LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT SARAF

Status Epilpetikus ec. Post Stroke Lama

Disusun Oleh :

Yulyani Pratiwi

01073180152

Pembimbing:

dr. Vivien Puspitasari, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

PERIODE SEPTEMBER – NOVEMBER 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE - RUMAH SAKIT UMUM SILOAM
TANGERANG
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. TSL
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 50 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Tanggal masuk RS : 03 Oktober 2019
Tanggal pemeriksaan : 03 Oktober 2019
No. Rekam Medis : RSUS 87 – 37 – XX

II. Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 03 Oktober 2019 di bangsal
RSUS lantai 2

Keluhan Utama
Kejang kaku dan kelojotan pada seluruh ekstremitas sebanyak 3 kali sejak
1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kejang kaku dan kelojotan pada seluruh
ekstremitas dengan durasi ±5 menit, selama kejang pasien tidak sadar dan
tidak berespon, lidah tergigit, mata melirik ke kiri, interval diantara kejang
terdapat penurunan kesadaran ±20 menit (saat diajak berbicara tidak
nyambung). Sebelum terjadinya kejang pasien sedang berbaring dikasur. 2
hari SMRS keluarga pasien menyatakan terdapat kejang berupa gerakan
cepat pada mata, terjadi pada malam hari selama ±30 detik, kemudian
pasien kembali sadar.

2
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat dengan keluhan serupa pada bulan Februari 2019
sebelum dilakukan operasi burr hole (keluarga pasien tidak mengingat pola
kejang), diabetes mellitus (+) tidak terkontrol, stroke (+) kelemahan
anggota gerak kiri, hipertensi (-), kolesterol (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes mellitus dan hipertensi pada kedua orangtua, kolesterol (-), stroke
(-), kejang (-).

Riwayat Sosial/Kebiasaan/Pola Hidup

Jarang berolahraga, merokok ±1-2 batang selama 30 tahun, tidak
mengkonsumsi obat terlarang dan alkohol.

3
III. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : E4M6V4
 Tekanan darah: 110/80 mmHg
 Nadi : 65 x/menit
 Pernapasan : 19 x/menit
 Suhu : 36.5 oC
 SpO2 : 98%
 Berat Badan : 50 kg
 Tinggi Badan : 165 cm
 IMT : 18.36 kg/m2

Status Generalis

Sistem Deskripsi

Kulit Putih, lesi (-), perdarahan (-), jaundice (-), sianosis (-)

Kepala Normosefali, deformintas (-), rambut putih

Wajah Normofascies, simetris, ikterus (-), sianosis (-)

Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Mata
Pupil bulat isokor, 3mm/3 mm, RCL/RCTL (+/+)
Gerakan bola dapat bergerak ke segala arah
Bibir merah, lembab, cyanosis (-), pucat (-), angular chelitis (-)
THT Hidung dan telinga : sekret (-), hiperemis (-)
T1/T1, arkus faring simetris (+), faring hiperemis (-),
detritus (-)
Leher Pembesaran KGB (-), massa (-)
Dada Bentuk normal simetris, retraksi (-)
 Inspeksi: perkembangan rongga dada saat statis dan
dinamis, simetris (+/+)
 Palpasi : pengembangan dada simetris kanan dan kiri
Paru-paru
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi: vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-, slem
(stridor) -/-

4
 Iktus kordis tidak teraba
Jantung Bunyi jantung S1 & S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Inspeksi: bentuk datar, distensi (-), lesi (-), scar (-)
Abdomen Auskultasi: BU (+)
Palpasi: NT (-), massa (-)
Massa (-), lesi (-)
Punggung
Deformitas (-)
Akral hangat, CRT <2 detik
Ekstremitas Atas
Edema (-/-), atrofi (-/-)
Akral hangat, CRT <2 detik
Ekstremitas Bawah Edema (-/-), atrofi (-/-)

Status Neurologis
 GCS 15 (E4M6V4)
 Tanda Rangsang Meningeal
o Kaku kuduk :-
o Tanda laseque : >70O/>70O
o Tanda kernig : >135O/>135O
o Brudzinski I : -/-
o Brudzinski II : -/-
 Saraf Kranialis
Saraf Kranial Kanan Kiri
Nervus I Normal Normal
Nervus II
1. Visus Normal Normal
2. Lapang pandang Normal Normal
3. Warna Normal Normal
4. Fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus III, IV, VI
1. Sikap bola mata orthophoria orthophoria
2. Celah palpebral dalam batas normal dalam batas normal
3. Pupil Isokor, bulat 3 mm Isokor, bulat 3 mm

5
 4. RCL + +
5. RCTL + +
6. Konvergensi Normal Normal
7. Pergerakan bola mata

8. Nystagmus Kiri Kiri

Nervus V
Motorik
1. Inspeksi Simetris Simetris
2. Palpasi Normotonus Normotonus
3. Membuka mulut Dalam batas normal Dalam batas normal
4. Gerakan rahang Dalam batas normal Dalam batas normal
Sensorik
Sensibilitasi V1 Hipestesi Normal
Sensibilitas V2 Hipestesi Normal
Sensibilitas V3 Hipestesi Normal
Reflek Kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus VII
1. Sikap mulut istirahat Plica nasolabialis kiri mendatar
2. Angkat alis, kerut dahi, +
tutup mata dengan
kuat
3. Kembung pipi +
4. Menyeringai +
5. Rasa kecap 2/3 Normal
anterior lidah

6
Nervus VIII
Nervus koklearis
1. Suara bisikan/gesekan +/+
2. Rinne +/+
3. Weber Tidak ada lateralisasi
4. Schwabach Tidak ada pemanjangan atau pemendekan
Nervus vestibularis
1. Nistagmus -/-
2. Romberg Dalam batas normal
3. Romberg dipertajam Dalam batas normal
4. Berjalan tandem Dalam batas normal
5. Fukuda stepping test Dalam batas normal
6. Past pointing test Dalam batas normal / Tidak dilakukan
Nervus IX, X
1. Arkus faring Simetris
2. Uvula Di tengah
3. Disfoni -
4. Disfagi -
5. Reflex faring Tidak dilakukan
Nervus XI
1. Sternocleidomastoid Dalam batas normal
2. Trapezius Dalam batas normal
Nervus XII
Sikap lidah dalam mulut
1. Deviasi -
2. Atrofi -
3. Fasikulasi -
4. Tremor -
5. Menjulurkan lidah Tidak ada deviasi
6. Kekuatan lidah Normal

7
 7. Disatria -

 Motorik
 Lasegue : >70O/>70O
 Kernig : >135O/>135O
 Ektremitas Atas
Kanan Kiri
Atrofi - -
Fasikulasi - -
Tonus Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 5/5/5/5 3/3/3/3
Gerakan involunter - -

 Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri
Atrofi - -
Fasikulasi - -
Tonus Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 5/5/5/5 4/4/4/4
Gerakan involunter - -

 Refleks Fisiologis
Kanan Kiri
Biceps ++ ++
Brachioradialis ++ ++
Triceps ++ ++
KPR ++ ++
APR ++ ++

 Refleks Patologis

8
 Kanan Kiri
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaffer - -
Hoffman Trommer - -

 Sensorik
 Ekstroseptif
Kanan Kiri
Raba Hipestesi Normal
Nyeri Normal Normal
Suhu Normal Normal

 Proprioseptif
Kanan Kiri
Posisi sendi Normal Normal
Getar Normal Normal

 Koordinasi
 Tes tunjuk-hidung : Dalam batas normal / tidak dilakukan
 Tes tumit-lutut : Dalam batas normal
 Disdiadokokinesis : Dalam batas normal
 Otonom
 Miksi : Normal
 Defekasi : Normal
 Sekresi keringat : Normal

9
IV. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi / Full Blood Count (02/10/19)
Haemoglobin 13.40 g/dL 13.2 – 17.30 Normal
Hematocrit 38.10 % 40.00 – Menurun
52.00
Eritrosit (RBC) 4.16 106/mcL 4.40 – 5.90 Menurun
Leukosit (WBC) 8.65 103/mcL 3.60 – 11.00 Normal
Platelet 240.000 103/mcL 150 – 440 Normal
ESR 15 Mm/hours 0 – 15 Normal
Basophil 0 % 0–1 Normal
Eosinophil 1 % 1–3 Normal
Band Neutrophil 2 % 2–6 Normal
Segment 69 % 50 – 70 Normal
Neutrophil
Lymphocyte 21 % 25 – 40 Normal
Monocyte 7 % 2–8 Normal
MCV 91.60 fL 80 – 100 Normal
MCH 32.20 Pg 26 – 34 Normal
MCHC 35.20 g/dL 32 – 36 Normal

Biochemistry (02/10/19)
Blood Glucose 215 mg/dL <200 Meningkat
Sodium (Na) 137 mmol/L 137 – 145 Normal
Potassium (K) 3.4 mmol/L 3.6 – 5 Menurun
Chloride (Cl) 98 mmol/L 98 – 107 Normal

10
 Pemeriksaan Kadar Phenytoin (03/10/19)
Phenytoin 1.52 mg/L 10-20 Normal
(Dilantin)

Biochemistry (03/10/19)
GDS 174 mg/dL <200 Normal

Biochemistry (04/10/19)
GDS 152 mg/dL <200 Normal

 Pemeriksaan Pencitraan
o X-ray thorax (02/10/19)
 Cor dan pulmo dbn
o CT scan kepala (02/10/19)
 Defek os fronto-parietal kanan (post burr hole)
 Parenkim cerebri : lesi hipodens batas tegas lobus parietal
kanan dan temporal kanan
 Ventrikel : dilatasi ex vacuo ventrikel lateralis kornu
posterior kanan
 Sinus paranasal, kista retensi sinus maksilaris kiri diameter
±0,6-0,64 cm
 Penebalan mukosa ringan sinus ethmoidalis bilateral
 Concha nasalis inferior bilateral menebal

11
V. Resume
Pasien 50 tahun dengan kejang sebanyak 3 kali sejak 1 hari SMRS,
kaku kelojotan ±5 menit, tidak sadar, mata melirik ke kiri, interval kejang
20 menit dengan penurunan kesadaran. 2 hari SMRS kejang dengan klinis
nistagmus fase cepat ke kiri ±30 detik kemudian kembali sadar. Riwayat
kejang (+) Februari 2019 sebelum operasi burr hole, DM (+) tidak
terkontrol, riwayat stroke sejak (+) hemiparese sinistra, perokok ringan.
Riwayat keluarga DM (+), Hiperensi (+). Pada pemeriksaan fisik
ditemukan hipestesi nervus kranialis V dextra, paresis nervus kranialis VII
sentral sinistra, hemiparese sinistra dan hemihipestesi dextra.

VI. Diagnosis
Klinis : Epilepsi, hipestesi nervus kranialis V dextra, hemihipestesi
dextra, hemiparese sinistra, paresis nervus VII sentral sinistra
Topis : Hemisphere serebri dextra
Etiologis : Vaskuler
Patologis : Infark/iskemi lama

VII. Diagnosis Kerja

Status Epilpetikus et causa stroke lama

VIII. Diagnosis Banding

Epilepsi et causa massa intracranial

IX. Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam

X. Saran Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan GDS rutin

12
  Laboratorium: hematologi, elektrolit, kadar fenitoin dalam darah
 X-ray thorax
 CT scan non-contrast
 EEG

XI. Saran Terapi

 NS 500 cc/12 jam
 Carbamazepine 2x200 mg
 Fenitoin 3x100 mg
 Novorapid 3x10 unit
 Paracetamol 3x1000 mg
 Diazepam 1x2 mg (malam)

XII. Follow Up
04 Oktober 2019
S Masih terdapat kejang dengan gerakan mata horizontal ke kiri,
keluhan tambahan berupa sakit kepala dan tidak bisa tidur.
O GCS 15 (E4M6V5)
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Denyut nadi : 65x/menit
Laju nafas : 18x/menit
Suhu : 36.2oC
SpO2 : 99%
Nistagmus horizontal ke kiri
Kekuatan motorik ekstremitas atas 5/5/5/5 dan 3/3/3/3
Kekuatan motorik ekstremitas bawah 5/5/5/5 daan 4/4/4/4
Lateralisasi ke kiri
CN V sensorik : hipestesi dextra
CN VII central : plica mendatar pada sisi kiri
Hemihipestesi sinistra ekstremitas superior
A Status Epilpetikus ec. stroke lama
P NS 500cc/12 jam
Carbamazepine 2x200 mg

13
 Fenitoin 3x100 mg
Novorapid 3x10 unit
Paracetamol 3x1000 mg

05 Oktober 2019

S Muncul kejang dimulai dari tangan dan kaki kiri menyebar hingga
tangan dan kaki kanan, mata menatap kekiri, kejang sejak pukul
15.30 hingga 20.00, kejang sebanyak 3 kali dengan durasi kejang 5
menit, interval 1 jam, saat kejang pasien tidak sadar dan setelah
kejang pasien sadar kembali, keluhan sakit kepala dan tidak bisa
tidur.
O GCS 15 (E4M6V5)
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Denyut nadi : 65x/menit
Laju nafas : 18x/menit
Suhu : 36.2oC
SpO2 : 99%
Kekuatan motorik ekstremitas atas 5/5/5/5 dan 3/3/3/3
Kekuatan motorik ekstremitas bawah 5/5/5/5 daan 4/4/4/4
Lateralisasi ke kiri
CN V sensorik : hipestesi dextra
CN VII central : plica mendatar pada sisi kiri
Hemihipestesi sinistra ekstremitas superior
A Status Epilpetikus ec. Post Stroke
P NS 500cc/12 jam
Carbamazepine 2x200 mg
Fenitoin 3x100 mg
Novorapid 3x10 unit
Paracetamol 3x1000 mg
Diazepam 1x2 mg(malam)

06 Oktober 2019

S Keluhan sakit kepala berdenyut (+), tidak bisa tidur (+), 1 hari
bebas kejang.
O GCS 10 (E4M6V5)

14
 Tekanan darah : 130/70 mmHg
Denyut nadi : 80x/menit
Laju nafas : 17x/menit
Suhu : 36.3oC
SpO2 : 99%
Kekuatan motorik ekstremitas atas 5/5/5/5 dan 3/3/3/3
Kekuatan motorik ekstremitas bawah 5/5/5/5 daan 4/4/4/4
Lateralisasi ke kiri
CN V sensorik : hipestesi dextra
CN VII central : plica mendatar pada sisi kiri
Hemihipestesi sinistra ekstremitas superior
A Status Epilpetikus ec. stroke lama
P NS 500cc/12 jam
Carbamazepine 2x200 mg
Fenitoin 3x100 mg
Novorapid 3x10 unit
Paracetamol 3x1000 mg
Diazepam 1x2 mg (malam)

07 Oktober 2019

S Tidak ada keluhan, 2 hari bebas kejang.

O GCS 15 (E4M6V5)
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Denyut nadi : 80x/menit
Laju nafas : 17x/menit
Suhu : 36.3oC
SpO2 : 99%
Kekuatan motorik ekstremitas atas 5/5/5/5 dan 3/3/3/3
Kekuatan motorik ekstremitas bawah 5/5/5/5 daan 4/4/4/4
Lateralisasi ke kiri
CN V sensorik : hipestesi dextra
CN VII central : plica mendatar pada sisi kiri
Hemihipestesi sinistra ekstremitas superior
A Status Epilpetikus ec. stroke lama
P NS 500cc/12 jam

15
 Carbamazepine 2x200 mg
Fenitoin 3x100 mg
Novorapid 3x10 unit
Paracetamol 3x1000 mg
Diazepam 1x2 mg (malam)

08 Oktober 2019

S Tidak ada keluhan, 3 hari bebas kejang

O GCS 10 (E4M6V5)
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Denyut nadi : 80x/menit
Laju nafas : 17x/menit
Suhu : 36.3oC
SpO2 : 99%
Kekuatan motorik ekstremitas atas 5/5/5/5 dan 3/3/3/3
Kekuatan motorik ekstremitas bawah 5/5/5/5 daan 4/4/4/4
Lateralisasi ke kiri
CN V sensorik : hipestesi dextra
CN VII central : plica mendatar pada sisi kiri
Hemihipestesi sinistra ekstremitas superior
A Status Epilpetikus ec. stroke lama
P NS 500cc/12 jam
Carbamazepine 2x200 mg
Fenitoin 3x100 mg
Novorapid 3x10 unit
Paracetamol 3x1000 mg
Diazepam 1x2 mg (malam)
Boleh pulang

16
XIII. Analisa Kasus
Berdasarkan anamnesis ditemukan bahwa pasien datang dengan
keluhan kejang sebanyak 3 kali dengan durasi 5 menit, interval diantara
kejang 20 menit dengan penurunan kesadaran (bicara tidak nyambung).
Kejang diawali dengan mata menoleh kearah kiri dan diikuti dengan
tangan kaku dan kelojotan seluruh ekstremitas. 2 hari SMRS pasien
mengalami kejang dengan klinis nistagmus ±30 detik, saat kejang pasien
tidak sadar, setelah kejang pasien kembali sadar. Memiliki riwayat stroke
dengan kelemahan ekstremitas kiri dan kejang pada bulan Februari 2019.
Dari gejala kejang, pasien dapat dikategorikan kedalam status
epileptikus karena terdapat interval diantara kejang tidak terdapat
pemulihan kesadaran. Penyebab status epileptikus dapat disebabkan oleh
infeksi, gangguan keseimbangan elekstrolit, trauma kepala, stroke dan
tumor otak. Pada pasien ini diketahui penyebab status epileptikus yaitu
riwayat stroke pada bulan Februari 2019. Patofisiologi terjadinya status
epileptikus akibat kegagalan mekanisme membatasi penyebaran kejang
baik karena aktivitas neurotransmitter eksitasi yang berlebihan dan atau
aktivitas neurotransmitter inhibisi yang tidak efektif. Neurotransmiter
eksitasi utama adalah asetilkolin, sedangkan neurotransmitter inhibisi
adalah gamma-aminobutyric acid (GABA).
Tatalaksana epilepsi adalah bebas bangkitan tanpa efek samping,
dengan menghentikan bangkitan, mengurangi frekuensi bangkitan tanpa
efek samping/dengan efek samping minimal, dan menurunkan angka
kesakitan dan kematian.

17
18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Pengantar Neurologi. Tangerang : 2017.
2. Glauser, T, Shinnar, S, Gloss, D, et al. 2016. Evidence-Based Guideline :
Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults:
Report of the Guideline Committee of the Americal Epilepsy Society.
Epilepsy Currents, 16(1);48-61.

19