ILMU KESEHATAN ANAK

Nama : An. Defany

ANAMNESIS Jenis Kelamin :L

Nama Pasien : Jenis kelamin : Perempuan

Umur Pasien : 12 tahun 4 bulan
Nama Ibu : Ny. Umur Ibu : 37 tahun
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan Ibu : SMA
Alamat : Cimahi Diagnostik masuk : Susp. Demam typhoid
Masuk RS tanggal : 18 Desember2023
Jam : 18.00

Dokter yang merawat :

KELUHAN UTAMA : Demam sejak 2 hari SMRS

1. Riwayat penyakit sekarang:
Pada hari senin, 18 Desember 2023, pasien datang ke IGD dengan keluhan demam sejak 2 hari SMRS. Keluhan demam
muncul tiba-tiba, terus menerus, dan dirasa lebih tinggi saat sore dan malam hari, tetapi pasien tidak pernah mengukur suhunya di
rumah. Demam tidak kunjung membaik walaupun pasien sudah mengonsumsi paracetamol sebanyak 2 kali.
Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala dan mual yang timbul bersamaan dengan demam. Ibu pasien mengaku adanya
penurunan nafsu makan, sedangkan frekuensi dan jumlah minum normal. Pasien mengeluhkan sulit BAB, terakhir BAB 2 hari SMRS,
dengan warna dan konsistensi normal, sedangkan BAK normal. Tidak terdapat adanya ruam pada kulit (-) dan nyeri ulu hati (-). Tidak
terdapat adanya gusi berdarah atau mimisan. Tidak terdapat keluarga ataupun orang sekitar dengan keluhan yang sama. Pasien
memiliki riwayat pola makan 1x sehari, dan biasa memakan seblak.
Karena keluhan yang tak kunjung membaik dan terdapat muntah sebanyak 2x, pada 18/12/23, pasien berobat ke klinik dan
didapatkan tes widal positif. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Cibabat untuk penanganan lebih lanjut. Kemudian, pada pukul 18.00,
pasien dibawa ke IGD RSUD Cibabat.

ILMU KESEHATAN ANAK NO. RM.:

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan
Tidak terdapat keluarga dengan alergi, asma, maupun penyakit autoimun. Tidak terdapat penyakit yang diturunkan dalam
keluarga pasien. Tidak terdapat keluarga (ayah, ibu, kakak) pasien yang memiliki keluhan serupa dengan pasien.

RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan :
Pasien merupakan anak ke-1 dari 2 bersaudara, yang lahir dari ibu P2AO. Pasien lahir secara spontan, tanpa penyulit selama
kehamilan maupun persalinan, langsung menangis, dan tidak memerlukan perawatan setelah lahir. Berat badan lahir pasien adalah
4100 gram, dengan panjang badan 41 cm.

2. Riwayat makanan :
Pasien diberikan ASI eksklusif hanya selama 3 bulan dan digantikan dengan penggunaan susu formula hingga pasien berumur 1
tahun dikarenakan Ibu pasien bekerja sehingga sulit untuk memberikan ASI. Nafsu makan pasien diakui kurang baik dan cenderung
memilah-milah makanan. Pasien lebih suka memakan seblak dibandingkan dengan makanan lain dan hanya makan 1x sehari.

3. Perkembangan dan kepandaian

Pasien pertama kali bisa berjalan dan berbicara secara aktif di umur 1,5 tahun. Pasien tidak pernah tertinggal pertumbuhan dan
perkembangannya dengan teman-teman seumur atau dibandingkan dengan kakaknya. Pasien mengalami peningkatan tinggi badan
secara cepat dimulai saat berusia 12 tahun atau mulai masuk SMP.

ILMU KESEHATAN ANAK NO. RM. : 08

4. Riwayat vaksinasi

A. Dasar : B. Ulangan :
BCG : Dilaksanakan Pada umur : 1 bulan di : Bidan Pada umur :-
DPT : Dilaksanakan Pada umur : 2, 3, 4, 18 bulan di : Bidan Pada umur :-
Polio : Dilaksanakan Pada umur : 2, 3, 4, 18 bulan di : Bidan Pada umur :-
Hib : Dilaksanakan Pada umur : 2, 3, 4 bulan di : Bidan Pada umur :-
Hep B : Dilaksanakan Pada umur : 0, 2, 3, 4, 18 bulan di : Bidan Pada umur :-
Campak : Dilaksanakan Pada umur : 9 bulan di : Bidan Pada umur :-

5. Riwayat penyakit terdahulu :

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit bawaan sejak lahir. Riwayat penyakit kronis yang mengharuskan minum obat teratur
disangkal. Riwayat asma, alergi, dan alergi obat disangkal oleh ibu pasien. Pasien belum pernah mengeluhkan keluhan yang sama
sebelumnya.

6. Sosial, ekonomi dan lingkungan

Pasien tinggal di rumah sejak lahir bersamaan dengan 3 orang keluarga inti lainnya, yaitu Ayah, Ibu, dan 1 orang adik. Ibu pasien
beraktivitas sebagai seorang ibu rumah tangga dengan tingkat pendidikan terakhir di sekolah menengah atas (SMA). Ibu pasien
dengan rutin memerhantikan aktivitas, kebiasaan, pola makan, kebersihan, sserta tumbuh kembang kedua anaknya.

7. Anamnesis sistem :
● Sistem Indra : dalam batas normal

● Sistem Pernafasan : dalam batas normal

● Sistem Kardiovaskular : dalam batas normal

● Sistem Pencernaan : dalam batas normal

● SIstem Genitourinari : dalam batas normal

● Sistem Reproduksi : dalam batas normal

● Sistem Saraf : dalam batas normal

ILMU KESEHATAN ANAK NO. RM. : 08

PEMERIKSAAN
FISIS
KEADAAN UMUM
Keadaan Umum. : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 114x/menit, reguler, kuat, isi cukup
Suhu badan : 36,9 C
Tekanan darah : 97/62 mmHg
Pernafasan : 20x/menit , tipe: thoracoabdominal
SpO2 : 98% dalam udara ruangan

Status gizi :
Berat badan : 32 Kg Tinggi badan : 150 cm
BB/U : -1.61 SD
TB/U : -0.47 SD
IMT/U : -2.26 SD
Kesimpulan status gizi : Gizi kurang, perawakan kurus.

Kulit : Teraba hangat, ruam -/-

Kelenjar limfa : Tidak teraba membesar
Otot : Tonus baik, tidal ada atrofi maupun klonus
Tulang : Tidak terdapat deformitas
Sendi : Mudah digerakkan

PEMERIKSAAN KHUSUS :
Kepala :
Bentuk : Normosefal, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung -/-, palpebra edema -/-, palpebra hiperemis -/-
Hidung : Simetris, sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)
Telinga : Simetris, deformitas (-), sekret (-), mukosa telinga tenang
Mulut : Simetris, bibir dan mukosa basah, sianosis sekitar mulut (-),
Faring : Hiperemis (-)
ILMU KESEHATAN ANAK NO. RM.: 08
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, retraksi subkostal (-), rektraksi intercostal (-)

Paru-paru: VBS kanan=kiri, rhonki -/-, crackles -/-, wheezing -/-

Jantung : Batas jantung kanan: ICS 4 linea parasternalis sinistra
Batas jantung atas : ICS 3
Batas jantung kiri : ICS 5 lateral dari linea aksilaris anterior
Bunyi jantung S1 S2 reguler, S3 (-), murmur (-)

Perut : cembung, distensi (+), benjolan (-), nyeri tekan epigastrium (-), timpanik, pekak samping (-), pekak pindah (-), BU
(+) sebanyak 20x/menit, batas paru hepar ICS V, hepatosplenomegali (-)

Extremitas : ruam -/-, tumor/benjolan -/-, akral hangat, CRT <2”, edema -/-

DIAGNOSIS BANDING
1. Demam Typhoid
2. Dengue Fever
3. Chikungunya

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah rutin : Hb,Hct, leukosit, trombosit
2. Kimia darah
3. Tubex test
4. IgG dan IgM anti-dengue

DIAGNOSIS KERJA : Demam tifoid + probable dengue

TATALAKSANA :
- Seftriakson 75 mg/kgBB/hari selama 10-14 hari
- Paracetamol inj 3x250 mg
EDUKASI :
- Atur pola makan teratur, perbanyak makan buah dan sayur (setelah sembuh)
- 3M+ : Menguras dan menyikat, menutup penampungan air, manfaatkan daur ulang, mencegah gigitan nyamuk

DIAGNOSIS BANDING
 ILMU KESEHATAN ANAK NO. RM.: 08

RINGKASAN Nama : Umur : 14 tahun 10 bulan

ANAMNESIS & Jenis Kelamin : Ruang : Rawat inap B6
PEMERIKSAAN FISIS Kelas :3

● Anamnesis:

Pasien datang dengan demam yang muncul tiba-tiba sejak 1 hari SMRS, demam terus-menerus, dan suhu dirasakan lebih
tinggi di malam hari. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah yang timbul bersamaan dengan demam sehingga nafsu makan
pasien menurun. Keluhan tersebut juga disertai dengan BAK berbusa yang tidak disertai nyeri. Pasien juga mengeluhkan lemas serta
nyeri pada sendi saat mulai demam. Demam terus meningkat hingga pasien dibawa ke IGD RS oleh keluarganya. Satu minggu
sebelum demam muncul, pasien menakuai adanya keluhan batuk kering tanpa dahak dan pilek yang sebelumnya diawali dengan
hidung terasa mampat.
Keluhan mimisan dan gusi berdarah yang timbul bersamaan atau setelah demam dirasakan, BAB berdarah atau berwarna
coklat hingga kehitaman, dan munculnya ruam-ruam merah sebelum atau sesaat setelah demam, disangkal oleh pasien. Nyeri perut,
ujung-ujung kaki yang terasa lebih dingin, sesak napas, serta nyeri kepala juga tidak diakui oleh pasien. Rasa nyeri saat BAK tidak
diakui oleh pasien. Keluhan nyeri telinga dan cairan yang keluar dari telinga juga disangkal oleh pasien.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit bawaan atau penyakit kronis yang mengharuskan minum obat rutin. Riwayat lahir pasien
melalui persalinan normal, cukup bulan, dan setelah lahir tidak memerlukan perawatan intensif. Pasien diberikan ASI hinggai usia 3
bulan dan kemudia dilanjutkan dengan susu formula. Pasien pertama kali berjalan dan berbicara di usia 1,5 tahun. Pasien juga tidak
pernah memiliki riwayat perkembangan tertinggal dibandingkan teman seusianya.
Pasien tinggal bersama Ayah, Ibu, dan Kakak di satu rumah.
● Pemeriksaan fisik:
- Conjutiva anemis -, sklera ikterik -,
- Hidung simetris, PCH – , sekret -
- Mukosa bibir basah, sianosis –
- Faring hiperemis -, tonsil T1/T1
- Retraksi suprasternal -, Pembesaran KGB –
- Retraksi intercostal - , retraksi intercostal -, VBS kanan = kiri, rh-/-, wh-/-, crackles -/-
- Abdomen cembung, soepel, BU (+) 20x/menit, turgor kulit kembali cepat
- Ekstrimitas hangat, CRT <2, edema -/-/-/-
- Lesi papula diskret hiperpigmentasi di ekstrimitas bawah

Daftar masalah

● Demam

● Mual dan muntah

● Nyeri sendi
Kemungkinan penyebab masalah:
● Demam dengue tanpa tanda bahaya
● Chikungunya

ILMU KESEHATAN ANAK NO. RM. : 08

Rencana pengelolaan
Usulan Pemeriksaan:
● Hematologi rutin (Hemoglobin, Hematokrit, Trombosit, dan Leukosit)

● Diff count

● IgM dan IgG anti dengue

Tatalaksana Umum:
● Tirah baring

● Asupan air yang cukup

● Infus RL : 1500 + (20x(BB-20))cc/24 jam

1500 + 20(75-20) cc/24 jam
1500 + 1100 cc/24 jam
2600 cc/24 jam 🡪 drip 1 tetes/menit
● Edukasi mengenai tanda - gejala, faktor risiko, komplikasi, dan prognosisi, serta pengobatan pasien

● Edukasi mengenai tanda bahaya yang mungkin terjadi pasien dan menjadi indikasi pasien harus dibawa ke rumah sakit
kembali
- Muntah-muntah
- Nyeri perut
- Perdarahan di gusi
- Mimisan
- BAB berwarana kemerahan/hitam
- Sesak napas
- Bengkak
- Perut kembung
- Ekstrimitas lembab-dingin dan pucat
● Edukasi mengenai pencegahan penyakit kembali terjadi
- Menguras penampungan air, sering-sering membersihkan penadah air pada dispenser air minum
- Menutup tempat penampungan air
- Memanfaat/mendaur ulang barang bekas yang sudah tidak diguanakan (kaleng, wadah plastik,dll)
- Memelihara ikan pemakan jentik-jentik nyamuk
 - Menggunakan obat antik nyamuk
- Memasang sekat pada jendela dan ventilasi
- Secara rutin membersihkan lingkungan
- Memeriksan tempat penampungan air, seperti pada dispense, ataupun kolam
- Meletakkan pakaian bekas pakai pada wadah tertutup
- Memberikan pestisida/racun/larvasida pada penampungan air yang sudah dikuras dan dibersihkan
- Memperbaikan saluran air atau talang yang tidak lancar
- Menanam tanaman pengysir nyamuk

Tatalaksana Khusus:

● Antipiretik bila demam

- Paracetamol (dosis: 15mg/kgBB dengan interval 4 jam dan dosis maksimal 60mg/kgBB/hari)
- 1125 mg/4 jam
- Paracetamol tablet 500 mg x 6 P.O, atau
- Paracetamol FL 1000 mg IV/4 jam

Nama dan tanda tangan Dokter Muda

() ()

Diperiksa oleh :
Dokter Pembimbing Klinis :
Tanggal 27 Oktober 2023 jam ........ : ........

Tanda tangan
()