FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TADULAKO

REFKELSI KASUS
Tension Type Headache

Freastyella Fatima Putri

N 111 21 096

Pembimbing Klinik
dr. Jenny Sampe, Sp.S
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Ardiansyah

Umur : 37 Tahun
Alamat : Jln Bahari No. 41 Pantoloan
Pekerjaan : Mekanik
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 17 Mei 2022
Anamnesis
o Keluhan Utama :

Nyeri Kepala

o Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang laki-laki berusia 37 Tahun masuk RS Madani dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala yang
dirasakan sudah di alami sejak ± 1 bulan yang lalu, Pasien mengeluhkan nyeri di seluruh bagian kepala dirasakan
seperti terikat dan tertekan hingga menjalar ke tengkuk dengan intensitas ringan hingga sedang. Nyeri dirasakan
hilang timbul dengan durasi tidak tentu dengan frekuensi 2-3 kali dalam seminggu. Keluhan akan memberat bila
pasien kecapean, dan tidak hilang walaupun pasien beristirahat. Keluhan berkurang saat pasien mengonsumsi obat
pereda nyeri yang didapatkan saat berobat kepuskesmas. Tidak ada keluhan mual muntah, rasa sakit kepala saat
melihat cahaya, padangan kabur, berbayang maupun rasa tidak nyaman saat mendengarkan suara bising. Keluhan
lain seperti pusing berputar, telinga berdenging , demam, kelumpuhan sesisi tubuh dan bicara pelo di sangkal.
Buang air besar dan Buang air kecil dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah mengalami keluhan serupa dan berobat dipuskemas. Diketahui pasien

memiliki riwayat penyakit GERD. Riwayat penyakit hipertensi tidak diketahui dan tidak ada

riwayat trauma kepala.

Informasi Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan serupa.

 
Pemeriksaan Fisik
Kesan : Sakit sedang

Kesadaran : Kompos Mentis, GCS (E4M6V5)

Tekanan darah : 148/109 mmHg

Pernapasan: 20 x / Menit

Denyut Nadi : 84 x / Menit

Suhu : 37°C
Toraks
Inspeksi : Simetris bilateral
Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan
Paru-paru
Perkusi : Sonor (+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Jantung
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bj I/II murni, regular
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar
Auskultasi : Peristaltik usus (+), kesan normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-), organomegali (-)
Kepala
Posisi : Central
Penonjolan : (-)
Bentuk/Ukuran : Normocephali
Deformitas : (-)

Leher
Kaku Kuduk : (-)
Kernig Sign : (-)
Kelenjar Lymp : Tidak ada pembesaran
Pemeriksaan Neurologis
a. N I (Olfaktorius):
Penghidu : Normosmia

b. N II (Opticus):
Ketajaman penglihatan : TDP
Lapang pandang : OD (Normal), OS (Normal)
c. N III (Oculomotorius), IV (Troclearis), VI (Abducens):
Ptosis : -/-
Posisi bola mata : Central
Nystagmus : -/-
Pupil : Bulat
Isokor/anisokor : Isokor
Lebarnya : + 2 mm, bulat/ + 2 mm, bulat
Refleks cahaya langsung : +/+
Refleks cahaya tak langsung : +/+
Diplopia : -/-
d. N V (Trigeminus)
Sensibilitas
N V1 : +/+
N V2 : +/+
N V3 : +/+
Motorik : Normal
Refleks dagu/masseter : Baik
Reflex kornea : Baik

e. N VII (Facialis)
Kerutan dahi : +/+
Mengangkat alis : +/+
Menutup mata : +/+
Sudut mulut : +/+
Meringis : +/+
Mengembungkan pipi : +/+
Daya kecap 2/3 lidah bagian depan : TDP
f. N VIII (Vestibulocochlearis)
Pendengaran : +/+
Fungsi vestibularis : TDP
Tes rinne, weber, schwabach : TDP

g. N IX (Glossopharyngeus) dan N X (Vagus)

Arkus faring : simetris
Uvula : simetris
Refleks muntah :+
Refleks menelan :+
Bersuara : Normal
Daya kecap 1/3 lidah bagian belakang : TDP

h. N XI (Accecorius)
Memalingkan wajah dengan/tanpa tahanan : Normal
Mengangkat bahu dengan/tanpa tahanan : Normal
i. N XII (Hypoglossus)
Pergerakan lidah : Normal
Artikulasi : Jelas (+)
Lidah deviasi :-
Fasikulasi lidah :-
Atrofi lidah :-
Tremor lidah :-
Pemeriksaan Motorik
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Pemeriksaan Gangguan Koordinasi
Tes jari hidung : Normal
Tes pronasi-supinasi : Normal
Tes tumit : Normal
Tes pegang jari : Normal

Pemeriksaan Gangguan Keseimbangan

Tes romberg : (-)
Pemeriksaan Laboratorium

HB : 14,3 g/dl (13,5– 16,5 g/dl)

HCT : 43 % (40 – 49 %)
RBC : 5,0 106/Ul (4,50 – 6,0 106/Ul )
WBC : 8.030 mm3 (4000-10.000 mm3)
PLT : 414.000 mm3 (4000-10.000 mm3)
GDS: 136 mg/dl (<200 mg/dl)
 
Resume
Seorang laki-laki berusia 37 tahun MRS dengan keluhan Cephalgia. Keluhan sudah dirasakan sejak ± 1
bulan yang lalu, nyeri dirasakan bilateral seperti terikat dan tertekan pada bagian parietal dan menjalar ke
oksipital, dengan intensitas ringan- sedang .Nyeri kepala pasien hilang timbul dengan durasi yang tidak tentu
biasanya sampai 2-3 kali dalam seminggu. Keluhan akan memberat bila pasien kecapean, dan tidak hilang
walaupun pasien beristirahat. Keluhan berkurang saat pasien mengonsumsi obat analgetic . Tidak ada
keluhan Vomitus, Tinitus , fonofobia, fotofobia, febris ,dan hemiparese. Riwayat Trauma kepala (-), Hipertensi
(-)

Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, GCS
E4V5M6. Tanda vital didapatkan TD: 148/109 mmHg, N: 84x/menit, S: 37 0C, RR: 20x/menit. Nn. Craniales:
pupil bundar isokor diameter 2mm ODS, dengan RCL +/+ dan RCTL +/+; Nn. Craniales lain: DBN, Motorik:
ekstremitas superior P=B/B, T= N/N, K= 5/5 dan inferior P=B/B, T= N/N, K= 5/5. Refleks fisiologi : DBN dan
tidak ada refleks patologis.
 Diagnosis
Diagnosa Klinis : Cephalgia Bilateral

Diagnosa Topis : Musculus pericranii,m. splenius capitis

m. trapezius, m. sternokleidomastoideus

Diagnosa Etiologi : Tension Type Headache

Diagnosa Banding : Cluster Headache dan Migrain

 Tatalaksana
Farmakologi
• IVRL 20 tpm
• Paracetamol 500 mg
• Diazepam 5 mg 2x1

Non Farmakologi
• Tirah baring
• Hindari faktor pencetus stresss
 Prognosis

Qua ad vitam : dubia ad bonam

Qua ad sanationam : dubia ad bonam

Qua ad fungtionam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH