Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

No. ID dan Nama Peserta: dr. Imran Taufik, S.Ked


No. ID dan Nama Wahana: RSUD Lamaddukelleng, Kabupaten Wajo
Topik: Hernia Obturatoria
Tanggal (Kasus): 22 Juni 2017
Nama Pasien: Ny.IU No. RM: 15013376
Tanggal Presentasi: Pendamping:dr. A. Sukmawati, S.Ked
2017
Tempat Presentasi: RSUD Lamaddukelleng, Kabupaten Wajo
Obyek Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan
Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Perempuan umur 70 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan utama perut
kembung yang dialami sejak 2 hari yang lalu. Mual (+), muntah (+), demam (+),
tidak BAB dan tidak flatus. Nyeri perut (+) yang dirasakan hilang timbul. Nyeri
perut ini disertai nyeri yang menjalar ke paha bagian dalam sampai ke lutut
kanan. Nyeri dikatakan memberat jika pasien menggerakkan kaki. Riwayat nyeri
uluhati (+), riwayat BAB bercampur darah (-), BAB berlendir (-), riwayat
keluhan yang sama sebelumnya (+), riwayat operasi tahun 2015 dengan diagnosa
ileus obstruktif.
Tujuan: Hernia
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
bahasan: Pustaka
Cara Diskusi Presentasi E-mail Pos
Membahas: dan diskusi
Data pasien: Nama: Ny.IU No. registrasi: 17105559

Nama Klinik: RSUD Telp: - Terdaftar Sejak:


Lamaddukelleng 22/06/2017
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Perempuan umur 70 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan utama perut
kembung yang dialami sejak 2 hari yang lalu. Mual (+), muntah (+), demam
(+), tidak BAB dan tidak flatus. Nyeri perut (+) yang dirasakan hilang
timbul. Nyeri perut ini disertai nyeri yang menjalar ke paha bagian dalam
sampai ke lutut kanan. Nyeri dikatakan memberat jika pasien menggerakkan
kaki. Riwayat nyeri uluhati, riwayat BAB bercampur darah (-), BAB
berlendir (-), riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+), riwayat operasi
tahun 2015 dengan diagnosa ileus obstruktif.
2. Riwayat Pengobatan: pasien sering berobat di puskesmas dan diberi obat

anti nyeri.
3. Riwayat kesehatan/Penyakit: Pasien pernah mengalami keluhan ini
sebelumnya ,dan pernah dirawat dengan keluhan yang sama di rumah sakit.
4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama
dengan pasien.
5. Riwayat persalinan : Pasien memiliki 5 orang anak
6. Lain-lain:
Daftar Pustaka:
1. Polat C, Yava Y, Kosar MN, Yazcolu B, Deirmenci B, Arkan Y. An
Unusual Cause of Mechanical Intestinal Obstruction: Strangulated Obturator
Hernia. Eur J Surg Sci 2011;2(1):19-22.
2. De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC, 2010. h. 620-1.
3. Kovatch I. Obturator hernia. Brooklyn VA Hospital: Brooklyn, 2011. p. 1-18.
4. Jones, Daniel B.Hernia surgery (Master techniques in surgery).2013.p.105-
117
5. Yates K. Bowel obstruction. In: Cameron P, Jelinek G, Kelly AM, Murray L,
Brown AFT, Heyworth T, editors. Textbook of adult emergency medicine.
2nd ed. New York: Churchill Livingstone;2004. p.306-9.
6. Lin HH, Juan C, Chew BT, Chao JH. Obturator hernia. TaiwanL
International Journal of Gerontology , June 2010. p. 103-6.
7. Nobie BA. Obstruction, small bowel. 14-1-2014. Diunduh dari :
http://www.emedicine.com. Sept 17 2007.
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio
1. Subyektif:
Perempuan umur 70 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan utama perut
kembung yang dialami sejak 2 hari yang lalu. Mual (+), muntah (+), demam
(+), tidak BAB dan tidak flatus. Nyeri perut (+) yang dirasakan hilang timbul.
Nyeri perut ini disertai nyeri yang menjalar ke paha bagian dalam sampai ke
lutut kanan. Nyeri dikatakan memberat jika pasien menggerakkan kaki.
Riwayat nyeri uluhati (+), riwayat BAB bercampur darah (-), BAB berlendir
(-), riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+), riwayat operasi tahun 2015
dengan diagnosa ileus obstruktif.
2. Objektif:
PEMERIKSAAN FISIK
Status Vitalis
Sakit berat/gizi buruk/composmentis
Tekanan Darah: 140/90 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5, 9oC
Status Generalis
Kepala
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterus (-/-)
Bibir : sianosis (-)
Gusi : perdarahan (-)
Mata
Pupil bulat, isokor, 2,5mm/2,5mm, RC +/+
Leher
Kelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaran
Deviasi trakea : tidak ada
Tidak didapatkan massa tumor
Tidak ada nyeri tekan.
Paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, retraksi intercostal (+),
supraclavicular (+)
Palpasi : nyeri tekan sulit dinilai, massa tumor (-), fremitus raba
kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor kanan sama dengan kiri
Auskultasi : bunyi pernapasan vesikuler kanan sama dengan kiri
bunyi tambahan: ronkhi -/- Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midclavicularis (S)
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1/S2 reguler,murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : kembung, ikut gerak napas, darm countour (+), darm
steifung (-)
Auskultasi : peristaltik (+) kesan meningkat, metallic sound (+)
Palpasi : nyeri pada seluruh region abdomen, defans muskuler (-)
Perkusi : Hipertimpani
Pemeriksaan ekstremitas
Inspeksi : Edema pretibial (-/-)
Palpasi : Akral hangat
Rectal Touche :
Spinchter ani mencekik, mukosa licin,tidak teraba massa, ampula kosong
dan kolaps, Handscoen : lendir (-) darah (-) feses (-)
Diagnosis Kerja
Total Intestinal Obstruction ec susp. Obturatoria Hernias DD/ Intestinal
Adhesion

Laboratorium
Hematologi Rutin 22/06/17 Nilai
Rujukan
3 3
WBC 10,7 x 10 /mm 4.0-10.0
RBC 4.58 x 106/mm3 3.5-5.0
Hb 13,2 g/dl 11.0-15.0
HCT 42,5 % 37.0-47.0
PLT 276 x 103/mm3 100-300
Kimia Darah
SGOT 23 0-31
SGPT 17 0-34
Elektrolit
Na 136 mmol/L 135-147
K 3,7 mmol/L 3.5-5
Cl 96 mmol/L 95-105
Foto Abdomen
Abdomen X-ray showed
small bowel dilatation.

Diagnosa
Total Intestinal Obstruction ec susp. Obturatoria Hernias DD/ Intestinal
Adhesion
Terapi
1. Pasang Infus : kristaloid
2. Pasang NGT : dekompresi
3. Pasang Kateter
4. Inj. Antibiotik
5. Stop intake Oral
6. Laparotomi Eksplorasi
3. Assessment (penalaran klinis):
Perempuan umur 70 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan utama perut
kembung yang dialami sejak 2 hari yang lalu. Mual (+), muntah (+), demam (+),
tidak BAB dan tidak flatus. Nyeri perut (+) yang dirasakan hilang timbul. Nyeri
perut ini disertai nyeri yang menjalar ke paha bagian dalam sampai ke lutut
kanan. Nyeri dikatakan memberat jika pasien menggerakkan kaki. Riwayat nyeri
uluhati (+), riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+), riwayat operasi tahun
2015 dengan diagnosa ileus obstruktif.

Status general dalam batas normal. Pemeriksaan fisik secara general dalam batas
normal. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan perut kembung, darm counter
(+) dengan bising usus yang meningkat, metallic sound (+), dan nyeri tekan pada
seluruh region perut, defans muskuler (-). Pemeriksaan colok dubur, spinchter ani
mencekik, mukosa licin, tidak teraba massa, ampula kosong dan kolaps,
handscoen : lender (-),darah (-), feses (-).

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya ada. Pasien adalah wanita dengan 5
orang anak, riwayat penurunan berat badan secara cepat juga disangkal.
Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal, Pemeriksaan foto polos abdomen
didapatkan kesan gambaran obstruksi usus halus.

DISKUSI
Latar Belakang
Hernia obturator adalah suatu hernia langka yang pertama kali dijelaskan pada
tahun 1724 oleh Arnaud de Ronsil di Royal Academy of Paris. Angka kejadian
penyakit ini adalah sekitar 0,1 dari semua hernia. Di Taiwan, menurut Veteran
Kaohsiung Rumah Sakit Umum melaporkan, hanya sembilan kasus (satu laki-
laki, delapan perempuan) tercatat antara 1993 - 2003. Hal ini terjadi paling sering
di usia lanjut, wanita multipara. Obturator foramen adalah foramen terbesar di
tubuh dan ditutupi oleh membran osseus berserat. Obturator kanal adalah lubang
di bagian superolateral Foramen obturator. Ini berisi saraf obturator. Kanalnya
panjangnya 2-3 cm dan lebar 1 cm, dan biasanya diisi dengan lemak, sehingga
tidak ada ruang bagi hernia.
Epidemiologi dan Faktor Predisposisi
1. Peningkatan tekanan abdomen intrakranial, meliputi :
a. Konstipasi
b. COPD
c. Multiparitas
d. Ascites
2. Penurunan berat badan yang progresif disertai dengan penurunan jaringan
lemak yang mengelilingi foramen obturatoria
Pada orang tua kurus, hilangnya jaringan lemak ditambah dengan
peningkatan tekanan intraabdominal merupakan pencetus pembentukan hernia.
Wanita lebih sering terkena karena mereka memiliki panggul yang lebih luas dan
kanal obturator yang lebih besar. Beberapa kehamilan juga dapat menjadi faktor
yang berkontribusi, meskipun masih ada kontroversi mengenai faktor ini. Rasio
yang telah dilaporkan pada wanita dengan laki-laki untuk hernia obturatorius dari
9:1 sampai 6:1. Mayoritas pasien adalah usia antara 70 dan 90 tahun. Pada pria
hernia dapat terjadi pada dua sisi, namun pada wanita biasanya terletak 3 kali
lebih banyak pada sebelah kanan. Kasus herniasi lebih sering di sebelah kanan
karena di sebelah kiri terdapat kolon sigmoid yang cenderung mencegah
terjadinya herniasi. Kasus Hernia obturatoria bilateral dapat ditemukan pada 6-
15% pasien. 3
Anatomi
A. Foramen obturatoria
Terletak pada anterolateral pelvis, dibentuk oleh Os ischium dan ramus
pubicum. Sebagian besar foramen dilindungi oleh membran obturatoria, kecuali
bagian kecil seperti pembuluh darah dan nervus. Pembuluh darah dan nervus
melintasi kanalis obturatorius dan masuk ke daerah medial dari femoral.3

Gambar 1 : Anatomi Foramen Obturator


Gambar 2 : skematik dari inguinal, femoral, dan obturator hernia

B. Kanalis obturatorius
Merupakan suatu kanal/terowongan yang panjangnya 2-3 cm dan lebar
1cm, dimulai dari pelvis, keluar melalui foramen obturatoria, berjalan secara
oblique ke kaudal. Kanalis ini dibatasi oleh Os pubis pada bagian superior dan
lateral, dan bagian inferior dibatasi oleh membran obturatoria dan musculus
obturatorius.3
Arteri, vena dan nervus berjalan melalui kanal ini melewati portio pada
anterosuperior membran obturatorius. Nervus obturatorius terletak diatas dari
arteri obturatorius, dan ketika keluar dari kanal terbagi menjadi 2, yaitu cabang
anterior dan cabang posterior.3

Gambar 3 : Kanal Obturatoria

C. Nervus obturatorius
Cabang anterior nervus ini terletak diantara m. Adductor longus dan m.
Adductor brevis. Cabang anterior memberi pasokan persarafan sensorik pada
bagian medial femur, coxae dan sendi lutut dan persarafan motorik pada m.
Adduktor longus/brevis, m. gracilis dan m. pectineus.3
Cabang posterior terletak diantara m. Adductor brevis dan m. Adductor
magnus. Percabangan ini memberi pasokan persarafan motorik pada m.
Obturator externus dan m. Adduktor magnus.3

Gambar 4 : A : Kanal Obturatoria ;B : Obturator saraf, arteri, dan


vena
C : Nerve obturatoria
D. Jalur masuk potensial pada hernia
Ada 3 tipe hernia obturatoria
1. Tipe yang paling sering adalah ketika hernia terletak di anterior M.
Obturatorius eksternus dan dibawah M. pectineus, disertai oleh cabang
anterior nervus obturatorius.
2. Tipe yang kedua Hernia terletak antara fasikulus bagian superior dan
tengah dari M. Obturatorius eksternus bersama dengan cabang nervus
posterior.3
3. Tipe yang ketiga (paling jarang) kantung muncul antara M. obturatorius
internus dan eksternus dan membran obturatorius.3
Gambar 5 : Potongan Sagittal menunjukkan
kemungkinan hernia obturator

Gambar 6 : Tipe-tipe hernia Obturator

Manifestasi klinis3
1. Obstruksi usus halus
Hernia obturatoria muncul dengan gejala klinik obstruksi usus disertai
nyeri perut dan muntah muntah.Pada 80% kasus ditandai dengan obstruksi
intestinal akut, intermiten dan komplit. Obstruksi intestinal terdiri dari bagian
jejunum dan ileum yang masuk ke kantung hernia. Hampir 50% pasien memiliki
tipe obstruksi inkomplit yang merupakan sekunder dari hernia tipe Richter.
Riwayat obstruksi intestinal berulang terjadi pada 30% kasus.
2. Obturator Neuralgia
Manifestasi obturator neuralgia berupa kram atau hipoestesia atau
hipersetesia sepanjang lipatan inguinal ke bagian anteromedial dari femur.
3. Howship-Romberg sign
Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri yang meluas
pada bagian medial paha bawah saat abduksi, ekstensi, dan rotasi internal lutut
akibat penekanan pada nervus obturatorius (Tanda Howship-Romberg) yang
patognomonik. Gejala ini berkurang pada saat fleksi dan rotasi externa paha dan
gejala terjadi pada 50% pasien. Namun gejala ini sering di salah artikan sebagai
artritis pada pasien yang tua.

4. Hannington-Kiff sign
Tanda ini lebih spesifik dibanding Howship-Romberg sign. Bila gejala
positif menandakan hilangnya refleks adductor pada paha. Reflex biasanya dapat
ditimbulkan oleh perkusi pada lebih dari satu jari telunjuk yang ditempatkan di
otot adduktor sekitar 5 cm di atas lutut. Jika refleks patella positif dari sisi
ipsilateral merupakan tanda dari hilangnya refleks obturator, sangat mungkin
bahwa terjadi kompresi saraf obturatorius.
5. Palpasi Massa
Pada 20% kasus, dapat teraba massa yang ditemukan pada kranio medial
dari femoral yang merupakan tempat dari m. Adductor. Massa lebih teraba saat
posisi fleksi, abduksi dan rotasi eksterna atau lateral pada colok vagina. Pada
kasus yang jarang dapat terjadi ekimosis pada bagian kraniomedial femur karena
efusi dari hernia strangulata.
Patofisiologi Terjadinya Ileus Obstruksi
Patofisiologi obstruksi mekanik pada usus berhubungan dengan
perubahan fungsi dari usus, dimana terjadi peningkatan tekanan intraluminal.
Bila terjadi obstruksi maka bagian proksimal dari usus mengalami distensi dan
berisi gas, cairan dan elektrolit. Bila terjadi peningkatan tekanan intraluminal,
hipersekresi akan meningkat pada saat kemampuan absorbsi usus menurun,
sehingga terjadi kehilangan volume sistemik yang besar dan progresif. Awalnya,
peristaltik pada bagian proksimal usus meningkat untuk melawan adanya
hambatan. Peristaltik yang terus berlanjut menyebabkan aktivitasnya pecah,
dimana frekuensinya tergantung pada lokasi obstruksi. Bila obstruksi terus
berlanjut dan terjadi peningkatan tekanan intraluminal, maka bagian proksimal
dari usus tidak akan berkontraksi dengan baik dan bising usus menjadi tidak
teratur dan hilang. Peningkatan tekanan intraluminal dan adanya distensi
menyebabkan gangguan vaskuler terutama stasis vena. Dinding usus menjadi
udem dan terjadi translokasi bakteri ke pembuluh darah. Produksi toksin yang
disebabkan oleh adanya translokasi bakteri menyebabkan timbulnya gejala
sistemik.4 Efek lokal peregangan usus adalah iskemik akibat nekrosis disertai
absorpsi toksin -toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi
sistemik.
Pada obstruksi mekanik sederhana, hambatan pasase muncul tanpa
disertai gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang tertelan,
sekresi usus dan udara akan berkumpul dalam jumlah yang banyak jika
obstruksinya komplit. Bagian proksimal dari usus mengalami distensi dan bagian
distalnya kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membran mukosa usus menurun
dan dinding usus menjadi edema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat
dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan
peristaltik dan fungsi sekresi mukosa serta meningkatkan risiko terjadinya
dehidrasi, iskemik, nekrosis, perforasi, peritonitis dan kematian.4
Pada obstruksi strangulata, biasanya berawal dari obstruksi vena, yang
kemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemik yang cepat pada
dinding usus. Usus menjadi udem dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene
dan perforasi. 4
Gambar 7 : Patofisiologi Obstruksi Usus

Diagnosis
a. Laboratorium
Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan
diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan
membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang
normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai
elektrolit yang abnormal. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada
dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas
darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan
metabolik asidosis bila ada tanda tanda shock, dehidrasi dan ketosis.4
b. Foto Rontgen
Foto rontgen sering menunjukkan gambaran yang tidak spesifik pada
obstruksi intestinal dan jarang membantu dalam mendiagnosa hernia obturatoria.
Adanya gambaran udara pada area foramen dapat membantu mendiagnosa.5
C. Barium Enema
Barium enema pada intestine dapat membantu mendiagnosis jika bagian
usus masuk kedalam foramen obturatoria, namun barium digunakan untuk
diagnosa abdomen akut5
D. USG
Ultrasonography dapat dipercaya dan membantu dalam mendiagnosis
hernia obturatoria, tapi pemeriksaan ini seringkali terbatas oleh karena regio
yang terlalu dalam sehingga tidak dapat di akses.5
E. CT Scan
Kegunaan CT scan dilaporkan sejak tahun 1983. Temuan yang biasanya
didapatkan pada CT scan adalah berupa low density mass diantara m. Obturator
externus dan m. Pectineus. Low density mass mungkin mengandung udara pada
beberapa kasus dan tampak berbeda dari sisi kontralateral. Semenjak
digunakannya CT scan terjadi perubahan diagnosis preoperative menjadi 43%
sampai 90%. CT scan tidak hanya dapat mendiagnosa hernia obturatoria secara
akurat, tapi juga dapat mendiagnosis obstruksi usus halus. 5

Penanganan
Pada > 50% kasus, hernia obturator ditemukan secara intraoperatif selama
laparoskopi atau laparotomi diagnostik untuk SBO . Ada berbagai pendekatan
operasi: abdominal, Cheatle-Henry (retropubik), obturator, inguinal dan
laparoskopi.
Saat diagnosis dibuat sebelum operasi, pendekatan alternatif untuk
operasi meliputi :
a. Transperitoneal Approach
b. Extraperitoneal Approach
c. Anterior thigh exposure
d. Laparoskopi
Yang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan
kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutukan bahan mesh prostetic untuk
memperkuat defek dinding yang lemah. Penggunaan mesh pada perbaikan hernia
menurunkan resiko kekambuhan 50-75%. Pada operasi hernia, secara
laparaskopik, mesh prostetis diletakkan dibawah peritonium secara
intraperitoneal on lay mesh procedur (IPOM) pada dinding perut atau
ekstraperitonial secara trans-abdominal preperitonial technique (TAPP) atau
total extraperitonial mesh placement (TEP).
Kompikasi
Hernia ini kecil, oleh karena itu, bila terjadi hernia inkarserata akan berakibat
pada berhentinya pasokan darah, dan menyebabkan iskemik akibat perubahan
colon in loop. Usus dapat mejadi edem, infark, dan menyebabkan gangren dan
perforasi.5
Prognosis
Mortalitas hernia obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8%
asalkan operasi dapat segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan
pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan
meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%.3 Prognosisnya baik bila
diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.6

Kesimpulan
Kasus hernia obturatoria yang merupakan hernia internal jarang tetapi
mengancam jiwa. Tanda dan gejala sering tidak spesifik. Pasien biasanya wanita
tua dan kurus dengan gejala obstruksi usus halus intermitten atau akut yang dapat
dilihat pada radiografi abdomen. Gambaran herniasi usus halus yang berjalan
melalui formaen obturatoria diantara m.pectineus dan m.obturator merupakan
petunjuk diagnostik pada CT scan perut dan panggul. Resiko tinggi obstruksi
usus membutuhkan diagnosis cepat dan pembedahnan dini untuk mengurangi
morbiditas dan mortalitas pasien dengan hernia obturatoria dengan obstruksi.

Peserta, Pembimbing,

dr.Imran Taufik,S.ked dr. Muhammad Nawir, Sp. B,M.Kes


Lampiran
Daftar Pustaka

1. Polat C, Yava Y, Kosar MN, Yazcolu B, Deirmenci B, Arkan Y. An


Unusual Cause of Mechanical Intestinal Obstruction: Strangulated Obturator
Hernia. Eur J Surg Sci 2011;2(1):19-22.
2. De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC, 2010. h. 620-1.
3. Kovatch I. Obturator hernia. Brooklyn VA Hospital: Brooklyn, 2011. p. 1-18.
4. Jones, Daniel B.Hernia surgery (Master techniques in surgery).2013.p.105-
117
5. Yates K. Bowel obstruction. In: Cameron P, Jelinek G, Kelly AM, Murray L,
Brown AFT, Heyworth T, editors. Textbook of adult emergency medicine. 2 nd
ed. New York: Churchill Livingstone;2004. p.306-9.
6. Lin HH, Juan C, Chew BT, Chao JH. Obturator hernia. TaiwanL International
Journal of Gerontology , June 2010. p. 103-6.
7. Nobie BA. Obstruction, small bowel. 14-1-2014. Diunduh dari :
http://www.emedicine.com. Sept 10 2017.