FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:

Nama : Putri Endah Widyasari Tanda Tangan

NIM : 102017053

……………….

Dr. Pembimbing/Penguji : dr Yvonne, SpA

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. JC Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggaI lahir : Surabaya, 5 Juni 2020 Umur: 10 bulan
Suku bangsa : Jawa Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah Alamat: Bintaro, Tangerang Selatan

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. J Ibu : Ny. B
Usia : 30 tahun Usia : 27 tahun
Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kemang, Jakarta Selatan Alamat : Kemang, Jakarta Selatan
Suku bangsa : Jawa Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesa (ibu pasien), tanggal 15 April 2021, jam 11:00 WIB
Keluhan Utama: Sesak nafas sejak 1 hari SMRS
Keluhan Tambahan: demam, batuk berdahak, muntah bercampur lendir setelah batuk, nafsu
makan menurun

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang ibu datang ke rumah sakit membawa anak perempuannya yang berusia 10
bulan dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya
sudah 1 minggu batuk berdahak dan tidak sembuh-sembuh. Batuk terjadi sepanjang hari tapi
terlihat memberat pada malam hari. Terkadang setelah batuk, pasien seringkali muntah yang
disertai lendir. Frekuensi muntah tidak diketahui.
Pada 5 hari SMRS, pasien mendadak demam hingga 38oC pada malam harinya.
Adanya kejang ataupun penurunan kesadaran pada saat demam disangkal. Ibu pasien
sebelumnya telah memberikan pengobatan berupa obat penurun panas sejak 5 hari SMRS
selama 2 hari, karena demam tidak kunjung membaik, pengobatan dihentikan. Pasien belum
diberikan obat untuk keluhan batuknya serta belum dilakukan konsultasi kepada dokter
sebelumnya.
Sesuai dengan usianya, pasien sudah dikenalkan makanan dengan tekstur kasar. Pada
saat awal gejala muncul, pasien masih dapat makan seperti biasa walaupun durasi makan
menjadi lebih panjang karena nafsu makan yang mulai menurun. Namun, sejak 3 hari SMRS,
pasien sudah tidak mau makan makanan padat, sehingga pasien hanya mengkonsumsi ASI
dan juga susu formula.
Satu hari SMRS, pasien seharian rewel dan didapatkan merasa sangat sesak dan
kesulitan saat menangis. Ibu pasien menyatakan bahwa kakak pasien, yang saat ini berusia 5
tahun, juga mengalami keluhan batuk sejak 1 minggu SMRS. Namun saat ini keadaannya
sudah lebih membaik setelah diberikan obat-obatan.

Riwayat Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

(-) Sepsis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya

(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis

(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis

2
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri

(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio

(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK

(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi -  -
Asma -  -
Tuberkulosis -  -
Hipertensi -  -
Diabetes -  -
Kejang Demam -  -
Epilepsi -  -

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Kehamilan
Perawatan antenatal : Obgyn
Penyakit kehamilan : tidak ada

Kelahiran
Tempat kelahiran : RSIA
Penolong persalinan : Obgyn
Cara persalinan : Normal, letak kepala
Masa gestasi : 38 minggu (cukup bulan)
Keadaan bayi : Berat badan lahir : 3050 gram
Panjang badan lahir : 48 cm

3
 Lingkar kepala : Ibu OS tidak tahu
Langsung menangis : bergerak aktif
Bayi kemerahan, tidak kejang
Nilai APGAR: Ibu OS tidak tahu
Kelainan bawaan: tidak ada

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

 Dari riwayat pemeriksaan antropometri pasien sebelumnya, pertambahan PB dan BB
normal sesuai dengan pertambahan usia
 BB tertinggi = 7,4 kg (sebelum sakit)
 Pertumbuhan gigi pertama : 5 bulan
 Psikomotor
- Tengkurap : 3 bulan
- Duduk : 7 bulan
- Berdiri : 8 bulan
- Berjalan : saat ini belum dapat berjalan
 Gangguan perkambangan : tidak ada

RIWAYAT IMUNISASI
(+) BCG, usia 2 bulan

(+) DPT, 3 kali, usia: 2, 4, 6 bulan

(+) Polio, 4 kali, usia: 0, 2, 4, 6 bulan

(+) Hep B, 3 kali, usia: 0, 1, 6 bulan

(+) Campak, usia 9 bulan

(-) MMR

(-) T.I.P.A

4
RIWAYAT NUTRISI

Pada keadaan sehat, sehari-hari pasien mengkonsumsi ASI + 2-3x sehari, sarapan, makan
siang, dan makan sore berupa bubur susu atau nasi dengan lauk dan diantara waktu makan
diberikan snack berupa buah

Selama sakit, pasien tidak mau makan apapun selain ASI dan susu formula yang diberikan
bergantian

Silsilah Keluarga ( Family's Tree)

Pasien Laki-laki

Meninggal Perempuan

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Pasien tinggal bersama dengan orangtuanya di perumahan dengan lingkungan yang

cukup bersih. Sinar matahari tidak dapat masuk ke dalam rumah, ventilasi kurang baik . Di
sekitar tempat tinggal, banyak anak seusianya bermain bersama. Pasien selalu makan
dengan teratur dan pola makan yang baik diatur dan dimasak oleh ibunya. Di rumah pasien,
5
dinyatakan bahwa kakak pasien mengalami keluhan yang sama. Kamar pasien maupun
lingkungan rumah cukup bersih, tidak ada polusi atau debu yang berlebih. Di keluarga tidak
ada yang menderita tuberkulosis, dan tidak ada anggota keluarga yang merokok.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan : 15 April 2021, Pukul 11:00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit sedang dengan sesak napas
Tanda-tanda vital
Frekuensi nadi : 120 x/menit
Frekuensi nafas : 60 x/menit
Suhu tubuh : 39,5 oC
SpO2 : 92%

Pemeriksaan Antropometri
 Panjang badan : 63 cm
 Berat badan : 7 kg
 Lingkar kepala : 44 cm
 Lingkar lengan atas : 15 cm
 BB/U: -2 < ZS< 0 (interpretasi: normal)

 PB/U: ZS<3 (interpretasi: perawakan sangat pendek)

6
  BB/PB: 0<ZS<1 (interpretasi: normal)

 IMT/U: 0<ZS<1 (interpretasi: normal)

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala dan rambut : Lingkar kepala normal, rambut hitam terdistribusi merata, tidak
mudah dicabut.
Mata : Kelopak mata cekung+/+, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-,
Pupil: 2mm/2mm, injeksi konjungtiva +/+

7
Telinga : Bentuk normal, sekret (-), liang telinga lapang
Hidung : Deviasi septum (-), rinorea (-) nafas cuping hidung (+)
Mulut : Bentuk normal, bibir kering (-) dan sianosis (+), lidah kotor (-) dan tremor
(-), faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB tidak teraba membesar di leher, kelenjar tiroid tidak teraba
membesar di leher
Thorax :
Inspeksi : Tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak ada
retraksi sela iga. Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Retraksi sela iga (+), tidak teraba massa, teraba ictus cordis pada 1
cm sebelah medial linea midklavikula sinistra ICS VI.
Perkusi
 Paru-paru : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal.
 Jantung : Batas jantung sulit dinilai
Auskultasi
 Paru-paru : Suara nafas brokovesikuler melemah, ronkhi basah halus+/+,
wheezing +/+
 Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-)
Hepar : Hepatomegali (-)
Lien : Splenomegali (-)
Perkusi : Hipertimpani
Auskultasi : Bising usus (+) N

Kulit : warna sawo matang, turgor kulit normal

Extremitas:
Tonus: normotonus

8
Massa: normal
Sendi: bergerak aktif
Akral: hangat
capiler refill time < 2 detik

Kekuatan: +5 +5 Sensori: Tidak diperiksa

+5 +5

Edema: - - Cyanosis: - -
- - - -

Pemeriksaan neurologis :

Tingkat kesadaran : Compos Mentis

Delirium :-
Orientasi tempat, waktu, orang : Dalam batas normal
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : tidak ada

Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-)

Pemeriksaan neurologi tidak dilakukan karena tidak adanya indikasi.

Refleks
Kanan Kiri
1. Refleks Tendon
a. Bisep (+) (+)
b. KPR (+) (+)
c. APR (+) (+)
d. Triceps (+) (+)
2. Reflek primitive (-) (-)

1. Refleks patologis (-) (-)

9
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab tanggal 15 April 2021
Hematologi
Darah rutin
Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 12 g/dL 13-18
Leukosit 16.000 /μL 6000-10000
Trombosit 300.000 /μL 150.000-450.000
Hematokrit 36 % 32-42
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 1-3
Batang 0 % 2-6
Segmen 65 % 50-70
Limfosit 30 % 20-40
Monosit 5 % 2-8

Foto toraks
Ditemukan gambaran patchy infiltrate di kedua lapang paru

RINGKASAN
Seorang anak perempuan usia 10 bulan yang dibawa oleh ibunya karena sesak sejak 1
hari SMRS. Pasien dikatakan telah 1 minggu ini batuk berdahak yang terlihat memberat pada
malam hari dan tidak sembuh-sembuh. 2 hari setelah muncul batuk, pasien mengalami
10
demam tinggi hingga 38oC. Keadaan pasien membaik setelah diberikan penurun panas tetapi
kemudian demam kembali tinggi beberapa jam setelahnya. Selama sakit, pasien hanya
mengkonsumsi ASI dan susu formula karena adanya penurunan nafsu makan. Dikatakan juga
bahwa kakak pasien mengalami keluhan yang serupa.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 39,50C, nafas 60 x/menit, nadi 120 x/menit,
dan SpO2 92%. Terdapat retraksi sela iga, nafas cuping hidung, ronkhi basah halus dan
wheezing di kedua lapang paru. Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan pasien leukositosis
dengan hasil 16.000/μL dan terdapat patchy infiltrate di kedua lapang paru pada pemeriksaan
foto thorax

DIAGNOSIS KERJA
Bronkopneumonia
Dasar diagnosis: Gejala yang dialami pasien (sesak, batuk berdahak yang disertai muntah dan
lendir, demam tinggi), kemudian adanya riwayat kontak dengan anggota keluarga yang
memiliki keluhan serupa (kakak pasien), hasil pemeriksaan fisik terdapat ronkhi basah halus
dan wheezing di kedua lapang paru, serta hasil pemeriksaan penunjang yang menunjukkan
pasien mengalami leukositosis dan adanya gambaran patchy infiltrate di kedua lapang paru
pada hasil pemeriksaan foto thorax.

DIAGNOSIS BANDING
1. Bronkiolitis
Bronkiolitis merupakan penyakit obstruksi akibat inflamasi akut pada
bronkioli yang terjadi pada anak yang berusia kurang dari 2 tahun. Pada anak, gejala
akan diawali seperti sedang sakit pilek biasa dengan gejala batuk ringan dan hidung
tersumbat. Beberapa hari kemudian, gejala akan berkembang dan mengalami batuk
kering yang disertai mengi dan demam. Selain itu, anak juga akan menjadi susah
makan.

2. Bronkitis akut
Pada bronkitis akut akan ditimbulkan gejala-gejala yang biasanya terjadi adalah
muncul batuk berdahak, berkeringat, menggigil atau kedinginan, muntah-
11
 muntah, sakit kepala, diare, dan nyeri otot. Namun pada kasus ini jarang disertai
adanya demam dan sesak napas

PEMERIKSAAN ANJURAN :
1. Darah Perifer lengkap
2. Kultur sputum

PENATALAKSANAAN
Non-Medika mentosa:
1. Indikasi rawat inap
2. Pasang selang oksigen 2-4 L
3. Nebulizer
4. Monitor TTV dan laboratorium

Medikamentosa
1. Paracetamol sirup 120 mg/5ml 4 x1 cth
2. Amipisilin inj 4x 22,5 mg
3. Gentamisin 2x 225mg
4. IVFD DS 1/4 NS 900 cc/ 24 jam
5. Ventolin 1/2 ampul + 2 cc Nacl 0.3% / 9jam

PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

TINDAK LANJUT
Edukasi

1. Anggota keluarga di rumah agar diberikan nutrisi dan asupan vitamin untuk
meningkatkan imunitas (terutama yang ada kontak dengan pasien dan kakak pasien)

12
2. Semua anggota keluarga di rumah dan yang menemani pasien di rumah sakit agar
menjaga kebersihan dan rutin mencuci tangan
3. Desinfeksi semua bagian rumah dan membuka semua ventilasi di pagi hari
4. Jika ada anggota keluarga lain yang menderita keluhan yang sama, agar segera
diperiksakan ke rumah sakit dan menerima pengobatan
5. Setelah pasien sembuh, dikonsul ke dokter anak ahli tumbuh kembang (karena hasil
PB/U)

13