LAPORAN KASUS

OLEH
NOVILIA MAHARANI
4151141488
ORCHIDIFAH UNTACIA NURDUHA
4151141491
RITA JUNIAR
4151141502
 Keterangan Umum

Nama : Ny. S
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perum Cisalak RT 04 RW 06
Cisarua
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
 Keluhan Utama

Nyeri kepala
 Anamnesis

Pasien datang ke UGD RS Dustira dengan

keluhan utama nyeri kepala sejak 3 hari SMRS yang
timbul secara mendadak. Keluhan nyeri kepala
dirasakan terus-menerus dan semakin memberat.
Keluhan nyeri kepala terasa di kepala bagian belakang
dan tidak membaik dengan obat warung yang biasa
diminum pasien. Keluhan disertai mual namun tidak
ada muntah.
Keluhan disertai dengan lemah badan sebelah
kanan secara mendadak ketika pasien sedang
menonton TV. Pasien masih dapat menggerakan
tangan dan kakinya.
Keluhan tidak disertai penurunan kesadaran dan
kejang. Keluhan tidak disertai penglihatan gelap,
penglihatan ganda, telinga berdenging, dan pusing
berputar. Baal dan kesemutan di daerah mulut
tidak ada. BAB dan BAK tidak ada kelainan. Pasien
tidak memiliki riwayat penyakit kencing manis dan
jantung.
 Pasien mempunyai riwayat darah tinggi sejak
6 tahun yang lalu. Pasien jarang mengontrol
penyakitnya dan hanya meminum obat jika terdapat
keluhan saja. Pasien baru pertama kali mengalami
keluhan seperti ini.
Kesadaran
Pemeriksaan Fisik
: Composmentis
Tensi : Ki = 170/100 mmHg Ka = 170/100 mmHG
Nadi : 88x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5°C
Turgor : Kembali cepat
Gizi : Berlebih
Kepala : Normocephal
Conjunctiva : Anemis -/-
Sklera : Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Gerak, bentuk kanan dan kiri simetris
Jantung : Bunyi jantung I dan II murni, reguler
Paru-paru : Ronchi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut, Bising usus +
Genital : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Ekstremitas : Edema (-), akral hangat, CRT < 2detik
 Pemeriksaan Neurologik

1. Penampilan
Kepala : Normochepal
Columna Vertebra : Tidak ada Kelainan

2. Rangsangan Meningan/Iritasi Radiks

- Kaku Kuduk :-
- Test Brudzinky I: -
- Test Brudzinky II :-
- Test Brudzinky III :-
- Laseque : >70⁰
- Kernig : >135⁰
3. Saraf Otak
N. I : Penciuman : Tidak ada kelainan
N. II : Ketajaman Penglihatan : Dalam batas normal
Fundus Oculi : Tidak dilakukan pemeriksaan
N. III/IV/ VI : Ptosis : -/-
Pupil : Bulat, isokor
Refleks Cahaya (D/I) : D +/+ I +/+
Refleks Konvergensi : Tidak ada kelainan
Posisi Mata : Simetris
Gerakan bola mata : Tidak ada kelainnan
Nystagmus : -/-
N. V : Sensorik
Oftalmikus : Tidak ada kelainan
Maksilaris : Tidak ada kelainan
Mandibularis : Tidak ada kelainan
Motorik : Tidak ada kelainan
N. VII : Gerakan Wajah
Plicanasolabialis : Lebih dangkal kanan
Angkat alis mata : Simetris
Memejamkan mata : Kuat simetris
Rasa kecap 2/3 bagian muka lidah : Tidak dilakukan
pemeriksaan
N. VIII : Pendengaran : Tidak ada kelainan
Keseimbangan : Tidak dilakukan
pemeriksaan
N. IX/X : Suara : Disfoni (-)
Menelan : Dalam batas normal
Gerakan palatum & uvula : Simetris
Refleks muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Rasa kecap 1/3 bag. Belakang lidah : Tidak dilakukan
pemeriksaan
N. XI : Angkat Bahu : Simetris
Menengok ke kanan-kiri : Tidak ada kelainan
N. XII : Gerakan Lidah : Deviasi kanan
Atrofi :-
4. Motorik
Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi
Anggota badan atas 3 5 Normotonu - -
s
Anggota badan bawah
3 5 Normotonu - -
Batang tubuh : Tidak ada
s kelainan
Gerakan Involunter : -

5. Sensorik
Anggota badan atas
Permukaan Dalam
Anggota badan bawah N/N N/N
N/N N/N
6. Koordinasi
Cara Bicara : Baik
Tremor :-
Tes telunjuk hidung : Tidak ada kelainan
Tes tumit lutut : Tidak ada kelainan
7. Refleks Fisiologis
Anggota Badan Atas: Biceps : +/+
Triceps : +/+
Radial : +/+
Dinding Perut : Epigastrik :+
Hipogastrik :+
Mesogastrik :+
Anggota badan bawah: Patella : +/+
Achilles : +/+
8. Klonus
Patella :+
Achilles :+

9. Refleks Patologis
Hoffman Tromner : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-
Rossolimo : -/-
Mendel Betherew : -/-
10. Refleks Primitif
Glabella :-
Mencucut mulut :-
Plamo mental :-

11. Fungsi Otonom

BAB dan BAK tidak terganggu

12. Pemeriksaan Fungsi Luhur

Hubungan Psikis
Afasia : Motorik :-
Sensorik :-
Ingatan : Jangka pendek : Tidak terganggu
Jangka panjang : Tidak terganggu
Anamnesis
RESUME
Pasien perempuan 52 tahun
KU: Nyeri kepala
Nyeri kepala dirasakan sejak 3 hari SMRS yang timbul secara
mendadak.
Nyeri kepala dirasakan terus-menerus dan semakin
memberat. Keluhan nyeri kepala terasa di kepala bagian
belakang dan tidak membaik dengan obat warung yang biasa
diminum pasien. Keluhan disertai mual namun tidak ada
muntah.
Keluhan disertai dengan lemah badan sebelah kanan secara
mendadak ketika pasien sedang menonton TV. Pasien masih
dapat menggerakan tangan dan kakinya.
Pasien mempunyai riwayat darah tinggi sejak 6 tahun yang
lalu. Pasien jarang mengontrol penyakitnya dan hanya
meminum obat jika terdapat keluhan saja.
Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran : CM, kesan sakit: sakit sedang
 Tanda Vital : Tensi : 170/100 mmHg
N:88x/m
R:20x/m S:36,5oC
Status Neurologis
 Rangsang meningeal: kaku kuduk -
 Nervus cranialis : VII: parese dekstra
XII: parese dekstra
 Motorik : kanan: 3/3 ; kiri 5/5
 Sensorik : Tidak ada kelainan
 Refleks fisiologis : +/+
 Refleks patologis : -/-
 Fungsi luhur : Tidak ada kelainan
 Tes koordinasi : Tidak ada kelainan
Diagnosis
Stroke Infark e.c Aterotrombotik Carotis Sinistra
dengan faktor risiko Hipertensi
Diagnosa Differensial
- Stroke Infark e.c Aterotrombotik Carotis Sinistra
dengan faktor risiko Hipertensi
- Stroke perdarahan
Prognosa
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Usulan Terapi
1. Terapi Umum
 Rawat inap
 Tirah baring
 Infus RL
 Nutrisi : Diet rendah garam
2. Terapi Khusus
Trombolitik
Antiplatelet
Antikoagulan