Laporan Kasus DBD

Mury Teresa Tahun(112021290)

Pembimbing I:dr. Sedyo Wahyudi, Sp.A
 Identitas
Nama lengkap : An. R
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir (umur) : 07 April 2011 (11 tahun 1 bulan)
Alamat : Jl Bedas Selatan 130 RT/RW: 08/06
Semarang
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Nomor RM : 553xxx
Tanggal masuk : 28 April 2022,jam 09.30 WIB
 Keluhan Utama Keluhan Tambahan

Anak perempuan usia 11 Kejang (-), lemas (+), mual

tahun demam tinggi 4 hari (+), pusing (+) Sesak napas
(-), batuk (-), pilek (-), mimisan
SMRS
(-), muntah (+),nyeri
perut(+),bab cair (-), gemeter
(-), keringat dingin (-) nyeri di
belakang mata(+)
 Anamnesis
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :

• 4 hari SMRS, Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien demam dari pagi sampai siang
dengan suhu 38,7-39,7oC. Kemudian pada sore hari dibawa ke klinik untuk diperiksa. Pada
saat di klinik diberikan obat berupa Paracetamol dan Dexametasone. Akan tetapi pada
malam hari masih mengalami demam serta dingin pada kedua kaki dan tangan. Pasien juga
mengatakan bahwa pasien mual tetapi tidak muntah serta nafsu makan yang berkurang.
• 3 hari SMRS, Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien masih tetap demam seperti hari
sebelumnya. Demam dikatakan berkisar antara 37-38oC. Pasien dibawa ke dokter keluarga.
Di dokter keluarga diberikan obat paracetamol dan antibiotik.
• 2 hari SMRS, keadaan anak membaik. Orang tua pasien mengatakan bahwa demamnya
turun. Orang tua pasien juga mengakatan bahwa aktivitas anaknya sudah kembali normal.
Anak juga tidak ada mual dan muntah.
• 1 hari SMRS, ibu mengatakan keadaan pasien memburuk. Pasien mengeluhkan perut
sakit, mual dan muntah 3 kali. Pasien mengatakan bahwa muntahnya berisi makan yang
dimakan. Orang tua pasien juga mengatakan bahwa kondisi pasien sudah semakin
melemah. Pada saat demam pasien diberikan Bodrexin Sirup. Setelah diberikan obat,
keluhan pasien tidak membaik
• Pada pagi hari sebelum masuk rumah sakit, pasien sempat dibawa ke dokter keluarga,
setelah itu durujuk ke RS Panti Wilasa Dr. Cipto untuk penanganan lanjutan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Sepsis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang Demam

(-) Tuberkulosis (-) Pneumonia (-) Alergi lainnya

(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis

(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis

(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri

(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio

(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK

(-)Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik Lain- lain : (-) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

(-) Sinusitis (-) Tonsilitis

Kesimpulan: Pasien tidak memiliki riwayat dirawat dirumah sakit

 Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan

Atopi/Alergi √

Asma Bronkial √

Tuberkulosis Paru √

Hipertensi √

Diabetes √

Kejang Demam √

Epilepsi √

Keganasan   √  

Peny. Kelainan darah   √  

Ganguan perkembangan   √  

Peny. Cacat bawaan   √  

Peny. kongenital   √  

Infeksi   √  

Lain - lain : - - -
RIWAYAT DBD PADA LINGKUNGAN SEKITAR:
Kakak kandung pasien yang tinggal bersama juga mengalami penyakit DBD. (dirawat di
RS PWDC)

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kehamilan
Saat ini merupakan kehamilan anak ke : 2 (dua)
Perawatan antenatal : ANC rutin sebanyak 8 kali ke bidan
Tindakan selama kehamilan : Tidak Ada
Penyakit selama kehamilan : Tidak Ada
Obat obatan selama kehamilan : Tidak Ada
Komplikasi penyakit kehamilan : Tidak Ada
● Persalinan
● ● Keadaan bayi
Tempat kelahiran : Rumah sakit
● ● Berat badan lahir: 3750 gram
Penolong persalinan: Dokter Obgyn
● ● Panjang badan lahir: 49 Cm
Cara persalinan : Spontan pervaginam
● Lingkar kepala: Ibu tidak ingat
dengan bantuan vacum ekstraksi
● Penyulit, perdarahan, kelainan, komplikasi ● Kelainan bawaan: Tidak ada
● Komplikasi fetomaternal :
: Tidak ada
● Masa gestasi: Cukup bulan (38 minggu) Tidak ada
● Kesimpulan : Riwayat
kehamilan dan kelahiran tidak
terdapat kelainan
 Riwayat Imunisasi
Vaksin Dasar Ulangan
BCG 1 minggu            

Hepatitis B Saat lahir 2 bulan 3 bulan 4 bulan 18 bulan    

DPT 2 bulan 3 bulan  4 bulan 18 bulan 5 tahun  

Polio 1 minggu 2 bulan 3 bulan 4 bulan 18 bulan    

Hib 2 bulan 3 bulan  4 bulan 18 bulan    

MR 9 Bulan 18 bulan 5-7 tahun

1. Kesimpulan: Riwayat imunisasi lengkap sesuai usia

RIWAYAT NUTRISI
Anak diberikan ASI eksklusif dari usia 0 sampai usia 6 bulan. ASI dilanjutkan hingga 2 tahun
disertai dengan pemberian MPASI. Pasien saat ini makan 3 kali sehari dengan lau bervariasi dari
sayur, ikan, telur dan daging
Kesimpulan: Saat bayi, balita, remaja nutrisi anak baik dan lengkap sesuai usia.

RIWAYAT ALERGI
Pasien tidak memiliki alergi makanan, obat-obatan, cuaca.
 RIWAYAT PERTUMBUHAN & PERKEMBANGAN

Pertumbuhan: Perkembangan:
Grafik KMS normal gizi baik Perkembangan fungsi denver baik sesuai usia
Pertumbuhan gigi pertama: ±7 bulan Perkembangan pubertas
Psikomotor : Perempuan *usia ≥ 9 thn
Tengkurap usia : Tidak tau Rambut pubis:-
Duduk usia : Tidak tau Payudara: -
Bicara usia : Tidak tau Menarche: -
Merangkak usia : Tidak tau Kesan perkembanga: sesuai usia tidak ada
Berdiri usia : Tidak tau gangguan pekembangan
Berjalan usia : Tidak tau
Berlari usia : Tidak tau
RIWAYAT OPERASI:
Tidak ada

RIWAYAT TRANSFUSI:
Tidak ada

RIWAYAT SOSIAL PERSONAL

Pasien tinggal di rumah milik pribadi. Jumlah penghuni dalam rumah ada 4
orang, yaitu ayah, ibu, kaka pasien dan pasien sendiri. Jarak antara satu rumah
dengan yang lain berdekatan. Pasien tinggal di tempat yang padat penduduk.
Pasien tinggal di tempat yang memiliki lingkungan bersih. Pasien menggunakan
listrik dari PLN dan air minum dari PDAM.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital:
Tanggal: 28 April 2022 Jam: 09.30
Tekanan darah : 108/74 mmHg
WIB
Frekuensi nadi: 77 x/menit, reguler
Pemeriksaan fisik umum
Frekuensi napas : 23 x/menit, simetris,
Keadaan umum : Tampak sakit
tidak ada pergerakan dada
sedang
yang tertinggal
Kesadaran : Compos
Suhu tubuh : 36,4 C
mentis
SpO2 : 98%
 Data Antropometri
Berat badan saat ini : 36 kg
Tinggi badan saat ini : 144 cm
Indeks Massa Tubuh : BB/TBxTB
17,36 (Berat Badan Ideal 18,5-24,9)

Status Gizi (CDC) : Status Gizi Kurang

 Pemeriksaan Fisik
Kepala Normocephali, tidak terdapat massa

Rambut Rambut berwarna hitam, lurus, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit
kepala tidak terdapat kelainan
Mata Bentuk simetris, pupil bulat isokor: 2mm/2mm, refleks cahaya langsung dan tidak
langsung (+/+), kelopak mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), injeksi
konjungtiva (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), edema papebral (-/-)

Telinga Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada deformitas, sekret (-)

Hidung Bentuk normal simetris, deviasi septum (-) deformitas, napas cuping hidung (-),
rinorea (-), sekret (-), tidak terpasang nasal canule
 Pemeriksaan Fisik
Bibir Bentuk normal, bibir kering (-), warna merah muda,sianosis (-) bibir sariawan (-),
bibir berdarah (-)

Mulut Koplik spot (-)

Lidah Normoglosia, coated toungue (-), lidah berdarah (-)

Tonsil Normal T1-T1, hiperemis (-)

Faring Hiperemis (-), edema (-)

Gigi Normal tidak ada karies, gusi berdarah (-)

 LEHER THORAX

Tiroid Tidak teraba membesar Dinding Thorax Simetris, tidak tampak

retraksi, ronkhi (-),
wheezing (-)
Trakea Ditengah, normal
Buah Dada Belum ada
Masa leher Tidak ada
Pembuluh Darah Normal, tidak ada spider
naevi
Pergerakan sendi Normal
 Paru Paru Depan Belakang
Inspeksi Kiri Tidak terlihat adanya lesi ataupun benjolan Tidak terlihat adanya lesi ataupun benjolan

  Kanan Tidak terlihat adanya lesi ataupun benjolan, Tidak terlihat ada lesi ataupun benjolan

Tidak ada retraksi sela iga, tidak ada benjolan dan rasa Tidak ada retraksi sela iga, tidak ada benjolan dan rasa
Palpasi Kiri
nyeri, taktil fremitus normal nyeri, taktil fremitus normal

Tidak ada retraksi sela iga, tidak ada benjolan dan rasa Tidak ada retraksi sela iga, tidak ada benjolan dan rasa
  Kanan
nyeri, taktil fremitus normal nyeri, taktil fremitus normal

Perkusi Kiri Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru

  Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri Suara dasar paru vesikuler, ronki (-), wheezing (-) Suara dasar paruvesikuler, ronki (-), wheezing (-)

  Kanan Suara dasar paru vesikuler, ronki (-), wheezing (-) Suara dasar paru vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
 Jantung

Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat, tidak ada lesi / benjolan

Palpasi Iktus kordis tidak teraba

Batas kanan : linea sternalis dextra ICS IV
Batas kiri : linea aksilaris anterior ICS V
Batas pinggang : linea parasternalis sinistra ICS IV
Perkusi
Batas bawah : linea midklavikua sinistra ICS VI
Batas atas : linea sternalis sinistra ICS III

Auskultasi BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen Genital
Inspeksi Bentuk normal, datar, tidak
membuncit, tidak terdapat lesi dan
benjolan, sikatriks (-), striae (-) Atas indikasi
Auskultasi Bising usus normoperistaltik

Perkusi Timpani pada seluruh kuadran

Palpasi Supel, tidak teraba massa, nyeri

tekan (+) pada regio epigastrium,
tidak teraba pembesaran hepar,lien
tidak membesar,turgor kembali cepat

Anus da Rektum Atas Indikasi

Ekstremitas (lengan dan tungkai) : Edema (-), pucat (-), CRT < 2 detik, sensorik (+),
motorik (+), akral dingin (+)

Tonus: normotonus

Massa: normal

Sendi: normal, deformitas (-)

Kekuatan : 5+ 5+ Sensori : + +

5+ 5+ + +

Edema : _ _ Sianosis: _ _

_ _ _ _

Akral hangat : + +

+ +
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah (Kamis, 28 April
2022) Jam 09:55 WIB
PEMERIKSAAN HASIL Satuan NILAI NORMAL

  HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.7 g/dL 11.7 – 15.0
Leukosit 6.0 10^3/ul 4.5 - 13.5
Hematokrit 43 % 35 – 47
Eritrosit 5.1 10^6/uL 3.80 – 5.20
Trombosit L 122 10^3/ul 150 – 400
MCV 84 fL 80 – 100
MCH 27 pg 26 – 34
MCHC 32 g/dL 32 – 36
Widal S Thypi O 1/80   Negative
Widal S Thypi H 1/80   Negative
Widal S Parathypi A 1/80   Negative
Widal S Parathypi B Negative   Negative
Widal S Parathypi C Negative   Negative
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah (Jumat, 29 April
2022) Jam 00:11 WIB
PEMERIKSAAN HASIL Satuan NILAI NORMAL
HEMATOLOGI

Hemoglobin 14.8 g/dL 11.7 – 15.0

Leukosit 5.6 10^3/ul 4.5 - 13.5
Hematokrit 47 % 35 – 47
Eritrosit 5.0 10^6/uL 3.80 – 5.20
Trombosit L 73 10^3/ul 150 – 400
MCV 85 fL 80 – 100
MCH 27 pg 26 – 34
MCHC 32 g/dL 32 – 36
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah (Sabtu, 30 April
2022) Jam 00:10 WIB
PEMERIKSAAN HASIL Satuan NILAI NORMAL
  HEMATOLOGI
Hemoglobin 15.0 g/dL 11.7 – 15.0
Leukosit 7.1 10^3/ul 4.5 - 13.5
Hematokrit 47 % 35 – 47
Eritrosit 5.1 10^6/uL 3.80 – 5.20
Trombosit L 50 10^3/ul 150 – 400
MCV 84 fL 80 – 100
MCH 27 pg 26 – 34
MCHC 32 g/dL 32 – 36
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah (Minggu, 1 Mei
2022) Jam 00:13 WIB
PEMERIKSAAN HASIL Satuan NILAI NORMAL
  HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,5 g/dL 11.7 – 15.0
Leukosit 7.5 10^3/ul 4.5 - 13.5
Hematokrit 42 % 35 – 47
Eritrosit 5.0 10^6/uL 3.80 – 5.20
Trombosit 61 10^3/ul 150 – 400
MCV 84 fL 80 – 100
MCH 27 pg 26 – 34
MCHC 32 g/dL 32 – 36
 Ringkasan
Seorang anak perempuan berusia 11 tahun datang bersama orang tua ke RS
Panti Wilasa Dr Cipto dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk RS.
Demam dirasakan mendadak tinggi, demam sempat turun lalu naik kembali dan
kondisi pasien memburuk.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan status gizi kurang, tidak didapatkan
kelainan pada pemeriksaan thorax. Pada abdomen didapatkan nyeri ulu hati.Pada
ekstremitas didapatkan akral dingin. Pemeriksaan fungsi neurologis dan
rangsang meningeal dalam batas normal.
Pemeriksaan laboratorium darah hemoglobin, leukosit, hematokrit, MCV,
MCHC dan MCH dalam batas normal. Pada pemeriksaan didapatkan nilai
trombosit yang menurun.
 Diagnosis Kerja
Demam Dengue (DD)

Dasar yang mendukung: demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus
menerus setelah itu sempat turun normal lalu mendadak tinggi lagi dengan
perburukan kondisi pasien. Terdapat pemeriksaan fisik berupa nyeri ulu hati dan
akral yang dingin. Dijumpai kasus DBD pada kaka kandung yang tinggal
serumah. Pada pemeriksaan penunjang berupa laboratorium darah ditemukan
trombositopenia.
 Follow Up Kamis, 28 April 2022 Jam: 11.45 WIB
S mual(+), muntah(+),nyeri perut (+), Demam(-),mimisan(-), gusi berdarah(-). Lemas(+), nafsu makan berkurang, nyeri di
belakang mata(+)
O Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan Darah: 108/74 mmHg
HR = 77x/menit
RR = 23 x/menit
Suhu = 36,4OC
SpO2 = 98%
BAB/BAK: -/+
Pemeriksaan Head to toe dbn
Pemeriksaan Lab: Trombostopenia

A Demam dengue DD DHF

P • Inj Rl 12 tpm
• Inj Ceftriaxone 2x1 gram
• Inj Ranitidin 2x25 mg
• Inj Ondansentron iv ½ amp Ekstra
• Sucralfat 3x 1 ½ cth
• Paracetamol 500 mg ¾ tab prn
 Follow Up Jumat, 29 April 2022 Jam: 15.00 WIB
S mual(+), muntah(+),nyeri perut (+), Demam(-),mimisan(-), gusi berdarah(-).
Lemas(+), nafsu makan berkurang, badan pegal pegal, nyeri di belakang mata(+)
O Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
HR = 87x/menit
RR = 20 x/menit
Suhu = 36,8OC
SpO2 = 98%
BAB/BAK: +/+
Pemeriksaan Head to teo dbn
Pemeriksaan Lab: Trombostopenia

A Demam dengue dd DHF

P Inj Rl 12 tpm
Inj Ceftriaxone 2x1 gram
Inj Ranitidin iv 2x25 mg
Sucralfat 3x 1 ½ cth
Paracetamol 500 mg ¾ tab prn
 Follow Up Sabtu, 30 April 2022 Jam: 15.00 WIB
S Badan gatal gatal, mual(-), muntah(-),nyeri perut(+), nafsu makan membaik, lemas (-)
O Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan Darah: 112/84 mmHg
HR = 83x/menit
RR = 20 x/menit
Suhu = 36,7OC
SpO2 = 98%
BAB/BAK: +/+
Pemeriksaan Head to teo dbn
Pemeriksaan Lab: Trombostopenia
A Demam dengue dd DHF
P Inj Rl 80 cc/jam
Sucralfat 3x 1 ½ cth
Paracetamol 500 mg ¾ tab prn
 Follow Up Minggu, 1 Mei 2022 Jam: 14.00 WIB
S Badan gatal-gatal mual(-), muntah(-), nafsu makan membaik, nyeri perut(-), lemas(-)
O Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan Darah: 118/78 mmHg
HR = 90x/menit
RR = 20 x/menit
Suhu = 36,5OC
SpO2 = 98%
BAB/BAK: +/+
Pemeriksaan Head to toe dbn
Pemeriksaan Lab: Trombostopenia

A Demam dengue dd DHF

P Inj Rl 45 cc/jam
Elkana 2x1 cth
Paracetamol 500 mg ¾ tab prn
Pulang