Case Report Session

MENINGITIS

Disusun oleh :
Arima Kurniasari
Zahra Rizki Safar

Preseptor :
Sobaryati, dr., Sp.S., KIC., M.Kes

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG
2019
 STATUS PASIEN

KETERANGAN UMUM
Nama : Ny. LM
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pakar Timur, Cimenyan, Kab. Bandung
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 28 Juli 2019
Tanggal Pemeriksaan : 31 Juli 2019

ANAMNESA (Autoanamnesa)
Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran

Anamnesis khusus:

Pasien dikatakan mengalami penurunan kesadaran ±10 jam SMRS.

Penurunan kesadaran terjadi secara perlahan dengan kondisi awal pasien masih
merespon dan menjadi lebih sering tertidur dan sulit dibangunkan. Pasien dipanggil
dan digoyangkan badannya tidak membuka mata dan tidak menjawab pertanyaan.
Sebelum penurunan kesadaran, pasien mengalami nyeri kepala sejak 1 minggu
SMRS yang dirasakan semakin berat. Keluhan juga disertai demam yang hilang
timbul sejak 2 minggu SMRS. Keluhan juga disertai mual dan muntah yang tidak
menyemprot, tidak bisa membuka mulut dan lemah badan sisi kanan. Keluhan tidak
disertai dengan kejang maupun perasaan silau terhadap cahaya.
Tidak terdapat keluhan pilek, sakit telinga, keluar cairan dari telinga, sakit
gigi, dan gigi berlubang. Tidak terdapat riwayat nyeri kepala lama yang progresif
dan tidak terdapat perubahan perilaku.
 Keluhan lemah anggota badan, mulut mencong, bicara rero, pandangan
ganda, baal seputar mulut, pusing berputar, telinga berdenging, atau pandangan
gelap sesaat tidak diperhatikan keluarga.
Riwayat trauma sebelum kejadian disangkal. Riwayat penggunaan ganti-
ganti pasangan, penggunaan obat narkotika suntik, dan tato disangkal.
Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Tidak terdapat
riwayat penyakit stroke, tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung,
ginjal dan kolesterol tinggi.
Riwayat batuk lama, keringat malam, penurunan berat badan, demam hilang
timbul disangkal. Riwayat kontak dengan penderita TB tidak diketahui. Riwayat
penyakit imunokompromais tidak diketahui. Riwayat keluhan serupa pada keluarga
disangkal.
Pasien sudah mendapatkan perawataan selama 4 hari di RSHS diberikan
cairan infus dan pengobatan OAT dengan air kemih berwarna merah. Keluarga
pasien mengatakan terdapat perbaikan selama perawatan.

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos Mentis
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 96 x/menit, reguler, equal, isi cukup
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,9

STATUS INTERNA
Kepala
Rambut : distribusi merata, tidak mudah dicabut
Tengkorak : simetris, deformitas (-)

Mata
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : ikterik +/+
Kornea : jernih
Pupil : isokor, diameter 3mm

Leher:
KGB : tidak teraba membesar
JVP : Tidak meningkat (5+2 cmH2O)

Thorax:
Jantung : S1 S2 murnireguler, S3 dan S4(-), murmur(-)
Paru : VBS kanan=kiri , Ronchi (-)/(-) Wheezing (-)/(-)
Abdomen : Datar, lembut, bising usus (+) normal

STATUS NEUROLOGIKUS
A. PemeriksaanUmum
Kepala
Collumna Vertebra
Tingkat Kesadaran
: Normocephal
: tidak ada deformitas
: Composmentis, kontak kurang

B. Tanda Rangsang Meningen dan Iritasi Radikal Spinal:

Kaku Kuduk :-
Kuduk Kaku :-
Test brudzinski I :-
Brudzinski II :- Brudzinski III : - Brudzinski IV : -
Test Laseque : -/-
Test Kernig : -/-

C. Saraf Otak
NI : Penciuman : Sulit dinilai
NII :
Ketajaman penglihatan : >1/60
Lapang pandang : Normal
N III/IV/VI
Ptosis : -/-
Pupil : bulat isokor Ө ODS 3 mm
Refleks cahaya kanan (D/I) : +/+
Refleks cahaya kiri (D/I) : +/+
Posisi mata : di tengah
Gerakan bola mata : baik ke segala arah
Nistagmus : -/-

NV
Sensorik
Oftalmikus : Normal
Maksilaris : Normal
Motorik : Normal

N VII
Angkat alis mata : +/+, simetris
Memejamkan mata : +/+
Plika naso-labialis :+
Gerakan wajah : +/+ simetris
Rasa Asin (2/3 anterior lidah) : tidak dapat dilakukan

N VIII
Pendengaran : normal
Keseimbangan : tidak dapat dilakukan

N IX/X
Suara/bicara : Normal
Menelan : Normal
Kontraksi palatum : sulit dinilai
Refleks farinks : sulit dinilai
Rasa pahit 1/3 belakang : tidak dapat dilakukan

N XI
Angkat bahu : Normal
Menengok kanan kiri : tidak dapat dilakukan

N XII
Fasikulasi :-
Atrofi otot :-
Deviasi :-

D. Sistem Motorik :
Anggota gerak atas
Atrofi otot : -/-
Tonus : Baik
Fasikulasi : -/-
Kekuatan otot : 4/5
Gerakan involunter : -/-
Anggota gerak bawah
Atrofi otot :-/-
Tonus : Baik
Fasikulasi : -/-
Kekuatan otot : 4/5
Gerakan involunter : -/-

E. Sistem Sensorik :
Anggota gerak atas : kiri > kanan
Batang Tubuh : kiri > kanan
Anggota gerak bawah : kiri > kanan
F. Refleks :
Anggota badan atas
Biceps : ++/++
Triceps : ++/++
Radius : ++/++

Dinding perut
Epigastrik :Normal
Hipogastrik : Normal
Mesogastrik : Normal

Anggota badan bawah

Patella : ++/++
Achilles : ++/++

Patologis :
Hoffman Tromner : -/-
Babinski : +/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Scheiffer : -/-
Rossolimo : -/-
Mendel Bechterew : -/-
Glabella :-
Palmo Mental :-
Snout : -/-
Grasp : -/-

G. Koordinasi :
Cara bicara : normal
Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan
Tes tumit lutut : tidak dilakukan
Tes Romberg : tidak dilakukan
Tes Tandem Gait : tidak dilakukan

H. Vegetatif : normal

I. Pemeriksaan Fungsi Luhur

Hubungan psikis : normal
Afasia : Motorik (-) sensorik(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Lab 30 Juli 2019
Na 124 mEq/L
K 4,7 mEq/L
pT 11,30
INR 1,01
ApTT 26,20
2. Lumbar Puncture 30 Juli 2019
Hasil :
- Protein 374mg/dL
- Warna jernih
- Jumlah sel 150
- PMN/MN 21/79
- GD LCS/GDS 16/103 mg/dL

3. Thoraks Foto 28 Juli 2019

Kesan : TB Milier dengan efusi pleura kanan minimal

4. CT-Scan 28 Juli 2019

Kesan : Hidrocephalus ringan curiga ec meningitis.
Tidak ada tampak lesi infark, lesi hematoma atau SOL pada cerebrum,
cerebelum dan batang otak.
DIAGNOSA KERJA
 Meningitis TB Grade II komplikasi arthritis
 Suspek TB Paru Aktif
 Obs ikterik ec ??
 Hiponatremia ec Intake kurang

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Cek darah SGOT, SGPT, Bilirubin
 Pemeriksaan BTA/TCM sputum  kultur dan resistensi

PENATALAKSANAAN
Non-Farmakologis
 Pemasangan NGT dan urine kateter
 Diet cair dan rehidrasi NaCl 0,9% 30 mg/KgBB/hari  1.800cc/hari 
2.000cc/hari
 Edukasi mobilisasi
 Rehabilitasi: fisioterapi

Farmakologis
 Paracetamol 500mg (jika demam dan nyeri kepala)
 OAT
Rifampicin 1x600mg
Isoniazid 1x450mg
Pirazinamid 1x2000mg
Etambutol 1x1500mg
 Vit B6 1x50mg
 Dexamethasone 0,4 mg/KgBB/Hari IV  24mg IV per hari
PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN
I. Meningitis
A. Definisi Meningitis
Meningitis adalah infeksi yang menyerang meningen, suatu lapisan yang berisi
cairan serebrospinal yang menyelimuti otak, otak kecil, dan sumsum tulang
belakang.

B. Klasifikasi
Berdasarkan perjalanan penyakit, meningitis dibagi menjadi meningitis akut dan
subakut.
a. Meningitis akut
Meningitis akut adalah meningitis yang perjalanan penyakitnya pendek, <3 hari
sejak awitan panas hingga gejala penuh meningitis seperti penurunan kesadaran,
kaku kuduk.
b. Meningitis subakut
Meningitis subakut adalah meningitis yang perjalanan penyakitnya membutuhkan
waktu lebih panjang daripada meningitis akut. Intesitas nyeri kepala atau panas
badan tidak sehebat meningitis akut.

Berdasarkan penyebabnya, meningitis dibagi menjadi:

a. Meningitis bakterial : infeksi bakteri seringkali menyebabkan meningitis.
Meningitis bakterial dapat meyebabkan kematian dan membutuhkan
penanganan cepat. Biasanya diawali dengan infeksi saluran napas atas.
Penyebab paling sering adalah N. meningitides, S. penumoniae,
H.influenzae.
 b. Meningitis TB : meningitis yang biasanya disebabkan oleh reaktivasi
kuman M. tuberkulosis yang laten.

c. Meningitis viral : infeksi yang seringkali terjadi namun biasanya lebih

ringan dibandingkan meningitis bacterial. Umumnya pasien dapat sembuh
sendiri. Ditemukan sel Mollaret pada CSS(HSV 2).

d. Meningitis fungal : merupakan infeksi jarang. Pasien terinfeksi dengan

menginhalasi spora jamur dari lingkungan. Pasien dengan kondisi
imunokompramais lebih mudah terjangkit meningitis tipe ini. Tinta india
positif pada pemeriksaan CSS atau positif antigen kriptokokal.

e. Meningitis parasitik : berbagai jenis parasite dapat menginvasi dan

menyebabkan meningitis. Ditemukan parasite pada darah(malaria),
eosinophilia CSF atau perifer, serologi positif.

f. Meningitis amebic : meningoensefalitis amebic primer merupakan infeksi

berbahaya yang disebabkan oleh Naegleria fawleri.

g. Meningitis non-infeksius : kanker, lupus, obat-batan, operasi otak dapat

menyebabkan meningitis.

II. Meningitis TB
Meningitis TB merupakan bagian dari meningitis subakut/kronis yang paling sering
di Indonesia.

A. Klasifikasi
 Stadium Gejala
I Tidak ada penurunan kesadaran, deficit neurologi. Gejala yang
muncul adalah nyeri kepala, fotofobia, kaku kuduk
II Penurunan kesadaran. dan atau deficit neurologis (+)
III Stupor atau koma dengan hemiplegi atau paraplegi

B. Faktor Risiko
Faktor risiko yang dapat meningkatkan kemungkinan seseorang mendapatkan
meningitis TB diantaranya adalah riwayat TB, konsumsi alkohol dan kortikosteroid
kontak dengan pasien TB, dan HIV.

C. Patogenesis
TB meningitis biasanya terjadi akibat reaktivasi dari infeksi laten M. tuberculosis.
Infeksi primer biasanya terjadi akibat inhalasi droplet dan terjadi metastasis dari
paru ke meninges dan permukaan otak. Di meninges, kuman menetap dalam bentuk
tuberkel dan dapat pecah ke ruang subarahnoid yang menyebabkan meningitis TB.
Adanya kuman tersebut menyebabkan eksudasi dari sel mononuclear. Tuberkel
dapat dilihat pada meninges dan permukaan otak. Ventrikel dapat melebar akibat
hidrosefalus, Ateritis dapat terjadi akibat infark serebral dan inflamasi serta fibrosis
dapat menekan saraf kranial.

D. Diagnosis
a. Meningitis subakut/ kronis
b. CT scan menunjukkan hidrosefalus dan penyangatan meningeal, kadang
disertai tuberkuloma atau gambaran infark.
c. Cairan Serebro spinal :
- Leukosit 100-500/uL , predominan limfosit
- Protein 100-500mg/dL
- Glukosa <40mg/dL atau tasio glukosa CSS : glukosa darah sewaktu <50%
- Kultur bakteri : BTA(+)
- Gambaran TB paru hanya didapatkan pada <50% pasien
 - PPD test positif pada 50-80% kasus namun tidak sensitive pada daerah
endemis seperti Indonesia.

C. Tata laksana
Pengobatan pada pasien TB meningitis sama layaknya dengan penanganan TB
dengan memberikan obat TB. Selain itu kortikosteroid juga diberikan tanpa
memerdulikan stadium TB.

a. Obat meningitis
Nama Obat Dosis Catatan
Isoniazid(H) 2 bulan pertama : Piridoksin 50mg/hari untuk
5mg/kgBB per oral emncegah neuropati perifer
7 bulan setelahnya 450mg
peroral
Rifampisin(R) 2 bulan pertama:
10mg/kgBB P.O
7 bulan : 600mg PO
Pirazinamid(P) 2 bulan pertama:
25mg/kgBB P.O
Etambutol(E) 2 bulan pertama:
20mg/kgBB
Stroptomisin 20mg?kgBB I.M Diberikan pada pasien yang
mempunyai riwayat
pengobatan TB
sebelumnya

b. Kortikosteroid
Pemberian kortikosteroid sesuai dengan minggu dan stadium yang dialami pasien.
Pasien ini mengalami Grade II dan minggu ke 2.
Minggu ke
Grade
1 2 3 4 5 6 7 8
I 0,3mg/kgB 0,2mg/kgBB/h 0,1mg/kgBB/ Total 3 Total Total
B/hari I.V ari I.V hari I.V mg/hari PO 2 1
mg/ha mg/ha
ri PO ri PO
 II/III 0,4mg/kgB 0,3mg/kgBB/h 0,2mg/kgBB/ 0,1mg/kgBB/ Total Total Total Total
B/hari I.V ari IV hari I.V hari I.V 4 3 2 1
mg/ha mg/ha mg/ha mg/ha
ri PO ri PO ri PO ri PO

D. Prognosis
Menurut Biomedical Research Council (BMRC) prognosis TB meningitis sebagai
berikut:
Stadium Angka Kematian Sekuele neurolgis
I <10% Minimal
II 20% - 30% 40%
III 60% - 70% Seringkali didapatkan