MINI-CEX

STROKE INFARK

O L EH :
IIS N O V IA N TI 4151191011
AT IKA H F AR H AN I 4151191012
 KETERANGAN UMUM
Nama : Tn. AD
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Cibodas Cimahi Selatan
Kawin : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta (kerja sistem shift)
KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan lemah badan sebelah
kanan
ANAMNESIS
Keluhan Utama: Lemah Tubuh sebelah Kanan
24 jam SMRS (13.00 WIB) saat akan berangkat kerja mendadak lemah tubuh sebelah kanan. Lengan bisa
melawan gravitasi, tungkai jalan diseret. Rasa kesemutan dan baal sebelah tubuh kanan, mulut mencong
ke kiri, bicara rero, mengerti pembicaraan. Makan minum tidak tersedak. BAB dan BAK baik. Kondisi
ini menetap. Kejadian pertama kali. Riwayat trauma maupun adanya tanda-tanda infeksi disangkal.
Pasien sadar, nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-). Kejang (-).
Gelap kedua mata, pengelihatan ganda, baal sekitar mulut, telinga berdenging, dan rasa berputar
disangkal.
Riwayat Faktor risiko Darah tinggi yang tidak terkontrol, Merokok sejak 15 tahun yang lalu, Riwayat
penyakit gula darah (-), riwayat penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), kolesterol (-) namun pasien
mengatakan sering mengkonsumsi makan-makanan berlemak dan gorengan. Riwayat keluhan serupa di
keluarga tidak ada.
 PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Tensi : 130/100 mmHg
Nadi : 65x/menit HR: 78X/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5°C
Gizi : BB: 75kg TB:180cm IMT : 23,1 (Overweight)
Kepala : Normocephal
Conjunctiva: Anemis -/-
Sklera : Ikterik -/-
PEMERIKSAAN FISIK (2)
Leher : JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran KGB
Thorax : Gerak, bentuk kanan dan kiri simetris
Jantung : tidak ada kelainan, BJ I II murni reguler, batas kanan jantung
normal
Paru-paru : Ronchi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut, Bising usus (+) normal
Genital : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Ekstremitas : Edema (-), akral hangat, CRT < 2detik
PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
1. Penampilan
Kepala : Normochepal
Columna Vertebra : Tidak ada Kelainan
 
2. Rangsangan Meningan/Iritasi Radiks
- Kaku Kuduk : -
- Test Brudzinky I : -
- Test Brudzinky II : -
- Test Brudzinky III : -
- Laseque : Kanan dan kiri > 700
- Kernig : Kanan dan kiri > 1350
3. Saraf Otak
N. I: Penciuman : tidak dilakukan pemeriksaan
N. II : Ketajaman Penglihatan: VOD 20/40 VOS= 20/30
Campus : tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Oculi : tidak diperiksa
N. III/IV/ VI : Ptosis : tidak ada
Pupil : bulat, anisokor kiri
Refleks Cahaya (D/I) : D +/+ I +/+
Refleks Konvergensi : tidak diperiksa
Posisi Mata : simetris
Gerakan bola mata : Normal
Nystagmus : tidak diperiksa
N. V: Sensorik : normal
Oftalmikus : N/N
Maksilaris : N/N
Mandibularis : N/N
Motorik : normal
N. VII : Kesan Parese kanan sentral
N. VIII : normal
N. IX/X : normal
N. XI : Tidak diperiksa
N. XII : lidah deviasi ke kanan
4. Motorik Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi
Anggota badan atas 3 5 Normal - -

Anggota badan bawah 4 5 Normal - -

Batang tubuh : tidak ada kelainan

Gerakan Involunter : tidak ada
Cara berjalan/giat : tidak dilakukan pemeriksaan

5. Sensorik
Kesan: Hemihipestesi dekstra
6. Koordinasi
Tidak dilakukan
7. Refleks Fisiologis
Anggota Badan Atas: Biceps: ↑ / N Triceps: ↑ / N
Radial : N / N
Dinding Perut: Epigastrik : -/-
Hipogastrik : -/-
Mesogastrik : -/-
Kremaster : tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota badan bawah: Patella :↑/N Achilles :↑/N
8. Klonus
Patella : -/-
Achilles : -/-
 
9. Refleks Patologis
Hoffman Tromner : -/-
Babinski : +/-
Chaddock : +/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-
Rossolimo : -/-
Mendel Betherew : -/-
10. Refleks Primitif
Glabella : tidak dilakukan pemeriksaan
Mencucut mulut : tidak dilakukan pemeriksaan
Plamo mental : tidak dilakukan pemeriksaan

11. Fungsi Otonom

BAB dan BAK normal
  
12. Pemeriksaan Fungsi Luhur
Tidak diperiksa
RESUME
Pasien datang dengan keluhan hemiplegia dan hemihipestesi dextra sejak 2 hari yang
lalu (24 jam SMRS), dirasakan mendadak saat sedang beraktifitas. Keluhan disertai
parese nervus facialis (n.c vii) dan n.c xii. Keluhan baru pertama kali dialami dan
menetap. Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol, meroko sejak 15
tahun yang lalu dan kebiasaan mengkonsumsi makan-makanan berlemak.
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Sopor
Tanda Vital : TD : 130/100mmHg N:65x/m HR: 78x/m
R :20x/m S:36,5oC
Status Neurologis
Rangsang meningeal: kaku kuduk -
Nervus cranialis:
N VII: kesan N VII parese Kanan sentral
N XII: Kesan N XII parese Kanan
Motorik : Hemiplegi kanan
Sensorik : Hemihipestesi Kanan
Refleks fisiologis: Apr dan Kpr meningkat
Refleks patologis : Babinski +/
Diagnosis
KLINIK : Stroke ec infark atherotrombotik
LOKASI : Sistem Carotis Sinistra
FAKTOR RISIKO : Hipertensi dan merokok

Diagnosa Differensial
Stroke ec Infark atherotrombotik Sistem Carotis Sinistra dengan faktor risiko hipertensi dan
merokok
PIS
Diagnosa Kerja
Stroke ec Infark atherotrombotik Sistem Carotis Sinistra dengan faktor risiko hipertensi dan
merokok
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT scan/ MRI tanpa kontras
2. EKG
3. Laboratorium darah: darah rutin (Hb, Ht, leukosit, Trombosit, eritrosit, Hitung
jenis) profil lipid, kadar gula darah, fungsi ginjal, elektrolit.)
4. Ureum Kreatinin
5. Foto thorax
Usulan Terapi
1. Terapi Umum
 ABC, pasang infus RL
 Posisikan pasien 30⁰ atau semiflower
 Observasi TTV
 Managemen nutrisi
 Hindari faktor risiko
 Edukasi keluarga pasien mengenai penyakit
 Bantu pasien menggerak-gerakan tubuhnya
 Fisioterapi

2. Terapi Khusus
- Jika tensi tinggi (Sistole>220 dan diastole> 120 mmHg) Turunkan tensi dengan pemberian Nicardipin
atau nifedipin 10mg 3dd1
- Antiplatelet: Aspirin tab 80-325 mg 1 dd 1
PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo Ad Functionam : Dubia ad bonam