UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI

BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

Dokter Muda:

Ricky Aden Saputra R. Idrus

N 111 21 120

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO

PALU
2022
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Ricky Aden Saputra R. Idrus

Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Profesi Dokter
Universitas : Tadulako
Judul Tutorial : Tension Type Headache
Bagian : Ilmu Penyakit Saraf

Bagian Ilmu Penyakit Saraf

RSUD Undata Palu
Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

Palu, 10 November 2022

Pembimbing

dr. Isnaniah, Sp. S

2
 STATUS NEUROLOGI

Nama : Ny. Sohoro Tgl Pemeriksaan : 09 November 2022

Umur : 83 thn dr. Pembimbing : dr. Isnaniah, Sp. S
Kelamin : Perempuan Bangsal/kamar : R.Jeruk
Agama : Islam Masuk RS. Tgl 07 November 2022
Suku/bangsa : Bugis Keluar RS. Tgl..................jam........
Alamat : Jl. Ladjumati Meninggal Tgl...................jam........

Diagnosa Masuk : Tension Type Headache

Diagnosa Keluar : Code :

1. ANAMNESE :
1. Keluhan Utama : Nyeri kepala
2. Anamnese terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama
Seorang wanita usia 83 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala yang dialami ± 5
hari yang lalu SMRS, keluhan nyeri kepala memberat sejak 2 hari terakhir, Pasien
mengeluhkan nyeri di seluruh bagian kepala dirasakan seperti terikat dan tertekan
hingga menjalar ke tengkuk dengan intensitas ringan hingga sedang. Nyeri
dirasakan hilang timbul dengan durasi yang tidaklah menentu. Nyeri dirasakan
memberat ketika capek dan terasa ringan ketika setelah minum obat pereda nyeri.
Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati (+),Nafsu makan menurun(+),
lemas (+), mual (+), muntah (-), batuk (-), flu (-), serta tidak ada keluhan rasa sakit
kepala ketika melihat cahaya, mendengarkan suara bising dan penglihatan yang
kabur. Keluhan lain seperti pusing berputar, telinga berdenging , demam,
kelumpuhan sesisi tubuh dan bicara pelo di sangkal. Buang air besar dan Buang air
kecil dalam batas normal.

- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan

penyakit – penyakit yang pernah diderita) :
 Riw. hipertensi (+)
 DM disangkal

3
II. PEMERIKSAAN FISIS
Pemeriksaan umum
- Kesan : sakit sedang - Tensi : 159/77 mmHg - Anemis : (-/-)
- Kesadaran : composmentis - Nadi : 61 - Ikterus : (-/-)
- Gizi : - Suhu : 36,7 - Sianose : (-/-)
- Pernafasan : 20 x/menit

TORAKS : - Inspeksi : Ekspansi dada simetris bilateral

- Palpasi : Vocal fremitus kanan=kiri
* Paru-paru : - Perkusi : Sonor kedua lapang paru (+)
- Auskultasi : Bronchovesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronchi -/-
*Jantung : - Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : BJ I/II murni regular
ABDOMEN : - Inspeksi : Tampak datar, kesan normal
- Palpasi/Perkusi : Timpani

Status Neurologis : G C S = E4 V5 M6 Compos Mentis

1. Kepala :
- Posisi : Sentral - Bentuk/ Ukuran : Normocephal
- Penonjolan: Tidak ada - Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Nervus cranialis
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : Normosmia
- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan Baik Baik
- Lapangan Penglihatan Normal Normal
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis - -
- Posisi bola mata Sentral Sentral
- Pupil : - Ukuran/bentuk Bulat Bulat
- Isokor/anisokor Isokor Isokor
- Refleks cahaya langsung
/tak langsung + +
- Gerakan bola mata :
- Parese kearah - -
- Nistagmus - -

4
 - Gerakan mata ke atas : + +
- Gerakan mata ke bawah : + +
- Gerakan mata media : + +
- Gerakan mata lateral bawah : + +

- N.V (Trigeminus) :
Menggigit : + +
Membuka mulut : + +
Refleks kornea : + +
Refleks masseter : + +
Refleks bersin : TDP TDP

- N.VII (Facialis) :
- Kerutan dahi : Simetris
- Mengangkat alis : Simetris
-Menutup mata : Normal
- Menggembungkan pipi : Normal
- Senyum : Simetris
- Angkat sudut mulut : Simetris

- N. VIII (Auskultasi) :
- Test rinne : TDE
- Test weber : TDE
- Test Swabach : TDE

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
- Posisi arkus pharinks : Simetris
- Uvula : Simetris
- Refleks muntah : TDE
- Pengecap 1/3 lidah
bagian belakang : TDE
- Menelan : Normal
- Bersuara : +/+

- N. XI (Accecorius) :
- Memalingkan wajah : + +
-  Mengangkat bahu : + +
5
 - N. XII (Hypoglosus)
Sikap Lidah : Normal
Menjulurkan lidah : Dalam Batas Normal
Deviasi lidah : Tidak ada deviasi
AtrofI lidah : Tidak ada
Tremor lidah : Tidak ada
3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak :- Kaku kuduk : -
- Kernig’s sign :-
*Kelenjar Lymphe : Pembesaran (-)
Lasegue sign : - -
Tes Patric : - -
Tes kontra-patric : - -
4. Pemeriksaan motoric

EKSTREMITAS Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Motorik Normal Normal Normal Normal

Pergerakan 5 5 5 5
Kekuatan N N N N
Tonus Otot Normal Normal Normal Normal
Sensibilitas
Eksteroseptif
Nyeri + + + +
Suhu TDE TDE TDE TDE
Rasa raba halus + + + +
Proprioseptif
Rasa sikap DBN DBN DBN DBN
Rasa nyeri dalam TDE TDE TDE TDE
Fungsi Kortikal
Rasa diskriminasi TDE TDE TDE TDE
Stereognosis TDE TDE TDE TDE

6
 Reflek fisiologis
Biceps ++/++ ++/++
Triceps ++/++ ++/++
Radius TDP TDP
Ulna TDP TDP
Patella ++ ++
Achilles ++ ++

Refleks Patologis Babinski : - Babinski : -

Hoffman - - Chaddock: - Chaddock: -
Tromner - - Gordon: - Gordon: -
Schaefer: - Schaefer: -
Oppenheim: - Oppenheim:
-

5. Pergerakan abnormal yang spontan : tidak ada

6. Gangguan koordinasi :
- Tes jari hidung : TDE
- Tes Pronasi-supinasi : TDE
- Tes Pegang jari : TDE
- Tes Tumit Lutut : TDE
7. Gangguan keseimbangan :
- Tes romberg : TDE

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Darah :
HGB : 10.8 mg/dl
HCT : 28 %
WBC : 6.550 rb/ul
RBC : 3.8 jt/ul
PLT : 150 rb/ul

- Urine :-

- LCS :-

7
IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN : -

V. RESUME
Seorang wanita usia 83 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala yang
dialami ± 5 hari yang lalu SMRS, keluhan nyeri kepala memberat sejak 2 hari
terakhir, Pasien mengeluhkan nyeri di seluruh bagian kepala dirasakan seperti
terikat dan tertekan hingga menjalar ke tengkuk dengan intensitas ringan hingga
sedang. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan durasi yang tidaklah menentu. Nyeri
dirasakan memberat ketika capek dan terasa ringan ketika setelah minum obat
pereda nyeri. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati (+), Mual(+),
Nafsu makan menurun(+), lemas (+).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital pasien hipertensi stage 1
(TD:159/77 mmHg). Pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu laboratorium
darah rutin dengan hasil HGB : 10.8 mg/dl, HCT : 28 %.

VI. DIAGNOSA
- Diagnosa klinis : Cephalgia Bilateral
- Diagnosa topis : Musculus pericranii,m. splenius capitism. trapezius,
M. sternokleidomastoideus
- Diagnosa etiologi : Tension Type Headache

VII. DIAGNOSA BANDING : Migrain Headache

Cluster Headache

VIII. TERAPI
 Non-Medikamentosa
o Menghindari aktivitas berat dan stress
o Istirahat yang cukup

 Medikamentosa
o Neurosanbe 1 amp/24jam/drip
o pantoprazol 1 amp/24jam/iv
o pct 500 mg + diazepam 1 mg / 1 cap/8jam/oral
o Hemafort 1 tab/24jam

8
 o citicolin 500 mg/12jam/iv
o cefadroksil 500 mg/12jam/oral

IX. PROGNOSA
- Qua ad vitam : dubia ad bonam
- Qua ad sanam : dubia ad bonam
- Qua ad Sanationam : dubia ad bonam