SOAP - Claudya

LAPORAN KASUS
PUSKESMAS BALARAJA
Disusun oleh:
Claudya Susanto
01073190100
Pembimbing:
Dr. dr. Shirley Ivonne Moningkey, M. Kes
drg. Ai Siti Zakiyah
dr. Siti Zaenab Oktarina
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

DAN KEDOKTERAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PUSKESMAS BALARAJA
PERIODE OKTOBER-NOVEMBER 2020
TANGERANG
Kasus 1
BPPV
Identitas Nama : Ny. I
Pasien Jenis Kelamin : Wanita
Usia : 60 tahun
Alamat : Pasir
Subjektif Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kepala terasa pusing. Rasa pusing dirasakan
terjadi sejak 2 hari yang lalu. Rasa pusing yang pasien rasakan seperti
berputar. Rasa pusing yang pasien rasakan terjadi terutama ketika pasien
berganti posisi dari tidur ke berdiri. Pasien juga mengaku merasakan adanya
mual. Pasien tidak mengeluhkan adanya muntah. Pasien tidak merasakan
adanya kuping berdenging.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan DM.
Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa.
Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

Ibu pasien mengatakan bahwa belum memberikan obat apapun untuk
keluhan pasien saat ini. Pasien rutin meminum metformin dan amlodipine.
Riwayat Psikososial
Pasien tinggal dengan anak pasien.
Objektif Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis (CM)
TD : 110/70 mmHg
S : 36,7 C
RR : 20x/menit
HR : 100x/menit
BB : 165 kg
TB : 54 cm
Kepala : Normocephal (+), CA (-/-), SI (-/-)
Tenggorokan : T1/T1 tenang, faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Ves (+/+), rhonchi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : BU (+), timpani pada seluruh lapang abdomen, NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat dan CRT <2 detik
Assessment BPPV
Planning Non – Farmakologis
 Berganti posisi secara perlahan-lahan
 Dapat melakukan Latihan brandt-daroff yaitu
1. Duduk dipermukaan yang datar dengan kaki menggantung
2. Berbaring dan posisikan badan ke sisi kanan namun kepala
menghadap ke arah kiri. Tahan posisi tersebut selama 30 detik
dan usahakan kaki untuk tidak bergerak
3. Bangkit ambil posisi duduk tegak dan kepala lurus menghadap ke
depan
Latihan ini dapat diulang selama 2x seminggu dan dilakukan
sebanyak 3x.
Farmakologis
R/ Betahistine 6 mg tab No.x
∫ 3 dd 1
Kasus 2
Stomatitis Aphtousa
Identitas Nama : An.A
Pasien Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 5 tahun
Alamat : Kp. Saga
Pasien datang dibawa oleh ibunya ke ruang pelayanan anak Puskesmas
Balaraja dengan keluhan terdapat beberapa sariawan di rongga mulut sejak 2
hari sebelum datang ke puskesmas. Sariawan tersebar pada lipatan gusi
dengan bibir atas dan terjadi pada gusi bawah. Sariawan berwarna putih
dengan ukuran ±2 cm. Ibu pasien mengaku tidak ada keluhan demam, batuk,
pilek, sesak napas, dan diare.

Pasien belum pernah mengalami hal serupa.


Ibu pasien mengatakan bahwa belum menggunakan obat apapun untuk
mengobati sariawan tersebut. Pasien tidak memiliki alergi
Riwayat Psikososial
Ibu pasien mengaku anaknya sulit untuk makan sayur.
Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai umur.
Objektif Keadaan Umum : Sakit sedang
TD : 100/60 mmHg
S : 36,7 C
RR : 26x/menit
HR : 110x/menit
BB : 15 kg
TB : 99 cm
Assessment Stomatitis Aphtousa
 Menjaga kebersihan rongga mulut termasuk melakukan sikat gigi 2x
sehari
 Mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan karena sayur dan
buah mengandung banyak vitamin yang dapat mencegah terjadinya
sariawan
Farmakologis
R/ Vitamin C syrup No. I
∫ 1 dd 1
Kasus 3
Faringitis Akut
Identitas Nama : An. M
Pasien Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 6 bulan
Alamat : Tobat
Balaraja dengan keluhan batuk sejak 3 hari yang lalu. Ibu pasien mengatakan
bahwa batuk yang pasien alami berdahak. Ibu pasien mengaku adanya
demam. Demam muncul sejak 1 hari yang lalu. Ibu pasien juga berkata
bahwa anak tidak mengalami pilek.



Ibu pasien mengatakan bahwa belum memberikan parasetamol dan demam
sudah turun.
Riwayat Psikososial
-
Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sudah mendapatkan vaksin Hepatitis B
4x, Polio 4 kali, BCG 1 kali, DPT 3x
TD : 90/60 mmHg
S : 36,5 C
RR : 25x/menit
HR : 132x/menit
BB : 7 kg
TB : 68 cm
: Pembesaran KGB (-)
Leher : S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Jantung : Ves (+/+), rhonchi (-/-), wheezing (-/-)
Paru : BU (+), timpani pada seluruh lapang abdomen, NT (-)
Abdomen : Akral hangat dan CRT <2 detik
Ekstremitas
Assessment Faringitis Akut
 Memberikan informasi kepada orang tua bahwa keluhan yang
dirasakan pada pasien bisa disebabkan oleh virus, bakteri, maupun
iritan (debu, asap). Tetapi untuk sekarang, kemungkinan besar
disebabkan oleh virus dikarenakan cairan berwarna putih bening
sehingga pasien tidak diberikan antibiotic terlebih dahulu.
 Meminta ayah pasien untuk tidak merokok di dalam rumah, dan
mengganti baju sesudah merokok dan saat akan menggendong
pasien.
 Terus berikan ASI.
Farmakologis
R/ Ambroxol 30 mg tab no. X
∫ 3 dd 1
R/ CTM 2 tab No. X
∫ 3 dd 1
R/ Paracetamol drop 0,7 No. I
∫ 3 dd 1
Kasus 4
Thermal Burn Injury
Identitas Nama : An. L
Usia : 6 tahun 8 bulan
Alamat : Talagasari
Balaraja dengan keluhan kaki kanan luka terkena kembang api sejak 4 hari
yang lalu. Luka yang terjadi berukuran sekitar 2 cm dan terjadi pada telapak
kaki kanan pasien. Ibu pasien mengatakan bahwa luka tersebut
mengeluarkan sedikit nanah. Ibu pasien mengaku anak menjadi sulit
berjalan.



Ibu pasien mengatakan bahwa sudah memberikan pasien bioplasenton dan
luka menjadi semakin membaik.
Riwayat Psikososial
-
Riwayat Imunisasi
TD : 120/80 mmHg
S : 37,3 C
RR : 25x/menit
HR : 114x/menit
BB : 15 kg
TB : 103 cm
: Normocephal (+), CA (-/-), SI (-/-)
Kepala : T1/T1 tenang, faring hiperemis (-)
Tenggorokan : Pembesaran KGB (-)
: Papul eritematosa dan vesikel di atas dasar
Abdomen eritematosa, berukuran miliar, polimorfik, multiple
Status pustule, a/r abdominalis, thoracalis anterior posterior,
Dermatologis ekstremitas superior inferior, krusta (-), skuama (-),
ulkus (-)
Assessment Thermal burn injury
 Rajin menggunakan alas kaki agar luka tidak semakin tererosi
 Menjaga kebersihan kaki untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder
dan juga menjaga kekeringan kaki dengan selalu mengeringkan kaki
menggunakan handuk agar kaki tidak terlalu basah sehingga
memperlambat penyembuhan.
Farmakologi
R/ Gentamisin salep 0,1% No. I
∫ 2 dd 1
Kasus 5
Rhinitis Akut
Identitas Nama : An. A
Usia : 4 tahun
Alamat : Cariu
Pasien datang dibawa oleh ibu pasien ke poli anak dengan keluhan pilek
sejak 2 hari yang lalu. Lendir yang keluar berwarna putih. Ibu pasien
mengatakan bahwa pasien menjadi pilek setelah hujan-hujanan. Ibu pasien
juga mengeluhkan adanya demam sejak 2 hari yang lalu.

Pasien sudah pernah mengalami hal serupa.


Ibu pasien mengatakan sudah memberikan parasetamol dan pasien tidak
memiliki alergi.
Riwayat Psikososial
-
Riwayat Imunisasi
TD : 90/60 mmHg
S : 36,8 C
RR : 25x/menit
HR : 112x/menit
BB : 10 kg
TB : 79 cm
Jantung : S1,S2 reguler, murmur (), gallop ()
Assessment Rhinitis Akut
 Rajin berjemur dibawah sinar matahari
 Mengedukasi pasien bahwa pilek sering kali terjadi pada anak-anak
dan penyebab pilek yang dialami anak-anak biasanya disebabkan
oleh virus yang bersifat self limited sehingga tidak perlu diberikan
antibiotik.
Farmakologis
R/ Parasetamol syrup 60 ml fls No. I
∫ 3 dd 1
R/ CTM 3 tab No. X
∫ 3 dd 1
R/ Ambroxol 10 mg tab No. X
∫ 3 dd 1
Kasus 6
Allergic Diaper
Usia : 6 bulan
Alamat : Permata
Pasien datang dibawa oleh ibunya ke poli anak dengan keluhan kulit pantat
merah sejak 3 hari yang lalu. Selain, pantat menjadi merah kulit juga
menjadi gatal. Ibu pasien mengaku baru mengganti merek popok seminggu
yang lalu. Ibu pasien juga mengaku 2 hari terakhir ini kulit merah tersebut
menjadi semakin membesar. Pasien tidak mengalami demam. Pasien tidak
mengalami demam. Pasien juga tidak mengalami batuk, pilek, serta mual dan
muntah.



Pasien belum memberikan apapun untuk kulit pasien
Riwayat Psikososial
Pasien dirawat oleh ibu dan nenek pasien.
Riwayat Imunisasi
TD : 90/60 mmHg
S : 36,8 C
RR : 22x/menit
HR : 116x/menit
BB : 7 kg
TB : 66 cm
: BU (+), timpani pada seluruh lapang abdomen, NT (-)
Ekstremitas :
Dermatologi
Assessment Allergic Diaper
 Memberikan informasi kepada orang tua pasien bahwa penyakit ini
disebabkan oleh infeksi pada kulit yang disebabkan oleh bakteri,
sehingga diharapkan umtuk menjaga kebersihan tubuh dengan mandi
setiap hari dan jangan menggaruk bagian lesi.
 Memberikan infromasi bahwa obat antibiotic yang diberikan harus
dihabiskan dan diminum selama 5-7 hari. Jika akan mengoleskan
salep antibiotic sebaiknya mencuci tangan terlebih dahulu dan salep
digunakan selama 7-10 hari di bagian yang terdapat lesi.
 Memberikan informasi bahwa obat penurunan panas hanya diberikan
jika keluhan demam masih dirasakan.
 Jika keluhan tidak membaik, maka disarankan untuk control ulang
Farmakologis
R/ Amoxicillin syrup 125mg/5mL No. I
∫ 3 dd 5ml
R/ Paracetamol syrup 60ml fls No.I
∫ 3 dd 1cth
R/ Asam Fusidat cream No. I
∫ 3 dd 1 u.e.
Kasus 7
Diare Akut Tanpa Dehidrasi
Identitas Nama : An. K
Usia : 10 bulan
Alamat : Sentul
Pasien datang dibawa oleh ibunya ke poli anak dengan keluhan BAB cair
sejak 1 hari yang lalu. Diare yang dialami sebanyak 3x sehari dengan
konsistensi cair, tidak ada ampas, dan BAB berwarna kuning. Tidak ada
lender maupun darah. Ibu pasien mengaku pasien tidak mual dan muntah.
Ibu pasien mengaku pasien masih aktif dan tidak rewel. Pasien juga masih
mau makan dan minum.
Ibu pasien mengaku bahwa pasien tidak mengalami demam.



Ibu pasien mengatakan belum memberikan obat apapun dan pasien tidak
memiliki alergi.
Riwayat Psikososial
Di sekitar lingkungan tidak ada yang menderita keluhan yang sama.
Riwayat Imunisasi
TD : 100/70 mmHg
S : 36,5 C
RR : 24x/menit
HR : 120x/menit
BB : 11 kg
TB : 81 cm
Ekstremitas : Akral hangat dan CRT <2 detik. Turgor kulit baik
Assessment Diare Akut Tanpa Dehidrasi
 Menjaga kebersihan makanan seperti mencuci tangan terlebih dahulu
ketika menyiapkan makanan untuk anak, mencuci bersih sayur-
sayuran dan buah yang akan dimasak.
 Tetap memberikan anak minum dan makanan seperti biasa dengan
tekstur yang lebih halus untuk mencegah dehidrasi.
 Segera kembali ke puskesmas jika gejala diare menjadi lebih sering,
muntah berulang, anak menjadi sangat haus, malas makan dan
minum, timbul demam, anak terlihat lemas.
Farmakologis
R/ Oralit sachet No. VI
∫ 1 dd cth setiap kali BAB
R/ Zinc 20mg tab No. X
∫ 1 dd 1 dihabiskan
R/ Multivitamin syrup No. I
∫ 1 dd 1 cth
Kasus 8
Furunkel
Identitas Nama : An. J
Usia : 3 tahun
Alamat : Kp. Saga
Pasien datang dibawa oleh ibu pasien ke poli anak dengan keluhan kulit
kepala muncul bintik-bintik sejak 3 hari yang lalu. Kulit kepala muncul
bitnik-bintik awalanya tidak bernanah namun beberapa hari terakhir bintik-
bintik tersebut menjadi berisi cairan kekuningan. Bintik-bintik tersebut juga
terasa gatal sehingga pasien sering menggaruk kulit kepalanya. Pasien tidak
mengalami demam.



Ibu pasien mengatakan bahwa belum memberikan obat apapun untuk
keluhan pasien saat ini.
Riwayat Psikososial
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sering bermain keluar bersama
teman-temannya.
Riwayat Imunisasi
TD : 90/60 mmHg
S : 36,8 C
RR : 23x/menit
HR : 112x/menit
BB : 25 kg
TB : 103 cm
Status : Tampak lesi kulit macula dan pustula pada regio
Dermatologis kepala sinistra berbatas tegas.
Assessment Furunkel
 Penyakit ini terjadi akibat infeksi pada folikel rambut sehingga harus
menjaga kebersihan kulit untuk mencegah timbulnya luka baru dan
tidak menggaruk kulit.
 Rutin teratur mandi sebanyak 2x sehari untuk menjaga kebersihan
kepala
 Mencuci tangan sebelum mengoleskan obat antibiotik ke kepala.
 Memberikan infromasi bahwa
 Jika keluhan tidak membaik, maka disarankan untuk control ulang
Farmakologis
R/ Amoksisilin salep no. 1
∫ 2 dd 1
Kasus 10
Stomatitis Aphtousa
Usia : 4 tahun
Alamat : Cisoka
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dibawa oleh ibunya ke Poli Anak Puskesmas Balaraja dengan
keluhan terdapat sariawan di bibir sejak 2 hari sebelum datang ke
Puskesmas. Sariawan berwarna putih dengan ukuran <1cm. Sariawan
muncul karena tergigit oleh pasien pada saat sedang makan. Ibu pasien
mengatakan bahwa sejak keluhan muncul pasien menjadi lebih rewel dan
tidak mau makan. Ibu pasien menyangkal adanya keluhan ruam pada tangan
dan kaki, batuk, pilek, sesak nafas, dan diare.

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien
tidak memiliki riwayat penyakit kronis lainnya.

Keluarga pasien tidak memiliki gejala serupa dengan pasien. Riwayat
penyakit kronis pada keluarga disangkal.

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien belum mengonsumsi obat apapun
untuk mengatasi keluhan pasien. Pasien tidak memiliki alergi.
Riwayat Psikososial
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien susah jika diajak untuk menyikat gigi,
sehingga bisa sikit gigi 2 hari sekali. Pasien jarang makan sayur dan buah
lebih sering mengonsumsi minuman dingin.
Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi lengkap sesuai dengan umur pasien.
TD : 100/80 mmHg
S : 36,5 C
RR : 22x/menit
HR : 80x/menit
Paru : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Ekstremitas : Akral hangat dan CRT <2 detik.
Assessment Stomatitis Aphtousa
 Memberikan informasi kepada orang tua pasien agar memberikan
banyak air putih kepada anaknya dan memberikan makanan yang
sehat seperti buah dan sayur terutama yang mengandung Vit C
seperti jeruk untuk mempercepat proses penyembuhan mukosa bibir.
 Mengedukasi cara pemberian obat, yaitu dioleskan di sariawan atau
dikumur dengan terlebih dahulu mencampurkan 3-5 tetes ke dalam
air putih secukupnya.
 Memberikan informasi kepada orang tua bahwa pentingnya untuk
menjaga kebersihan mulut pasien dikarenakan di dalam rongga mulut
banyak terdapat bakteri dan jamur yang bisa menyebabkan sariawan.
 Memberikan informasi bahwa sebaiknya pasien diberikan makanan
lunak terlebih dahulu untuk mengurangi rasa nyeri, asupan susu atau
jus buah juga dapat diberikan.
Farmakologis
R/ GOM Gliserin 10% No. I
∫ 1 dd 1
R/ Vitamin C Tab No. VI
∫ 1 dd 1 cth
Kasus 11
Faringitis Akut
Identitas Nama : Ny. A
Usia : 25 tahun
Alamat : Cisoka
Pasien datang ke Poli Umum Puskesmas Balaraja dengan keluhan batuk
berdahak sejak 2 hari sebelum datang ke Puskesmas. Batuk dirasakan secara
terus menerus disertai nyeri tenggorokkan terutama saat menelan. Pasien
juga mengeluhkan adanya demam yang dirasakan sepanjang hari dan pola
demam tidak naik turun dan pasien belum mengukur suhu pasien. Pasien
menyangkal adanya penciuman atau pengecapan yang berkurang, pilek,
mual, muntah, dan sesak nafas.



Pasien mengatakan bahwa pasien belum mengonsumsi obat apapun untuk
mengatasi keluhan pasien. Pasien tidak memiliki alergi.
Riwayat Psikososial
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol. Pasein tinggal
bersama keluarga. Pasien memiliki kebiasaan sering jajan makanan diluar
terutama gorengan dan sering minum minuman dingin seperti es teh manis.
TD : 120/80 mmHg
S : 37,3 C
RR : 18x/menit
HR : 80x/menit
Tenggorokan : T1/T1 tenang, faring hiperemis (+)
Paru : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Assessment Dismenorea
 Memberikan informasi kepada pasien untuk memperbanyak
mengonsumsi minum air putih hangat dan jangan minum-minuman
yang dingin dan mengonsumsi makanan gorengan dan berminyak.
 Memberikan informasi kepada pasien bahwa obat panas hanya
diminum ketika demam dan ketika demam dilakukan kompres juga.
 Memberikan informasi kepada pasien untuk kontrol ulang jika
demam dan nyeri tenggorokkan belum membaik dalam 2 hari ke
depan.
 Menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) dan GERMAS,
meliputi melakukan aktivitas fisik, makan buah dan sayur, tidak
merokok, tidak mengonsumsi minuman beralkohol, melakukan cek
kesehatan berkala, menjaga kebersihan diri dan lingkungan.
Farmakologis
R/ Paracetamol 500 mg tab No. X
∫ 3 dd 1 tab
R/ Dexamethasone 0,5 mg No. VI
∫ 2 dd 1 tab
∫ 3 dd 1 tab
R/ Vitamin B Complex no. X
∫ 2 dd 1 tab
Kasus 12
Dismenorea
Identitas Nama : Ny. P
Usia : 24 tahun
Alamat : Talagasari
Pasien datang ke Poli Umum Puskesmas Balaraja dengan keluhan nyeri saat
haid sejak 1 bulan sebelum datang ke Puskesmas. Pasien saat ini sedang haid
hari kedua. Nyeri yang dirasakan hilang timbul seperti diremas. Nyeri yang
dirasakan semakin berat apabila pasien melakukan aktivitas dan membaik
apabila pasien istirahat. Pasien menyangkal adanya mual, muntah, dan
demam.



Riwayat Psikososial
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol. Pasein tinggal
bersama keluarga. Pasien tinggal di rumah dengan kebersihan yang cukup
baik. Pasien sering mengonsumsi minuman dingin dan makan pedas ketika
sedang mens.
TD : 120/80 mmHg
S : 36,5 C
RR : 18x/menit
HR : 80x/menit
Paru : Vesikuler (+/+), rhonchi (-/-), wheezing (-/-)
Assessment Dismenorea
 Memberikan informasi kepada pasien apabila terdapat nyeri saat
mens dapat mengompres perut dengan menggunakan botol berisi air
panas.
 Memberikan informasi kepada pasien untuk istirahat dan minum air
putih hangat.
 Menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) dan GERMAS,
meliputi melakukan aktivitas fisik, makan buah dan sayur, tidak
merokok, tidak mengonsumsi minuman beralkohol, melakukan cek
kesehatan berkala, menjaga kebersihan diri dan lingkungan.
Farmakologis
R/ Asam mefenamat 500 mg tab No. X
∫ 3 dd 1 p.r.n. nyeri
R/ Vitamin B Complex tab No. X
∫ 2 dd 1
Kasus 13
Migrain Tanpa Aura
Identitas Nama : Ibu. P
Usia : 26 tahun
Alamat : Saga
Pasien datang ke Poli Umum Puskesmas Balaraja dengan keluhan sakit
kepala sebelah kanan sejak 2 hari sebelum datang ke Puskesmas. Nyeri yang
dirasakan seperti berdenyut dan tidak menjalar. Nyeri dirasakan pada saat
pasien bangun tidur. Sebelum nyeri timbul pasien mengatakan tidak melihat
kilatan cahaya ataupun mendengar suara-suara. Pasien menyangkal adanya
demam, mata dan hidung berair, mual, dan muntah.



Riwayat Psikososial
Pasien mengatakan bahwa pasien tidur bersama dengan adik pasien dan
terkadang pada malam hari pasien sering terbangun karena adik pasien,
sehingga waktu tidur pasien berkurang. Pasien juga mengatakan bahwa
memiliki banyak pikiran dan sering mengonsumsi coklat ketika stress.
TD : 110/80 mmHg
S : 36,7 C
RR : 18x/menit
HR : 75x/menit
Kepala :Normocephal (+), CA (-/-), SI (-/-)
Jantung : Vesikuler (+/+), rhonchi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Akral hangat dan CRT <2 detik.
Ekstremitas
Assessment Migrain Tanpa Aura
 Memberikan informasi kepada pasien bahwa keluhan yang pasien
rasakan disebabkan oleh beberapa faktor pencetus, seperti stress dan
kurang tidur, sehingga harus mengatur pola tidur yang cukup dan
baik dan mengelola stress dengan baik.
 Memberikan informasi kepada pasien untuk menjaga pola makan
teratur dan menghindari makanan seperti coklat, kopi, dan teh.
Farmakologis
R/ Na diclofenac 50 mg tab no. X
∫ 3 dd 1 PC
Kasus 14
Ulkus Diabetikum
Identitas Nama : Bpk. B
Usia : 37 tahun
Alamat : Talagasari
Pasien datang ke UGD Puskesmas Balaraja dengan keluhan luka pada kaki
kiri yang tidak kunjung sembuh malah semakin merah dan bernanah sejak 1
bulan sebelum datang ke Puskesmas. Pasien mengeluhkan bahwa luka yang
dirasakan pasien sangat sakit, nyeri terutama bila digerakkan dan terasa
panas. Pasien mengatakan bahwa luka muncul pada saat pasien
menggunakan sepatu yang terlalu ketat. Pasien telah melakukan
pengecekkan gula darah dan didapatkan GDS pasien sebesar 377mg/dL.
Pasien menyangkal adanya mati rasa pada kaki, kaku, dan demam.

memiliki riwayat diabetes sudah sejak lama tetapi pasien tidak rutin
mengonsumsi obat. Penyakit hipertensi, kolestrol, dan asam urat disangkal.


Pasien mengatakan bahwa pasien belum mengonsumsi obat dan melakukan
tindakan apapun untuk mengatasi keluhan pasien. Pasien tidak memiliki
alergi.
Riwayat Psikososial
Semenjak kaki pasien luka, pasien hanya di rumah saja dan hanya duduk dan
berbaring karena luka dirasakan sangat sakit sehingga pasien susah untuk
berjalan.
TD : 130/80 mmHg
S : 37 C
RR : 22x/menit
HR : 88x/menit
Status : tampak ulkus berukuran 5x7cm pada pedis sinistra
Dermatologis
Assessment Ulkus Diabetikum
 Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit diabetes dapat
menyebabkan luka pada kulit susah sembuh, sehingga diperlukan
pencegahan terjadinya luka, seperti menggunakan alas kaki yang
nyaman (tidak terlalu keras dan pas dan yang tebal lapisan
bawahnya), dan apabila terdapat luka segera melakukan perawatan
luka.
 Memberikan informasi kepada pasien bahwa harus rutin minum
obat gula dan kontrol ke Puskesmas.
 Memberikan informasi kepada pasien bahwa harus menjaga pola
makan yang sehat, memperbanyak makan sayur dan buah dan
mengurangi konsumsi gula yang berlebihan, minuman yang
mengandung pemanis buatan, dan cemilan-cemilan yang manis.
 Memberikan informasi kepada pasien untuk menjaga agar luka
pasien tetap bersih, jangan disentuh atau digaruk dengan tangan
kotor, dan jangan sampai mengenai hal yang dapat menyebabkan
luka kembali untuk mencegah terjadinya infeksi.
 Menyarankan kepada pasien untuk sebaiknya melakukan perawatan
luka di rumah sakit ke spesialis bedah.
Farmakologis
R/ Metformin 500 mg tab no. XXX
∫ 3 dd 1
R/ Eritromisin 500 mg tab no. X
∫ 3 dd 1
R/ Paracetamol 500 mg tab no. X
∫ 3 dd 1
R/ Vitamin C tab no. X
∫ 3 dd 1
Kasus 15
Miliaria Rubra
Identitas Nama : An. A
Usia : 3 tahun
Alamat : Sentul
Pasien datang ke Poli Anak Puskesmas Balaraja dengan keluhan gatal-gatal
pada kulit kedua tangan sejak 3 hari sebelum datang ke Puskesmas. Gatal-
gatal tersebut disertai bentol-bentol kecil kemerahan di bagian tubuh yang
gatal. Gatal yang dirasakan semakin banyak dan parah apabila pasien
berkeringat dan kepanasan. Pasien menyangkal adanya demam, batuk, pilek,
mual, dan muntah.



Riwayat Psikososial
Pasien mudah berkeringat dan sering menggunakan pakaian dengan bahan
yang tidak menyerap keringat. Pasien sering bermain di luar rumah dengan
cuaca yang panas.
Riwayat Imunisasi
Imunisasi pasien lengkap sesuai dengan umur pasien.

TD : 110/70 mmHg
S : 36,5 C
RR : 18x/menit
HR : 78x/menit
Jantung : Vesikuler (+/+), rhonchi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Akral hangat dan CRT <2 detik.
Ekstremitas : tampak lesi papulopustular dengan dasar eritematosa,
Status tepi regular ad regio ekstremitas atas DS.
Dermatologis
Assessment Miliaria Rubra
 Memberikan informasi kepada pasien untuk jangan menggunakan
pakaian dengan bahan yang panas tetapi menggunakan pakaian yang
tipis dan menyerap keringat.
 Menjaga kebersihan anak dengan rajin mandi sebanyak 2x sehari
dan apabila berkeringat langsung di lap.
 Menghindari anak dari kondisi panas dan gerah.
 Memberikan informasi kepada pasien untuk jangan sampai digaruk
apabila terasa gatal dan sebelum memberikan bedak mencuci tangan
terlebih dahulu.
Farmakologis
R/ Bedak salisil 2%
∫ 2 dd 1 tiap habis mandi
R/ Loratadine 10mg tab No. V
∫ 1 dd 1⁄2 ON
Kasus 16
Tension Type Headache
Identitas Nama : Ibu. R
Usia : 24 tahun
Alamat : Talaga Bestari
Pasien datang ke Poli Umum Puskesmas Balaraja dengan keluhan nyeri
diseluruh bagian kepala sejak 2 hari sebelum datang ke Puskesmas. Nyeri
yang dirasakan seperti terikat dan dirasakan terus-menerus. Pasien juga
mengatakan bahwa pasien merasa tengkuk pasien seperti kaku dan tegang
yang memperparah sakit kepala yang pasien rasakan. Pasien menyangkal
adanya mual, muntah, demam, hidung dan mata berair, dan pandangan
kabur.



Riwayat Psikososial
Pasien tinggal di rumah bersama orang tua dan saudara pasien. kegiatan
pasien setiap hari bermain bersama dengan teman dan membantu orang tua
dalam pekerjaan rumah. Pasien mengatakan bahwa pasien sering begadang
dan akhir-akhir ini merasa stress karena banyak pikiran.
TD : 110/70 mmHg
S : 36,5 C
RR : 18x/menit
HR : 78x/menit
Assessment Tension Type Headache
 Memberikan informasi kepada pasien untuk menghindari stress dan
mencoba untuk lebih relax dan melakukan peregangan untuk otot-
otot leher pasien agar tidak terasa tegang.
 Memberikan informasi kepada pasien untuk menjaga pola tidur
yang baik dan teratur dan dengan waktu istirahat yang cukup.
 Memberikan informasi kepada pasien untuk menjaga pola hidup
yang sehat, seperti mengonsumsi makanan yang sehat dan
berolahraga.
 Apabila merasa sakit kepala sebaiknya berbaring dan jangan
berjalan jauh atau melakukan aktivitas berat.
Farmakologis
R/ Paracetamol 500mg tab No. X
∫ 3 dd 1
Kasus 17
Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
Identitas Nama :Tn. H

Pasien Jenis Kelamin :Laki-laki
Usia :52
Alamat :Sentul Jaya
Subjektif Keluhan Utama

Nyeri ulu hati sejak 3 hari sebelum datang ke Puskesmas.

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari sebelum datang ke
Puskesmas. Pasien juga mengatakan bahwa terasa pahit di mulut. Nyeri sering
muncul ketika pasien langsung berbaring setelah makan. Pasien menyangkalnya
adanya mual ataupun muntah. Pasien juga tidak ada keluhan BAB ataupun BAK.
Keluhan nyeri pada dada yang menjalar dan sesak nafas disangkal oleh pasien.

Pasien mengatakan bahwa sudah pernah mengalami keluhan serupa 1 minggu
yang lalu.

Pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa.
Riwayat penyakit kronis pada keluarga disangkal.
Riwayat Pengobatan dan Alergi

Pasien mengatakan bahwa belum menggunakan obat apapun untuk menangani
keluhan tersebut. Menyangkal adanya riwayat alergi terhadap makanan, obat-
obatan, atau zat lainnya.
Riwayat Psikososial
Pasien mengatakan bahwa sering mengkonsumsi makanan pedas dan langsung
berbaring tidur setelah makan.
Objektif Keadaan Umum: Sakit Sedang

Kesadaran: Compos Mentis (CM)
TD:120/80
Suhu:36,8 C
RR:20x/menit
HR:102x/menit
BB:62 kg
TB:153 cm
Kepala: Normocephal (+), CA (-/-), SI (-/-)
Tenggorokan: T1/T1 tenang, faring hiperemis (-)
Leher:Pembersaran KGB (-)
Jantung: S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru: Ves (+/+), rhonchi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+), timpani pada seluruh lapang abdomen, NT (-)
Ekstremitas: Akral hangat dan CRT <2 detik. Turgor kulit baik
Assessment Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
Planning Non-Farmakologis:
● Mengedukasi pasien untuk tidak boleh langsung berbaring setelah makan.
Pasien diberikan informasi untuk tunggu setidaknya 1 jam setelah makan
sebelum tidur.
● Kontrol kembali jika keluhan yang dirasakan tidak membaik setelah
mengkonsumsi obat yang diberikan.
● Tidak boleh telat makan.
● Kurangi makan makanan yang pedas.
Farmakologis:
R/Omeprazole 20mg tab no. XXX
∫ 3 dd 1 AC
R/ Sucralfat syr no. I
∫ 3 dd 1 cth AC
Kasus 18
Stomatitis Aphthosa
Usia :44 tahun
Status :Menikah
Pekerjaan :Pedagang
Alamat :Pekong
Subjektif Keluhan utama

Sariawan sejak 3 hari yang lalu

Pasien datang dengan keluhan sariwan di rongga mulut sejak 3 hari yang lalu
sebelum datang ke puskesmas. Pasien mengatakan ada dua sariawan pada daerah
pipi bagian dalam. Sariawan berwarna putih dengan ukuran <1 cm. Pasien
mengatakan bahwa sangat mengganggu ketika makan. Menyangkal adanya
keluhan demam.

Pasien pernah mengalami keluhan serupa namun tidak ingat kapan dan membaik
setelah menggunakan obat dari puskesmas.

Pasien mengatakan bahwa sudah pernah menggunakan obat salep dari
puskesmas dan membaik. Menyangkal adanya riwayat alergi.
Riwayat Kebiasaan dan Psikososial

Pasien memiliki kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol

TD:120/80
Suhu:36,8 C
RR:20x/menit
HR:102x/menit
BB:69 kg
TB:165 cm
Assessment Stomatitis Aphthosa
● Mengedukasi untuk menjaga kesehatan mulut pasien.
● Mengedukasi pentingnya mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan yang
banyak mengandung vitamin C.
Farmakologis:
R/ Gom Gliserin 10% No. I
∫ 1 dd 1
Kasus 19
Impetigo Krustosa
Identitas Nama :An. S
Pasien Jenis Kelamin :Perempuan
Usia :5 tahun 2 bulan
Alamat :Kadaung Balaraja

Keluhan koreng di sekitar mulut sejak 1 minggu yang lalu sebelum datang ke
Puskesmas

Balaraja dengan keluhan koreng di sekitar mulut sejak 1 minggu yang lalu
sebelum datang ke Puskesmas. Ibu pasien mengatakan bahwa pada awalnya
muncul bercak kemerahan yang terasa gatal di sekitar mulut. Pasien
mengatakan bahwa sering menggaruknya karena sudah tidak tahan rasa
gatalnya. Setelah digaruk, bercak menjadi luka dan setelah 3 hari
terbentuknya koreng sampai sekarang. Koreng berwarna Kuning kecokletan di
sekitar luka. Ibu pasien menyangkal bahwa ada cairan yang keluar dari luka
atau pernah muncul bentol yang berisi cairan. Demam disangkal oleh ibu
pasien.

Pasien belum mengalami keluhan serupa sebelumnya.

Ibu pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki
keluhan serupa.

Ibu pasien mengatakan bahwa belum menggunakan obat apapun untuk
menangani keluhan tersebut. Menyangkal adanya riwayat alergi terhadap
makanan, obat-obatan, atau zat lainnya.
Riwayat Psikososial
Pasien tidak memiliki masalah dalam belajar, beraktivitas, atau masalah tidur.
Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi pasien lengkap sesuai umurnya.

TD:100/70
Suhu:36,8 C
RR:24x/menit
HR:110x/menit
BB:16 kg
TB:110 cm
Status Lokali: Tampak lesi kulit vesikel lenticular multiple, krusta tebal
kuning, disertai erosi dan skuama.
Assessment Impetigo Krustosa
● Mengedukasi orang tua pasien untuk menjaga kebersihan kulit anak
dengan cara mandi dua kali sehari dan mengganti pakaian jika sudah
basah atau lembab karena keringat.
● Memberikan informasi bahwa penyakit ini disebabkan oleh infeksi
pada kulit yang disebabkan oleh bakteri.
● Mengedukasi untuk tidak menggaruk bagian lesi.
● Memberikan informasi bahwa obat antibiotik yang diberikan harus
dihabiskan dan diminum selama 5-7 hari.
● Memberikan informasi untuk menggunakan obat salep setelah mandi
dan di oles tipis-tipis pada bagian yang terdapat lesi.
● Menganjurkan agar pasien kontrol ulang 5 hari lagi.
Farmakologis:
R/ Amoxicillin syrup 125mg/5mL No. I
∫ 3 dd 5ml
R/ Paracetamol syrup 60ml fls No.I
∫ 3 dd 1cth
R/ Asam Fusidat cream No. I
∫ 3 dd 1 u.e.
Kasus 20
Chalazion
Identitas Nama :An. K
Usia :2 tahun 3 bulan
Alamat :Kp. Paku Haji, Balaraja

Bengkak di kelopak mata kanan bagian bawah sejak 4 hari yang lalu.

Balaraja dengan keluhan bengkak di kelopak mata kanan bagian bawah sejak 4
hari yang lalu. Orang tua pasien menyangkal adanya gangguan penglihatan,
mata merah atau berair. Nyeri pada kelopak mata atau adanya rasa gatal juga
disangkal.

Orang tua pasien menyatakan bahwa pasien belum pernah mengalami keluhan
serupa sebelumnya.

Orang tua pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang memiliki keluhan
serupa. Riwayat penyakit kronis pada keluarga disangkal.

Orang tua pasien mengatakan bahwa belum menggunakan obat apapun untuk
Riwayat Psikososial
Pasien tidak memiliki masalah dalam belajar, beraktivitas, atau masalah tidur.

TD:120/80
Suhu:36,8 C
RR:20x/menit
HR:102x/menit
BB:18 kg
TB:83 cm
Assessment Chalazion OD
● Memberikan informasi kepada orang tua pasien bahwa keluhan pada
kelopak mata yang tidak nyeri ini bersifat steril dan dapat sembuh
dengan sendirinya.
● Mengedukasi orang tua pasien agar mengompres kelopak mata dengan
kompres hangat selama 5-10 menit, 2-3 kali sehari.
● Menjaga kebersihan kelopak mata.
Farmakologis:
R/ Gentamycin 0,3% ointment tube No. I
∫ 3 dd 1 u.e.
Kasus 21
Tension Type Headache
Identitas Nama :Ny. M
Usia :32 tahun
Status :Menikah
Alamat : Kabembem

Nyeri kepala sejak 1 minggu yang lalu.

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri
terasa seperti nyut-nyutan, dirasakan pada seluruh kepala, hilang timbul, dan
dalam 1 minggu ini sudah hampir setiap hari merasakan nyeri. Pasien
mengatakan bahwa nyeri terasa seperti kepalanya ditarik. Pasien juga
mengeluhkan adanya rasa pegal pada bagian leher.

Pasien mengatakan bahwa sudah pernah mengalami keluhan serupa 3 bulan
yang lalu.


Pasien mengatakan bahwa belum menggunakan obat apapun untuk
Riwayat Psikososial
Pasien mengatakan bahwa akhir-akhir ini pasien sering dalam kondisi stres
dan tekanan yang berat.

TD:120/80
Suhu:36,8 C
RR:20x/menit
HR:102x/menit
BB:59 kg
TB:154 cm
Assessment Tension type headache (TTH)

● Mengedukasi pasien bahwa keluhan yang dirasakan pasien dapat
disebabkan oleh stress.
● Mengedukasi pasien untuk menghindari faktor pencetus.
● Istirahat yang cukup.
Farmakologis:
R/ Ibuprofen 200 mg tab No.X
∫ 3 dd 1 PRN jika nyeri
Kasus 22
Demam Dengue

Usia :28 tahun
Status :Belum menikah
Alamat :Gembong

Demam sejak 1 minggu yang lalu.

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu. Demam naik
turun,

Pasien mengatakan bahwa sudah pernah mengalami keluhan serupa 3 bulan yang
lalu.


Riwayat Psikososial
Pasien mengatakan bahwa akhir-akhir ini pasien sering dalam kondisi stres dan
tekanan yang berat.

TD:120/80
Suhu:36,8 C
RR:20x/menit
HR:102x/menit
BB:59 kg
TB:154 cm
Trombosit : 118.000
Hematokrit 36
Uji Tourniquet (+)
Assessment Demam dengue
● Mengedukasi pasien untuk minum air yang banyak.
● Perhatikan tanda-tanda dehidrasi dan perdarahan.
● Kontrol setelah 2 hari.
● Memberikan informasi kepada keluarga untuk langsung bawa pasien ke
UGD jika sudah mulai tidak sadar, lemas tambah parah atau adanya
perdarahan.
Farmakologis:
R/ Paracetamol syr no. I
∫ 3-4 dd 1cth
Kasus 23
Faringitis Akut
Identitas Nama :Ny. S

Status :Menikah
Usia :29 tahun
Alamat :Permata Balaraja

Batuk sejak 3 hari sebelum datang ke Puskesmas.

Pasien datang ke ruang pelayanan Puskesmas Balaraja dengan keluhan batuk
sejak 3 hari yang lalu. Batuk berdahak dengan warna kuning kehijauan. Pasien
juga mengeluhkan adanya rasa nyeri pada tenggorokan. Pasien menyangkal
batuk berdahak disertai dengan darah, adanya keluhan demam ataupun pilek.
Pasien menyangkal adanya sesak nafas, gangguan penciuman atau
pengecapan. Pasien juga tidak bepergian.

Pasien sudah pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.

Riwayat Psikososial
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, atau
mengkonsumsi NAPZA.

TD:120/80
Suhu:36,8 C
RR:20x/menit
HR:102x/menit
BB:53 kg
TB:158 cm
Assessment Faringitis akut
● Mengedukasi pasien untuk hindari memakan makanan yang pedas,
panas dan berminyak.
● Minum cairan lebih banyak dan perbanyak minum minuman yang
hangat.
● Memberi informasi kepada pasien untuk tidak merokok dan hindari
paparan asap rokok.
● Menganjurkan pasien untuk kontrol ulang setelah 5 hari ke depan.
Farmakologis:
∫ 3 dd 1 tab
R/ Vitamin B Complex no. X
∫ 2 dd 1 tab
Kasus 24
Gout Arthritis
Identitas Nama :Tn. P
Status :Menikah
Usia :61 tahun
Alamat :Sukamulya

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada sendi jempol kaki kanan sejak 1
bulan sebelum datang ke Puskesmas.

Pasien datang ke ruang pelayanan Puskesmas Balaraja dengan keluhan nyeri
pada sendi jempol kaki kanan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan terus-
menerus dan diperparah ketika pasien berjalan. Pasien juga mengeluhkan
adanya bengkak pada jempol kaki kanan dan terasa kaku di pagi hari. Pasien
memiliki riwayat asam urat yang tinggi dan mengaku bahwa tidak rutin
mengkonsumsi obat.

Pasien belum pernah memiliki keluhan tersebut.


Riwayat Psikososial
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak pasien SMA dan sehari bisa habis 1
bungkus. Pasien menyangkal adanya kebiasaan minum minuman beralkohol,
atau mengkonsumsi NAPZA.

TD:130/90
Suhu:36,8 C
RR:20x/menit
HR:102x/menit
BB:64 kg
TB:162 cm
Uric acid: 9,4 mg/dL
Assessment Gout arthritis
● Mengedukasi pasien untuk hindari makanan seperti daging merah,
kacang-kacangan, seafood dan minuman beralkohol.
● Minum banyak cairan.
● Mengedukasi pasien untuk mengkonsumsi sayur dan buah.
● Olahraga yang rutin.
Farmakologis:
R/ Alopurinol 100 mg tab no. XX
∫ 2 dd 1 PC
R/ Na diclofenac 50 mg tab no. XV
∫ 3 dd 1 PC
Kasus 25
Infectious Gastroenteritis and Colitis, Dyspepsia
Identitas Nama : Tn. A
Usia : 60 tahun
Alamat : Pasir
Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari yang lalu. BAB dengan
frekuensi 10x/hari dengan jumlah sekitar ½ gelas aqua. Feses seperti air
cucian beras, darah pada feses disangkal. Pasien merasa perutnya kembung
dan sering buang gas. Nyeri perut disangkal. Demam disangkal. Selain itu,
pasien mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu dan mual pada
malam hari. Rasa asam atau pahit di mulut atau lidah disangkal. Penggunaan
obat rutin disangkal. Pola makan tidak teratur.


-
Riwayat Psikososial
-
TD : 100/60 mmHg
S : 36,7 C
RR : 26x/menit
HR : 110x/menit
BB : 60 kg
TB : 155 cm
Assessment Infectious Gastroenteriti s and Colitis, Dyspepsia
 Makan yang teratur
 Menghindari beli makanan di tempat yang kurang bersih
 Tidak merokok karena dapat menaikkan asam lambung
Farmakologis
R/ Attapulgite tab no X ∫ 2 tablet setiap setelah BAB cair
R/ Oralit no V ∫ setiap setelah BAB cair (campurkan dengan 1 gelas aqua)
R/ Antacid syr no I ∫ 3 dd 1 PO
Kasus 26
Carpal Tunnel Syndrome
Identitas Nama :Tn. M
Usia : 62 tahun
Alamat : Saga
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua tangan sejak 1 minggu yang
lalu. Nyeri dirasakan terutama saat ditekuk. Terdapat bengkak pada
pergelangan tangan kiri. Selain itu, terdapat kesemutan dan baal yang
membaik jika tangan dikebas. Pasien sering menggunakan pergelangan
tangan untuk aktivitas sehari-hari di rumah. Gangguan aktivitas yang
menggunakan tangan disangkal. Riwayat trauma disangkal.

-
Riwayat Psikososial
-

TD : 90/60 mmHg
S : 36,5 C
RR : 25x/menit
HR : 132x/menit
BB : 70 kg
TB : 165 cm
Ekstremitas
Assessment Carpal Tunnel Syndrome
 Fisioterapi untuk meringankan edema lokal
 Splint pada malam hari untuk meredakan nyeri malam hari
 Saran untuk pembedahan (rujuk Sp.S)
Farmakologis
R/ Na Diclofenac tab no X
∫ 2 dd 1 PC
R/ Vitamin B12 tab no X
∫ 2 dd 1 PC
Kasus 27
Migraine
Identitas Nama : Ny. L
Usia : 42 tahun
Alamat : Talagasari
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 bulan. Nyeri dirasakan
hilang timbul dengan karakteristik berdenyut. Nyeri menjalar hingga mata.
Pasien juga merasa mual, tapi tidak muntah. Nyeri semakin parah jika pasien
berada pada ruangan yang terang. Pencetus nyeri yaitu stress dan kurang
tidur. Aura, lakrimasi, rhinorrhea, lemah atau lemas disangkal.


-
Riwayat Psikososial
-

TD : 120/80 mmHg
S : 36,5 C
RR : 20x/menit
HR : 85x/menit
BB : 60 kg
TB : 155 cm
:
Kepala Normocephal (+), CA (-/-), SI (-/-)
Assessment Migraine
 Hindari faktor pencetus (stress dan kurang tidur).
Farmakologi
R/ 50 mg no X
∫ 1 dd 1 PO
R/ Vitamin B12 tab no X
∫ 2 dd 1 PO
Kasus 5
Hordeolum
Identitas Nama : Ny. A
Usia : 24 tahun
Alamat : Pasir
Pasien datang dengan keluhan bengkak pada kelopak mata kiri sejak 1
minggu yang lalu. Kelopak mata terasa perih dan gatal. Pasien mengaku
sering menggosok mata dengan tangan. Demam disangkal. Keluhan serupa
sebelumnya disangkal.
Pasien tidak pernah mengalami hal serupa.


-
Riwayat Psikososial
-

TD : 90/60 mmHg
S : 36,8 C
RR : 25x/menit
HR : 112x/menit
BB : 52 kg
TB : 159 cm
Jantung : S1,S2 reguler, murmur (), gallop ()
Assessment Hordeolum
 Kompres hangat 4x sehari selama 10 menit
 Menjaga kebersihan area mata
 Hindari mengucek mata
Farmakologis
R/ Kloramfenikol salep mata tube no I
∫ 3 dd 1 oles tipis
R/ Chlorpheniramin Maleate (CTM) 4 mg tab no X
∫ 3 dd 1 PC
R/ Dexamethasone tab no X
∫ 3 dd 1 PC
Kasus 28
Typhoid Fever
Identitas Nama : Tn. R
Usia : 18 tahun
Alamat : Balaraja
Pasien datang dengan keluhan meriang sejak 6 hari yang lalu. Demam dirasa
hilang timbul dan lebih tinggi pada malam hari. Selain itu, pasien
mengeluhkan mual dan muntah sejak 3 hari yang lalu. Nafsu makan pasien
menurun akibat mual. BAB dalam batas normal.


-
Riwayat Psikososial

TD : 90/60 mmHg
S : 36,8 C
RR : 20x/menit
HR : 116x/menit
BB : 47 kg
TB : 160 cm
Assessment Typhoid Fever

 Istirahat yang cukup
 Makan makanan yang lunak
 Minum air putih yang banyak
Farmakologis
R/ Kloramfenikol tab 500 mg no XV
∫ 3 dd 1 PC
R/ Paracetamol tab 500 mg no X
∫ 3 dd 1 PC
R/ Ranitidin tab no X
∫2 dd 1 PC
R/ Vitamin B kompleks tab no X
∫ 2 dd 1 PO
Kasus 29
Diare Akut Dehidrasi Berat
Identitas Nama : An. K
Usia : 8 bulan
Alamat : Cariu
Pasien datang dibawa oleh ibunya ke IGD dengan keluhan BAB cair sejak 4
hari. Ibu pasien mengaku bahwa pasien sempat demam namun sekarang
sudah turun. Ibu pasien mengatakan bayinya sudah tidak mau minum ASI
maupun makan MPASI


Pasien memiliki saudara kembar dengan keluhan serupa

Ibu pasien mengatakan belum memberikan obat apapun dan pasien tidak
memiliki alergi.
Riwayat Psikososial
Riwayat Imunisasi
TD : 90/70 mmHg
S : 36,5 C
RR : 24x/menit
HR : 120x/menit
BB : 6kg
TB : 70 cm
Kepala : Normocephal (+), CA (+/+), SI (-/-)
Ekstremitas : Akral hangat dan CRT <2 detik. Turgor kulit menurun
Assessment Diare Akut Dengan Dehidrasi
 Menjaga kebersihan makanan seperti mencuci tangan terlebih dahulu
ketika menyiapkan makanan untuk anak, mencuci bersih sayur-
sayuran dan buah yang akan dimasak.
 Meminta ibunya untuk menjaga kebersihan diri terutama daerah
payudara sebelum memberikan ASI
 Merujuk pasien segera ke IGD Rumah Sakit
Farmakologis
-
Kasus 30
Demam Dengue
Identitas Nama : Tn. H
Usia : 20 tahun
Alamat : Balaraja
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari, demam dirasakan terus
menerus. Mernggigil disangkal. Pasien juga mengeluhkan pegal-pegal dan
nyeri kepala serta nyeri di belakang mata. Pasien mengaku mual dan nyeri
pada ulu hati, tanpa muntah. Pasien mengatakan nafsu makannya menurun
sejak sakit. Ruam maupun perdarahan gusi disangkal. BAB dalam batas
normal.
Berdasarkan pemeriksaan lab ditemukan trombosit 34.000


Pasien sudah mencoba minum paracetamol namun tidak ada perbaikan
Riwayat Psikososial
Pasien tinggal di rumah kontrakan

TD : 110/70 mmHg
S : 37,5 C
RR : 20x/menit
HR : 98x/menit
BB : 55 kg
TB : 165 cm
Assessment Demam Dengue

 Makan yang teratur
 Mengonsumsi makanan bergizi
 Banyak minum air putih
 Istirahat yang cukup
Farmakologis
R/ Paracetamol 500mg
∫ 3 dd 1 PO

SOAP - Claudya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOAP - Claudya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

Objektif Keadaan Umum : Sakit ringan

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

Identitas Nama :Tn. H

Subjektif Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Pengobatan dan Alergi

Objektif Keadaan Umum: Sakit Sedang

Assessment Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)

Subjektif Keluhan utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi

Riwayat Kebiasaan dan Psikososial

Objektif Keadaan Umum: Sakit Sedang

Assessment Stomatitis Aphthosa

Subjektif Keluhan Utama