Anda di halaman 1dari 38

PRESENTASI KASUS

STROKE HEMORAGIK
Oleh:
Dr. Yosi Permana Sutardi

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA


RS PERTAMINA CIREBON
TAHUN 2016-2017
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. EH
Usia : 48 th
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Ratu winaon, Indramayu
Tanggal masuk RS : 18 Agustus 2017
DPJP : dr. Agus K, SpS
ANAMNESIS
(Alloanamnesis Suami Pasien)
Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran sejak 3 jam smrs
ANAMNESIS (2)
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan
penurunan kesadaran sejak 3 jam smrs. Keluhan timbul
mendadak saat pasien sedang membersihkan rumah.
Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri kepala yang hebat dan
lemah tubuh sebelah kiri. Keluhan mual muntah dan kejang
sebelumnya tidak ada. Keluhan penglihatan ganda, gelap
sesaat pada kedua mata, pusing berputar dan telinga
berdenging sebelumnya tidak ada. BAB dan BAK tidak ada
keluhan
ANAMNESIS (3)
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu
namun jarang kontrol dan tidak rutin meminum obat.
Riwayat diabetes melitus, jantung, asma, kejang, trauma,
alergi obat atau makanan tidak ada.
Keluhan seperti ini baru pertama kali dialami oleh pasien.
ANAMNESIS (4)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa pada keluarga pasien tidak ada
TIMELINE

5 tahun smrs 3 jam smrs Hmrs

Riwayat Nyeri Penurunan


hipertensi kepala kesadaran
tidak rutin hebat
kontrol dan Lemah
meminum tubuh
obat sebelah kiri
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak tidak sadar
Kesadaran : Sopor
GCS : E2M4V4
Tensi : 160/90 mmHg
Nadi : 72 x/ menit, reguler, equal, isi cukup
Pernapasan : 20 x/ menit
Suhu : 36,7 0C
SpO2 : 98% dengan udara bebas
PEMERIKSAAN FISIK (2)
Kepala : Normocephal
Mata : Conjungtiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik
Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
Thorax : Gerak bentuk simetris
Jantung : Batas jantung dalam batas normal, BJ I-II murni reguler
Paru-paru :VBS kanan = kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar lembut, BU (+) Normal, Hepar dan Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, Oedem pretibial tidak ada, Sianosis(-)
STATUS NEUROLOGIS
1. Penampilan
Kepala : Normocephal
Columna vertebralis : Tidak ada kelainan
2. Rangsangan Meningen
Kaku kuduk :-
Test Brudzinky I : -/-
Test Brudzinky II : -/-
Test Brudzinky III : -/-
Test Laseque : -/-
Test Kernig : -/-
STATUS NEUROLOGIS (2)
3. Saraf Cranial
N.I : Penciuman : Sulit dinilai
N.II : Ketajaman Penglihatan : Sulit dinilai
Campus : Sulit dinilai
Fundus Oculi : Tidak dilakukan pemeriksaan
N. III/IV/VI : Ptosis : Tidak ada
Pupil : Bulat, Isokor
Refleks Cahaya (D/I) : Direk +/+ , Indirek +/+
Refleks Konvergensi : Sulit dinilai
Posisi Mata : Simetris dan sejajar
Gerakan Bola Mata : Sulit dinilai
Nystagmus : Tidak ada
STATUS NEUROLOGIS (3)
NV : Sensorik : Sulit dinilai
Oftalmikus : Sulit dinilai
Maksilaris : Sulit dinilai
Mandibularis : Sulit dinilai
Motorik : Sulit dinilai

N VII : Gerakan wajah


Plica nasolabialis : Kiri lebih dangkal
Angkat alis mata : Kiri tidak terangkat
Memejamkan mata : Kiri lebih dangkal

N VIII : Pendengaran : Sulit dinilai


Keseimbangan : Tidak dilakukan pemeriksaan
STATUS NEUROLOGIS (4)
N IX/X : Suara/bicara : Sulit dinilai
Menelan : Sulit dinilai
Gerakan palatum & uvula : Sulit dinilai
Refleks muntah : tidak dilakukan
pemeriksaan

N XI : Angkat Bahu : Sulit dinilai


Menengok ke kanan-kiri : Sulit dinilai

N XII : Gerakan Lidah : Deviasi ke arah kiri


Atrofi : Tidak ada
Tremor/fasikulasi : Tidak ada
STATUS NEUROLOGIS (5)
4. Motorik
Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi

Anggota badan atas 5/1 normotonus Tidak ada Tidak ada

Anggota badan bawah 5/1 normotonus Tidak ada Tidak ada

Batang tubuh : Tidak ada kelainan


Gerakan Involunter : Tidak ada
Cara berjalan :Tidak dilakukan pemeriksaan
Lain-lain :-
STATUS NEUROLOGIS (6)
5. Sensorik : Sulit dinilai

6. Koordinasi : tidak dilakukan pemeriksaan

7. Refleks Fisiologis : N / N
Refleks Patologis :
Babinski : -/+
Chaddock: -/-

8. Fungsi Otonom : BAB dan BAK tidak terganggu

9. Pemeriksaan Fungsi Luhur


Sulit dinilai
DIAGNOSIS BANDING
Nontraumatic Intracerebral Hemorrhage (I61.9)
Cerebral Infaction (I63.9)
Usulan Pemeriksaan
Hematologi Rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)
Karbohidrat (Gula Darah Sewaktu)
Faal Hati (SGOT, SGPT)
Faal Ginjal (Ureum, Kreatinin)
EKG
CT Scan Kepala
RESUME
Perempuan 48 tahun datang dengan penurunan kesadaran sejak 3 jam smrs.
Keluhan timbul mendadak. Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri kepala yang
hebat dan lemah tubuh sebelah kiri
Riwayat penyakit dahulu hipertensi tidak rutin kontrol dan meminum obat
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak tidak sadar

Kesadaran : Sopor
GCS : E2M4V4
Tensi : 160/90 mmHg
Nadi : 72 x/ menit, reguler, equal, isi cukup
Pernapasan : 20 x/ menit
Suhu : 36,7 0C
SpO2 : 98% dengan udara bebas
RESUME (2)
Status Generalis : Dalam Batas Normal
Status Neurologis :
Saraf Kranialis : Parese NVII dan N XII sentral sinistra
Motorik : Hemiparese sinistra 5 1
5 1
Refleks Patologis : -/+
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nilai Normal
Hematologi Rutin
Hemoglobin 11,0 12-14 g/dL
Hematokrit 36 37-43 %
Leukosit 13,1 3.5-10 ribu/ L
Trombosit 406 150-400 ribu/ L
Karbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu 182 60-140 mg/dL
Faal Hati
SGOT 20 0-46 U/I
SGPT 17 0-49 U/I
Faal ginjal
Ureum 22 10-50 mg/dL
Kreatinin 0,85 0,6-1,2 mg/dL
EKG
CT SCAN
KEPALA
Kesan: Perdarahan
Intracerebral
DIAGNOSIS KERJA
Nontraumatic Intracerebral Hemorrhage (I61.9)
PENATALAKSANAAN
Airway : Clear
Breathing : Clear
Circulation : Infus RL 20 tpm
Drugs :
Manitol 125 cc IV
Citicholin 500 mg IV
Edukasi :Tentang penyakit dan prognosisnya
PENATALAKSANAAN (2)
Di ruangan:
Infus RL 20 tpm
Citicholin 500 mg 2x1 IV
Ketorolac 3x1 IV
Ranitidin 2x1 IV
FOLLOW UP
Tanggal Keterangan
19/08/2017 S : Lemah badan sebelah kiri (+), nyeri kepala (+)
O: Kesadaran CM TD: 160/90 N: 80 R: 20 S: 36,5
Motorik: Hemiparesis sinistra 1/1
A: Stroke Hemoragik
P: Terapi lanjut

20/08/2017 S: Lemah badan sebelah kiri (+), nyeri kepala <<


O: Kesadaran CM TD: 140/80 N: 80 R: 20 S: 36,3
Motorik: Hemiparesis sinistra 3/3
A: Stroke hemoragik
P: Terapi lanjut
Fisioterapi
FOLLOW UP (2)
Tanggal Keterangan
21/08/2017 S : Lemah badan sebelah kiri (+), nyeri kepala <<
O: Kesadaran CM TD: 140/80 N: 80 R: 20 S: 36,5
Motorik: Hemiparesis sinistra 3/3
A: Stroke Hemoragik
P: Terapi lanjut
Fisioterapi

22/08/2017 S: Lemah badan sebelah kiri (+), nyeri kepala (-)


O: Kesadaran CM TD: 140/80 N: 80 R: 20 S: 36,5
Motorik: Hemiparesis sinistra 3/3
A: Stroke Hemoragik
P: BLPL
PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad functionam : ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam
ANALISIS
Perempuan 48 tahun penurunan kesadaran sejak 3 jam smrs.
Keluhan timbul mendadak. Sebelumnya mengeluhkan nyeri
kepala yang hebat (+) lemah tubuh sebelah kiri (+)
Riwayat hipertensi (+)

Parese N VII & XII sentral sinistra


Hemiparese dextra
Anggota badan atas 5/1
Anggota badan bawah 5/1
CT Scan kepala tampak perdarahan
intracerebral

Stroke Stroke non


Hemorragic Hemorragic
Stroke Hemorragic

Prognosis
Quo ad vitam :
Terapi : Dubia ad malam
Umum : Penatalaksanaan ABCDE Quo ad functionam :
Khusus : ad malam
Manitol 125 cc IV Quo ad sanationam :
Citicholin 500 mg IV Dubia ad malam
TERIMAKASIH