Laporan Kasus - GNAPS

LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK
Penurunan Kesadaran et causa Hipertensi Ensefalopati et

causa Glomerulonefritis Akut Paska Streptokokus
(GNAPS)
Disusun Oleh :
Belinda Suhuyanly
01073170146
Pembimbing:
dr. Vinia Rusli, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

PERIODE NOVEMBER 2018 – JANUARI 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE - RUMAH SAKIT UMUM SILOAM
TANGERANG
LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama : An. MR
Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 07 Oktober 2010
Usia : 8 tahun 3 bulan
Agama : Islam
Nomor rekam medis : RSUS 00-84-06-63
Alamat : Perum Panjang
Tanggal masuk : 4 Januari 2019
Tanggal pemeriksaan : 4 Januari 2019
Informasi diperoleh dengan alloanamnesis dari ibu dan nenek pasien.
ANAMNESIS
Keluhan Utama: Pasien datang ke IGD RSU Siloam dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak 4 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUS dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 4 jam SMRS.
8 hari SMRS pasien menderita demam dengan suhu tidak terlalu tinggi, perlahan-lahan
naik, namun ibu pasien tidak mengukur suhu pasien. Pasien berobat ke bidan dan
diberi obat penurun demam yang mana ibu pasien lupa nama obatnya. Setelah
meminum obat, demam pasien turun namun 3-4 jam berikutnya naik lagi. Saat itu,
makan dan minum masih seperti biasa. 5 hari SMRS ibunya mengatakan pasien
bengkak pada wajah, terutama daerah mata dipagi hari, yang membaik saat siang atau
sore hari, demam masih ada. Keluhan muntah menyemprot dan sakit kepala juga
dikeluhkan bersamaan dengan bengkak. Frekuensi muntah sangat sering, isinya berupa
makanan dan minuman, untuk volume setiap kali muntah ibu pasien tidak tahu. Sakit
kepala dirasakan diseluruh kepala. Nafsu makan berkurang, minum juga berkurang.
Pasien dibawa berobat ke bidan dan diberi obat lagi, ibu pasien lupa nama obatnya.
1
Setelah mengkonsumsi obat, ibu pasien mengatakan keluhannya membaik, pasien
tidak demam, namun masih muntah dan sakit kepala. Sejak 3 hari SMRS, ibu pasien
mengatakan popok pasien berwarna merah, namun mengira itu pengaruh obat yang
dikonsumsi. Volume BAK seperti biasa. Pasien kembali demam 1 hari SMRS, masih
dengan bengkak, muntah, dan sakit kepala. Bengkaknya di daerah wajah, perut, kaki,
dan terutama mata. Muntah menyemprot dan frekuensinya makin sering. Sakit kepala
makin memberat. Pasien dibawa lagi ke klinik dan diberi obat. Pasien kemudian tidur.
Pada pagi hari, 4 jam SMRS, pasien dibangunkan oleh ibunya namun tidak merespon.
Pasien membuka mata namun tampak tidak sadar dengan lingkungannya. Ibu pasien
lalu membawanya ke klinik. Di klinik, pasien sesak sehingga diberi oksigen lalu
dirujuk ke RSUS. Keluhan berupa kejang, batuk, pilek, dan sakit tenggorokan
disangkal oleh ibu pasien. Warna dan volume BAK seperti biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat alergi, asma, kejang disangkal oleh ibu pasien. Keluhan batuk dan nyeri
tenggorokan dalam 1-2 minggu terakhir SMRS juga disangkal. Keluhan berupa luka
dan gatal-gatal pada tungkai bawah dirasakan oleh pasien 1 bulan SMRS. Ibu pasien
sempat membeli salep di warung untuk mengatasi gatal-gatal tersebut dan keluhan
membaik. Riwayat dirawat di rumah sakit disangkal. Riwayat kepala terbentur juga
disangkal. Ibu pasien juga mengatakan pasien sebelumnya tidak sering sakit-sakit.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluhan batuk pada keluarga tidak ada. Pada keluarga, nenek pasien alergi terhadap
obat amoksisilin. Riwayat asma, batuk lama disangkal. Keluhan serupa juga disangkal.
Riwayat Kehamilan:
Antenatal care dilakukan setiap bulan dibidan. Ibu pasien tidak pernah di USG. Ibu
pasien rutin mengkonsumsi vitamin yang diberikan oleh bidan. Demam, tekanan darah
tinggi, kencing manis, kejang, dan keputihan disangkal selama kehamilan. Ibu pasien
tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol maupun obat-obatan terlarang.
Kesan : Riwayat kehamilan baik
2
Riwayat Persalinan dan masa perinatal:
Pasien lahir 37-38 minggu, pervaginam dibantu oleh bidan. Pasien langsung menangis
spontan. Tidak ada biru maupun kuning. Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan
lahir lupa.
Kesan : Riwayat persalinan dan masa perinatal baik.
Riwayat Nutrisi:
Pasien mendapatkan asi eksklusif selama 6 bulan, lalu ASI dilanjutkan dengan
pemberian MPASI pada usia 6 bulan. Pemberian makanan padat, berupa nasi ayam,
ikan, sayur diberikan saat usia 1 tahun. Riwayat nutrisi saat ini yaitu, pasien makan
berat berupa nasi, ayam, ikan, sayur dengan frekuensi 4x/hari, 1 porsi dan snack
berupa makanan bungkusan dan jajanan di jalan dengan frekuensi 2-3x/hari.
Kesan : kualitas kurang baik, kuantitas berlebih.
Riwayat Tumbuh Kembang:

- Pasien dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan nilai cukup baik. Pasien selalu
naik kelas. Ketika ditanyakan mengenai ranking, pasien maupun keluarga mengaku
tidak mengetahui ranking di sekolahnya.
- Pasien bergaul dan bermain dengan teman-teman sekelasnya maupun tetangga.
Kesan : Tumbuh kembang pasien normal sesuai usia.
Riwayat Imunisasi:
0 Bulan : Hepatitis B 0
1 Bulan : BCG , Polio 1
2 Bulan : DTP-HB-Hib 1, Polio 2
9 Bulan : Campak
18 bulan : DPT-HB-Hib
24 Bulan : Campak
1 SD : DT dan campak
2 SD : Td
3
3 SD : Td
Kesan : Imunisasi sesuai program pemerintah lengkap
Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Kondisi Lingkungan:

Pasien tinggal bersama orang tua dan kakaknya. Rumah pasien berada didalam gang,
sehingga cahaya matahari tidak dapat masuk sama sekali. Sehari-harinya pasien berada
di warung ibunya yang terletak didaerah agak luar, sehingga cahaya matahari dapat
masuk. Di rumah, keluarga pasien menggunakan air sumur sebagai sumber untuk
mandi dan memasak. Pasien mandi sebanyak 2 kali/hari. Air minum berupa air galon
isi ulang atau air kemasan. Untuk jajan, pasien sering jajan di jalan ataupun di sekolah.
Ayah pasien merokok. Ayah pasien tidak bersekolah. Pendidikan terakhir ibu pasien
adalah sekolah dasar. Ayah pasien tidak bekerja. Ibunya membuka warung.
Kesan: Riwayat sosial pasien baik, kondisi lingkungan kurang baik, ekonomi
menengah kebawah.
4
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 4 Januari 2019 jam 17.00 WIB (IGD)
Keadaan umum: Tampak sakit berat
Kesadaran : Koma (GCS 8  E1M5V2)
Tanda Vital
Laju nadi : 110x/menit, isi cukup, kuat angkat, regular
Laju napas : 38x/menit, cepat dan spontan
SpO2 : 97%
Suhu : 38,30C
Tekanan darah : 180/110 mmHg
Status Gizi dan Antropometri

Berat badan = 30 kg BB/U = 115%
Tinggi badan = 127 cm TB/U = 98,44%
Berat ideal = 26 kg BB/TB = 78,43%
Lingkar lengan atas = 17,5 cm LLA/U = -1 < x < 0
BMI = 18,6 kg/cm2 BMI/U = 78,43%
Kesan: BB lebih usia, perawakan normal, gizi normal
5
Status Generalis
Sistem Deskripsi
Warna sawo matang, perdarahan (-), lain-lain:

tampak bekas lesi berbentuk bulat pada tungkai
Kulit
bawah, dengan pinggiran berwarna kehitaman,
menonjol, jumlah 5
Normosefali, UUB tertutup, rambut hitam tersebar

Kepala
merata, lesi (-)
Wajah Normofasialis
Konjungtiva anemis (+/+)

Sklera ikterik (-/-)
Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm
Mata
RCL/RCTL (+/+)
Gerakan bola mata tidak dapat dinilai
Lain-lain: edema periorbital (+)
Hidung Sekret (-), terpasang NGT
Telinga Sekret (-/-), luka (-/-)
Bibir kering
Lidah: kotor (+), geographic tounge (-)
Mulut Gusi berdarah (-)
Bau mulut (-)
Lainnya: gigi tidak dikaji
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-)
Tenggorokan
Faring: hiperemis (-)
Pembesaran KGB (-)

Leher
JVP: tidak diperiksa
Bentuk normal simetris, retraksi interkosta (+),

Dada
precordial bulging (-)
6
Inspeksi: Perkembangan rongga dada (+/+)
Palpasi: Tidak dapat dikaji
Paru-paru Perkusi: Sonor (+/+)
Auskultasi: Vesikuler (+/+) menurun, ronchi (+/+),
wheezing -/-, stridor -/-, slem -/-
Iktus kordis tidak terlihat, tidak teraba
Jantung Bunyi jantung S1 & S2 reguler
Murmur (-), gallop (-)
Inspeksi: Distensi, bekas operasi (-), luka (-)
Auskultasi: Bising usus (+) menurun
Abdomen
Perkusi: Pekak (+), asites (+)
Palpasi: Ballotemen (-)
Punggung Massa (-), lesi (-), deformitas (-)
Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik

edema tungkai (+)
Genitalia Kateter (+): warna urin merah, volume 600cc
KGB Tidak ada pembesaran
GCS : E1M5V2
Pupil: bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
Neurologis Kuduk kaku (-), meningeal sign (-), motorik:
kesan lateralisasi (-), refleks fisiologis ++/++,
refleks Babinski +/+
Tanner stage 1 (G1 P1 A1)

- Genital : prapubertas
Status Pubertas
- Rambut pubis : prapubertas, tidak ada rambut pubis
- Perubahan lain : prapubertas
M1P1A1 : Tanner stage 1
7
PEMERIKSAAN PENUNJANG (4/1/19)
Laboratorium
TEST 4/1/19 Unit References Range

HEMATOLOGY
Full Blood Count
Haemoglobin 11.10 g/dL 10.80 - 15.00
Hematocrit L 30,8 % 33.00 - 45.00
Erythrocyte (RBC) 3.91 10^6/ul 3.80 - 5.20
White Blood Cell (WBC) H 20.07 10^3/ul 4.50 - 13.50
Differential Count
Basophil 0 % 0-1
Eosinophil 0 % 1-3
Band Neutrophil 3 % 2-6
Segment Neutrophil H 86 % 50 - 70
Lymphocyte 8 % 25 - 40
Monocyte 3 % 2-8
Platelet Count 312,00 10^3/ul 150.00 - 440.00
ESR H 34 mm/hours 0 - 10
MCV, MCH, MCHC
MCV 78.80 fL 69.00 - 73.00
MCH 28,40 pg 22.00 - 34.00
MCHC 36,00 g/dL 32.00 - 36.00
BIOCHEMISTRY
Blood Random Glucose 132.0 mg/dL <200
Electrolyte
Sodium (Na) 140 mmol/L 137 - 145
Potasium (K) 4.1 mmol/L 3.6 - 5.0
Chloride (Cl) 102 mmol/L 98 - 107
Kidney Function
Ureum H 63 mmol/L <50
1
Creatinine 0,7 mmol/L 0.5 - 1.3
eGFR 94,3 mmol/L >=60
Kesan : Leukositosis shift to the right, inflamasi, hiperurisemia
Urinalisis
References
TEST 4/1/19 Unit
Range
Macroscopic
Color Brown Clear
Appearance Cloudy 1,000 - 1,030
Specific Gravity 1,025 4,50 - 8,00
pH 6 -
Leucocyte Esterase - -
Nitrit - -
Protein (3+) 300 -
Glucose - -
Keton (1+) 15 -
Urobilinogen 0,2 0,10 - 1,00
Bilirubin - -
Occult Blood (3+) 200 -
Microscopic
Erythrocyte Many cells/𝜇L 0-3
Leukocyte 8 cells/ 𝜇L 0 - 10
Epitel 1+ 1+
Casts Silinder Granula 0-1/LPK
Crystals Amorph (1+)
Others -
Kesan : hematuria, proteinuria, ketonuria
Imunologi/Serologi
Anti Streptolysin O (ASTO) H +200 -
2
C3 L 5 90,0 - 180, 0
Kesan : peningkatan ASTO, penurunan C3
Mikrobiologi
Aerob M.O. Culture Result
Spesimen: Blood No growth of bacteria
Spesimen: Urine No growth of bacteria
Kesan : Tidak terdapat bakteri pada darah dan urin pasien
Radiologi
Kesan : infiltrat pada lapangan atas dan tengah paru kiri  Kesan: suspek
pneumonia
3
PEMERIKSAAN PENUNJANG (5/1/19)
Mikrobiologi
Methicillin Resistent
Staphylococcus Aureus Result
(MRSA) Screening (5/1/19)
Spesimen: Swab MRSA screening test in 2x24 hours
Nose swab MRSA (-)
Kesan : Tidak terdapat MRSA dari apusan cairan hidung pasien
RESUME
Pasien MR, laki-laki, 8 tahun 3 bulan, datang ke IGD RSU Siloam dengan keluhan
penurunan kesadaran sejak 4 jam SMRS. Pasien mengalami demam naik turun sejak 8
hari SMRS, membaik ketika minum obat. Sejak 5 hari SMRS, pasien bengkak, muntah
menyemprot, dan sakit kepala. Bengkak pada daerah wajah, mata, perut, dan kaki.
Bengkak bertambah parah dipagi hari dan membaik saat siang hari. Frekuensi muntah
menyemprot sering dan bertambah sering sejak 1 hari SMRS. Sakit kepala dirasakan
pasien pada seluruh kepala dan bertambah parah sejak 1 hari SMRS. Urin pasien
berwarna merah sejak 3 hari SMRS, volume seperti biasa. Pasien pergi berobat
sebanyak 3 kali di bidan sebanyak 2 kali dan dokter. Pasien hanya diberi obat berupa
penurun demam.
Pada riwayat penyakit dahulu, terdapat keluhan berupa luka dan gatal-gatal pada
tungkai bawah 1 bulan SMRS. Ibu pasien mengolesi salep pada luka tersebut dan
keluhan membaik. Riwayat penyakit keluatga tidak ada yang pernah menderita
keluhan serupa.
Riwayat kehamilan, persalinan, dan perinatal baik, tanpa komplikasi. Untuk

riwayat nutrisi, kualitas makan berupa snack kurang baik, yaitu makanan bungkusan
dan jajanan di jalan. Kuantitasnya berlebih, yaitu makan berat sebanyak 4x/hari, 1
porsi dan snack sebanyak 2-3x/hari. Tumbuh kembang pasien normal sesuai usia.
Riwayat imunisasi lengkap sesuai program pemerintah. Pasien memiliki riwayat sosial
4
yang baik. Lingkungan pasien tinggal kurang baik, yaitu cahaya matahari tidak dapat
masuk ke rumah, ekonomi menengah kebawah.
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 4 Januari 2019 pukul 17.00. Pada

pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak sakit berat dengan
kesadaran koma (GCS 8  E1M5V2). Kesan tanda vital berupa hipertensi emergensi,
sesak, febris. Menurut perhitungan antopometri, pasien memliki perawakan normal.
Untuk status gizi, karena pasien edema maka lingkar lengan atas yang digunakan
untuk mengukur status gizi pada pasien ini yaitu gizi normal. Pemeriksaan kulit
tampak bekas lesi berbentuk bulat pada tungkai bawah, dengan pinggiran berwarna
kehitaman, menonjol, jumlah 5. Didapatkan konjungtiva anemis, dan edema
periorbital. Pada hidung terpasang NGT. Pada pemeriksaan dada didapatkan retraksi
interkosta, dengan pemeriksaan auskultasi bunyi vesikuler dan ronkhi pada kedua
lapang paru. Pemeriksaan abdomen didapatkan adanya bunyi pekak dan shifting
dullness (+). Edema pada tungkai bawah juga ditemukan. Pada genital, dipasang
kateter. Urine yang keluar berwarna merah dengan volume 650cc. Pada pemeriksaan
neurologis, refleks patologis Babinski positif, kuduk kaku, meningeal sign negatif.
Kesan lateralisasi motorik negatif, dan refleks fisiologis dalam batas normal.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium, ditemukan kesan leukositosis shift to

the right, inflamasi, hiperurisemia Pemeriksaan urinalisis kesannya hematuria,
proteinuria, ketonuria. Pada pemeriksaan imunologi/serologis ditemukan peningkatan
ASTO dan penurunan C3. Pada pemeriksaan mikrobiologi, tidak didapatkan adanya
bakteri pada darah dan urin pasien.
5
DIAGNOSIS KERJA
Penurunan kesadaran et causa hipertensi ensefalopati et causa GNAPS
TATA LAKSANA
 Mencegah kerusakan organ dengan menurunkan tekanan darah dalam waktu 1 jam
dengan target tensi diastolik <100 mmHg. Saat target tekanan darah tercapai, pasien
bisa pindah ke ruangan. Target terapi hipertensi pasien ini adalah tekanan darah
kembali normal untuk pasien ini, yaitu 112/73 mmHg.
 Perbaikan kesadaran
 Mengurangi edema pasien
Terapi:
- IVFD KaEn 1B 500ml/8 jam selama pasien belum sadar, apabila sudah sadar dan bisa
minum diganti jadi IV Stopper
- Parasetamol suppositoria 375 mg
- O2 3 lpm
- Furosemide IV bolus 40 mg
- Amlodipin PO 5 mg lewat NGT, apabila tekanan darah belum turun ditambah 5 mg
Amlodipin lagi
- Cefotaxim IV 3 x 1,5 g (setelah mengambil urin)
PROGNOSIS
Ad vitam: dubia
Ad functionam: dubia
Ad sanactionam: dubia
6
Pemantauan Tanda-tanda Vital di IGD/5-10 menit
Tekanan Darah Laju nadi Laju nafas Suhu (°C) Keterangan

(mmHg) (x/menit) (x/menit)
18.45 180/120 100 40 37,2
18.55 180/110 79 40 37
19.05 190/110 80 36 37,4
19.15 190/110 77 30 37,2
19.25 170/120 83 33 37,4
19.35 160/120 80 39 37,6
19.45 155/120 78 32 37,2
19.55 154/110 90 26 37,6
20.05 155/120 93 22 37,2
20.15 163/125 90 20 37,4
20.25 160/120 87 20 37,4
20.35 160/110 88 37 37
20.45 150/110 74 35 37,2
20.55 160/110 70 33 37,2
21.05 170/120 78 28 37
21.15 170/120 88 26 36,8
21.25 170/120 90 30 37 Kejang: kelojotan

seluruh tubuh, <5
menit
21.35 160/120 98 32 37
21.45 160/120 90 30 37
21.55 150/120 88 30 36,8
22.05 150/120 80 28 36,6
23.00 170/100 76 31 37,7 GCS E3 M5 V4,

Pasien naik bangsal lt
3  ICU (5/1/19)
7
FOLLOW UP
Tanggal Follow Up
5/1/2019 S: ICU, hari perawatan ke-1
Pk. 07.30 Kesadaran CM
Demam (-)
Muntah (-)
Kejang (-)
Bengkak (+) di kaki
Sakit kepala (+) seluruh kepala
Pandangan buram (-)
BAK on catheter: 350 ml, warna merah
O:
KU: TSS
Kes: CM (E3M6V5)
Tekanan darah : 142/101 mmHg, MAP : 120 mmHg
Laju nadi : 82 x/menit, isi cukup, kuat angkat, regular
Laju pernapasan : 29 x/menit
Suhu : 36,4oC
SaO2: 100%
Kulit: tampak bekas lesi (+)
Kepala : Normosefal
Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil bulat, isokor, 3mm / 3mm, RCL +/+,
RCTL +/+, edema periorbital (-)
Hidung: Sekret (-), pernafasan cuping hidung (-), NGT (+)
Telinga: Sekret (-)
Mulut: mukosa kering (+)
Leher : pembesaran KGB (-)
Dada : Retraksi (-)
Thorax : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-
Cor : S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : pekak, shifting dullness (+), bising usus (+), nyeri tekan (+)
suprapubik
8
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (+) ekstremitas
bawah
St. Neurologis:
GCS : E3M6V5
Meningeal sign (-),
Motorik: kesan lateralisasi (-), refleks fisiologis ++/++,
refleks patologis Babinski -/-
Intake: 1679 ml/hari, Output: 2240 ml/hari, Balance: - 561 ml/hari
GDS: 124 mg/dL
A:
GNAPS dengan riwayat hipertensi ensefalopati
P:
Diet Nephrisol 6 x 50 kalori
IVFD KaEn 1B 500ml/8 jam
NC 3 lpm
Furosemide IV 2 x 40 mg
Amlodipin PO 5 mg lewat NGT
Cefotaxime IV 3 x 1,5 g H1
Demam (-)
Muntah (-)
Kejang (-)
Bengkak (-)
Sakit kepala (+) seluruh kepala, berkurang
BAK on catheter: warna merah
O:
KU: TSS
Kes: CM (E4M6V5)
9
Tekanan darah : 121/71 mmHg
Suhu : 36,6oC
SaO2: 100%, room air
Kepala : Normosefal
RCTL +/+, edema periorbital (-)
Telinga: Sekret (-)
Mulut: mukosa kering (+)
Dada : Retraksi (-)
Thorax : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Timpani, shifting dullness (-), bising usus (+), nyeri tekan
suprapubik (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema ekstremitas bawah (-)
St. Neurologis:
GCS : E4M6V5
Meningeal sign (-),
refleks patologis Babinski -/-
UO: 75 ml/jam
GDS: 106 mg/dL
A:
P:
10
NC 3 lpm
Metoklopramid IV 3 x 5 mg
Demam (-)
Muntah (-)
Kejang (-)
Bengkak (-)
Sakit kepala (+) seluruh kepala, berkurang
O:
KU: TSR
Kes: CM (E4M6V5)
Suhu : 37,4oC
SaO2: 99%
Kepala : Normosefal
RCTL +/+
Telinga: Sekret (-)
Mulut: Bibir lembap, sianosis (-)
Dada : Retraksi (-)
Thorax : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-, Slem -/-
11
Abdomen : Timpani, shifting dullness (-), bising usus (+), nyeri tekan (-
)
St. Neurologis:
GCS : E4M6V5
Meningeal sign (-),
refleks patologis -/-.
UO: 84 ml/jam
GDS: 106 mg/dL
A:
P:
8/1/2019 S: ICU, hari perawatan ke-4  pindah ke bangsal lt. 3 (3C04)
Demam (-)
Muntah (-)
Kejang (-)
Bengkak (-)
Sakit kepala (-)
O:
KU: TSR
12
Kes: CM (E4M6V5)
Suhu : 38oC
SaO2: 99%
Kepala : Normosefal
RCTL +/+
Telinga: Sekret (-)
Dada : Retraksi (-)
)
St. Neurologis:
GCS : E4M6V5
Meningeal sign (-),
UO: 84 ml/jam
GDS: 106 mg/dL
A:
P:
Diet rendah garam
13
9/1/2018 S: Hari perawatan ke-5
Pk. 15.30 Demam (-)
Muntah (-)
Bengkak (-)
Sakit kepala (-)
BAK aff catheter, warna merah
O:
KU: TSR
Kes: CM (E4M6V5)
Suhu : 37,1oC
SaO2: 99%
Kepala : Normosefal
RCTL +/+
Hidung: Sekret (-), pernafasan cuping hidung (-), NGT (-)
Telinga: Sekret (-)
Dada : Retraksi (-)
)
St. Neurologis:
14
GCS : E4M6V5
Meningeal sign (-),
UO: 84 ml/jam
GDS: 97 mg/dL
A:
P:
Diet rendah garam
IV stopper
Amlodipin PO 5 mg
10/1/2018 S: Hari perawatan ke-6
Pk. 11.30 Demam (-)
Muntah (-)
Kejang (-)
Bengkak (-)
Sakit kepala (-)
Makan 1, porsi ¾
Minum 150 ml
BAK 3x, warna kuning jernih
O:
KU: TSR
Kes: CM (E4M6V5)
Suhu : 37oC
15
SaO2: 99%
Kepala : Normosefal
RCTL +/+
Hidung: Sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)
Telinga: Sekret (-)
Dada : Retraksi (-)
)
St. Neurologis:
GCS : E4M6V5
Meningeal sign (-),
UO: 84 ml/jam
A:
P:
Diet rendah garam
IV stopper
Amlodipin PO 5 mg
Cefotaxime IV 3 x 1,5 g H6  STOP
Lisinopril 1 x 2,5 mg
Rawat jalan
16
ANALISIS KASUS
Pasien MR, laki-laki, 8 tahun 3 bulan, datang ke IGD RSU Siloam dengan keluhan
penurunan kesadaran sejak 4 jam SMRS. Pasien mengalami demam naik turun sejak 8 hari
SMRS, membaik ketika minum obat. Sejak 5 hari SMRS, pasien bengkak, muntah
menyemprot, dan sakit kepala. Bengkak pada daerah wajah, mata, perut, dan kaki. Bengkak
bertambah parah dipagi hari dan membaik saat siang hari. Frekuensi muntah menyemprot
sering dan bertambah sering sejak 1 hari SMRS. Sakit kepala dirasakan pasien pada seluruh
kepala dan bertambah parah sejak 1 hari SMRS.
Kesadaran memerlukan fungsi normal dari kedua hemisfer otak dan ascending
reticular activating system (ARAS). Penurunan kesadaran dapat disebabkan karena trauma,
vaskular, infeksi, maupun gangguan metabolik.1 Penyebab trauma dapat disingkirkan karena
pasien tidak ada riwayat terbentur kepalanya. Penyebab vaskular juga dapat disingkirkan
karena berdasarkan anamnesis, sakit kepala pasien sudah ada sejak 5 hari SMRS dan semakin
memberat baru akhirnya menyebabkan penurunan kesadaran sedangkan pada masalah
vaskular, sakit kepala hebat terjadi tiba-tiba kemudian pasien tidak sadar. Penyebab infeksi
berupa ensefalitis atau meningoensefalitis masih dapat dijadikan etiologi penurunan
kesadaran pada kasus ini, karena pada anamnesis didapatkan adanya demam sejak 8 hari
SMRS. Gangguan metabolik juga masih dapat dipikirkan karena pasien muntah-muntah sejak
5 hari SMRS dengan frekuensi sering dan disertai penurunan intake. Kemungkinan penyebab
metabolik berupa gangguan ensefalopati metabolik, ensefalopati hipertensi, atau
hipoglikemia dan ketoasidosis pada anak penderita diabetes. Ibu pasien menyangkal adanya
riwayat diabetes, sehingga penyebab hipoglikemia dan ketoasidosis dapat disingkirkan.
Adanya peningkatan tekanan intrakranial dipikirkan karena pasien sakit kepala, muntahnya
menyemprot, ditambah dengan penurunan kesadaran.1 Keluhan bengkak juga dirasakan
pasien sejak 5 hari SMRS. Bengkak terjadi pada wajah, mata, perut, dan ekstremitas bawah.
Bengkak terjadi terutama di mata dan berkurang pada siang hari. Selain itu, pasien
mengeluhkan adanya perubahan warna urin menjadi merah sejak 3 hari SMRS. Penyebab
yang masih mungkin menjadi penyebab penurunan kesadaran pada pasien adalah infeksi
(ensefalitis, meningoensefalitis) atau gangguan metabolik (ensefalopati metabolik,
ensefalopati hipertensi).
17
Ketika pasien datang, tatalaksana yang dilakukan berupa ABCDE. Pertama, melihat
kondisi pasien secara singkat, pasien tampak tidak sadar, kaki bengkak, dan terdapat bekas
luka. Lalu lanjut menilai airway pasien tidak ada sumbatan, breathing pasien tampak sesak,
RR meningkat 38x/menit, saturasi 95%, pada pemeriksaan dada tampak ada retraksi,
auskultasi terdengar bunyi vesikuler dan rhonki pada kedua lapang paru. Nasal cannul 3 lpm
diberikan. Circulation, laju nadi 110x/menit, tekanan darah 180/110 mmHg, pasien sudah
termasuk hipertensi krisis. Hipertensi krisis adalah kenaikan tekanan darah yang cepat dan
sering kali jauh diatas batas hipertensi derajat 2. Hipertensi krisis dibagi 2, yaitu hipertensi
emergensi dan urgensi. Hipertensi emergensi apabila menimbulkan gejala akibat kerusakan
organ target yang mengancam jiwa seperti ensefalopati atau gagal jantung kongestif.2 lalu
tampak adanya edema pada periorbital, tungkai, dan pada pemeriksaan abdomen, perut
tampak cembung. Pemberian cairan 500ml/8 jam untuk menjaga agar jumlah cairan yang
masuk tidak berlebih. Penanganan hipertensi emergensi dengan penurunan kesadaran adalah
dengan obat antihipertensi secara IV dan furosemid, sambil menunggu kerja obat, lanjut
mengecek disability GCS 8 (E1M5V2), pemeriksaan lain berupa pupil bulat isokor 3mm/3mm,
RCL +/+, RCTL +/+, kuduk kaku, dan tanda rangsang meningeal negatif sehingga, penyebab
meningoensefalitis disingkirkan. Pada kasus ini, pemberian amlodipine melalui NGT yang
berupa calcium channel blocker dipilih. Tekanan darah harus diturunkan dalam waktu 1 jam
hingga mencapai target tensi diastolik <100 mmHg. Dosis amlodipine adalah 0,05 mg/kg/hari
dengan dosis maksimal 0,2 mg/kg/hari. Pada anak ini, pemberian amlodipine adalah
sebanyak 5 mg. Furosemide dosis 1 mg/kg/kali, 2 kali sehari secara IV atau oral juga
diberikan, pada pasien furosemide 30 mg/kali IV. Jika dengan tekanan darah belum turun,
penambahan kaptopril 0,3 mg/kg/kali, 2-3 kali sehari dosis maksimal 2 mg/kg/hari. Pada
pasien ini dosis kaptopril adalah 0,9 mg/kali. Apabila masih belum turun, obat anti hipertensi
golongan lain dapat diberikan.3 Kateter dipasang untuk mengetahui jumlah cairan yang
keluar. Pada kantong urin didapatkan warna urin merah dengan volume 600 cc.
18
Tabel 1. Klasifikasi tekanan darah4
Tekanan darah normal Tekanan sistolik dan diastolik dibawah persentil 90
Pre-hipertensi Tekanan darah sistolik/diastolik ≥ persentil 90 tetapi <

persentil 95 atau tekanan darah 120/80 mmHg atau lebih
pada remaja
Hipertensi Tekanan sistolik atau diastolik ≥95 persentil
Hipertensi stadium I Tekanan sistolik atau diastolik berada antara persentil 95

- persentil 99+5 mmHg
Hipertensi stadium II Tekanan sistolik atau diastolik diatas persentil 99+5

mmHg
Tabel 2. Pilihan obat anti-hipertensi untuk penanggulanan hipertensi krisis

Obat Cara Dosis awal Respon awal Lama respon
pemberian
Nifedipin Sublingual 0,1 mg/kg/dosis 10 menit 8 jam
maks 10 mg/dosis
Nikardipin IV 1-3 𝜇g/kg/menit, maks 1-2 jam 2-4 jam

250 mcg/hari
Klonidin IV atau IM 0,002 mg/kg/kali tiap 4- IV: 5 menit Beberapa jam

6 jam, dosis dapat
dinaikkan 3x lipat IM: beberapa
menit lebih
lama
Setelah target tekanan darah tercapai, pasien dapat pindah ke bangsal dan dilakukan
pantau diuresis dan balans pasien. Target terapi hipertensi pasien ini adalah tekanan darah
kembali normal untuk pasien ini, yaitu 112/73 mmHg.
Examine keluhan pasien dari orang yang mengantar dan mengetahui kondisi pasien.
Keluhan urin berwarna merah sudah dirasakan pasien sejak 3 hari SMRS. Diagnosis pasien
sementara adalah GNA. Untuk mengetahui sumber infeksi, ditanyakan mengenai adanya
batuk, pilek, nyeri tenggorokan dalam 1-2 minggu terakhir, atau adanya infeksi kulit dalam 2-
4 minggu terakhir. Pasien memiliki keluhan berupa luka dan gatal-gatal pada tungkai bawah
1 bulan SMRS. Ibu pasien mengolesi salep pada luka tersebut, keluhan membaik, namun
bekas lesi masih ada pada kaki. Pada pemeriksaan abdomen lebih lanjut didapatkan shifting
dullness positif, yang menunjukkan adanya asites. Hal ini mendukung diagnosis GNAPS
19
dengan komplikasi ensefalopati hipertensi. Untuk menunjang diagnosis GNAPS, maka
dilakukan pemeriksaan penunjang berupa urinalisis, laboratorium berupa hematologi dan
fungsi ginjal, serta pemeriksaan kultur mikrobiologi. Pemeriksaan mikrobiologi berupa
biakan kuman pada darah dan urin dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti GNAPS,
namun hasilnya tidak tumbuh. Biakan kuman seharusnya dilakukan pada sumber infeksi,
yaitu lesi pada kaki. Namun, biakan dapat negatif karena lesi pada kaki pasien yang sudah
mengering.5 Karena hasil biakan tidak mendukung, maka pemeriksaan serologi terhadap
antigen streptokokus dilakukan. Pemeriksaan berupa ASTO dan C3 dengan hasil yang
diharapakn ASTO meningkat dan C3 menurun, sesuai dengan hasil serologi pasien.5
Pemeriksaan X-ray thorax dilakukan karena pasien sesak, terdengar rhonki pada kedua
lapang paru dan salah satu komplikasi dari GNAPS adalah edema paru. Hasilnya terdapat
cardiothoracic ratio (CTR) kurang dari 50% dan terdapat infiltrat pada lapangan tas dan
tengah paru kiri. Gambaran paru tidak memperlihatkan adanya edema paru oleh karena itu
komplikasi berupa edema paru disingkirkan.
Penanganan GNAPS bersifat suportif dan simtomatik. Selain pemberian obat anti-
hipertensi, istirahat di tempat tidur dianjurkan selama 10-14 hari. Diet rendah garam juga
dilakukan dengan pemberian gara dibatasi sebanyak 0,5-1 g/hari. Asupan cairan yang masuk
harus seimbang dengan pengeluaran. Terapi antibiotik hanya diberikan apabila biakan bakteri
positif.5
Setelah pasien dipulangkan, pemantauan terhadap gejala klinis pasien dilakukan

untuk mengetahui perkembangan dari penyakitnya. Kontrol disarankan setiap 4-6 minggu dalam
6 bulan pertama setelah awitan nefritis. Pemeriksaan saat kontrol yang disarankan adalah pengukuran
tekanan darah, pemeriksaan eritrosit dan protein pada urin selama 1 tahun. Hal ini dilakukan untuk
menilai perbaikan. Gejala berupa edema, hematuria, hipertensi, oliguria padaakhir fase akut (1-2
minggu mulai menghilang, dan LFG sudah kembali menjadi normal. Apabila setelah 1 tahun gejala
proteinuria ataupun hematuria mikroskopik masih ditemukan, dilakukan biopsi ginjal untuk
mengetahui adanya perkembangan menuju penyakit ginjal kronik.5,6
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Pudjiadi AH, Latief A, Budiwardhana N. Pediatri gawat darurat. Jakarta: Badan

Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2011. 31-33 p.
2. Rachmadi D, Sekarwana N, Hilmanto D, Garna H. Hipertensi pada anak. In: Buku

Ajar Nefrologi Anak. 3rd ed. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia;
2017. p. 557–82.
3. Rachmadi D, Sekarwana N, Hilmanto D, Garna H. Nefropati iga. In: Buku Ajar

Nefrologi Anak. 3rd ed. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2017.
p. 269.
4. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED.
Hipertensi. In: Pedoman Pelayanan Medis. 2009. p. 111.
5. Noer MS. Glomerulonefritis akut pasca streptokokus. Kompend Nefrol Anak.

2011;58–63.
6. Lumbanbatu SM. Glomerulonefritis akut paska streptokokus anak. Sari Pediatr.

2003;58–63.
21

Laporan Kasus - GNAPS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Kasus - GNAPS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK

Penurunan Kesadaran et causa Hipertensi Ensefalopati et

dr. Vinia Rusli, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat Tumbuh Kembang:

Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Kondisi Lingkungan:

Status Gizi dan Antropometri

Kesan: BB lebih usia, perawakan normal, gizi normal

Warna sawo matang, perdarahan (-), lain-lain:

Normosefali, UUB tertutup, rambut hitam tersebar

Konjungtiva anemis (+/+)

Pembesaran KGB (-)

Bentuk normal simetris, retraksi interkosta (+),

Punggung Massa (-), lesi (-), deformitas (-)

Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik

Genitalia Kateter (+): warna urin merah, volume 600cc

KGB Tidak ada pembesaran

Tanner stage 1 (G1 P1 A1)

M1P1A1 : Tanner stage 1

TEST 4/1/19 Unit References Range

Anti Streptolysin O (ASTO) H +200 -

Kesan : Tidak terdapat MRSA dari apusan cairan hidung pasien

Riwayat kehamilan, persalinan, dan perinatal baik, tanpa komplikasi. Untuk

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 4 Januari 2019 pukul 17.00. Pada

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium, ditemukan kesan leukositosis shift to

Penurunan kesadaran et causa hipertensi ensefalopati et causa GNAPS

Tekanan Darah Laju nadi Laju nafas Suhu (°C) Keterangan

18.45 180/120 100 40 37,2

19.05 190/110 80 36 37,4

19.15 190/110 77 30 37,2

19.25 170/120 83 33 37,4

19.35 160/120 80 39 37,6

19.45 155/120 78 32 37,2

19.55 154/110 90 26 37,6

20.05 155/120 93 22 37,2

20.15 163/125 90 20 37,4

20.25 160/120 87 20 37,4

20.45 150/110 74 35 37,2

20.55 160/110 70 33 37,2

21.15 170/120 88 26 36,8

21.25 170/120 90 30 37 Kejang: kelojotan

21.55 150/120 88 30 36,8

22.05 150/120 80 28 36,6

23.00 170/100 76 31 37,7 GCS E3 M5 V4,

Tekanan darah normal Tekanan sistolik dan diastolik dibawah persentil 90

Pre-hipertensi Tekanan darah sistolik/diastolik ≥ persentil 90 tetapi <

Hipertensi Tekanan sistolik atau diastolik ≥95 persentil

Hipertensi stadium I Tekanan sistolik atau diastolik berada antara persentil 95

Hipertensi stadium II Tekanan sistolik atau diastolik diatas persentil 99+5

Tabel 2. Pilihan obat anti-hipertensi untuk penanggulanan hipertensi krisis

Nifedipin Sublingual 0,1 mg/kg/dosis 10 menit 8 jam

Nikardipin IV 1-3 𝜇g/kg/menit, maks 1-2 jam 2-4 jam

Klonidin IV atau IM 0,002 mg/kg/kali tiap 4- IV: 5 menit Beberapa jam

Setelah pasien dipulangkan, pemantauan terhadap gejala klinis pasien dilakukan

1. Pudjiadi AH, Latief A, Budiwardhana N. Pediatri gawat darurat. Jakarta: Badan

2. Rachmadi D, Sekarwana N, Hilmanto D, Garna H. Hipertensi pada anak. In: Buku

3. Rachmadi D, Sekarwana N, Hilmanto D, Garna H. Nefropati iga. In: Buku Ajar

5. Noer MS. Glomerulonefritis akut pasca streptokokus. Kompend Nefrol Anak.

6. Lumbanbatu SM. Glomerulonefritis akut paska streptokokus anak. Sari Pediatr.

Anda mungkin juga menyukai