+/-)

Sensorik: simetris, dalam batas normal

A: CVDNH OH-4, Hipertensi, DMT2

P: - Observasi TTV dan status neurologis

- Pemantauan GD3AC

- IVFD NaCl 0,9% 500mL/12jam

- Aspirin 1x80 mg PO

- Clopidogrel 1x75mg PO

- Atorvastatin 1x40 mg PO

- Citicoline 2x500 mg IV

- Metformin 2x500 mg PO

Follow up (26/6/19) – Bangsal biasa

S: Tangan dan kaki kiri masih lemas

O:

KU: tampak sakit sedang

20
 Kesadaran: compos mentis (E4M6V5 = 15)

Akral hangat, nadi kuat, intake per oral, diuresis spontan, O2 room air

TTV: Tekanan darah: 140/80 mmHg

Nadi: 75x/menit

Laju napas: 20x/menit

Suhu: 36,4°C

SpO2: 99%

RCL/RCTL +/+
Meningeal sign (-)
Cranial nerves: paresis nervus kranialis VII kiri sentral

Motorik : normotonus

3333 5555
1133 5555

Refleks fisiologis: +2
Refleks patologis: Babinski(+/-)

Sensorik: simetris, dalam batas normal

A: CVDNH OH-5, Hipertensi, DMT2

P: - Observasi TTV dan status neurologis

- Pemantauan GD3AC

- IVFD NaCl 0,9% 500mL/12jam

- Aspirin 1x80 mg PO

- Clopidogrel 1x75mg PO

- Atorvastatin 1x40 mg PO

21
 - Citicoline 2x500 mg IV

- Metformin 2x500 mg PO

Follow up (26/6/19) – Bangsal biasa

S: Tangan dan kaki kiri masih lemas

O:

KU: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis (E4M6V5 = 15)

Akral hangat, nadi kuat, intake per oral, diuresis spontan, O2 room air

TTV: Tekanan darah: 130/70 mmHg

Nadi: 80x/menit

Laju napas: 20x/menit

Suhu: 36,4°C

SpO2: 99%

RCL/RCTL +/+
Meningeal sign (-)
Cranial nerves: paresis nervus kranialis VII kiri sentral

Motorik : normotonus

3333 5555
1133 5555

Refleks fisiologis: +2
Refleks patologis: Babinski(+/-)

Sensorik: simetris, dalam batas normal

22
A: CVDNH OH-6, Hipertensi, DMT2

P: - Observasi TTV dan status neurologis

- Pemantauan GD3AC

- IVFD NaCl 0,9% 500mL/12jam

- Aspirin 1x80 mg PO

- Clopidogrel 1x75mg PO

- Atorvastatin 1x40 mg PO

- Citicoline 2x500 mg IV

- Metformin 2x500 mg PO

Follow up (26/6/19) – Bangsal biasa

S: Tangan dan kaki kiri masih lemas

O:

KU: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis (E4M6V5 = 15)

Akral hangat, nadi kuat, intake per oral, diuresis spontan, O2 room air

TTV: Tekanan darah: 140/80 mmHg

Nadi: 75x/menit

Laju napas: 20x/menit

Suhu: 36,4°C

SpO2: 99%

RCL/RCTL +/+
Meningeal sign (-)

23
 Cranial nerves: paresis nervus kranialis VII kiri sentral

Motorik : normotonus

3333 5555
1133 5555

Refleks fisiologis: +2
Refleks patologis: Babinski(+/-)

Sensorik: simetris, dalam batas normal

A: CVDNH OH-7, Hipertensi, DMT2

P: - Boleh rawat jalan dengan resep pulang :

- Aspirin 1x80 mg PO

- Clopidogrel 1x75mg PO

- Atorvastatin 1x40 mg PO

- Citicoline 2x500 mg IV

- Metformin 2x500 mg PO

- Amlodipine 1x10 mg PO

24
 BAB II

ANALISA KASUS

Pasien laki-laki berusia 61 tahun dibawa keluarganya dengan

keluhan kelemahan anggota gerak kanan secara mendadak sejak 14 jam
SMRS. Dari anamnesis diketahui bahwa kelemahan anggota gerak kanan
ini dialami secara mendadak saat pasien sedang duduk menonton televisi.
Untuk melakukan sebuah pendekatan terhadap suatu gejala kelemahan,
secara garis besar dapat dibedakan berdasarkan lokasi anatomis yang
terlibat. Berikut adalah bagan pendekatan letak lesi yang dapat digunakan
pada pasien dengan keluhan kelemahan anggota gerak.1

25
 Pada pasien tidak ditemukan adanya distress pernafasan dan kolaps
kardiovaskular yang dibuktikan melalui anamnesis dimana pasien tidak
mengeluhkan adanya sesak nafas dan melalui pemeriksaan fisik dimana
tanda-tanda vital semuanya dalam batas normal kecuali peningkatan
tekanan darah, tidak ditemukan adanya retraksi maupun nafas cuping
hidung dan akral pasien masih hangat dengan CRT<2 detik. Setelah
memastikan bahwa pada pasien tidak ditemukan adanya distress nafas
maupun kolaps kardiovaskular, maka langkah selanjutnya adalah menilai
apakah kelemahan pada pasien hanya terjadi pada satu ekstremitas, kedua
sisi ekstremitas secara bersamaan (bilateral) ataukah satu sisi ekstremitas
saja (unilateral). Pada pasien ini, dari anamnesis didapatkan bahwa
kelemahan anggota gerak hanya terjadi pada sisi kanan saja sehingga
bersifat unilateral.

Setelah ditentukan bahwa kelemahan pasien bersifat unilateral,

maka selanjutnya dilakukan penilaian apakah lesi pada pasien melibatkan
sistem saraf pusat ataukah hanya sistem saraf perifer dengan melihat ada

26
atau tidaknya tanda dan gejala yang mengarahkan pada keterlibatan sistem
saraf pusat seperti afasia, defisit penglihatan, hemiparesis motorik maupun
defisit nervus kranialis. Pada pasien ini, ditemukan adanya lesi lakunar
yaitu hemiparesis motorik dan defisit nervus kranialis sehingga dapat
dipastikan bahwa yang terjadi pada pasien ini melibatkan sistem saraf
pusat.

Hemiparesis akut dapat disebabkan oleh salah satu kondisi berikut

yaitu stroke, infeksi sistem saraf pusat akut (meningitis, ensefalitis, dan
abses otak), trauma, todd’s paresis.2 Pada pasien ini, dari anamnesis
didapatkan bahwa pasien menyangkal adanya riwayat trauma sebelumnya,
pada pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan jejas ataupun memar pada
kepala pasien, sehingga penyebab trauma dapat disingkirkan. Pasien juga
menyangkal adanya demam yang terjadi sebelum timbulnya kelemahan
anggota gerak, kejang maupun penurunan kesadaran. Selain itu, pada
pemeriksaan neurologis, tidak ditemukan adanya tanda rangsang
meningeal sehingga penyebab infeksi SSP berupa meningitis maupun
encephalitis dapat disingkirkan. Tidak adanya kejang yang terjadi pada
pasien ini juga dapat menyingkirkan Todd paresis sebagai penyebab
kelemahan pada pasien. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa
penyebab yang paling mungkin dari kelemahan yang terjadi pada pasien
ini adalah stroke.

Stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat

gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian
tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular.3 Stroke dibedakan
menjadi stroke iskemik yang diakibatkan oleh penyumbatan dan stroke
perdarahan yang diakibatkan oleh perdarahan. Untuk membedakan
keduanya secara klinis, dapat digunakan metode penghitungan Siriraj
Stroke Score (SSS) yang memiliki sensitivitas sebesar 70-75% dan
spesifisitas 80-90%.4,5

27
 Pada pasien ini, tingkat kesadaran pasien adalah somnolen
sehingga skor pada poin pertama adalah 0. Selanjutnya, pada pasien tidak
ditemukan adanya muntah sehingga skor untuk poin kedua adalah 0. Pada
pasien ini, tidak ditemukan adanya nyeri kepala yang timbul 2 jam dari
onset timbulnya kelemahan anggota gerak kanan sehingga skor untuk poin
ketiga adalah 0. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan tekanan darah pasien
ketika datang adalah 172/100 mmHg dimana tekanan darah diastolnya
adalah 100 mmHg sehingga skor untuk poin keempat adalah 10. Pasien
menyangkal adanya riwayat kencing manis, nyeri dada maupun nyeri yang
muncul ketika berjalan sehingga skor untuk poin kelima adalah 0. Dari
poin-poin yang ada tersebut maka akan didapatkan perhitungan berupa 0 +
0 + 0 + 10 + 0 – 12 = -2. Total skor siriraj pada pasien ini adalah -2
dengan interpretasi hasil berupa stroke iskemik. Penggunaan sistem skor
dapat bermanfaat bila tidak terdapat fasilitas pencitraan otak yang dapat
membedakan secara jelas patologi penyebab stroke.

Untuk membantu membedakan stroke iskemik dan stroke

perdarahan, pada pasien ini selanjutnya dilakukan pemeriksaan pencitraan
berupa CT-scan brain non-kontras. Pemeriksaan CT-scan brain non-
kontras pada pasien ini telah sesuai dengan guideline dari AHA/ASA
dimana semua pasien yang datang ke rumah sakit dengan suspek stroke
akut harus dilakukan pemeriksaan pencitraan otak dimana pada mayoritas
kasus pemeriksaan yang dipilih adalah CT-scan non-kontras.6 Dari hasil

28
pemeriksaan CT-scan brain non-kontras tidak ditemukan perubahan awal
iskemik seperti hipodensitas karena edema sitotoksik, hilangnya
diferensiasi abu-abu-hitam, pembengkakan kortikal, dan hilangnya sulkus
otak akibat edema jaringan. Melalui CT, dapat disingkirkan kemungkinan
terjadinya stroke perdarahan. CT memiliki spesifisitas 56%-100% dan
sensitivitas 20%-75% untuk mendeteksi perubahan awal iskemik (dalam
kurun waktu 6-8 jam). MRI adalah pilihan modalitas pencitraan yang
lebih baik untuk menunjukkan perubahan akibat iskemia pada otak (dalam
kurang dari 6 jam dari onset) dengan sensitivitas 91%-100% dan
spesifisitas 86%-100%. 7

Stroke iskemik dapat diakibatkan oleh thrombosis maupun emboli.

Pada stroke thrombosis, aliran darah ke otak terhambat dalam pembuluh
darah karena disfungsi dalam pembuluh darah itu sendiri, biasanya akibat
penyakit atherosklerotik, diseksi arteri, displasia fibromuskular, atau
kondisi inflamasi. Pada stroke emboli, debris dari tempat lain dalam tubuh
(arteri atau jantung) menyumbat aliran darah melalui pembuluh darah
yang terlibat.8 Pasien memiki penyakit hipertensi dan diabetes mellitus
yang merupakan faktor risiko stroke trombotik. Pada hipertensi, terjadi
perubahan pada pembuluh darah, menyebabkan lumen pembuluh darah
menyempit dan berkelok-kelok. Pada diabetes mellitus, terjadi gangguan
metabolisme berupa akumulasi sorbitol di dinding pembuluh darah arteri
menyebabkan gangguan osmotik dan bertambahnya kandungan air di
dalam sel yang dapat mengakibatkan kurangnya oksigenasi dan
menyebabkan aterosklerosis.9 Pada stroke iskemik thrombosis, kelemahan
terjadi mendadak saat sedang beristirahat yang sesuai dengan anamnesis
pasien yaitu sedang duduk menonton televisi (tidak sedang beraktivitas).
Sedangkan, pada stroke iskemik emboli dan stroke hemoragik biasanya
terjadi pada saat pasien sedang beraktivitas.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dimana hanya didapatkan

gejala dan tanda motorik berupa hemiparesis sinistra dan defisit nervus

29
kranial VII dan XII kiri sentral, kemungkinan jenis stroke pada pasien ini
adalah stroke lakunar tipe pure motoric yang mengenai kapsula interna
sinistra. Terjadinya hemiparesis sinistra adalah dikarenakan traktus
kortikospinal yang berperan dalam proses motorik baru mengalami
persilangan di cervicomedulary junction sehingga lesi di atas itu akan
menimbulkan gejala berupa hemiparesis kontralateral. Kemudian, paresis
nervus kranialis VII dan XII kiri sentral dikarenakan traktus kortikobulbar
yang memberikan input pada nukelus nervus kranialis akan melewati
kapsula interna dan baru mengalami persilangan setinggi lokasi nukleus
tersebut (nukelus CN VII di pons sedangkan nukelus CN XII di medulla
oblongata), sehingga lesi supranuclear yakni lesi pada kapsula interna akan
mengakibatkan paresis kontralateral. Untuk membantu mengetahui lokasi
infark dan pembuluh darah yang tersumbat pada pasien ini, maka dapat
disarankan untuk melakukan pemeriksaan MRI/MRA kepala non-kontras
ataupun Transcranial Doppler (TCD).6

Pada pasien dengan stroke iskemik, tatalaksana terdiri dari

tatalaksana umum dan tatalaksana khusus. Tatalaksana umum yang
diberikan meliputi:6,9
1. Perawatan di Stroke Unit
- Pasien ini dilakukan perawatan di stroke unit selama 3 hari sebelum
akhirnya pindah ke bangsal biasa. Perawatan di stroke unit pada pasien
dengan stroke iskemik akut telah sesuai dengan rekomendasi AHA/ASA.6
2. Stabilisasi Jalan Napas dan Pernapasan
- Pasien stroke iskemik perlu dilakukan pemantauan status neurologis,
nadi, tekanan darah, suhu tubuh, dan saturasi oksigen secara terus menerus
dalam 72 jam pertama.6 Pasien ini dilakukan perawatan di ruang stroke
unit dan dilakukan pemantauan nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen
menggunakan monitor serta pemantauan status neurologis dan suhu tubuh
secara berkala.

30
- Pemberian oksigen dilakukan apabila saturasi oksigen <95%, namun
pada pasien ini dikarenakan saturasi oksigen adalah 99% maka tidak perlu
dilakukan pemberian oksigen.
3. Stabilisasi Hemodinamik (Sirkulasi)
- Pada pasien dengan stroke iskemik, cairan yang diberikan adalah cairan
kristaloid atau koloid intravena (IV) dan menghindari pemberian cairan
hipotonik seperti glukosa.6,9 Pada pasien ini jenis cairan yang diberikan
adalah cairan isotonic yakni NaCl 0,9% 500 mL/12 jam untuk menjaga
euvolemia.
4. Pengendalian Kejang
- Apabila terdapat kejang, dapat dilakukan pemberian diazepam IV bolus
lambat 5 – 20 mg dan diikuti oleh fenitoin dosis bolus 15 – 20 mg/kg
dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit.9 Obat kejang lain yang dapat
diberikan adalah asam valproat, topiramate, atau levetirasetam dan apabila
kejang belum teratasi, dapat dilakukan perawatan di ruang ICU. Pada
pasien ini, tidak dijumpai adanya kejang baik sebelum datang ke rumah
sakit, saat di IGD maupun ketika di ruang perawatan sehingga pemberian
obat anti kejang pada pasien ini tidak diperlukan.
5. Pengendalian Suhu Tubuh
- Setiap pasien stroke yang disertai febris (suhu tubuh >38°C) harus
diobati dengan antipiretik (asetaminofen) dan diatasi penyebabnya.6,9 Pada
pasien ini, suhu tubuh pasien normal yakni 36,5°C sehingga tidak perlu
diobati dengan antipiretik.
6. Nutrisi
- Nutrisi enteral harus dimulai dalam 7 hari sejak pasien masuk ke rumah
sakit karena stroke akut. Pada pasien dengan disfagia, dapat digunakan
pipa nasogastric sebagai sarana pemberian nutrisi pada fase awal stroke
(dalam 7 hari pertama).6 Pada pasien ini, nutrisi diberikan secara oral
karena pasien tidak terdapat disfagia dan telah dimulai sejak hari pertama
pasien masuk ke rumah sakit.
7. Pencegahan dan Mengatasi Komplikasi

31
- Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut
(aspirasi, malnutrisi, pneumonia, DVT, emboli paru, dekubitus,
komplikasi ortopedik, dan kontraktur) perlu dilakukan.6 Pada pasien ini
telah dilakukan mobilisasi secara bertahap karena pasien juga masih dapat
menggerakkan keempat ekstremitasnya dan dibantu dengan fisioterapi
pada hari ketiga perawatan.6,9
8. Penatalaksanaan Medik Umum lain
- Tata laksana hiperglikemia
Hiperglikemia (kadar glukosa darah>180 mg/dL) pada stroke akut harus
diatasi dengan titrasi insulin. Normalisasi kadar glukosa darah
memberikan keuntungan pada pasien stroke. Target yang harus dicapai
adalah 140-180mg/dL. Pada penderita diabetes mellitus tipe 2,
hiperglikemia diatasi dengan pemberian insulin subkutan, dengan dosis
berat badan x 0,6 U. Pasien mendapatkan metformin 2x500mg dan apabila
gula darah sewaktu diatas 200, diberikan novorapid subkutan.
- Tata laksana tekanan darah
Onset pasien sudah lebih dari 4,5 jam, sehingga sudah tidak dapat
dilakukan trombolisis. Keputusan untuk menurunkan tekanan darah dalam
24 jam pertama stroke harus mempertimbangkan potensi terganggunya
aliran darah kolateral dan mempercepat waktu terjadinya infark melawan
potensi terjadinya efek sistemik akibat tekanan darah yang tinggi secara
persisten. Hasilnya, direkomendasikan penurunan 15% dalam 24 jam
pertama apabila tekanan darah >220/110mmHg. Pada pasien ini tekanan
darah <220/110 sehingga tidak diberikan obat-obatan penurun tekanan
darah.10

Selain tatalaksana umum, pada pasien ini diberikan juga

tatalaksana khusus berupa:
1. Pemberian antiplatelet
- Pemberian aspirin direkomendasikan pada pasien dengan stroke iskemik
akut dalam 24– 48 jam setelah onset.11 Pada pasien ini, dikarenakan masih

32
15 jam setelah onset, maka diberikan aspirin dosis awal 320 mg yang
dilanjutkan dengan dosis maintenance 1 x 80mg PO.
- Pasien juga diberikan clopidogrel 1 x 75 mg. Pemberian klopidogrel
dikombinasikan dengan aspirin selama 21 hari sampai 3 bulan yang
dilanjutkan dengan pemberian clopidogrel saja, superior untuk pencegahan
sekunder. Pemberian aspirin dan clopidogrel dimaksudkan sebagai terapi
pencegahan sekunder.6
2. Agen neuroprotektif
- Pada pasien ini diberikan agen neuroprotektif yakni citicoline sebanyak 2
x 500 mg IV. Berdasarkan guideline dari AHA/ASA, pemberian agen
neuroprotektif tidak direkomendasikan karena tidak terbukti efektif dalam
memperbaiki kondisi pasien paska stroke iskemik.9
3. Pemberian statin
- Pada pasien ini, diberikan obat golongan statin yakni atorvastatin 1 x 40
mg. Pemberian statin dalam tatalaksana stroke iskemik akut disebutkan
dalam guideline pencegahan stroke yang dipublikasikan oleh AHA/ASA.
Statin direkomendasikan untuk diberikan pada pasien dengan stroke
iskemik atau TIA yang diduga penyebabnya berasal dari atherosclerosis
dimana pemberian statin berkaitan dengan perbaikan kondisi pasien
setelah stroke iskemik melalui mekanisme pleiotropic (stabilisasi plak)
yang dimiliki oleh obat golongan statin.
4. Rehabilitasi
- Pada pasien ini, dilakukan konsultasi ke dokter spesialis kedokteran fisik
dan rehabilitasi untuk dilakukan fisioterapi sebanyak 2 kali selama
perawatan di bangsal biasa dan dianjurkan untuk melanjutkan fisioterapi
rutin setelah pasien dapat rawat jalan. Fisioterapi yang diberikan untuk
pasien ini telah sesuai dengan rekomendasi dari AHA/ASA mengenai
rehabilitasi awal pada pasien stroke yang dirawat di rumah sakit.9
Prognosis pada pasien ini dapat dinilai dengan menggunakan skor
NIHSS untuk melihat secara kuantitatif besarnya gangguan neurologis
yang terjadi pada pasien dengan stroke. Beberapa penelitian melaporkan

33
bahwa NIHSS merupakan prediktor yang baik untuk menilai kondisi
pasien paska stroke.12 Skor NIHSS <6 dapat memprediksikan pemulihan
yang baik (dapat untuk hidup mandiri) sedangkan skor >16 berkaitan
dengan probabilitas yang tinggi untuk kematian dan disabilitas yang berat.
Skor NIHSS pada pasien ini pada hari kepulangan pasien adalah

0
0

Skor NIHSS pada pasien ini adalah 5 sehingga dapat diprediksikan

bahwa pasien ini akan memiliki pemulihan yang baik.

34
 Untuk membantu dalam memprediksi tingkat mortalitas pada
pasien dengan stroke iskemik akut, telah dikembangkan suatu sistem
skoring yang dinamakan PREMISE (Predicting Early Mortality of
Ischemic Stroke) yang dipublikasikan oleh American Heart Association.13
Berikut merupakan elemen yang dinilai dalam PREMISE:

Pada pasien ini, usia pasien adalah 61 tahun sehingga mendapat poin +1.
Selanjutnya skor modified rankin scale pada pasien ini sebelum terjadinya stroke
adalah 0 dimana pasien tidak terdapat gejala dan dapat menjalankan aktivitasnya
sehari-hari secara mandiri sehingga tidak mendapat poin tambahan. Skor NIHSS
pada pasien ini adalah 5, sehingga tidak mendapatkan +2 poin tambahan. Pada
pasien ini juga terdapat riwayat diabetes mellitus sehingga mendapatkan +1 poin
namun tidak terdapat penyakit jantung seperti CAD, gagal jantung,
cardiomyopathy atau gangguan katup jantung sehingga tidak mendapat poin
tambahan. Stroke pada pasien ini bukanlah sindrom stroke sirkulasi posterior dan
lebih mengarah kepada stroke lakunar tipe pure motor stroke sehingga juga tidak
mendapat tambahan poin. Dari keenam elemen yang dinilai, total skor pada pasien
ini adalah 4 yang berarti early death pada pasien ini adalah unlikely dengan risiko
kematian sebesar <35%.13

35
 BAB III

DAFTAR PUSTAKA

1. Asimos AW. Weakness: A systematic approach to acute, non-

traumatic, neurologic andneuromuscular causes. Emerg Med Pract
2002; 4:1.
2. Kumar S, Kaul S. Approach to a Patient with Hemiplegia and
Monoplegia. Apiindia 2017; 27:141-6.
3. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, Caplan LR, Connors, Culebras A,
penyunting. An updated definition of stroke for the 21st century: a
statement for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke. 1013 Mei 7;
44:2064-1089
4. Shah FU, Salih M, Saeed MA, Tariq M. Validity of siriraj stroke
scoring. J Coll Physicians Surg Pak. 2003; 13:391-3.
5. Jamal Q, Rahman AS, Razzaque S, Siddiqui MA, Ara J, Altaf A.
Comparison of siriraj stroke score with computerized tomography in
establishing the type of the stroke among pakistani population. Eur J
Gen Med. 2015; 12:234-38.
6. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis
NC, Becker K, et al. 2018 Guidelines for the early management of
patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare
professionals from the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke. 2018; 49:e46-e99.
7. Birenbaum D, Bancroft LW, Felsberg GJ. Imaging in acute stroke.
West J Emerg Med. 2011;12(1):67-76.
8. Hui C, Tadi P, Patti L. Ischemic Stroke. [Updated 2019 May 16]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019
Jan-.Availablefrom https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499997/

36
9. Lastri DN, Aninditha T, Wiratman W.Buku ajar neurologi Jilid II.
Edisi ke-1. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2017
10. Bowry R, Navalkele DD, Gonzales NR. Blood pressure management
in stroke: Five new things. Neurol Clin Pract. 2014;4(5):419-26.
11. Jauch EC, Saver JL, AdamsJr HP, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk
BM, et al. Guidelines for the early management of patients with acute
ischemic stroke. Stroke. 2013;44:870-947.
12. Lyden P. Using the national institutes of health stroke scale: a
cautionary tale. Stroke. 2017; 48:513-519.
13. Gattringer T, Posekany A, Niederkorn K, Knoflach M, Poltrum B,
Mutzenbach S, et al. Predicting early mortality of acute ischemic
stroke: score-based approach. Stroke. 2019; 50:250-261.

37