Laporan Kasus DD

Mury Teresa Tahun(112021290)

Pembimbing I:dr. Bambang Sudarmanto, Sp.A
 Identitas
Nama lengkap : An. AS
Jenis kelamin : laki-laki
Tanggal lahir (umur) : 06 April 2005 (17 tahun 2 bulan)
Alamat : Cilosari dalam 1 RT 01/07
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Nomor RM : 198xxx
Tanggal masuk : 12 Juni 2022 ,jam 16.45
 Keluhan Utama Keluhan Tambahan

Demam 4 hari SMRS Kejang (-), lemas (+), mual

(+), pusing (+)
Sesak napas (-), batuk (-),
pilek (-), mimisan (-),
muntah (+),nyeri perut(+),
bab cair (-), gemeter (-),
keringat dingin (-) nyeri di
belakang mata(+)
 Anamnesis
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :

• 4 hari SMRS,pasien mengatakan bahwa demam tiba-tiba pada pagi hari ,dan
lemas,serta pusing,pasien juga mengeluhkan adanya mual tapi tidak muntah,pada
sore hari pasien membeli obat Paracetamol di Apotik,setalah itu pasien merasakan
demamnya turun tapi masih lemas.
• 3 hari SMRS.pasien mengatakan bahwa keadaanya membaik demamnya turun.
pasien juga mengakatan bahwa aktivitasnya sudah kembali normal. Tidak ada
mual dan muntah.
• 2 hari SMRS pasien mengatakan bahwa badanya lemas dan demam muncul tiba-
tiba disertai muntah 2 kali,memuntahkan makanan yang baru di makan,kemudian
pasien kembali meminum paracetamol,namun keadaan pasien tidak membaik
• 1 hari SMRS, ibu mengatakan keadaan pasien memburuk. Pasien mengeluhkan
perut sakit, mual dan pusing. Orang tua pasien juga mengatakan bahwa kondisi
pasien sudah semakin melemah. Pada saat demam pasien diberikan Paracetamol.
Setelah diberikan obat, keluhan pasien tidak membaik
• Pada pagi hari sebelum masuk rumah sakit, pasien sempat diberikan paracetamol
tapi keadaan tidak membaik,rasa mual bertambah,nyeri perut,lemas dan nyeri
kepala serta nyeri di belakang mata
 Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Sepsis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang Demam

(-) Tuberkulosis (-) Pneumonia (-) Alergi lainnya

(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis

(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis

(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri

(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio

(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK

(-)Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik Lain- lain : (-) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

(-) Sinusitis (-) Tonsilitis

Kesimpulan: Pasien tidak memiliki riwayat dirawat dirumah sakit

 Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan

Atopi/Alergi √

Asma Bronkial √

Tuberkulosis Paru √

Hipertensi √

Diabetes √

Kejang Demam √

Epilepsi √

Keganasan   √  

Peny. Kelainan darah   √  

Ganguan perkembangan   √  

Peny. Cacat bawaan   √  

Peny. kongenital   √  

Infeksi   √  

Lain - lain : - - -
RIWAYAT DBD PADA LINGKUNGAN SEKITAR:
Tetangga yang merupakan teman sekolah juga mengalami gejala yang sama

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kehamilan
Saat ini merupakan kehamilan anak ke : 2 (dua)
Perawatan antenatal : ANC rutin sebanyak 8 kali ke bidan
Tindakan selama kehamilan : Tidak Ada
Penyakit selama kehamilan : Tidak Ada
Obat obatan selama kehamilan : Tidak Ada
Komplikasi penyakit kehamilan : Tidak Ada
● Persalinan
● ● Keadaan bayi
Tempat kelahiran : RS. PWDC
● ● Berat badan lahir: 3750 gram
Penolong persalinan: Bidan
● ● Panjang badan lahir: 49 Cm
Cara persalinan : Normal
● ● Lingkar kepala: Ibu tidak ingat
Penyulit, perdarahan, kelainan, komplikasi :
● Kelainan bawaan: Tidak ada
Tidak ada
● Masa gestasi: Cukup bulan (39 minggu) ● Komplikasi fetomaternal :
Tidak ada
● Kesimpulan : Riwayat
kehamilan dan kelahiran tidak
terdapat kelainan
 Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar Ulangan

BCG 1 minggu            
Hepatitis B Saat lahir 2 bulan 3 bulan 4 bulan 18 bulan    
DPT 2 bulan 3 bulan  4 bulan 18 bulan 5 tahun  
Polio 1 minggu 2 bulan 3 bulan 4 bulan 18 bulan    
Hib 2 bulan 3 bulan  4 bulan 18 bulan    
MR 9 Bulan 18 bulan 5-7 tahun

1. Kesimpulan: Riwayat imunisasi lengkap sesuai usia

RIWAYAT NUTRISI
Anak diberikan ASI eksklusif dari usia 0 sampai usia 6 bulan. ASI dilanjutkan hingga 2 tahun
disertai dengan pemberian MPASI. Pasien saat ini makan 3 kali sehari dengan lau bervariasi dari
sayur, ikan, telur dan daging
Kesimpulan: Saat bayi, balita, remaja nutrisi anak baik dan lengkap sesuai usia.

RIWAYAT ALERGI
Pasien tidak memiliki alergi makanan, obat-obatan, cuaca.
 RIWAYAT PERTUMBUHAN & PERKEMBANGAN

Pertumbuhan: Perkembangan:
Grafik KMS normal gizi baik
Pertumbuhan gigi pertama: ±7 bulan Perkembangan pubertas laki-laki 9-14 th
Psikomotor : Rambut Pubis : -
Tengkurap usia : Tidak tau Perubahan Suara : -
Duduk usia : Tidak tau Kesan perkembanga: sesuai usia tidak ada
Bicara usia : Tidak tau gangguan pekembangan
Merangkak usia : Tidak tau
Berdiri usia : Tidak tau
Berjalan usia : Tidak tau
Berlari usia : Tidak tau
RIWAYAT OPERASI:
Tidak ada

RIWAYAT TRANSFUSI:
Tidak ada

RIWAYAT SOSIAL PERSONAL

Pasien tinggal di rumah milik pribadi. Jumlah penghuni dalam rumah ada 4
orang, yaitu ayah, ibu, kaka pasien dan pasien sendiri. Jarak antara satu rumah
dengan yang lain berdekatan. Pasien tinggal di tempat yang padat penduduk.
Pasien tinggal di tempat yang memiliki lingkungan bersih. Pasien menggunakan
listrik dari PLN dan air minum dari PDAM.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal:minggu 12 Juni 2022 Jam: 16.45 Tanda vital:
WIB Tekanan darah : 122/60 mmHg
Frekuensi nadi: 98 x/menit, reguler
Pemeriksaan fisik umum Frekuensi napas : 22 x/menit,
Keadaan umum: Tampak sakit sedang simetris, tidak ada
Kesadaran : Compos mentis pergerakan dada yang tertinggal
Suhu tubuh : 38,8 C
SpO2 : 98%
 Data Antropometri
Berat badan saat ini : 81 kg
Tinggi badan saat ini : 178 cm
Indeks Massa Tubuh : BB/TBxTB
25,6 (Berat Badan Ideal 25,0-27,0)

Status Gizi : Status Gizi Lebih (kelebihan BB)

 Pemeriksaan Fisik
Kepala Normocephali, tidak terdapat massa

Rambut Rambut berwarna hitam, lurus, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit
kepala tidak terdapat kelainan
Mata Bentuk simetris, pupil bulat isokor: 2mm/2mm, refleks cahaya langsung dan tidak
langsung (+/+), kelopak mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), injeksi
konjungtiva (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), edema papebral (-/-)

Telinga Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada deformitas, sekret (-)

Hidung Bentuk normal simetris, deviasi septum (-) deformitas, napas cuping hidung (-),
rinorea (-), sekret (-), tidak terpasang nasal canule
 Pemeriksaan Fisik
Bibir Bentuk normal, bibir kering (-), warna merah muda,sianosis (-) bibir sariawan (-),
bibir berdarah (-)

Mulut Koplik spot (-)

Lidah Normoglosia, coated toungue (-), lidah berdarah (-)

Tonsil Normal T1-T1, hiperemis (-)

Faring Hiperemis (-), edema (-)

Gigi Normal tidak ada karies, gusi berdarah (-)

 LEHER THORAX

Tiroid Tidak teraba membesar Dinding Thorax Simetris, tidak tampak

retraksi, ronkhi (-),
wheezing (-)
Trakea Ditengah, normal
Pembuluh Darah Normal, tidak ada spider
naevi
Masa leher Tidak ada

Pergerakan sendi Normal

 Paru Paru Depan Belakang
Inspeksi Kiri Tidak terlihat adanya lesi ataupun benjolan Tidak terlihat adanya lesi ataupun benjolan

  Kanan Tidak terlihat adanya lesi ataupun benjolan, Tidak terlihat ada lesi ataupun benjolan

Tidak ada retraksi sela iga, tidak ada benjolan dan rasa Tidak ada retraksi sela iga, tidak ada benjolan dan rasa
Palpasi Kiri
nyeri, taktil fremitus normal nyeri, taktil fremitus normal

Tidak ada retraksi sela iga, tidak ada benjolan dan rasa Tidak ada retraksi sela iga, tidak ada benjolan dan rasa
  Kanan
nyeri, taktil fremitus normal nyeri, taktil fremitus normal

Perkusi Kiri Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru

  Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri Suara dasar paru vesikuler, ronki (-), wheezing (-) Suara dasar paruvesikuler, ronki (-), wheezing (-)

  Kanan Suara dasar paru vesikuler, ronki (-), wheezing (-) Suara dasar paru vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
 Jantung

Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat, tidak ada lesi / benjolan

Palpasi Iktus kordis tidak teraba

Batas kanan : linea sternalis dextra ICS IV
Batas kiri : linea aksilaris anterior ICS V
Batas pinggang : linea parasternalis sinistra ICS IV
Perkusi
Batas bawah : linea midklavikula sinistra ICS VI
Batas atas : linea sternalis sinistra ICS II

Auskultasi BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen Genital
Inspeksi Bentuk normal, datar, tidak
membuncit, tidak terdapat lesi dan
benjolan, sikatriks (-), striae (-) Atas indikasi
Auskultasi Bising usus normoperistaltik

Perkusi Timpani pada seluruh kuadran

Palpasi Supel, tidak teraba massa, nyeri

tekan (+) pada regio epigastrium,
tidak teraba pembesaran hepar,lien
tidak membesar,turgor kembali cepat

Anus da Rektum Atas Indikasi

 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah
(minggu, 12 Juni 2022) Jam 17.30 WIB
PEMERIKSAAN HASIL Satuan NILAI NORMAL

  HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.7 g/dL 11.7 – 15.0
Leukosit 6.0 10^3/ul 4.5 - 13.5
Hematokrit 43 % 35 – 47
Eritrosit 5.1 10^6/uL 3.80 – 5.20
Trombosit L 148 10^3/ul 150 – 400
MCV 84 fL 80 – 100
MCH 27 pg 26 – 34
MCHC 32 g/dL 32 – 36
Widal S Thypi O 1/80   Negative
Widal S Thypi H 1/80   Negative
Widal S Parathypi A 1/80   Negative
Widal S Parathypi B Negative   Negative
Widal S Parathypi C Negative   Negative
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah
(senin, 13 Juni 2022) Jam 07.15 WIB
PEMERIKSAAN HASIL Satuan NILAI NORMAL
  HEMATOLOGI
Hemoglobin 15.0 g/dL 11.7 – 15.0
Leukosit 7.1 10^3/ul 4.5 - 13.5
Hematokrit 47 % 35 – 47
Eritrosit 5.1 10^6/uL 3.80 – 5.20
Trombosit L 110 10^3/ul 150 – 400
MCV 84 fL 80 – 100
MCH 27 pg 26 – 34
MCHC 32 g/dL 32 – 36
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah
(selasa , 14 Juni 2022) Jam 06:17 WIB
PEMERIKSAAN HASIL Satuan NILAI NORMAL
  HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,5 g/dL 11.7 – 15.0
Leukosit 7.5 10^3/ul 4.5 - 13.5
Hematokrit 42 % 35 – 47
Eritrosit 5.0 10^6/uL 3.80 – 5.20
Trombosit 65 10^3/ul 150 – 400
MCV 84 fL 80 – 100
MCH 27 pg 26 – 34
MCHC 32 g/dL 32 – 36
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah (Rabu, 15 juni 2022) Jam 00:13 WIB:

PEMERIKSAAN HASIL Satuan NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13.5 g/dL 11.7 – 15.0

Leukosit 7.5 10^3/ul 4.5 - 13.5
Hematokrit 42 % 35 – 47
Eritrosit 5.0 10^6/uL 3.80 – 5.20
Trombosit 78 10^3/ul 150 – 400
MCV 84 fL 80 – 100
MCH 27 pg 26 – 34
MCHC 32 g/dL 32 – 36
 Ringkasan
Seorang anak laki-laki berusia 17 tahun datang bersama orang tua ke RS
Panti Wilasa Dr Cipto dengan keluhan demam sejak 3 hari sebelum masuk RS.
Demam dirasakan mendadak tinggi, demam sempat turun lalu naik kembali dan
kondisi pasien memburuk.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan status gizi lebih, Pada abdomen
didapatkan nyeri ulu hati.Pada pemeriksaan lab didapatkan nilai trombosit yang
menurun.
 Diagnosis Kerja
Demam Dengue (DD) with warning sign

Dasar yang mendukung: demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus
menerus setelah itu sempat turun normal lalu mendadak tinggi lagi dengan
perburukan kondisi pasien. Terdapat pemeriksaan fisik berupa nyeri ulu hati dan
akral yang dingin. Dijumpai kasus serupa pada tetangga yang merupakan teman
bermain pasien . Pada pemeriksaan penunjang berupa laboratorium darah
ditemukan trombositopenia.
 DD
Demam Thypoid

Malaria

Dengue Hemorragic Fever/ Dengue Syok

Syndrome
 Follow Up minggu, 12 Juni 2022 Jam: 16.45 WIB
S mual(+), muntah(-),nyeri perut (+), Demam(+),mimisan(-), gusi berdarah(-). Lemas(+), nafsu makan berkurang, nyeri di
belakang mata(+)
O Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan Darah: 122/60 mmHg
HR = 98x/menit
RR = 22 x/menit
Suhu = 38,8OC
SpO2 = 99%
BAB/BAK: +/+
Pemeriksaan Head to toe dbn
Pemeriksaan Lab: Trombostopenia

A Demam dengue with warning sign DD DHF

P • Inj Rl 20 tpm
• Inj Ranitidin 50mg/8 jam
• Paracetamol drip 500mg
 Follow Up senin , 13 Juni 2022 Jam: 10.00 WIB
S mual(-),nyeri perut (+), Demam(+),mimisan(-), gusi berdarah(-). Lemas(+), nafsu
makan berkurang, badan pegal pegal, nyeri di belakang mata(+)
O Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan Darah: 120/70 mmHg
HR = 87x/menit
RR = 20 x/menit
Suhu = 38,6OC
SpO2 = 98%
BAB/BAK: +/+
Pemeriksaan Head to teo dbn
Pemeriksaan Lab: Trombostopenia
A Demam dengue with warning sign dd DHF
P Inj Rl 20 tpm
Dextamin 3x1 tab
Paracetamol 500 mg k/p
 Follow Up Selasa, 14 Juni 2022 Jam: 10.00 WIB
S mual(+), muntah(-),nyeri perut(-), lemas (-),pusing (+),napsu makan membaik
O Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan Darah: 122/70mmHg
HR = 94x/menit
RR = 22 x/menit
Suhu = 36,7OC
SpO2 = 98%
BAB/BAK: +/+
Pemeriksaan Head to teo dbn
Pemeriksaan Lab: Trombostopenia
A Demam dengue with warning sign dd DHF
P Inj Rl 20 tpm
Paracetamol 500 mg k/p
 Rabu, 15 Juni 2022 Jam: 10.00 WIB

S Badan gatal-gatal, mual( -), muntah(-), nafsu makan membaik, nyeri perut(-), lemas(-)

O Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan Darah: 120/78 mmHg
HR = 90x/menit
RR = 20 x/menit
Suhu = 37,5OC
SpO2 = 98%
BAB/BAK: +/+
Pemeriksaan Head to toe dbn
Pemeriksaan Lab: Trombostopenia

A Demam dengue with warning sign dd DHF

P Inj Rl 20 tpm
Paracetamol 500 mg k/p