LAPORAN KASUS

Pneumonia pada Bayi

Dokter Pembimbing:

dr. Andar Juan, Sp.A

Disusun oleh :

Risty Rizki Oktaviana

11.2017.279

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RSU BETHESDA LEMPUYANGWANGI
PERIODE 8 OKTOBER 2018 – 15 DESEMBER 2018
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT : RSU Bethesda Lempuyangwangi

Nama : Nadiah binti Baharum Shah Tanda Tangan

Nim : 11.2016.196
........................
Dr. Pembimbing: dr.Andar Juan, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. MAA Jenis kelamin : laki-laki

No RM: 601959 Umur: 5 bulan 15 hari
Tanggal lahir : 15 Februari 2018 Agama : Islam

Suku bangsa: Indonesia Alamat : Margoyasan PA II/513 RT 27/7

Pendidikan : Belum bersekolah Tanggal masuk RS: 2 Agustus 2018

Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dengan nenek pasien, tanggal: 3 Agustus 2018, jam:
09.45WIB

Keluhan utama: Kejang sejak 5 menit sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien di bawa ke IGD tanggal 2 Agustus 2018 jam 13.30 dengan keluhan kejang
sejak 5 menit SMRS dan bertahan kurang lebih 5 menit saat di IGD. Kejang terjadi 1 kali,
dimana tiba-tiba keadaan pasien kelihatan kedua tangannya seperti orang menggigil,
dengan mata melihat ke atas, kurang respon saat dipanggil nama dan bibir terlihat sedikit
biru. Sebelum terjadinya kejang, nenek pasien mengatakan pasien demam sejak 2 hari
SMRS. Pasien mulain demam hari Selasa hampir jam 12 malam dengan suhu 38,3 oC.
Setelah itu, saat Rabu pagi demamnya berkurang dengan suhu 37,0 oC. Nenek pasien
mengatakan suhu pasien dipantau terus dan pada waktu sore, pasien dikasih paracetamol
dan suhu menjadi 36 oC. Pada jam 11 malam, badan pasien kembali panas dengan suhu
38,3oC.
Pada jam 2.30 pagi hari Kamis, pasien masih demam terus dan keluarga pasien
membawanya ke IGD dan dikasih obat penurun panas lewat dubur dan setelah itu dikasih
obat pulang. Kamis siang, setelah tidur siang, badan pasien semakin panas dan kelihatan
tangan bergetar seperti menggigil. Suhu badan pasien diukur dan didapatkan suhunya
40,2oC, pasien langsung dibawa ke IGD RS Bethesda Lempuyangwangi. Pasien sempat
mencret 1 kali sejak 1 hari SMRS. Mencret seperti lendir, ada ampas, berwarna kuning
kehijauan, tidak ada darah, sekitar setengah gelas aqua. BAK normal, banyak, warna
kuning jernih, 3 kali sehari. Nafsu makan dan minum pasien baik, seperti biasa. Nenek
pasien menyangkal adanya sesak, pilek, mual, muntah, mimisan, gusi berdarah dan ruam-
ruam merah di kulit.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat dirawat di rumah sakit. Pasien tidak memiliki
riwayat kejang sebelumnya.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - + -
Asma - + -
Tuberkulosis - + -
Hipertensi - + -
Diabetes - + -
Kejang Demam - + -
Epilepsi - + -

Silsilah Keluarga (Family’s Tree)

Ayah Ibu

Pasien adalah anak tunggal.

Kehamilan
Perawatan antenatal : Kontrol teratur di dokter 1 bulan sekali
Penyakit kehamilan : Tidak ada tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit infeksi,
maupun perdarahan selama kehamilan

Riwayat Kelahiran (Birth History)

Tempat lahir : Rumah Sakit
Penolong persalinan : Bidan
Jenis persalinan : Normal per-vaginam
APGAR score : Tidak diketahui, tetapi pasien langsung menangis dan dirawat
gabung dengan ibunya
Masa gestasi : Cukup bulan
Berat Badan Lahir : 2300 g
Panjang Badan Lahir : 48 cm
Komplikasi : Tidak ada
Lingkar kepala bayi saat lahir : Tidak diketahui
Lingkar dada : Tidak diketahui

Riwayat Imunisasi Dasar Wajib

Imunisasi Waktu Pemberian

Bulan (Tahun)
0 1 2 3 4 5 6 9 12 18 5 6 12
BCG I
DPT I II III
Polio 0 I II III
Hepatitis B I II III IV
Campak
Vaksin
Hepatitis A
HiB
Typhim
MMR
Varicela
Pneumokok
us

Kesan: Imunisasi dasar lengkap kecuali vaksin campak. Tidak ada efek samping setelah
imunisasi.
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Pada saat ini, pasien sudah bisa:

Personal sosial : berusaha mencapai mainan
Motorik halus : meraih benda
Bahasa : menoleh arah suara
Motorik kasar : duduk tanpa pegangan
Kesan : Tumbuh kembang anak baik sesuai usianya

Riwayat Nutrisi
Nutrisi : ASI hanya diberikan selama 1 bulan, setelah itu diberi susu formula sebanyak 6 kali
sehari.
Kesimpulan : Baik. Pemberian nutrisi sesuai usia pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada 3 Agustus 2018 jam 10.00 WIB

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital
Frekuensi nadi : 163 kali/menit
Frekuensi nafas : 48 kali/menit
Suhu tubuh : 37,30C

Data Antropometrik:

TB : 70 cm
BB : 7,3 kg
Lingkar kepala : 44 cm
Lingkar dada : 47 cm
Lingkar lengan atas : 14 cm
Status Gizi
Interpretasi data : Panjang/Umur = 2 ≤ SD ≤ 3 (Normal)
: Beratbadan/Umur = -2 ≤ SD ≤ 0 (Normal)
: Beratbadan/Panjang = -2 ≤ SD ≤ -1 (Normal)
Kesimpulan : status gizi baik

Kulit
 Warna kulit : sawo matang, sianosis (-), ikterus (-)
 Kelembapan : lembab (normal), kering (-), berminyak (-)
 Temperatur : hangat
 Tekstur : halus
 Mobilitas : pada daerah lipatan kulit dapat mudah digerakkan
 Turgor kulit : kembali cepat
 Lesi : tidak tampak lesi

Kepala
  Normocephali, rambut hitam dan distribusi merata, tidak teraba benjolan, tidak
mudah rontok, ubun-ubun belum menutup tidak cekung maupun menonjol.

Mata
 Tidak tampak cekung kanan dan kiri, kedudukan kedua bola mata dan alis mata
simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+).

Telinga
 Normotia, tidak terdapat fistula pre dan retro aurikula, liang telinga lapang.

Hidung
 Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis
(-), mukosa hiperemis (-).

Mulut
Bibir : sianosis (-), bibir pucat (-), bibir kering (-)
Gusi : gingivitis (-), perdarahan gusi (-)
Lidah : lidah tidak kotor
Faring : tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-)

Leher
Pembesaran kelenjar getah bening submandibula, supraclavicula dan infraclavicula (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-)
Pulmo

Anterior Posterior

Inspeksi Kanan  Simetris saat statis  Simetris saat statis dan

dan dan dinamis dinamis
Kiri  Tidak tampak retraksi  Tidak tampak retraksi
interkostal interkostal
 Tidak tampak
deformitas pada tulang
vertebra
Palpasi Kanan  Nyeri tekan (-)  Nyeri tekan (-)
dan  sela iga tidak melebar  sela iga tidak melebar
Kiri  fremitus taktil normal  fremitus taktil normal
dan simetris dan simetri
 Tidak ada benjolan  Tidak ada benjolan

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Kiri - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-),Ronki ( - )

Cor
Inspeksi : tampak ictus cordis
Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba
Auskultasi : BJ I-II murni reguler. Murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi: Abdomen tampak datar dan simetris, warna kulit sawo matang, tidak tampak
adanya massa atau benjolan, tidak tampak luka. Pada umbilikus tidak terdapat hernia atau
peradangan.
Auskultasi: Bising usus (+), normoperistaltik.
Perkusi : Timpani.
Palpasi : supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat.
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : ballotement dan bimanual tidak dilakukan
Genital : preputium sulit dibuka (fimosis), smegma (+) sedikit
Ekstremitas
Ekstremitas superior Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : Sulit dinilai Sulit dinilai
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Akral hangat Akral hangat
Sianosis (-) Sianosis (-)

Refleks Kanan Kiri

Biceps (+) (+)
Triceps (+) (+)
Refleks Patologis (-) (-)

Ekstremitas Inferior Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
 Kekuatan : Sulit dinilai Sulit dinilai
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Akral hangat Akral hangat
Sianosis (-) Sianosis (-)

Refleks Kanan Kiri

Patella (+) (+)
Achilles (+) (+)
Babinski (-) (-)

Pemeriksaan Fisik Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)
Laseq sign : Sulit dinilai
Kernig sign : Sulit dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium di ambil pada tanggal 2 Agustus 2018

Hematologi
Darah rutin Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11,1 g/dL 11,1-14,1

Hematokrit 32,9 % 31-41
Jumlah Leukosit 7,54 10^3/µL 6-17,5
Jumlah Trombosit 334 ribu/µL 150 – 450

Eritrosit 4,74 10^6/uL 3,9-5,5

MCV 69,4 fL 69-92
MCH 23,4 Pg/mL 22-34
MCHC 33,7 g/dL 32-36
 Neutrophil 2,51 10^3/uL 1,8-8
Limfosit 4,6 10^3/uL 0,9-5,2
Monosit 0,34 10^3/uL 0,16-1
Eosinofil 0,08 10^3/uL 0,045-0,44
Basofil 0,01 10^3/uL 0-0,2
Neutrofil 33,3 % 50-70
Limfosit 61,0 % 25-40
Monosit 4,5 % 2-8
Eosinofil 1,1 % 2-4
Basofil 0,1 % 0-1

Kesimpulan : Neutropenia, limfositosis

Elektrolit
Hasil Satuan Nilai Normal

Natrium 139 mmol/L 135-148

Kalium 4,7 mmol/L 3,5-5,3
Chlorida 111 mmol/L 98-107

Kesimpulan : hiperkloremia

Kimia Darah
Glukosa darah sewaktu 95 <110 mg/dL

Kesimpulan : GDS dalam batas normal

Pemeriksaan laboratorium di ambil pada tanggal 4 Agustus 2018

Urine Rutin
Urin rutin Hasil Nilai Normal

Makroskopis

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Keruh Jernih
Berat jenis 1,015 1,005-1,030
pH 6,5 5,0-8,0
Protein Negatif Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Mikroskopis

Eritrosit Negatif Negatif

Leukosit 4+ : >30 sel/LPB Negatif
 Sel epitel Negatif Negatif
Silinder leukosit Negatif Negatif
Silinder granuler Negatif Negatif
Kristal asam urat Negatif Negatif
Lain-lain Bakteri : 2+ : banyak/LPK

Kesimpulan : Leukositoria, bakteriuria

Darah rutin Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin 9,4 g/dL 11,1-14,1

Hematokrit 29,6 % 31-41
Jumlah Leukosit 25,87 10^3/µL 6-17,5
Jumlah Trombosit 270 ribu/µL 150 – 450

Eritrosit 4,09 10^6/uL 3,9-5,5

MCV 72,4 fL 69-92
MCH 23,0 Pg/mL 22-34
MCHC 31,8 g/dL 32-36
Neutrophil 14,39 10^3/uL 1,8-8
Limfosit 6,51 10^3/uL 0,9-5,2
Monosit 4,74 10^3/uL 0,16-1
Eosinofil 0,18 10^3/uL 0,045-0,44
Basofil 0,05 10^3/uL 0-0,2
Neutrofil 55,6 % 50-70
Limfosit 25,2 % 25-40
Monosit 18,3 % 2-8
Eosinofil 0,7 % 2-4
Basofil 0,2 % 0-1

Kesimpulan : Anemia normositik normokrom, leukositosis, neutrofilia, monositosis,

eosinopenia

RINGKASAN (RESUME)
Seorang anak laki-laki berusia 5 bulan 15 hari, datang ke IGD RSU Bethesda
Lempuyangwangi dengan keluhan kejang sejak 5 menit sebelum masuk rumah sakit.
Kejang terjadi 1 kali dimana keadaan pasien tiba-tiba kelihatan kedua tangan pasien
seperti orang menggigil, dengan mata melihat ke atas, kurang respon saat dipanggil nama
dan bibir terlihat sedikit biru. Sebelum terjadinya kejang, nenek pasien mengatakan
pasien demam sejak 2 hari SMRS. Pasien mulain demam hari Selasa hampir jam 12
malam dengan suhu 38,3 oC. Setelah itu, saat Rabu pagi demamnya berkurang dengan
suhu 37,0oC. Nenek pasien mengatakan suhu pasien dipantau terus dan pada waktu sore,
pasien dikasih paracetamol dan suhu menjadi 36 oC. Pada jam 11 malam, badan pasien
kembali panas dengan suhu 38,3 oC.
Pada jam 2.30 pagi hari Kamis, pasien masih demam terus dan keluarga pasien
membawanya ke IGD dan dikasih obat penurun panas lewat dubur dan setelah itu dikasih
obat pulang. Kamis siang, setelah tidur siang, badan pasien semakin panas dan kelihatan
tangan bergetar seperti menggigil. Suhu badan pasien diukur dan didapatkan suhunya
40,2oC, pasien langsung dibawa ke IGD RS Bethesda Lempuyangwangi. Pasien sempat
mencret 1 kali sejak 1 hari SMRS. Mencret seperti lendir, berwarna kuning kehijauan,
tidak ada darah, sekitar setengah gelas aqua. BAK normal, banyak, warna kuning jernih, 3
kali sehari. Nafsu makan dan minum pasien baik, seperti biasa.

Pada pemeriksaan fisik, didapat kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang,
denyut jantung 163 kali/menit, frekuensi napas 48 kali/menit, dan suhu 37,30C. Pada
pemeriksaan laboratorium terbaru didapatkan anemia normositik normokrom, leukositosis,
neutrofilia, monositosis, eosinopenia dan untuk elektrolit terdapat hiperkloremia. Pada
pemeriksaan urin rutin, didapatkan leukositoria dan bakteriuria.

DIAGNOSIS KERJA :
1. Kejang demam sederhana
2. Febris et cause infeksi saluran kemih

Dasar diagnosis:
Dari hasil anamnesis didapatkan pasien kejang satu kali berdurasi kurang dari 15
menit dari rumah dan saat di IGD, mata pasien melotot ke atas. Kejangnya didahului dengan
demam sejak dua hari SMRS dimana sebelum pasien dibawa ke rumah sakit, suhu pasien
adalah 40,2oC. Pasien juga sempat mencret 1 kali, seperti lendir, sekitar setengah gelas
aqua.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan suhu 37,30C tetapi sebelumnya 40,2oC
dirumah dan saat di IGD. Pada pemeriksaan genitalia didapatkan sedikit smegma di
preputium. Pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin didapatkan peningkatan
leukosit (25,870 uL), peningkatan neutrophil (14,390 uL), peningkatan monosit (4,740 uL
dan 18,3%), dan penurunan eosinophil 0,7%. Pada pemeriksaan urin rutin, didapatkan
leukosit 4+ (yaitu >30 sel/LPB) dan bakteri 2+ yang menyebabkan pasien menjadi demam
sehingga suhunya melebihi 38,5oC dan menyebabkan kejang.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Kejang Demam Kompleks
2. Meningitis

PENATALAKSANAAN
Medika mentosa
1. Paracetamol rectal 10-15mg/kgBB
2. Diazepam rectal 5 mg
3. Ampicillin 100mg/kg/hari (tiap 6-8 jam intravena)

Edukasi
 Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik.
 Memberitahukan cara penanganan kejang.
 Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali.
 Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang efektif tetapi harus diingat adanya
efek samping obat.
 Higienitas pasien dijaga terutama bagian periuretra dan mengganti popok langsung
setelah ada kotoran.

PROGNOSIS :
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

Follow Up
05/08/2018

S : Demam (+) terutama tengah malam, kejang (-), muntah (-), batuk (-), BAB dan BAK
lancar, normal.
O : Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Nadi : 154 x /menit
Nafas : 44 x/menit
Suhu : 38,2°𝐶
Kaku kuduk : (-)
Tonus : normotonus
Babinski sign : (-)
A : Kejang demam sederhana + febris ec ISK
P: Lanjut terapi

Follow Up
06/08/2018

S : Demam (+), kejang (-), rewel (+), muntah (-), batuk (-), BAB dan BAK lancer, normal.
O : Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Nadi : 142 x /menit
Nafas : 48 x/menit
Suhu : 38,8°𝐶
Kaku kuduk : (-)
Tonus : normotonus
Babinski sign : (-)
A : Kejang demam sederhana + febris ec ISK
P: Diazepam oral 0,3 mg/kgBB
Pemeriksaan widal
Lanjut pengobatan

Follow Up
07/08/2018

S : Demam (-), kejang (-), rewel (-) BAB dan BAK normal, lancar.
O : Keadaan umum : tampak sakit ringan
 Kesadaran : compos mentis
Nadi : 118 x /menit
Nafas : 38 x/menit
Suhu : 36,6°𝐶
Tes widal : (-)
A : Kejang demam sederhana + febris ec ISK
P: Lanjut pengobatan

Follow Up
08/08/2018

S : Demam (-), kejang (-), rewel (-) BAB dan BAK normal, lancar.
O : Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Nadi : 125 x /menit
Nafas : 49 x/menit
Suhu : 36,3°𝐶
A : Kejang demam sederhana + febris ec ISK
P: Lanjut pengobatan

Follow Up
09/08/2018

S : Demam (-), kejang (-), rewel (-) BAB dan BAK normal, lancar,
O : Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Nadi : 120 x /menit
Nafas : 40 x/menit
Suhu : 36,6°𝐶
A : Kejang demam sederhana + febris ec ISK
P: Boleh pulang
Obat pulang : Paracetamol syrup 10-15 mg/kgBB
: Ampicillin syrup 15-25 mg/kgBB
: Diazepam rectal 5 mg (kalau kejang)
: Diazepam oral 2 mg (kalau suhu >38,5oC)