Morning

Report
Tanggal, 18 Maret 2022
Pembimbing:
dr. Kades Surya Jayanti,M. Biomed, Sp.A
Dokter Muda :
Devi Nurfitria (015.06.0020)
  Nama : An. A
 Umur : 3 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan

IDENTITAS  Alamat : Jiwan - Madiun

PASIEN  Suku
 Agama
: Jawa
: Islam
 Pendidikan : Belum sekolah
 Pekerjaan: -
  Keluhan Utama
Sering demam sumer-sumer >7 hari
 Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien menjelaskan bahwa selama 3 minggu terakhir pasien sering
mengalami demam sumer. Demam dirasakan terutama lebih tinggi pada
ANAMNESIS malam hari dibandingkan dengan siang hari. Pada saat malam hari pasien
juga sering rewel. Namun terdapat keringat dingin pada malam hari.
Ibu pasien sudah memberikan obat penurun panas pada pasien namun
sering kambuh lagi bila sudah tidak minum penurun panas. Demam tidak
disertai menggigil dan tidak sampai mengalami kejang.
 Selain itu ibu pasien juga mengeluhkan berat badan anaknya beberapa
bulan ini sulit naik. Kalaupun naik tidak secara signifikan. Nafsu makan
anakanya dirasa kurang dibandingkan sebelumnya. Sehari makan 3 kali.
Sekali makan pasien hanya memakan sekitar 2-3 sendok saja.
Ibu juga mengeluhkan terdapat benjolan pada leher kiri pasien yang baru
disadari 1 minggu terakhir ini. Benjolan keras, berukuran sekitar 0,5cm,
teraba lebih dari 1, dapat digerakkan, kulit diatasnya biasa, dan bila disentuh
pasien tidak merasakan sakit (rewel).

Lanjutan Ibu pasien menjelaskan jika di rumah terdapat kakek pasien yang sering
batuk namun dikatakan batuk biasa dan hanya diberi obat batu dari
puskesmas. Belum pernah diperiksakan dahak maupun foto rotgen kakek
pasien.
Untuk riwayat batuk, ibu menjelaskan bila pasien hanya batuk pilek
biasa dan tidak sering kambuh.
Buang air besar (BAB) dan buang air kecil (BAK) pasien normal tidak
ada keluhan.
  Riwayat Penyakit Dahulu
 Satu minggu sebelum periksa ke poli pasien sempat dirawat di RS
karena diare. Pasien dirawat selama 4 hari di rumah sakit. Saat ini
tidak terdapat keluhan diare lagi.
 Tidak terdapat riwayat alergi
 Riwayat Asma (-)

Lanjutan  Riwayat Penyakit Keluarga

 Dirumah pasien terdapat kakek pasien yang menderita batuk
namun belum pernah diperiksakan dahak dan foto rotgen. Dan
hanya mendapat obat batuk dari puskesmas.
 Riwayat Alergi (-)
 Riwayat Asma (-)
  Riwayat Pengobatan
 Parasetamol syrup
 Antibiotik, namun ibu pasien tidak ingat nama antibiotiknya

 Riwayat Persalinan
 Pasien lahir dari ibu G1P0A0, dilahirkan spontan belakang
kepala dibantu oleh bidan RS, usia kehamilan cukup bulan,

Lanjutan lahir langsung menangis, warna ketuban jernih, berat badan

lahir 3100 gr dan panjang badan bayi 49 cm
 Riwayat Pasca Lahir
 Tali pusat dirawat oleh bidan, bayi tidak kuning, tidak terjadi
perdarahan pasca kelahiran pada bayi, ibu rutin membawa
pasien ke posyandu.
  Riwayat Imunisasi

Lanjutan
  Riwayat Makan dan Minum
 lahir – usia 6 bulan : ASI saja
 6 bulan – 9 bulan : ASI + Bubur Susu/biskuit/buah
 9 bulan – 1 tahun : ASI + Nasi Tim & lauk + sayur (diblender
 1 tahun – 2 tahun : ASI + Nasi kasar + lauk variasi

Lanjutan  2 tahun – sekarang : Nasi + sayur + lauk bervariasi

(ayam/daging/tahu/tempe/ikan) + susu sapi

 Saat ini napsu makan pasien menurun. Dalam sehari pasien

makan 3 kali. Sekali makan pasien hanya memakan sekitar 2-3
sendok saja.
  Riwayat Tumbuh Kembang
Riwayat Pertumbuhan
BB lahir : 3,1 kg BB sekarang : 11 kg
PB lahir : 49 cm
TB sekarang : 96 cm (posyandu)
Riwayat Perkembangan :
PSIKOMOTOR
 0 - 6 bulan : mampu tengkurap, mengangkat kepala dan dada bertopang pada tangan
 6 bulan : mampu untuk duduk

Lanjutan  9 bulan : mampu merangkak

 1 - 2 tahun : berjalan perlahan, memegang krayon, bisa makan sendiri
 3 tahun : dapat berlari bebas, mulai belajar naik sepeda roda tiga
Kesan : riwayat perkembangan psikomotor sesuai dengan anak seusianya.

BAHASA
 0-3 bulan : Mengoceh spontan/merespon dengan mengoceh
 3-6 bulan : tertawa dan menjerit jika diajak bermain
 6-12 bulan : mengeluarkan kata-kata tanpa arti, menirukan suara
 1-3 tahun : mampu menyusun kalimat singkat
  Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign

PEMERIKSA  Frekuensi jantung : 100x/menit, regular,

 Nadi : kuat angkat (+),
AN FISIK  Frekuensi napas : 20x/menit, regular, tipe thorakal, kedalaman
normal
 Suhu : 37,60C (axilla)
 Waktu pengisian kembali kapiler : ≤2 detik
 1. Kepala dan Leher
 Bentuk : bulat lonjong, simetris
 Rambut : hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabut
 Mata : Konjungtiva anemis : -/-
 Sklera ikterus : -/- Oedem palpebra : -/-
 Hidung : sekret (-), bau (-), perdarahan (-), pernafasan cuping hidung (-)
 Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
 Mulut : sianosis (-), bau (-)
Lanjutan  Kelenjar limfe : terdapat pembesaran KGB regio colli sinistra, multi nodular,
diameter ± 0,5 cm, mobile, konsistensi padat, tidak ada nyeri tekan, teraba
hangat, warna seperti kulit sekitarnya
 Kaku kuduk : (-)
 JVP : Tidak menningkat
 Tidak tampak retraksi suprasternal dan kontraksi m.sternocleidomastoideus
 2. Dada
 Jantung :
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Redup pada ICS II PSL D s/d ICS II PSL S Redup

Lanjutan
pada ICS III PSL D s/d ICS IV MCL S
 Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, ekstra sistole (-), gallop (-),
murmur (-)

 Paru
 3. Perut
 Inspeksi : permukaan dinding cembung,
 Auskultasi : bising usus (+) Normal
 Perkusi : redup
 Palpasi : soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, hepatomegali
(-), splenomegali (-), nyeri tekan (-)

Lanjutan 4. Anggota Gerak

 Atas : akral hangat -/-, odema -/-, tidak ditemukan pembengkakan sendi
 Bawah : akral hangat -/-, odema -/-, tidak ditemukan pembengkakak sendi
5. Anus dan kelamin
 Anus : dalam batas normal, tidak ada kelainan
 Kelamin : jenis kelamin perempuan, dalam batas normal, tidak ada
kelainan
  Laboratorium

PEMERIKSAA
N PENUNJANG
  Foto Thorax AP

 Trakea ditengah
 Cor : tidak ada
pembesaran jantung
 Pulmo : terlihat gambaran

Lanjutan infiltrat pada parahilus

 Sinus kostofrenikus kanan
dan kiri tajam.
Hemidiafragma kanan dan
kiri baik.
 Kesimpulan : Pembesaran
KGB parahilus
DIAGNOSA  Tuberkulosis Paru
KERJA
  Uji tuberkulin
 Evaluasi Foto polos dada dan laboratorium darah pada bulan ke
VI pengobatan
TATALAKSAN
A  Medikamentosa
 OAT KDT Anak 2RHZ 2 – 0 – 0 (Fase intensif)
 Lycalvit Syr 2 dd cth I
 Edukasi
 Menjelaskan kepada Ibu pasien bahwa anaknya menderita infeksi TB, hal ini
kemungkinan didapatkan karena tertular dari anggota keluarga yang lain.
 Menyarankan untuk memeriksakan anggota keluarga yang sering mengalami
batuk yang kambuh ke poli paru RSUD untuk pemeriksaan dahak dan foto thorak
 Pengobatan pasien direncakan selama 6 bulan dan akan dievaluasi pada akhir
pengobatan
 Obat harus diminumkan secara rutin setiap pagi hari saat perut masih kosong dan
Lanjutan harus segera kontrol sebelum obat habis
 Obat sementara diberikan selama 2 minggu untuk mengevaluasi kepatuhan
minum obat
 Perbaikan gizi anak untuk menunjang kesembuhan dari anak.
 Menjelaskan bahwa penyakit ini bisa disembuhkan asal rutin minum obat dan
orang disekitar rumah yang dicurigai menderita TB paru segera diperiksakan dan
mendapat terapi yang sesuai untuk mengurangi resiko kekambuhan pada anak
 Penyakit TB paru pada anak tidak menular
  Ad Vitam : dubia ad bonam

PROGNOSIS  Ad Sanationam
 Ad fungsionam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam