LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

DOKTER INTERNSHIP
KEJANG DEMAM

Disusun oleh :
dr. Sara Maria Laras Maharkesti
Wahana : RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

Pembimbing :
dr. Nuria Media
dr. Agustina

INTERNSHIP RSUD DR. LOEKMONO HADI KUDUS

PERIODE 18 MEI 2017 - 18 MEI 2018
KUDUS 2018
 STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
• MR No. : 03.34.64.27
• Nama : An. R
• Umur : 3 tahun
• Jenis kelamin : laki-laki
• Agama : islam
• Alamat : Rejosari

II. Identitas Orang Tua

Ayah Ibu

Nama Tn. H Ny. S

Umur 32 thn 33 thn

Pekerjaan Wiraswasta Ibu rumah tangga

Agama Islam Islam

Perkawinan 1 1

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

III. Anamnesa

Keluhan Utama : Kejang

Keluhan tambahan :Demam dan batuk

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dibawa oleh orang tuanya ke UGD RSUD Kudus dengan keluhan
kejang sejak kurang lebih 8 jam sebelum masuk RS. Kejang yang terjadi sebanyak
1 kali. Lamanya kejang sekitar 10 menit. Saat kejang tangan pasien kanan dan kiri
mengepal dan kedua lengan atas dan kedua tungkai bawah bergetar seperti orang
menggigil. mata tidak mendelik keatas, pasien seperti menyeringai, tidak keluar
busa dari mulut pasien dan lidah tidak tergigit. Saat kejang pasien tidak sadar dan
setelah kejang pasien sadar tapi badannya menjadi lemes. Ibu pasien mengaku
sebelum kejang pasien mengalami demam tetapi tidak terlalu tinggi. Dan ini
merupakan serangan kejang yang kedua, serangan pertama waktu umur pasien 1
tahun setengah.

Demam terjadi sejak kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam
muncul tiba-tiba dan dirasakan terus menerus tetapi tidak terlalu tinggi. Tetapi
pasien tetap membawa anaknya berobat ke klinik dan diberi obat penurun panas
namun tidak ada perbaikan. Setelah itu pasien ke dokter umum lagi yang biasa
diberi obat panas tetapi di suruh minum obatnya 5 jam lagi karena pasien baru
minum obat panas dari klinik. Tetapi tidak lama kemudian pasien kejang dan di
bawa ke klinik dekat rumah dan kemudian setelah sadar baru pasien di bawa ke RS.

Pasien juga batuk sejak kurang lebih 1 hari sebelum masuk RS bersamaan dengan
demam. Batuknya tidak berdahak. batuknya jarang dan tidak menentu. Tidak ada
pilek, sakit telinga maupun cairan yang keluar dari telinga. Buang air besar dan air
kecil tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami kejang yang didahului demam pada umur 1 tahun
setengah dan pernah sakit campak waktu umur 1 tahun.
 Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi - Difteri - Peny. Jantung -

Cacingan - Diare - Peny. Ginjal -

Demam berdarah - Kejang 1.5 thn Peny. Darah -

demam

Demam tifoid - Kecelakaan - Radang Paru -

Otitis - Morbili 1 thn Tuberculosis -

Parotitis - Operasi - Asma -

Riwayat Penyakit Keluarga

Kedua orangtua pasien tidak memiliki riwayat kejang demam pada masa kanak
kanaknya. Tetapi kakak perempuan dari ibu memunyai riwayat kejang demam
waktu umur 1 tahun.

Riwayat Kehamilan :
Ibu pasien memeriksakan kehamilannya kebidan, namun tidak setiap bulan.
Sakit selama hamil (-), demam (-), kuning (-), keputihan (-), perut tegang (-), BAK
sakit dan anyang-anyangan (-), kencing manis (-), dan darah tinggi (-).

Riwayat Kelahiran :
Cara lahir : spontan
Tempat lahir : rumah bersalin
Ditolong oleh : bidan
Masa gestasi : cukup bulan
Berat lahir : 3400 gram
Panjang lahir : 50 cm
Lahir normal, langsung nangis, sianosis (-), kejang (-)
 Kelainan bawaan :
(-)

Riwayat imunisasi :
Ibu pasien mengaku rutin membawa anaknya untuk imunisasi sesuai jadwal.

Vaksin Umur

0 bulan 1 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan 9 bulan 18 bulan

BCG √

DPT √ √ √ √

Polio √ √ √ √ √

Campak √

Hepatitis B √ √

Riwayat tumbuh kembang:

• Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan
• Gangguan perkembangan mental : Tidak ada
• Psikomotor :
* Duduk : 8 bulan
* Berdiri : 9 bulan
* Berjalan : 13 bulan

Riwayat makanan :
 ASI sejak lahir sampai umur 20 bulan

Frekuensi 4-6 kali perhari

 Makan pisang sejak umur 1 bulan

Frekuensi 2 hari sekali

  Makan nasi tim umur 6 bulan

Frekuensi 2 kali sehari

Kesimpulan : kualitas dan kuantitas cukup

Data Perumahan
Kepemilikan rumah adalah rumah sendiri. Keadaan rumah adalah dinding rumah
tembok, kamar mandi di dalam rumah. Sumber air bersih dari sumur. Terdapat
jamban keluarga. Limbah buangan ke saluran atau selokan yang ada. Keadaan
lingkungan jarak antara rumah berdekatan, cukup padat. Penyinaran matahari,
pertukaran udara dan kebersihan rumah kurang. Terdapat penerangan listrik.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 20 Februari 2013
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang, tidak sesak
 Kesadaran : kompos mentis
 Frekwensi Nadi : 103 x/menit (reguler,kuat angkat)
 Frekwensi Pernafasan : 26 x/menit (reguler)
 Suhu tubuh : 36,2 °C
 Data Antropoemetri
√ Berat Badan : 18 kg
√ Tinggi Badan : tidak diketahui
 Kepala
• Kepala : bulat, normocephli
• Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
• Mata : Konjungtiva tidak pucat,
sklera tidak ikterik, pupil isokor, simetris,
refleks cahaya +/+, edem palpebra -/-
• Telinga : Normotia,liang telinga lapang/lapang, serumen -/-,
sekret -/-
 • Hidung : Lapang, sekret -/-, deviasi septum (-),
pernafasan cuping hidung (-)
• Bibir : Mukosa bibir kering, sianosis (-)
• Gigi geligi : tidak ada kelainan
• Lidah : tidak kotor
• Tonsil : T1 – T1, tenang : tenang, tidak hiperemis
• Faring : tidak hiperemis
• Leher : Kelenjar Getah bening tidak teraba membesar

Toraks
• Inspeksi : Pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris
Retraksi (-)
• Palpasi : Vokal fremitus kiri dan kanan sama
• Perkusi : Perkusi perbandingan kiri dan kanan sama sonor
• Auskultasi : Bising napas dasar vesikuler
Ronki -/-, Wheezing -/-
Bunyi Jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
• Inspeksi : Perut tampak datar
• Auskultasi : Bising usus (+) normal : 4x/menit
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), undulasi (-), turgor kembali cepat,
limpa dan hepar tidak teraba membesar
• Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-), pekak alih (-)
Kulit : ikterik (-), petechie (-)
Ekstremitas : Bentuk biasa, deformitas (-),Akral hangat,
sianosis tidak ada, capillary refill < 2 detik

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium 20 Juni 2017

Jenis Pemeriksaan Hasil

 Leukosit  5.1

 HB  9.5

 Hematokrit  28.5

 Trombosit  234

V. RESUME
Pasien datang dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan kejang yang terjadi sebanyak 1
kali. Lamanya kejang sekitar 10 menit. Saat kejang tangan pasien kanan dan kiri mengepal
dan kedua lengan atas dan kedua tungkai bawah bergetar seperti orang menggigil. mata
tidak mendelik keatas, pasien seperti menyeringai, tidak keluar busa dari mulut pasien dan
lidah tidak tergigit. Saat kejang pasien tidak sadar dan setelah kejang pasien sadar tapi
badannya menjadi lemes. Ibu pasien mengaku sebelum kejang pasien mengalami demam
tetapi tidak terlalu tinggi. Dan ini merupakan serangan kejang yang kedua, serangan
pertama waktu umur pasien 1 tahun setengah. ± 1 hari SMRS pasien demam dan batuk.
Demam

VI. Diagnosa Kerja

• Kejang demam sederhana
• ISPA
• Anemia

VII. Diagnosa Banding

• Kejang demam kompleks

VIII. Penatalaksanaan
 - Rawat inap
• Diet : biasa
• IVFD : RL 12 tetes per menit
• MM : - paracetamol 10 mg/kgBB/kali
- Diazepam 0,3 mg/kgbb/8 jam

- Ambroxol 3 x 1cth

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

 Elektrolit ulang
 H2TL
 EEG setelah 1 minggu bebas demam  untuk mencari penyebab lain dari kejang

X. PROGNOSIS
⦿ Ad Vitam : Dubia ad bonam
⦿ Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
⦿ Ad Sanationam : Dubia ad bonam