Disusun : Fadhilah

Pembimbing :dr. Sholihul Muhibbi, Sp. S, M. Si.

Med

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf RSPAD GATOT SOEBROTO
Periode 21 April 25 Mei 2014
Space Occupying
Lesion
KASUS
IDENTITAS
Nama / umur : Tn. F / 36 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : TNI
Agama : Islam
Status pernikahan : Sudah
menikah
Suku bangsa : Ambon
Tanggal masuk : 2 Mei 2014
Dirawat yang ke : Pertama
Tanggal pemeriksaan : 7 Mei 2014

ANAMNESA
Autoanamnesa

KELUHAN UTAMA
Kelemahan pada sisi tubuh kanan sejak 1
tahun yang lalu.

KELUHAN TAMBAHAN
Sulit berbicara
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 tahun yang lalu
pasien mengalami
kecelakaan,
kemudian dibawa
ke dokter dan di
obati.
6 bulan lalu berobat
ke dokter, dokter
mengatakan stroke,
pasien di beri obat
perbaikan
gejala berulang
Sakit kepala (+), demam
(+), mual (-), muntah (-),
penurunan kesadaran (-),
HT dan hiperkolesterol 1thn
tidak pernah di obati, DM (-
), penyakit jantung (-)
Dikeluarga pasien tidak
ada yang mengalami
penyakit serupa.
sakit kepala,
demam , sulit
bicara, lemah sisi
tubuh kiri.
(1

tahun)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Hipertensi : (+) sejak 1 tahun yang lalu
Diabetes militus : Disangkal
Sakit jantung : Disangkal
Trauma kepala : Disangkal
Sakit kepala sebelumnya : (+)
Kegemukan : (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Dikeluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.

RIWAYAT
KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN :
Normal


PEMERIKSAAN :
Status internus :
Keadaan : Tampak sakit sedang
Gizi : 70/1,65
2
= 25,9 (pra obesitas)
Tanda vital
TD. Kanan : 160/100 mmHg
TD. Kiri : 160/100 mmHg
Nadi kanan : 80x/ menit
Nadi kiri : 80x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu : 37C
Limfonodi : Pembesaran (-)
Jantung : Bunyi jantung I II normal regular, murmur (-),
gallop (-)
Paru : Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing
-/-
Hepar : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran
Ektremitas : edema pada keempat ekstremitas (-), akral
hangat, CRT < 2

Status
psikiatris :
Tingkah laku:
Baik
Perasaan hati:
Baik
Orientasi : Baik
Jalan fikiran :
Baik
Daya ingat :
Baik

Status neurologis :
Kesadaran : Kompos mentis E
4
M
6

V
afasia sensorik
GCS=15
Sikap tubuh : Berbaring
Cara berjalan : Langkah sempoyongan
Gerakan abnormal : Tidak ada

Kepala
Bentuk : Normocephal
Simetris : simetris
Pulsasi : Teraba pulsasi a.temporalis +/+
Nyeri tekan: Tidak ada

Leher
Sikap : Normal
Gerakan : Dapat dilakukan ke segala
arah
Vertebra : Dalam batas normal
Nyeri tekan: Tidak ada
Gejala rangsang meningeal
Kaku kuduk : -/-
Laseque : > 70/ >70
Kernig : >135/ >135
Brudzinsky I : -/-
Brudzinsky II: -/-

Nervus cranialis
N. I (olfactorius)
Daya penghidu : Normosmia / Normosmia

N. II (optikus)
Ketajaman penglihatan : DBN / DBN
Pengenalan warna : DBN / DBN
Lapang pandang : DBN / DBN
Fundus : Tidak dilakukan

N.III (occulomotorius) / N.IV (trochlearis) / N. VI (
abducens)

Ptosis
: -/-
Strabismus : -/-
Nistagmus : -/-
Exoptalmus : -/-
Enoptalmus : -/-
Gerakan bola mata
Lateral
: -/-
Medial
: -/-
Atas lateral : -/-
Atas medial : -/-
Bawah lateral : -/-
Bawah medial
: -/-
Atas : -/-
Bawah
: -/-
Gaze : -/-

Pupil
Ukuran pupil : 2mm / 2mm
Isokor / anisokor : Isokor / Isokor
Posisi :
Sentral / Sentral
Reflex cahaya langsung : +/+
Releks cahaya tidak langsung : +/+
Reflex akomodasi : -/-

N. V (trigeminus)
Menggigit : + / +
Membuka mulut : + / +
Sensibilitas atas : + / +
Tengah : + /+
Bawah : + / +
Refleks masseter : + / +
Refleks zigomatikus : + / +
Refleks kornea : Tidak dilakukan
Refleks bersin : Tidak dilakukan

N. VII (fascialis)

Pasif
Kerutan kulit dahi:
Simetris kanan-kiri

Kedipan mata:
Simetris kanan-kiri

Lipatan nasolabial:
Simetris kanan-kiri

Sudut mulut:
Simetris kanan-kiri

Aktif
Mengerutkan dahi :
Tidak bisa
Mengerutkan alis :
Tidak bisa
Menutup mata :
Simetris kanan-kiri
Meringis :
Simetris kanan-kiri
Menggembungkan pipi:
Simetris kanan-kiri
Gerakan bersiul:
Simetris kanan-kiri
Daya pengecapan lidah 2/3
depan:
Menurun / Dalam batas normal
Hiperlakrimasi : Tidak ada
Lidah kering : Tidak ada

N. VIII (acusticus)
Mendengar suara getaran jari tangan : + / +
Mendengar detik arloji : + / +
Test schwabach : Tidak dilakukan
Test rinne : Tidak dilakukan
Test weber : Tidak dilakukan

N.IX (glossopharyngeus)
Arcus pharynx : Simetris
Posisi uvula : Di tengah
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Dalam batas normal
Reflex muntah : Tidak dilakukan

N. X (vagus)
Denyut nadi : Kanan dan kiri teraba
Arcus pharynx : Simetris
Bersuara : Dalam batas normal
Menelan : Dalam batas normal

N. XI (accesorius)
Memalingkan kepala : Dalam batas normal
Sikap bahu : Dalam batas normal
Mengangkat bahu : Dalam batas normal

N. XII (hipoglosus)
Menjulurkan lidah : Deviasi ke kanan
Kekuatan lidah : Dalam batas normal
Atrofi lidah : (-)
Artikulasi : Jelas
Tremor lidah : (-)

Motorik
Gerakan


Kekuatan


Tonus


Bentuk


Terbatas Bebas
Terbatas Terbatas
4444 5555
4444 5555
Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus
Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi
REFLEKS FISIOLOGIS

Reflek tendon :
Reflex biceps : ++ / ++
Reflex triceps : ++ / ++
Reflex patella : ++ / ++
Reflex achiles : ++ / ++

Reflex periosteum :
Tidak dilakukan

Reflex permukaan :
Dinding perut : Dalam batas normal
Cremaster : Tidak dilakukan
Sphincter ani : Tidak dilakukan

REFLEKS PATOLOGIS
Hoffman-Tromner : -/-
Babinski : -/-
Chaddok : -/-
Openheim : -/-
Gordon : -/-
Schaefer : -/-
Rosollimo : -/-
Mendel bechterew : -/-
Klonus paha : -/-
Klonus kaki : -/-

Sensibilitas

Eksteroseptif
Nyeri : Menurun / +
Suhu : Menurun / +
Taktil : Menurun / +

Propioseptif
Vibrasi : Tidak dilakukan
Posisi : + / +
Tekan dalam : Menurun / +

Koordinasi dan Keseimbangan
Test Romberg : - /-
Test tandem : - / -
Test fukuda : Dalam batas normal
Disdiadokokinesis : Gerakan pasien melambat
Rebound phenomen : + / -
Dismetri : (-)
Test telunjuk hidung :
(+) Pasien tidak dapat mengikuti gerakan
pemeriksa
Test telunjuk telunjuk:
(+)Pasien tidak dapat mengikuti gerakan
pemeriksa
Test tumit lutut : Gerakan pasien melambat

Fungsi Otonom
Miksi
Inkontinentia : (-)
Retensi : (-)
Anuria : (-)
Defekasi
Inkontinentia : (-)
Retensi : (-)

Fungsi Luhur
Fungsi bahasa : Afasia sensorik
Fungsi orientasi : Dalam batas normal
Fungsi memori : Dalam batas normal
Fungsi emosi : Dalam batas normal
Fungsi kognisi : Dalam bats normal


RESUME
Pasien laki-laki usia 36 tahun. Datang dengan keluhan lemah sisi
tubuh kanan 1 1/2tahun yang lalu.
2 tahun lalu pasien memiliki riwayat jatuh dari motor. Setelah itu
pasien sering merasa sakit kepala dan demam. Pasien mulai
kesulitan bicara, disusul lemah pada sisi tubuh kanan.
6 bulan lalu pasien di bawa ke dokter, dokter mengatakan pasien
menderita stroke, pasien di beri obat, dan pasien merasa membaik,
sembuh total.
Gejala yang sama timbul lagi, pasien ke dokter, dan akhirnya di rujuk
ke RSPAD
Pada hasil pemeriksaan ditemukan pada N.III, IV, VI mata tidak dapat
digerakkan ke lateral, medial, atas, dan bawah. N.VII (facialis) secara
aktif pasien tidak dapat mengerutkan dahi dan alis, pengecapan lidah
2/3 depan kanan menurun. N. XII lidah pasien saat dijulurkan deviasi
ke kanan. Pada motorik gerakan pada ekstremitas dextra terbatas
dan kekuatan otot pada ekstremitas dextra melemah (hemiparese
dextra). Sensibilitas terhadap menurun pada sisi tubuh kanan pasien
menurun. Keseimbangan dan koordinasi, didapatkan
disdiadokokinesis, tangan kanan melambat, test telunjuk-hidung dan
telunjuk-telunjuk, pasien sulit mengikuti gerakan pemeriksa. Untuk
fungsi luhur, pasien mengalami afasia sensorik.


PEMERIKSAAN
Status internus
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Gizi : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TD kanan : 160/100 mmHg
TD kiri : 160/100 mmHg
Nadi kanan : 80x/ menit
Nadi kiri : 80x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu : 37C
Status psikiatri : Dalam batas normal

STATUS NEUROLOGI
Hemiparese dextra
Parese n. III, IV, VI, VII, XII

DIAGNOSIS
Diagnose klinik :
Hemiparese dextra, parese nerve (III, IV, VI, VII,
XII), hipoestesia dextra, afasia sensorik
Diagnose topic : Hemisfer cerebri sinistra
Diagnose etiologi : SOL abses
Diagnose banding : SOL tumor

THERAPI
Medikamentosa
IVFD RL : 20tpm
Neuroprotector : Citikoline 100mg 2 x 1 (i.v)
Kortikosteroid :
methylprednisolon 4x125 gram iv
Neuroprotropik : Neurobion 500 mg/drip/12jam

Non medikamentosa
Rehabilitasi Medik : Terapi Fisik dan bicara

PEMERIKSAAN ANJURAN
MRI kepala kontras
Kesan : Multiple nodul ring enhancement
terutama di ganglia basal kiri, subkorteks
frontotemporoparietal kiri dan periventrikel
lateralis kanan kornu posterior disertai
perifokal edema hebat suspect multiple
abses serebri DD/ metastasis


Ro Thorax
Kesan : Kardiomegali, paru dalam batas normal,
tidak tampak nodul metastasis.

Imunoserologi
CD4 : 255 nilai rujukan 410-
1590 cell/
PROGNOSA
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanam : Dubia
Ad cosmeticum : Dubia ad bonam

ANALISA MASALAH
Tn. F, laki-laki, berusia 36 tahun

DIAGNOSIS
Diagnose klinik : Hemiparese dextra, parese
nerve (III, IV, VI, VII, XII), hipoestesia dextra,
afasia sensorik
Diagnose topic : Hemisfer cerebri sinistra
Diagnose etiologi : SOL abses
Diagnosis banding : SOL tumor

Diagnosa klinik
Hemiparese
dextra

Anamnesis : hemiparesis dextra
Pemeriksaan fisik : Gerakan terbatas,
kekuatan otot (4444), pasien tampak
sempoyongan
MRI kepala kontras : Multiple nodul lobus
frontalis.

Parese n.
III, IV, VI
PF :sulit menggerakkan kedua mata ke atas, ke bawah, lateral, dan
medial saat di perintah
Lesi pada salah satu kompartemen otak dapat menginduksi
pergeseran dan kompresi dibagian otak yang jauh dari lesi primer
Parese n.
VII
PF Aktif : tidak dapat mengerutkan dahi,
pengecapan 2/3 depan lidah kanan menurun
Parese n.
XII
pemeriksaan fisik, saat pasien menjulurkan
lidah, lidah deviasi ke kanan.
Hipoestesi
dextra
Pf : rangsan sensibilitas eksteroseptif dan
propioseptif pada sisi tubuh kanan mengalami
penurunan.
MRI kepala kontras : Lobus parietalis terkena,
akan menimbulkan gejala klinik gangguan pada
sensibilitas
Afasia
sensorik
sulit berbicara atau berkomunikasi
dengan lawan bicara
Afasia sensorik, timbul karena adanya
multiple nodul di lobus temporalis
Hemisfer serebri sinistra
MRI kepala kontras : Multiple
nodul ring enhancement di
ganglia basal kiri, subkorteks
frontotemporoparietal kiri dan
periventrikel lateralis kanan kornu
posterior disertai perifokal edema
hebat suspect multiple abses
serebri DD/ metastasis.
Diagnosis
topik
SOL abses
Anamnesis pasien di temukan
adanya gejala sakit kepala, demam,
dan defisik neurologis
laboratorium di temukan adanya
peningkatan dari leukosit dan
menurunnya CD4
MRI kontras kepala ditemukan
multiple nodul ring enhancement di
ganglia basal kiri, subkorteks
frontotemporoparietal kiri dan
periventrikel lateralis kanan kornu
posterior.
Diagnosis
etiologi
Diagnosis banding
SOL tumor :

Tumor otak atau tumor intracranial adalah
neoplasma atau proses desak ruang (space
occupying lesion) yang timbul dalam rongga
tengkorak baik dalam kompartemen
supratentotrial maupun infratentotrial .

Defisit neurologi terjadi secara progresif disertai
penurunan berat badan.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab darah
Meningkat : leukosit dan natrium
Menurun : eusinofil, asam urat, kalium, CD4

MRI kepala dengan kontras :
Multiple nodul ring enhancement di ganglia basal kiri, subkorteks
frontotemporoparietal kiri dan periventrikel lateralis kanan kornu
posterior disertai perifokal edema hebat suspect multiple abses
serebri DD/ metastasis.

RO.thorax :
Kardiomegali, paru dalam batas normal, tidak tampak nodul
metastasis.
Rontgen thorax dilakukan, untuk menyingkirkan kemungkinan SOL
akibat metastasis dari paru
USG abdomen.
Dilakukan untuk mengetahui apakah ada tumor
dibagian tubuh lain. Pada orang dewasa, tumor
otak yang merupakan metastase dari tumor lain
lebih sering daripada tumor primer otak.
TERAPI
Medikamentosa
IVFD RL : 20tpm
Neuroprotector : Citikoline 2x500mg iv
Neurotropik : neurobion 500
mg/drip/12jam
Kortikosteroid :
methylprednisolon 4x125 gram iv
Non medikamentosa
Rehabilitasi Medik : Terapi Fisik dan bicara

Medikamentosa
Terbukti dapat memperbaiki membran neuron
Dosis : akut 250-500 mg, 1-2 kali sehari secara
drip IV atau bolus IV. Kronik 100-300 mg, 1-2
kali sehari secara IV atau IM
Neuroprotektor
citicolin
Injeksi neurotropik adalah sediaan yang berperan
dalam mengatasi rasa nyeri pada jaringan syaraf.
500 mcg 3x1 PO
1 ampul IM atau IV 3x/minggu
Neurotropik
neurobion
Sebagai antiinflamasi
Secara intramuskular atau intravena, 10-40 mg
/kgBB, diulang sesuai keperluan
Kortikosteroid
methylprednisolon
Antihipertensi : Amlodipin
Bekerja langsung sebagai vasodilator arteri perifer
yang dapat menyebabkan penurunan resistensi
vaskular yang pada gilirannya menyebabkan
penurunan tekanan darah.
Awal : 5 mg satu kali sehari, 7-14 hari.

Antibiotik
Pengobatan untuk abses otak adalah
antibiotik; yang paling sering digunakan
adalah penisilin,metronidazol, nafsilin dan
sefalosporin (misalnya seftizoksim). Antibiotik
biasanya dilanjutkan sampai 4-6 minggu dan
pemeriksaan CT scan dan Mri diulang setiap
2 minggu.

TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Space-Occupying Lesions pada
otak umumnya berhubungan
dengan malignansi namun
keadaan patologi lain meliputi
Abses otak atau hematom
Epidemiologi
42 kasus SOL mempengaruhi rongga
intrakranial dan tulang belakang. 39 kasus
berasal dari otak dan selaput-selaput otak
dan 3 berasal dari lumbal spinalis. Dari 39
kasus, 26 (67%) adalah akibat tumor dan
13(33%) adalah akibat infeksi, terutama
tuberculosis.
Etiologi
Malignansi, Hematoma, Abses
serebral, Amubiasis serebral dan
cystiserkosis, Limfoma,
Granuloma dan tuberkuloma,
Riwayat trauma kepala, Factor
genetic, Paparan zat kimia
Patofisiologi
Isi dari cranial adalah jaringan otak, pembuluh darah dan cairan
serebrospinal

Space Occupaying Lesion (SOL) menggantikan dan merubah jaringan otak
sebagai suatu peningkatan tekanan.

Dikompensasi dengan menekan vena dan pemindahan cairan serebrospinal

Aliran darah ke serebral akan menurun dan perfusi menjadi tidak adekuat

Menyebabkan vasodilatasi dan edema serebri

Meningkatkan tekanan intracranial yang lebih berat dan akan meyebabkan
kompresi jaringan saraf.

Tekanan melampaui kemampuan otak untuk berkompensasi, maka untuk
meringankan tekanan, otak memindahkan ke bagian kaudal atau herniasi
kebawah

Penekanannya bisa mengenai pusat vasomotor, arteri serebral posterior,
saraf okulomotorik, traktus kortikospinal, dan serabut-serabut saraf
ascending reticular activating system. Akibatnya akan mengganggu
mekanisme kesadaran, pengaturan tekanan darah, denyut nadi pernafasan
dan temperature.

Manifestasi klinis
Gejala klinik yang timbul akibat dari peningkatan
tekanan intracranial :
Nyeri kepala.
Mual-muntah
Papil edema.
Kejang
False localizing signs

Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis pada penderita yaitu
melalui anamnesis, pemeriksaan fisik neurologik yang
teliti serta pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan penunjang :
CT Scan (Computerized Tomografi)
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Elektroensefalogram (EEG)
Darah lengkap
Foto thorax
USG abdomen
Biopsy
Angiography


Penatalaksanaan


Kejang
Phenytoin (300-400mg/kali)
carbamazepine (600-1000mg/hari)
phenobarbital (90-150mg/hari)
valproat (750-1500mg/hari).
Antikonvulsan
Kortikosteroid mengurangi edema peritumoral dan
mengurangi tekanan intrakranial
Dexamethasone : Dosisnya dapat diberikan mulai
dari 16mg/hari tetapi dosis ini dapat ditambah
atau dikurangi untuk mencapai dosis yang yang
dibutuhkan untuk mengontrol gejala neurologic.
Kortikosteroid
Mengurangi peningakatan TIK dan dapat
mencegah edema serebri
Manitol 20% dengan dosis 0,25-1 gr/kgBB
diberikan cepat dalam 30-60 menit
Diuretic
osmosis
Jika dari hasil pemeriksaan diketahui adanya
abses
Antibiotik diberikan 4-6 minggu atau lebih, hal ini
disesuaikan dengan hasil pencitraan, apakah
ukuran abses sudah berkurang atau belum
Antibiotik
Jika hasil CT-Scan didapati adanya tumor, dapat
dilakukan pembedahan
Pembesran abses walaupun sudah diberi
antibiotik yang sesuai
Pembedahan
Ada beberapa jenis tumor yang sensitif terhadap
radioterapi, seperti low grade glioma. Selain itu
radioterapi juga digunakan sebagai lanjutan terapi
dari pembedahan parsial.
Radioterapi
Kemoterapi tidak memperpanjang
rata-rata pertahanan semua
pasien, tetapi sebuah subgroup
tertentu nampaknya bertahan
lebih lama dengan penambahan
kemoterapi dan radioterapi.
Kemoterapi
Untuk menurunkan peningkatan
tekanan intrakranial
Head up
30-45
Gangguan fungsi neurologis
Gangguan kognitif
Gangguan tidur dan mood
Disfungsi seksual
Komplikasi
Rata-rata masa harapan hidup
pasien degan terapi yang adekuat
kurang lebih hanya enam bulan.
Bebrapa data menyatakan 15-30%
pasien dapat hidup selama satu
tahun, 5-10% dapat bertahan dalam
dua tahun setelah terapi diberikan.
Terapi dengan obat-obatan sangat
memperbaiki prognosis abses otak.
Prognosis
Kesimpulan
Sol pada otak umumnya berhubungan dengan
malignansi namun keadaan patologi lain meliputi
abses otak atau hematom. Adanya sol dalam
otak akan menyebabkan gambaran seperti tumor,
yang meliputi gejala umum yang berhubungan
dengan peningkatan tekanan intera cranial,
perubahan tingkah laku, false localizing signserta
kelainan tergantung pada lokasi tumor.


Daftar Pustaka
Satyanegara. 2010. Ilmu Bedah Saraf Ed.IV.
Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.Sylvia A.
Price, Alih bahasa Adji Dharma, 2004
Patofisiologi, konsep klinik proses- proses
penyakit ed. 4, EGC, Jakarta
Mansyoer Arif. Kapita selekta kedokteran edisi 3
jilid 2. Media Aesculapius, Jakarta, 2000.
Mahar Mardjono dan Priguna Sidharta. Neurologi
Klinis Dasar.Dian Rakyat. Jakarta. Indonesia.
2009
Lionel Ginsberg. Lecture Notes: Neurologi (Edisi
8). Erlangga.Indonesia.2008

TERIMA KASIH